El familiar del enfermo mental.

El familiar del enfermo mental.

(Familiar mental patient. )

Abraham Genis.

PALABRAS CLAVE: Psiquiatria, Familiar, Enfermo mental.

(KEYWORDS: Psychiatry, Familiar, Mental patient. )

En el ejercicio de la. práctica psiquiátrica llama muchas veces la atención del profesional la actitud inadecuada, cuando no anormal o francamente patológica, que suele adoptar el familiar del enfermo men-tal frente a los problemas de la asistencia de su enfermo. En este tra-bajo se encararán estás situaciones, á fin de obtener su mejor comprensión y solución. Con tal objeto se estudiarán tres puntos:

A. Descripción de los hechos. B. Mecanismos de estás conductas anormales. C. tratamiento de estás conductas anormales

Descripción de los hechos

Las actitudes inadecuadas del familiar del enfermo mental se manifiestan de diferentes maneras: en relación con la enfermedad, en relación con el mismo enfermo, con el médico y finalmente con los otros familiares.

1° EN RELACIÓN CON LA enfermedad, es muy frecuente que los familiares traten de disimular, de disminuir o aun de negar la enfermedad de su pariente. Suelen describir un esquizofrénico, diciendo solamente que no le gusta hablar, y al más grave de los delirantes, diciendo que es un poco raro de carácter. Muchas veces escuchando estás descripciones, el médico 'se siente tentado de preguntar si tan poca cosa justifica una consulta, pero no lo hace porque sabe que detrás de tan somera descripción existen síntomas mucho más graves.

Otras veces, en su actitud inadecuada frente á la enfermedad, el familiar la atribuye á una causa, lo más á menudo somática y á veces psicológica. Las madres de cualquier enferma mental comenzarán la descripción de la enfermedad de su hija atribuyéndola á un baño están do con la menstruación o un disgusto con su novio. Los golpes en la cabeza, la masturbación, el adelgazamiento, el exceso de estudio, muchas veces son invocados como causa de la enfermedad mental. Y es de tal manera incorrecta la descripción de la enfermedad que, cuando después de haber detallado cuidadosamente los aparentes orígenes de la enfermedad, se pide al familiar que relate los síntomas, todo lo que suele contestar es que se encuentra nervioso.

La angustia con que viva el familiar, cualquier 'enfermedad mental lo inhibe y lo incapacita para una observación y descripción correctas de los síntomas de su enfermo.
En su libro "Diagnóstico del desarrollo" Gessel y Amatruda, hacen referencias a este problema al referirse, en el capítulo VII a "Retardo Pseudo-Sintomático". Se expresan así los autores:

"Que el desarrollo del comportamiento esté sujeto -temporalmente, al menos- a depresiones de origen ambiente, es un hecho conocido tanto por profesionales como por legos. De ahí que los padres de niños defectuosos busquen con ansiedad causas extrínsecas a que achacar el retardo observado y alimenten la esperanza de que tales obstrucciones puedan ser eliminadas mediante el tratamiento o desaparezcan espontáneamente, liberando las inhibidas potencialidades evolutivas. Al referir la historia del niño presentan algunos posibles factores causales como, por ejemplo, larga hospitalización, alimentación forzada, eczema grave con prolongadas restricciones, enfermeras o niñeras dominantes, enfermedad, trauma, etc. .

En el relato de los padres figuran interminables lamentaciones: "Hace tan bien las cosas": "Entiende Tanto"; "Es como si algo no lo dejara progresar y lo atrasara"; "Tiene una excelente disposición"; "Posee más habilidades que las que demuestra"; "Una vez un padre dijo una frase perfectamente"; "Parece desdichado".
En tales casos suelen existir residuos de comportamiento, de aspecto o de atención, que recuerdan la normalidad y tienden a conceder cierta plausibilidad a las interpretaciones formuladas por los padres. "

Cuando un familiar relata la historia del enfermo, muchas veces recurre a un mecanismo que podría llamarse la novelación. Como el objeto es negar o quitar importancia a la enfermedad, se recurre a una serie de explicaciones de índole psicológica o circunstancial para explicar los síntomas del enfermo. Según la cultura del informante será la novela urdida para explicar la enfermedad. De nuestros modestos medios campesinos surgen las explicaciones mágicas y supersticiosas que en cierto momento plantean la posibilidad de un diagnóstico diferencial con el delirio; ha sido el daño, el mal de ojo, la maldición de una vieja a cuya hija embarazó el enfermo. Nuestro medio urbano humilde, que se nutre culturalmente de episodios de radio y novelas rosa encuentra explicaciones siempre vinculadas a frustraciones amorosas, excesos de trabajo o miseria económica. Medios más instruídos, que han escuchado mencionar a Freud y Adler, vinculan muchas veces las enfermedades a complejos de inferioridad, malos tratos de los padres o represiones sexuales. Personalidades reivindicadoras suelen achacar las enfermedades a los "pecados" cometidos por los antepasados; la sífilis, el alcoholismo o el juego.

Cuando este intento de "novelar" la realidad se encuentra en boca del enfermo mismo, es presumible que nos encontremos frente a una personalidad psicopática. Ninguna prostituta internada dejó nunca de inspirarse en algún tango para explicar cómo un hombre al que amó mucho la subyugó para después abandonarla en una vida de la cual no pudo ya salir. Ningún delincuente deja de explicar que comenzó a robar para dar de comer a su pobre madre enferma. Algunas neurosis de carácter suelen achacar a las circunstancias exteriores sus síntomas, pero siempre terminan reconociendo que su motivación es más endógena que exógena.

Se llegan a negar o a quitar importancia a los antecedentes familiares que el enfermo tiene en común con el informante. Si se interroga a un padre sobre los antecedentes psicóticos en su familia, es muy probable que los niegue, pero los recordará con detalles si el médico lo interroga con respecto a los antecedentes familiares del otro cónyuge.

LA RELACIÓN CON EL PROPIO ENFERM0 también suele ser inadecuada. Los casos más desoladores de abandono de parte del enfermo por sus familiares suelen verse en nuestra especialidad. Separación de matrimonios, infidelidad conyugal, olvido total de los hermanos, indiferencia de hijos por los padres, y aun -éste ya es el caso menos frecuente- de abandono de hijos por los padres.

Una de las formas que suele adoptar la mala relación del familiar con su enfermo es la que afecta la forma de la sobresolicitud. Son personas que no se despegan por nada del paciente, sobre todo en las situaciones en que pueden llegar a hacerle daño. Los que no aceptan el internamiento del enfermo si no es acompañándolo y vigilando todas las formas de la conducta médica durante el tratamiento. Esos familiares asedian al médico con preguntas, precauciones y aclaraciones. Hemos comprobado que estos internamientos en compañía fracasan sistemáticamente en su objeto terapéutico. El médico que al principio accede a ellos aprende a lo largo del tiempo que tendrá el mismo resultado si se niega a admitir el internamiento en compañía, con lo cual pierde su paciente, que si lo pierde después de haberlo aceptado.

Un colega nos relataba que la esposa de un melancólico le preguntaba con llamativa insistencia sobre cuáles eran las precauciones que tenía que tomar para evitar que su esposo intentara suicidarse. El enfermo se suicidó.
Uno de los casos frecuentes y prácticos en que se aprecia la dificultad en el trato del enfermo por su familiar, es en el caso de las demencias seniles.

Los hijos aprenden tarde a considerar a sus padres como enfermos; frente al diagnóstico les cuesta aceptarlo y no son capaces de adaptarse la situación de transformarse ellos en responsables de la persona que anteriormente lo fuera sobre ellos. Así como para los padres los hijos lo son toda su vida cualquiera sea su edad, así para los hijos los padres siempre serán los que manden, cualquiera sea su estado mental. Y este hecho se ve aumentado en el caso de que los padres hayan sido autoritarios, enérgicos o dominantes. Cuando comienzan sus trastornos deficitarios, se manifiestan, entre otros síntomas, por exageración su carácter dominante, arbitrario a veces, que los hijos siguen obedeciendo porque estuvieron acostumbrados a ello durantetoda la vida. Sólo cuando estos trastornos adquieren franco carácter patológico, cuando la autoridad se convierte en arbitrariedad, cuando los celos habituales se convierten en verdadero delirio ya a las puertas de la ancianidad, cuando en la esfera económica se comienzan a hacer negocios francamente disparatados y cuando a todo esto se unen los trastornos del sueño y el onirismo nocturno, entonces los hijos deciden consultar médico.

Naturalmente que el enfermo se niega. Y esto determina una nueva pérdida de tiempo en el reconocimiento de la enfermedad porque se toma en cuenta la voluntad del enfermo. Cuando, usando cualquier subterfugio, finalmente el médico ve al enferrmo, se establece el diagnóstico correcto. Y sobreviene una nueva etapa de dificultades: el enfermo no acepta el tratamiento y suele hacer lo que quiere. Hasta que al final los familiares reconocen su incapacidad de tratar al enfermo, pueden adoptar una actitud adecuada, y el tratamiento puede llevarse a cabo.

Lo que hemos dicho a propósito de los padres puede aplicarse c personas que en la familia ocupen una posición análoga en cuanto a autoridad. Tuvimos ocasión de tratar un hombre de unos 30 años, activo, trabajador, evidentemente la cabeza de familia frente a un padre débil y hermanos menores. Cuando hizo una esquizofrenia con abulia, trastornos de la conducta, actos arbitrarios, nadie en -su familia, ni siquiera sus padres, se atrevieron a hacerlo examinar y estuvo sin tratamiento adecuado hasta que una agresión obligó a internarlo por vía judicial.

Esta situación de in conducta se prolonga a veces a los mismos familiares entre -sí. El caso más conocido es el de las malas relaciones que se establecen casi sistemáticamente entre los familiares consanguíneos y el cónyuge de un enfermo mental. Quien en estos casos suele tener más lucidez y más clara conciencia de los hechos es el cónyuge. Pero cuando toma las medidas para una correcta asistencia psiquiátrica, puede tener la certeza que hermanos, padres y tíos de su enfermo, encontrarán que ha cometido una injusticia, que tiene relaciones sexuales adúlteras, y que seguramente los síntomas del enfermo son el resultado de sufrimientos de los cuales el cónyuge sano es el responsable. Frente a esta situación -siempre es aconsejable que el psiquiatra encare con el esposo o con la esposa la actitud a tomar frente a los restantes familiares.

Puede establecerse como hecho habitual. que cuando más estrecho sea el lazo sanguíneo, más inadecuada resultará la actitud del familiar frente a la enfermedad, a los otros familiares o al médico. Así, suele ser menos razonable la actitud de los padres que de los hermanos, la de los hermanos que de cualquier otro familiar con un grado menor de parentesco y finalmente de los cónyuges que de cualquier familiar consanguíneo.

Los casos más llamativos de conducta inadecuada los hemos visto en aquellos familiares que se sienten en cierta manara responsables de la enfermedad. Cuando cualquiera de los padres tiene motivo para creer que -os su herencia la que ha dado al hijo los genes patológicos, es él quien se ocupa preferentemente del enfermo, y es su trato el más difícil para el médico. Recordamos el caso de uno de nuestros pacientes que padecía de trastornos graves de la conducta, de origen comicial. La madre de este enfermo era la que se ocupaba de él: el padre no se interesó jamás.

Pero precisamente esta señora tenía un hermano epi- léptico. En el tratamiento tan difícil de este enfermo, cuyos trastornos de la conducta requerían seguramente un internamiento prolongado, la madre se pasaba permanentemente consultando al médico respecto al problema de su hijo y jamás llegaba a adoptar una posición correcta o definitiva.

Por último y lo que posiblemente sea más importante en relación a este trabajo, LA actitud DEL FAMILIAR PUEDE SER INADECUADA FRENTE AL MEDICO MISMO.

Esta inadecuación se traduce en tres hechos principales:

En primer lugar, la frecuencia con que un paciente psiquiátrico es visto por muchos especialistas.

En segundo lugar, muy a menudo, los familiares establecen malas relaciones con el médico. Todos los psiquiatras hemos tenido ocasión de escuchar pésimas impresiones sobre distinguidos colegas que sin embargo había aplicado tratamientos técnicamente correctos.

Y en tercer lugar, la dificultad que todos los psiquiatras suelen experimentar en el trato con los familiares de 'sus pacientes, muchas veces más difíciles que el enfermo mismo.

Mecanismos de estas conductas anormales

Pensamos que a estas observaciones pudieran hacerse objeciones teniendo en cuenta, por ejemplo, que en nuestro pasado psiquiátrico la gran mayoría de los enfermos eran incurables y por tanto crónicos. Sucedería entonces en psiquiatría lo que sucede en la asistencia de cualquier enfermo crónico. Y sería la esperanza nunca agotada de los familiares de curar a su enfermo, lo que determinaría la interminable sucesión en la consulta a los médicos. A pesar de que esta observación es totalmente cierta y que un hecho similar puede verse en cualquier clase de enfermedad crónica, nuestra impresión personal es que existen otros factores específicos en el caso de nuestra especialidad.
Inmediatamente después de enunciar estas dificultades de la asistencia psiquiátrica, surgen algunas respuestas lógicas y razonables.

La enfermedad psiquiátrica tiende a despertar en el familiar del enfermo mental más angustias que la enfermedad somática, por su carácter misterioso e incomprensible. Es una asistencia siempre cara, larga y muchas veces de resultados aleatorios. El familiar del enfermo mental sabe que la locura es muy a menudo congénita y familiar y en alguna manera, siendo su pariente un enfermo mental, siente que potencialmente lo es también él.

Las anteriores son las respuestas lógicas que surgen inmediatamente en la explicación de las irregularidades que se observan en la conducta, frente al médico, de los familiares del enfermo mental.

Pero tenemos la sensación de que estos factores generales un poco impersonales no alcanzan a explicarlo todo. Y cuando se medita un poco más profundamente en este problema, aparecen nuevas explicaciones.
Una de ellas parte de la base de la doctrina de la degeneración tan cara a la escuela francesa y quizás demasiado desechada hoy día.

El familiar de un enfermo mental puede ser por motivos genéticos un “degenerado” mental él también. Por lo tanto es de esperar que su conducta sea en alguna manera anormal.
El hecho es cierto muchas veces. Hemos visto hermanos, padres e hijos de enfermos mentales, de los cuales los médicos han comentado públicamente: 'Debería estar internado él, igual que su pariente".

Otra manera de presentarse los hechos dentro de este mismo orden de ideas es que muchos padres presentan una personalidad de tal naturaleza obsesiva, dominante, francamente anormal, que, viéndolos se hace evidente al médico uno de los factores psico-genéticos más probables de los síntomas da su enfermo. En estos casos no sólo por el profundo trastorno de dichos familiares, y por su relación patológica con el enfermo, sino aun por la conciencia de culpa de que estas personas padecen necesariamente, la relación con el médico tiene que ser anormal. Apenas expresados estos hechos, surgen los recuerdos de enfermos y casos similares. Recordamos un paciente, hombre joven aquejado de un cuadro que nunca pudo ser bien diagnosticado, pero que presentaba síntomas de la esfera psicasteniforme, hijo único de una madre viuda que sufría de fobias con respecto a su hijo, hasta tal punto que cuando era niño le cosía los interiores a la camiseta para evitar que fuera violado. Dicha madre nunca permitió que su hijo fuese tratado de acuerdo con los criterios de los médicos, y fuera de hacerles la vida insoportable, retiraba a su hijo del tratamiento apenas éste había comenzado.

Hasta ahora hemos hablado indiscriminadamente del "familiar" del enfermo mental. Dicho término comprende un conjunto de personas cuya relación con el enfermo es muy heterogénea, a pesar de la cual creemos que le son aplicables en general los conceptos que hemos expresado más arriba. Pero cuando se desea profundizar más en el tema, es necesario diferenciar los distintos grupos de familiares. Y en una última etapa sería necesario describir las maneras de actuar de cada allegado de acuerdo con su propio tipo de personalidad.

Cuando se analizan los distintos tipos de familiar, el primero que surge, como ya acabamos de verlo, es siempre la madre. Por una razón que podríamos llamar biológica, porque de todos los lazos el del hijo con su madre es siempre el más íntimo y por una razón práctica, porque es el primer familiar que percibe la enfermedad, el que más se ocupa, el que la vive más intensamente y de una manera más personal y el último en desentenderse del enfermo aunque en la mayoría de los casos no se desentiende jamás.

Y a pesar de esta importancia que para la madre tiene la enfermedad de su hijo, su actitud no es siempre la más correcta hacia el enfermo. Dejemos de lado la madre patológica que vive su maternidad como una de las posibilidades de expresar su propio problema psíquico. Tomemos a una, madre psíquicamente normal, actuando sólo en función de su condición de tal.

Su preocupación por la enfermedad de su hijo es precoz, es intensa, es personal, es persistente, y a pesar de todos estos caracteres -o quizá por ellos- su actitud no es siempre la más conveniente del punto de vista médico. Y pensamos que cuando decimos "punto de vista médico", no pensamos que éste sea perfecto, ni que acapare toda la verdad o toda la razón. Es una manera de actuar que se adecúa a una finalidad; la recuperación de la salud. De manera breve y aforística podría decirse que la madre vela por su maternidad y el médico vela por la salud. La conducta del médico no tiene mayores problemas. Se trata de una técnica a cumplir, que es muchas veces una rutina diagnóstica, pronóstica y terapéutica. Es perfectamente capaz de considerar al enfermo de una manera impersonal. En cambio la madre, que vive al enfermo como parte de su propia persona, tiene que luchar contra sus propios sentimientos y las angustias que la actividad médica le despierta.

El punto de vista "maternidad" es distinto del punto de vista "salud". La madre quiere en primer lugar a su hijo. El médico aspira a un ser humano sano. En mujeres cultas, que dominan sus sentimientos y que saben adecuarse a la situación, es posible realizar una integración entre ambas actitudes. En algunos casos la situación de la madre o su relación con el médico es de tal naturaleza que se plantean algunos requisitos que pueden ser considerados normales de la asistencia médica. Por ejemplo, la consulta con otro profesional. En otros, el complemento de la asistencia médica adquiere caracteres de cierta irregularidad; es frecuente que se realice la consulta con otros colegas a escondidas del médico tratante, la consulta a personas no médicas (curanderos, naturistas, hombres de religión).

El médico es exigente, para con su paciente. Desea que sea sano, que pueda convivir con sus familiares, que sea capaz de ganarse la vida si lo necesita. Lo desea activo, capaz, inteligente. Es posible que se tome a sí mismo como molde ideal de lo que desea para su paciente. En cambio la madre se conforma con mucho menos. Le basta con que le den la custodia de su hijo. Ya se considera agradecida por el sólo hecho de que la mejoría le permita mantenerlo en su casa, aunque no sea capaz de ganarse la vida ni siquiera de salir a la calle o relacionarse con otras personas. Lo quiere aunque no pueda bastarse a sí mismo, y pueda darle de comer, lavarlo, cuidarlo. Ella desea la persona de su hijo, su presencia, mientras que el médico no se satisface hasta que logra un ser útil a sí mismo, a su familia y a la sociedad. De acuerdo a estas consideraciones no existe aún contradicción entre una y otra actitud. Pero a veces la hay cuando la angustia de la madre disminuye la fe en las posibilidades terapéuticas y se rehusa a desprenderse de él para iniciar un tratamiento que no le inspira mayor confianza. Y aunque esta actitud pueda no ser culta ni aún inteligente, puede ser considerada aceptable del punto de vista maternal.

Hemos visto a varias madres- de pacientes esquizofrénicos de conducta francamente anormal, absorbentes, que jamás permitieron que se hiciera con ellos lo medicamento razonable.

Transcribimos del libro 'Psicoterapia en la Esquizofrenia" de Lewis E. Hill la siguiente descripción, parte de su capitulo sobre la madre del esquizofrénico.

"Las madres de los esquizofrénicos producían una impresión totalmente distinta a la de cualquier otro familiar de los pacientes. Un rasgo claramente acusado era que no utilizaban ni oían las palabras como medios de transmitir información concreta. Las palabras eran instrumentos con los cuales maniobrar o despistar al interlocutor; los hechos y las situaciones reales podían pasarse por alto y olvidarse, a condición de pronunciar las palabras adecuadas. Una entrevista típica comenzaba con amabilidades superficiales, para cubrir una sagaz resistencia a suministrar informaciones.

El pedido de llevar a Jimmy a casa se formulaba como si un alma atormentada y sufriente pidiese simplemente un vaso de agua fresca y el médico, por supuesto, brindaría el alivio necesario. Esta actitud acentuaba, en lugar de ocultar, la implícita sospecha de que el médico era un bruto arbitrario y rehusaría automáticamente acceder al pedido. El caso de Jimmy se discutía punto por punto: la madre se mostraba de acuerdo en que sólo hacia unas pocas semanas Jimmy había destrozado los muebles de su habitación, e incluso había amenazado con atacarla. Parecía aceptar los hechos de que ahora su hijo se encontraba recluido en una sala para enfermos violentos, que se negaba a hablar, a comer o a beber, que se resistía a higienizarse e ir al baño, y que rehusaba verla. La madre reconocía que Jimmy era un muchacho enfermo y necesitaba cuidado especializado y protección. Luego, sus palabras siguientes transmitía su reconocimiento por todo lo que el hospital hacia en favor de Jimmy y por la atención que el médico le dispensaba en ese momento. Durante algún tiempo, no atiné a percibir que en ese instante la madre había cambiado de tema. Expresaba su agradecimiento por mi atención hacia ella, no por el cuidado de Jimmy.

Con frecuencia esto me seducía y me llevaba a sentir que había manejado la entrevista con éxito, de suerte que las, palabras siguientes de mi interlocutora me dejaban de una pieza. Las expresaba con esperanza, con súplica o con amenaza, y eran: "Por lo tanto, la semana próxima ¿ podré traerlo a casa?" Entonces me sentía obligado a pasar revista a la patética lista de motivos por los cuales Jimmy debía permanecer con nosotros algunos meses, y ella volvía a estar de acuerdo conmigo, punto por punto. Luego, reuniendo sus fuerzas se lanzaba a un discurso para demostrar que si llevaba a Jimmy a casa él comería para complacerla; esos extraños de la sala del hospital enfermaban a Jimmy; él nunca había constituido molestia alguna en la casa; ella siempre Io comprendió. Así seguía un largo rato: Jimmy no estaba realmente enfermo; su madre era quien mejor podía atenderle; el hospital le volvía loco.

Concluía su argumento con un ruego lacrimoso, desesperado, rara vez enunciado francamente, sino diciendo en forma indirecta que ella misma estaba en camino de ver su salud arruinada, que necesitaba a Jimmy en la casa donde él debía estar, junto a ella, y que no podía seguir viviendo sin él. Debo confesar que por lo común mi piedad por esas madres se imponía a mi frustración ante su irreductible obstinación. Esto no quiere decir que permitíamos a Jimmy volver a su casa, pero tomaba cuerpo en mi mente la idea de que estas madres estaban enfermas, que necesitaban a sus hijos e hijas para infundir motivos a su existencia, e incluso para infundirles la convicción de que existían. "

Recordamos una paciente que padecía de un cuadro de depresión de tipo crónico que no había cedido a la convulsoterapia. La historia de su enfermedad mostraba en notable paralelo entre su situación de dependencia a la madre y la agravación de sus síntomas. A pesar de tener varios hermanos, había vivido consagrada a su madre. Esta prácticamente le había impedido tener relaciones amorosas.

Cuando por imposición materna tuvo que renunciar a su último pretendiente, intensificó se depresión crónica. Cuando para cuidar a su madre, que había enfermado, tuvo que renunciar a en empleo en el cual se desempeñaba a total satisfacción, tuvo una nueva intensificación de se cuadro. Cuando por éste fué internada en el hospital psiquiátrico mejoró sin mayor terapéutica que la sintomática. Conocimos a la madre de 70 años, maestra, dominante, llena de obsesiones y problemas, con sus ideas propias, irreductibles, respecto al origen de la enfermedad de se hija. Como médicos tratantes insistimos en que la enferma debería permanecer internada. Pero esto no fué posible porque tuvo que volver a su hogar para cuidar a su madre que había "enfermado" bruscamente.

Ejemplos como estos es probable que cada psiquiatra los conserve frecuentes en su memoria. Cuando en una reunión de especialistas se evoca la idea del familiar del enfermo mental, inmediatamente surgen los casos y los recuerdos.
Es lo que nos ha hecho pensar que en muchos casos se, trata de una verdadera enfermedad compartida. No se trata ya de en enfermo y de su familiar más o menos patológico, sino de una verdadera entidad nosológica que se desarrolla entre dos personas, cada una de las cuales cumple con su papel dentro del escenario de la enfermedad. Comprender esta enfermedad sería concebir una verdadera "Gestalt" psiquiátrica. Sería una verdadera enfermedad "a dos", "a tres", "o a toda una familia" o hasta diríamos “a toda una cultura”.

Estas consideraciones son válidas para aquellos casos en los cuales entre los familiares haya una verdadera relación neurótica y entonces uno de ellos se comprende mejor a partir del otro. Lo que se dice en broma entre los médicos de que debería ser la madre o el padre quien debería estar internado o tratado en lugar del hijo enfermo, en otra organización social sería verdadero y esos familiares tendrían que ser tratados por médicos psiquiatras. Pero es posible que para nuestro tema, este caso, en el cual los familiares son francamente patológicos, represente en número limitado de casos.

Los casos de inconducta familiar frente al médico psiquiatra sobrepasan en mucho el número de estos familiares francamente enfermos y llegan a abarcar en gran número de personas, que individualmente consideradas podrían ser tomadas como normales. ¿Cuál es entonces la explicación de esta conducta anormal?

Podría ser dada de acuerdo al siguiente mecanismo:
Cuando el médico atiende a un enfermo mental o psiquiátrico de cualquier naturaleza, y solicita para su asistencia la presencia de un familiar, sea para recabar más datos, o sea para informar de algunos hechos que opina que el paciente no puede conocer, en realidad está haciendo una especie de división de su enfermo. Lo divide en una parte enferma, poco susceptible de lógica, incapaz de dar los datos exactos e inapto para recibir una información correcta de su enfermedad sin afectarse, que es el mismo enfermo; y una parte que se conserva con todas las aptitudes del ser humano normal, es decir que, es capaz de dar una información correcta y de recibir las verdades sin afectarse demasiado, que es el familiar.

Algunos de estos casos, pero mucho menos frecuentes, suelen darse en medicina somática. Casi siempre es el paciente el que da los datos y no necesita corroboración familiar, pero en el caso de que su enfermedad sea grave, el médico recurre al familiar para informarlo de su pronóstico, .

En el caso del enfermo mental sería probable admitir que así como el médico divide a su enfermo en dos personas, una irresponsable y la otra responsable, así el familiar lo vive como un proceso inverso. y se sienta la parte más lúcida de una persona enferma y aplique frente al médico todos los mecanismos de defensa que el enfermo por su condición de alienado no puede ejercer.

Para el enfermo y su familia la disciplina de la asistencia psiquiátrica es seguramente la más severa de las disciplinas de la asistencia médica. El paciente hospitalizado se encuentra apartado de su medio familiar, impedido de vincularse libremente con sus allegados. El médico podrá o no permitir visitas, y si lo hace es en días y horas determinados. El enfermo tendrá que estar internado dentro de un establecimiento del cual no le es posible salir, ni autorizar entrare al familiar sin permiso médico. Y algunos tratamientos psiquiátricos hoy bastante abandonados (convulsoterapia, coma insulínico, curas de sueño, lolkbotomías) se viven (y en realidad lo son) como si el ser humano estuviera a las puertas de la muerte.

El enfermo se encuentra dentro de esta organización totalmente prisionero e indefenso. Es un alienado. Se encuentra despojado de sus derechos civiles. Ha perdido el uso de la razón. Se hace de él lo que el médico supone que deba hacerse. Es posible que el familiar, aún el más normal, se identifique en parte con esta situación totalmente indefensa del enfermo. Y de allí procede su actitud anormal o por lo menos inadecuada para la relación médico-familiar de enfermo.

A veces se ha utilizado utilizado la expresión: "la psicosis de una persona equivale a la neurosis de sus familiares". Pero es posible que se comprenda mejor la situación si, en lugar de crear el concepto de una neurosis situacional originada en la psicosis de un familiar, se interpretan los hechos, comprendiéndolos desde un punto de vista unitario y tratando al familiar como si fuera la parte sana, consciente y responsable del propio enfermo, que se debate frente a la angustia, de múltiples motivos, que origina la enfermedad mental.

Tratamiento por el médico de estas conductas anormales

Todos los médicos psiquiatras, una de cuyas armas principales es la paciencia, saben como deben tratar a un enfermo mental. Con tolerancia, accediendo a todas sus ideas absurdas, sin contradecirlo, aunque también sin respetarlas. En cambio al familiar se le respeta más y se le concede una mayor responsabilidad en la situación, pero por ese motivo también se le tolera menos. Seguramente, los psiquiatras avezados han aprendido a tratar a los familiares de enfermos mentales en una forma no muy diferente de la que tratan a los mismos enfermos. Pero es probable que nunca lo hayan podido estudiar en ningún libro de: la especialidad. Por ese motivo el conocimiento del trato más adecuado con el familiar del enfermo mental lo han hecho a expensas de su propia experiencia dolorosa, maestra que, como las antiguas, enseña a golpes. Por eso nos parece útil e importante señalar que es necesario para el médico psiquiatra colocarse en la actitud de que el familiar de un enfermo mental es en cierta manera y en grado variable también un “pequeño” enfermo. Y de esta afirmación van a surgir ciertas características del trato de dicho familiar, que son tomadas de características análogas del trato con el mismo enfermo.

Así como existe una semiología psiquiátrica del enfermo, la hay también de sus familiares. Así como de un enfermo se trata siempre de obtener el relato espontáneo de sus síntomas antes de hacerle preguntas que sugieran la idea que el médico tiene sobre su enfermedad, así al familiar hay que dejarlo hablar. Ya en el relato de los síntomas del enfermo, al cual se prestará colaborador y sin ninguna reticencia, el familiar expondrá con todo lujo sus propias ideas respecto a la psicogénesis de la enfermedad de su pariente. Y en esta actitud puede aparecer el primer índice patológico. Porque muy a menudo, al igual que en los delirios, sus ideas son falsas, absurdas, irreductibles a la lógica, y actúa de acuerdo con ellas cuando, desconforme con el médico tratante, se lleva a su enfermo a consultar con otro colega o con un curandero, si es que ya no lo consultó antes.

Una de las maneras que tiene el médico de medir el grado de identificación patológica que tiene el familiar con su enfermo es por su interpretación de los síntomas que éste presenta. El familiar admite en grado variable que se trata de un enfermo, que se encuentra "nervioso", pero para sus síntomas da prácticamente las mismas interpretaciones que el paciente. Si la enfermedad es a base de síntomas somáticos, pedirá exámenes, consultas y tratamientos somáticos Si es en base a síntomas persecutorios, encontrará justificaciones para los mismos. Y en un grado menor presentará la misma convicción que el paciente sobre sus síntomas.

Una vez que el médico esté informado de cuáles son las ideas del familiar sobre la enfermedad, debe intentar conocer su grado de reductibilidad. Y eso debe hacerse con el mismo fino cuidado o sutileza con que se exponen algunas ligeras dudas a las concepciones patológicas de un delirante. Y nunca insistir demasiado.

Una vez obtenido el "diagnóstico" de ese pequeño enfermo que es el familiar, corresponde su tratamiento, verdadera y purísima psicoterapia de relación. Esta psicoterapia no se diferencia en sus capítulos fundamentales de la de cualquier enfermo. Casi siempre excluye la terapéutica medicamentosa, pero a veces no. Recordamos haber asistido casos en que la hemos instituído por la vía del segundo familiar. Una madre muy ansiosa por la enfermedad de su hijo y bastante patológica con respecto a éste tenía sus ideas firmes, inconmovibles y sobre todo falsas. Cuando debido a su estado de angustia solicitamos la colaboración de otro familiar bajo el pretexto de inquirir más datos sobre el enfermo, se nos solicitó la institución de una terapéutica medicamentosa para la madre.

Alguna vez, comentando una de esas pequeñas incorrecciones de la asistencia en que a veces los médicos se suelen dar el lujo, hemos sugerido a algún familiar el uso de medicamentos sedantes. Hemos perdido el paciente.

La psicoterapia del familiar es quizás en primer lugar una psicoterapia de información. A veces es necesario dedicar al familiar más tiempo que al propio enfermo. Con éste se puede a veces hacer rápidamente un diagnóstico y se sabe que el tratamiento le será impuesto, quiera o no, si los familiares dan su consentimiento. Pero lograrlo es a veces tarea de una larga información que necesita vencer temores, desconfianza, angustias. Tenemos la sensación de que quizás no fuera más laborioso exponer al propio paciente la necesidad de un tratamiento. Por eso es necesario tener con
los familiares largas conversaciones sobre el enfermo.

Conversaciones en las cuales el médico debe tener un papel casi pasivo de informante, tratando de que espontáneamente el familiar lo informe de todas sus dudas y problemas.
La psicoterapia del familiar también tiene que serlo de apoyo en la medida que sea capaz de recibir un pronóstico desfavorable.

Otra precaución que conviene tomar en la relación con el familiar es la de brindarle el mayor apoyo científico posible y ofrecerle por propia iniciativa todos los controles científicos que pueda desear.

Estos pueden referirse tanto a lo psiquiátrico como lo somático. Y teniendo en cuenta la frecuencia con que los familiares interpretan enfermedades psiquiátricas como afecciones somáticas, nos parece un excelente "tranquilizante" autorizar y aun sugerir todas las consultas somáticas que se deseen.

La asistencia de ese pequeño enfermo, que es el familiar, sólo termina cuando el paciente verdadero se recupera. El médico deberá estar informado que mientras la enfermedad dure, deberá ser con el familiar paciente, tolerante y darle todos los informes y el apoyo que necesite; autorizarle las consultas psiquiátricas o somáticas que requiera. Y finalmente estar siempre dispuesto a que le suceda que a pesar de cumplir con todo lo que se acaba de decir, con todo lo que haya leído en algún otro lado, y todo lo que haya aprendido por su propia experiencia, en un día su paciente pase a ser asistido por otro colega.

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