Epilepsia y descompensación psicosocial.

Epilepsia y descompensación psicosocial.

(Epilepsy and psychosocial dicompensation. Applying the minimun program to know and master the stress. )

Justo R. Fabelo Roche.

Master en psicología. hospital Psiquiátrico de la Habana

PALABRAS CLAVE: descompensación psicosocial, Alteraciones psíquicas, crisis epiléptica.

(KEYWORDS: Psycho-social discompensation, Psychic disturbances, Epileptic crisis. )

[otros artículos] [10/2/2002]


Resumen

Con el objetivo de contribuir a la superación de las descompensaciones psicosociales que se producen en los pacientes con epilepsia y alteraciones psíquicas asociadas, fueron estudiados 60 pacientes mediante la escala de eventos diarios y registro de crisis y tensión (Temkin y Davis, 1984). En ellos habían reaparecido las crisis convulsivas y los síntomas psiquiátricos después de más de un año de control efectivo con un tratamiento medicamentoso estable y sin que aparecieran otras complicaciones neurobiológicas. Posteriormente se les aplicó una serie de estrategias psicoperapeúticas diseñadas para incidir en los aspectos cognitivo, afectivo y conductual del paciente y que integran el llamado Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés (Zaldivar, 1996).

La técnica utilizada resultó efectiva para el control de las crisis epilépticas y de las alteraciones psíquicas concomitantes. Además se contribuyó a disminuir los niveles de riesgo del evento vital y la tensión subjetiva.

Abstract

Sixty patients were studied by means of the Daily Events Schedule and Daily Seizure-tension Log (Temkin and Davis, 1984) aiming at contributing to overcome psycho-social dicompensations due to epilepsy and other psychic disturbances related to it. Convulsive crisis and psychiatric symptoms had reappeared in patients after more than a year of a steady and effective drugtreatment without the appearance of other neurobiological complications.

Thereafter a designed series of psychotherapeutic strategies were applied in order to stress on cognitive, affective and behaviourist aspects of the patients which compose the so-called Minimum Program to know and master the stress (Zaldivar, 1996).

The applied technique turned out to be effective for controlling epileptic crisis and its concomitant psychiatric manifestations. Moreover, it contributed to decrease the risk levels of vital event and that of subjective tension.

Introducción

La utilización de técnicas psicoterapéuticas en el tratamiento a pacientes con epilepsia, parece estar justificada sólo cuando hay alteraciones psíquicas asociadas o cuando se persigue el crecimiento personal y el perfeccionamiento de habilidades en dichos pacientes. Pretender el control de las crisis epilépticas mediante ese tipo de técnica puede parecer, a primera vista, un esfuerzo tanto absurdo como estéril.

Como se sabe, la epilepsia es una enfermedad de origen orgánico, cuya causa fundamental reside en la actividad eléctrica anormal del cerebro (Lechtenberg, 1989). Se trata de una afección crónica, de patogenia diversa, caracterizada por crisis eléctricas recurrentes, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, y eventualmente asociadas con variadas manifestaciones clínicas y paraclínicas (Gastaud, 1976).

No obstante, no se debe olvidar el hecho histórico de que los propios neurólogos, desde las primeras clasificaciones, incluían descripciones detalladas de las crisis y alteraciones psicológicas asociadas a la enfermedad comicial. Willis (1622-1675) y Sydenhan (1624-1675), por ejemplo, mencionaban la histeria y la hipocondría en ese sentido (González Pal, 1997). Durante más de tres siglos, se viene hablando de episodios que semejan, en sus manifestaciones clínicas, las crisis epilépticas por la conducta anormal que presenta el paciente, pero que carecen de un origen epiléptico, o sea, no resultan de una descarga eléctrica anormal en el cerebro, sino que son la consecuencia de un trastorno emocional o psicológico (Hernández Cossío, 1988).

Los ataques histéricos (Roy, 1979) constituyen una referencia obligada al formular el diagnóstico diferencial de epilepsia. Charcot (1825-1893) llegó, incluso, a identificar ambas enfermedades como una sola (“hístero-epilepsia”), y a asegurar que había mecanismos cerebrales comunes en ambas entidades (Fenton, 1986).

En las últimas décadas, han sido estudiadas algunas crisis de origen psíquico, que pueden coexistir con verdaderos episodios ictales (Gates, 1992), y que no necesariamente parten de un trastorno de tipo histérico.

Las crisis pseudoepilépticas (Finlayson, 1979), las pseudocrisis (Gulick, 1982), o las crisis psicógenas (Desai, 1982), son relativamente comunes en el paciente con epilepsia, y se deben diferenciar de otras crisis no epilépticas atribuibles al síncope cardiaco o a trastornos cerebrovasculares, motores o del sueño (Walker, 1990). Su diagnóstico es difícil y requiere la descripción pormenorizada del ataque, los factores predisponentes, los síntomas prodrómicos y postictales, su duración, etc.

Lo más efectivo es la observación directa de las crisis, así como la precisión simultánea de la no existencia, en ese momento de fenómenos eléctrico-corticales, por lo que el recurso óptimo sería el monitoreo al paciente mediante EEG y video.

Si bien, en esos casos, la psicoterapia puede ser una opción válida, su empleo para el control de las verdaderas crisis epilépticas puede ser cuestionado. Sin embargo, en los últimos años, se advierte marcado interés por la vinculación del estrés con las crisis epilépticas. Primero, esa asociación fue aceptada sobre la base de la observación clínica (Gastaut, 1996). Posteriormente, se determinó que ciertos acontecimientos podían exacerbar las crisis, e incluso, incrementar su frecuencia (Feldman, 1976). Más tarde, con apoyo en el criterio de que los sucesos cotidianos están asociados a la salud somática, y que, al provocar irritabilidad, frustración, distrés, o por el contrario, complacencia, satisfacción o felicidad, permiten predecir también la salud mental (Lazarus, 1981), fueron realizados varios estudios, cuyos resultados han hecho posible establecer que existe relación entre la tensión emocional y las crisis epilépticas (Temkin, 1984). Con base en esos hallazgos, han sido diseñados programas educativos dirigidos al paciente con epilepsia, y cuyo contenido temático incluye la restauración de la autoconfianza y el entrenamiento para superar estigmas, prejuicios y conceptos erróneos (Cochrane, 1995).

Actualmente, en las consultas especializadas se presta mayor atención a cómo determinados eventos vitales desencadenan crisis epilépticas en pacientes con relativo control de sus ataques. Se especula si ello se debe a una menor absorción de los anticonvulsivantes o a una disminución del umbral de las crisis como respuesta inespecífica a estímulos específicos (Selye, 1956). Se sabe que las reacciones del sujeto para enfrentar el estrés activan el sistema hormonal y provocan trastornos tanto en sangre como en el sistema inmunológico (Huici Casal, 1983). Sea como fuera, la conducta terapéutica que se sigue es, generalmente, el incremento de la medicación anticonvulsivante.

Precisamente, en este trabajo se propone la utilización de procedimientos psicoterapéuticos como alternativa para el control de las crisis epilépticas que se producen durante las descompensaciones psicosociales.

Material y método

Fueron estudiados 60 pacientes que concurrieron a la consulta de epilepsia del hospital Psiquiátrico de La Habana por descompensación psicosocial de sus crisis epilépticas y alteraciones psíquicas asociados después de por lo menos un año de efectivo control y de tratamiento biológico regular. Aunque entre los objetivos no estaba comparar la efectividad de la técnica psicoterapeúticas a utilizar, por razones prácticas la muestra quedó subdividida en 3 grupos experimentales y uno control.
. grupo experimental A: 15 pacientes con epilepsia y psicosis asociada.
. grupo experimental B: 15 pacientes con epilepsia y síndrome depresivo asociado.
. grupo experimental C: 15 pacientes con epilepsia y trastornos de conducta asociados.
. grupo control D: 15 pacientes con epilepsia y trastornos mixtos asociados.

El instrumento utilizado para las evaluaciones previa y posterior al procedimiento terapéutico fue la escala de eventos diarios y registro de crisis y tensión (Temkin y Davis, 1984). En este caso fue necesario hacerle algunas adaptaciones que incluyeron la aplicación de dos instrumentos auxiliares: escala de reajuste social (Holmes y Rahe, 1967) y escala para la valoración de los eventos vitales (Brown y Harris, 1978).

El Programa para el conocimiento y dominio del estrés fue el procedimiento de psicoterapia utilizado. En el se parte de una etapa de conceptualización del estrés en la que el paciente aprende que es el estrés, sus causas y manifestaciones. Así pueden reflexionar sobre el particular y precisar el impacto que tiene sobre sus vidas. En segundo lugar se pone en práctica el entrenamiento, en el cuál el paciente debe aprender distintas estrategias de influencia sobre los aspectos cognitivo, afectivo y conductual que están aplicados en el estrés.

Se trata de 9 estrategias específicas que están dirigidas a focalizar los aspectos relevantes de cada situación, a regular las reacciones bioemocionales, a la búsqueda de información y generación de alternativas, a inhibir las conductas que amplifican el estrés, a buscar apoyo social, a cambiar las autoverbalizaciones negativas, etc.

Estrategias incluidas en el Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés.

1. - clarificación de valores (Zaldivar, 1996)
El paciente se hace consciente de los valores poseídos, de su influencia en las decisiones y relaciones con los demás, de cómo dan sentido a su vida y pueden crear estrés si son inflexibles ante las demandas e imperativos de la realidad.

2. - relajación (F. R. I. ) (Zaldivar, 1996)
El paciente aprende a dominar técnicas de focalización, respiración e imaginación con vistas a modular y enfrentar los efectos psicofisiológicos de la activación.

3. - Restructuración cognitiva (Ellis, 1977)
El paciente descubre un procedimiento para identificar ideas irracionales y se capacita para modificarlas (A. B. C. de la terapia racional emotiva)

4. - Inoculación del estrés (Meichenbaum, 1977)
El paciente se entrena para utilizar las distintas señales de tensión, ansiedad o estrés como aviso para relajarse.

5. - Aserción encubierta (Cautela, 1967)
Al paciente se le enseña como emplear pensamientos o imágines afirmativas para enfrentar las ideas irracionales y las de carácter repetitivo u obsesivo.

Así logra interrumpir pensamientos automáticos estresantes y los sutituye por otros más asertivos.

6. - Guión asertivo (Bower, 1981)
El paciente perfecciona sus relaciones sociales al aprender como expresar sus sentimientos sin culpar a nadie, mostrando empatía por el otro, sin exigir nada pero dejando en claro sus
necesidades.

7. - Control de la ira (Novarco, 1976)
El paciente aprende a desactivar dicha emoción con el uso de formas adecuadas de respiración y relajación, derivando la energía producida hacia alguna actividad relajante o hacia la realización de ejercicios físicos.

8. - solución de problemas (Zurrilla, 1971)

El paciente se entrena en la identificación de sus problemas, en la evaluación de sus respuestas y en la búsqueda de alternativas válidas a partir de la ruptura de las barreras que representan sus propias inhibibiciones, autocensuras y la tendencia a operar a partir de modelos conocidos o menos riesgosos.

9. - Empleo del tiempo (Zaldivar, 1996)
El paciente se hace conciente de cómo emplea su tiempo, descubre los desequilibrios y desbalances, busca las causas y genera alternativas factibles.

Finalmente se desarrolla una fase de aplicación en la que los sujetos deben ensayar y consolidar las habilidades en el uso de las estrategias para el control del estrés através de los ejercicios.

Objetivo General

Contribuir a la superación de las descompensaciones psicosociales que se producen en los pacientes con epilepsia, mediante la aplicación del Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés.

Objetivos particulares

I. Valorar la efectividad del Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés en el control de las crisis epilépticas que se producen durante las descompensaciones psicosociales de esos enfermos.

II. Facilitar mediante la aplicación de dicho procedimiento psicoterapéutico que los pacientes con epilepsia aprendan a valorar objetivamente los eventos vitales, atenúen sus respuestas emocionales y frenen el desarrollo de las alteraciones psíquicas que se producen durante las descompensaciones psicosociales.

III. Favorecer con el uso del referido programa de psicoterapia, la atenuación de la vivencia displacentera de tensión subjetiva, que generalmente, aparece en los pacientes con epilepsia vinculada al suceso desestabilizador y a la súbita reaparición de las crisis epilépticas durante las descompensaciones psicosociales.

Resultados

Los cuatro indicadores básicos que se obtuvieron a partir de la aplicación de la escala de eventos diarios y registro de crisis y tensión de Temkin y Davis durante las constataciones inicial y final, permiten valorar con objetividad la efectividad del programa de psicoterapia empleado. ello fue avalado estadísticamente mediante la prueba no paramétrica Wiscolson matched pairs test (P  0, 01). Cada uno de dichos indicadores evalúa un aspecto esencial de las descompensaciones psicosociales que se producen en los pacientes con epilepsia.

El primero de ellos es el evento vital a partir del cual se generan no solo los componentes sindrómicos de la descompesación citada, sino, además, el resto de los indicadores estudiados. Según los resultados concretos de este trabajo se puede asegurar que en todos los grupos experimentales se operó una significativa reducción del nivel de riesgo del evento vital con la aplicación del Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés, lo que presupone una valoración más objetiva de dicho suceso y la atenuación de las respuestas emocionales ante el estrés (ver grafica no. 1)

El segundo indicador propuesto por Temkin y Davis, el cual fue tomado en cuenta para este trabajo es crisis epileptica. Aunque su diagnóstico estuvo a cargo de un especialista entrenado para ello, el cual contaba con técnicas útiles a esos fines, se hizo énfasis en la rigurosidad para precisar que se trataba de verdaderas crísis eléctricas cerebrales. En este caso se produjo una efectiva desaparición de las crisis epilépticas en la mayoría de los pacientes estudiados, incluyendo los del grupo control que si bien no fue sometido al programa de psicoterapia estudiado, por razones éticas les fue indicado incrementos en la farmacoterapia anticonvulsivante. Quedó demostrado que los procedimientos terapeuticos empleados resultaron efectivos para el control de las crisis epilépticas que se producen durante las descompensaciones psicosociales. (Ver gráfica no. 2)

Otro de los indicadores evaluados durante la realización de este trabajo es el denominado alteraciones psíquicas donde se incluyen síndromes psicoticos, depresivos y conductuales, constatados a partir de criterios clínicos congruentes con la C. I. E. -  . La revaluación de dichas alteraciones una vez finalizada la aplicación del Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés permitió comprobar que en los grupos experimentales se frenó el desarrollo de dichas alteraciones. (Ver gráfica no. 3)

El último de los indicadores propuestos en este estudio es el nivel de tensión subjetiva experimentado por cada paciente. Se puede asegurar que los resultados fueron positivos. La técnica psicoterapeutica empleada demostró ser efectiva para la atenuación de la tensión subjetiva en la mayoría de los pacientes de los grupos experimentales, lo que presupone que esa vivencia displacentera vinculada al suceso desestabilizador y a la súbita reaparición de las crisis epilépticas durante las descompesaciones psicosociales, no solo puede ser modificada, sino, además evitada.

Conclusiones

I- Con la aplicación del Programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés se contribuye a la superación de las descompensaciones psicosociales que, se producen en los pacientes con epilepsia.

II- Dicho programa constituye un instrumento efectivo para el control de las crisis epilépticas que se producen durante las descompensaciones psicosociales de los pacientes con enfermedad comicial.

III- Con la aplicación de ese procedimiento psicoterapéutico se facilita el aprendizaje por parte de los pacientes con epilepsia acerca de cómo valorar objetivamente los eventos vitales, atenuar su respuesta emocional y frenar el desarrollo de las alteraciones psíquicas que se producen durante las descompensaciones psicosociales.

IV- El mencionado programa de psicoterapia favorece la atenuación de la vivencia displacentera de tensión subjetiva, que generalmente, aparece en los pacientes con epilepsia, vinculada al suceso desestabilizador y a la súbita reaparición de las crisis epilépticas durante las descompensaciones psicosociales.

Recomendaciones

1- Extender el uso del programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés en la atención al paciente con epilepsia, dadas las indiscutibles ventajas que determina cuando la descompensación de las crisis es consecuencia de estrés psicosocial.

2- Estudiar la posibilidad de emplear esa técnica, junto con incrementos ligeros de la terapia biológica, para el tratamiento de las descompensaciones en el caso de la epilepsia refractaria al tratamiento médico.

3- Promover una aproximación al enfoque preventivo de la enfermedad comicial, que incluya procedimientos psicoterapéuticos, para evitar las descompensaciones psicosociales.

Discusión

El nivel de riesgo ante la ocurrencia de eventos vitales disminuye con la aplicación del programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés. ello puede parecer una verdad de perogrullo, pero cuando el resultado de la descompensación son los ataques convulsivos incontrolados, tener esa certeza es de gran utilidad. Con el incremento de la medicación anticonvulsivante no se logra la disminución del nivel de riesgo en la misma medida, pero parece ser que, al controlarse los ataques, el paciente está en mejores condiciones de afrontar los eventos vitales, aunque no disponga de las habilidades y técnicas que se enseñan en el programa. Es por ello, que las diferencias entre ambas constataciones en el grupo control, si bien no resultan significativas desde el punto de vista estadístico, se aproximan a la probabilidad de error aceptada.

Además, se pudo corroborar que los cambios negativos tiene mayor influencia en la aparición de las crisis tal y como lo observaron Temkin y Davis (1984). En ninguno de los grupos, se detectó un solo evento positivo como causa de la descompensación de la epilepsia, también quedó claro que la aparición de las crisis es prácticamente inmediata a la ocurrencia del evento vital. Temkin y Davis ( 1984) consideran que ello es posible observarlo incluso en las primeras 24 horas después de ocurrir el evento, pero, en ese caso, tal situación no pudo ser corroborada porque el paciente llega a consulta generalmente después de varias semanas de haber reaparecido las crisis y los datos aportados no tienen la precisión requerida.

En cuanto al control de las crisis epilépticas producidas por descompensación psicosocial resultó efectivo el procedimiento psicoterapéutico empleado. Además, con su uso se evitan riesgos de toxicidad y se abarata el tratamiento. La mayoría de las drogas anticonvulsivantes son costosas en el mercado mundial. La O. M. S. ha reconocido que 3 de cada 4 pacientes con epilepsia no tienen acceso a la medicación por razones económicas (WHO, 1997). Si bien en Cuba esa situación es completamente diferente, en los últimos años las dificultades económicas del país no permitieron que se mantuvieran disponibles constantemente los anticonvulsivantes necesarios. ello ocasionó irregularidades en el tratamiento, que fueron causa de no pocas descompensaciones. Por otra parte, la presencia de crisis epilépticas en que la única variable modificada es el estrés ante determinados eventos vitales y el éxito obtenido con técnicas psicoterapéuticas, reafirman la hipótesis sostenida por Temkin y Davis (1984) en sus estudios : existe una correlación positiva entre estrés y frecuencia de las crisis epilépticas.
Las alteraciones psíquicas han sido superadas durante los tres meses de tratamiento en la mayoría de los pacientes de los grupos experimentales.

De todas formas se debe recordar que se trataba de descompensaciones típicas de los pacientes con epilepsia y no de cuadros psiquiátricos emergentes. La estabilidad de ese cambio dependerá del mantenimiento sistemático de las habilidades aprendidas, de la asistencia a reconsultas periódicas y de la aparición de nuevos eventos vitales que desborden las posibilidades de los pacientes. En el grupo control se mantuvieron dichas alteraciones en la mayoría de los pacientes, ya que con la terapia anticonvulsivante aquellas tienden a desaparecer con mayor lentitud al controlarse las crisis epilépticas y emplearse algún elemento psicoterapéutico de manera espontánea.

Se sabe que el origen de las alteraciones psíquicas en esos pacientes se asocia con factores multicausales, entre los cuales los psicosociales ocupan un lugar preponderante (González Pal, 1989). ello fue reafirmado en este estudio.

Otro de los planteamientos formulados con relación a esa temática, es que la depresión se debe al temor que experimentan los enfermos por su vida, debido a la recurrencia de las crisis, que en muchas ocasiones, son refractarias al tratamiento médico.

Además, se sostiene que ello es reforzado por la presencia de un locus de control externo en los pacientes (Hermann, 1989). Precisamente, con el programa mínimo para el conocimiento y dominio del estrés no sólo se logra modificar ese temor al aumentar el control, sino que, además, se brindan elementos que posibilitan el desarrollo de un locus de control interno, lo que permite superar los síntomas depresivos.

Por último la tensión subjetiva desaparece en la mayoría de los pacientes con la técnica psicoterapéutica empleada. ello sucede en un breve lapso de tiempo y concretiza los significativos aportes que la psicología clínica puede hacer a la epileptología, al realizar funciones encaminadas a optimizar las relaciones del individuo con su medio en función de sus potencialidades reales (Roca Perara, 1995). Si tanto la vivencia displacentera de tensión como el resto de los elementos psicológicos que conforman las descompensaciones psicosociales y las propias crisis epilépticas pueden ser tratadas con efectividad mediante un programa psicoterapéutico, entonces entre los retos que para el tercer milenio se proponga la ciencia psilológica , no debe obviarse el de contribuir a la superación tanto de las descompensaciones como de los estigmas y del rechazo psicosocial que sufren esos seres humanos.

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