Estado de salud y calidad de vida en usuarios de un programa de mantenimiento con metadona.

Estado de salud y calidad de vida en usuarios de un programa de mantenimiento con metadona.

(Health status and quality of life in methadone maintenance programs´ users. )

Iraurgi I; Casas A; Celorio MJ; García-Serrano G; Hormaza M.

Ioseba Iraurgi. Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde.
C/ Camilo Villabaso 24-lonja.
48002 – BILBAO.

PALABRAS CLAVE: Dependencia a opiáceos, Programas de Mantenimiento con metadona, Estado de salud, Calidad de vida.

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[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) son la alternativa terapéutica más ampliamente utilizada hoy en día en el abordaje de personas con dependencia a opíaceos, la mayoría de los cuales suelen presentar estados de salud física y emocional deteriorados y niveles precarios de adaptación social y calidad de vida.

El objetivo del presente estudio es valorar el estado de salud y la calidad de vida de usuarios de un PMM en el momento de su inclusión y su progresión en estos indicadores tras seis meses de tratamiento, asi como la comparación de su estado de salud respecto a los valores poblacionales de su comunidad. Para ello, se realiza un estudio abierto con seguimiento a seis meses en el que participan 100 sujetos; los cuales fueron evaluados con el SF-36 y GHQ-28, además de recogerse datos sociodemógráficos y de historia de consumo de drogas. Para la comparación con la situación de salud de su población de referencia se utilizaron los valores poblacionales de un estudio comunitario realizado en la CAPV.

Los usuarios del PMM presentan al inico del programa bajos niveles de salud física y emocional. Todas las dimensiones del GHQ y del SF-36 (a excepción del funcionamiento físico y las limitaciones de rol por problemas de salud) mostranron cambios estadísticamente significativos indicativos de una ganancia de salud. Tanto los valores de salud al inicio como en el seguimiento a seis meses de los usuarios del PMM resultaron signicativamente más bajos que los reflejados en su población de referencia.

Introducción

Entre los efectos de la administración de metadona están la reducción de la necesidad de opiáceos ilegales, la disminución de estados biopsicosociales alterados producidos por la administración de heroína y la reducción de la presión a soportar una dependencia opioide (1). Por otro lado, entre los objetivos de un Programa de Mantenimiento con metadona (PMM) estarían, desde una perspectiva ambiciosa, la desintoxicación y abstinencia total, y desde una perspectiva más realista, la reducción de daños/riesgos y la instauración de un auténtico programa de sustitución (2). La expectativa que subyace a los efectos y objetivos de la utilización de metadona es la de obtener unos efectos potenciales sobre las actividades de vida diarias, así como sobre la salud y la calidad de vida percibida (3-4).

Resulta un hecho ampliamente demostrado (5-6) que los Usuarios de drogas por Vía Parenteral (UDVP), principales candidatos a los PMM, presentan pobres estados de salud cuando solicitan tratamiento. Infecciones por utilización antihigiénica de las jeringuillas (VIH, hepatitis, endocarditis, tétanos, septisemias, etc. ) u otras afecciones producidas por las sustancias de corte de la heroína (problemas neurológicos, musculoesqueléticos, etc. ) son constantemente referenciadas en este colectivo (7). Desde esta perspectiva, el estado de salud de los adictos a drogas debería ser uno de los indicadores principales en los que el clínico debiera centrar su atención.

La información sobre el estado de salud de los usuarios de drogas en el momento de ser incluidos en un PMM, como proponen Ryan y White (8), es importante por tres razones. En primer lugar, permite detectar las necesidades sanitarias de los candidatos y, de este modo, propiciar su derivación a otros servicios sociosanitarios; ello conformaría PMM más comprensivos e integradores. En segundo lugar, un deficiente estado de salud puede ser para el sujeto una importante motivación para solicitar la admisión al PMM. A este respecto, Rounsaville y Kleber (9) encontraron que no es el uso de drogas en sí mismo lo que lleva al usuario de éstas a solicitar tratamiento, sino los problemas sociales, legales y psicológicos. Por último, y como tercera razón, el cambio del estado de salud de los participantes puede ser utilizado como una medida de la efectividad del programa.

A este respecto, en los último años se han desarrollado un número considerable de instrumentos (10-11) dedicados a estimar no sólo los estados de salud (12-13) sino a evaluar a calidad de vida relacionada con la salud (14-17).
Este mayor uso se debe al convencimiento, por parte del personal sanitario, de la insuficiencia o limitaciones de los parámetros anatómicos y fisiopatológicos para reflejar aspectos tan importantes de la salud como la movilidad, el dolor o el bienestar físico y emocional, y de la necesidad de conocer el punto de vista del paciente a la hora de valorar su salud o los beneficios que le puede reportar un tratamiento (18-19).

El objetivo de este estudio es valorar el estado de salud físico y emocional percibido por los usuarios de un programa de metadona y su progresión en estos indicadores tras seis meses de tratamiento, así como la comparación de su estado de salud respecto a los valores poblacionales de su comunidad.

Método

Diseño.
Estudio de intervención (cuasiexperimental) con comparación pre-post tras seguimiento de seis meses.

Muestra y Procedimiento.
Participan en el estudio los 100 primeros sujetos con diagnóstico DSM-IV de dependencia de opiáceos que iniciaron el programa de mantenimiento con metadona en el Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde (Bilbao) a partir de enero del año 1999. Todos los sujetos fueron entrevistados inicialmente por un clínico. En este primer contacto se tomaban los datos básicos de filiación, historia toxicológica y valoración clínica y social, evaluándose la pertinencia del PMM u otra alternativa terapéutica. En esta misma sesión, si el PMM era la indicación terapéutica y el sujeto estaba conforme con su iniciación, se le explicaban las características y pautas de funcionamiento del servicio, pasando a la firma del consentimiento informado de participación en el programa. En función de los datos clínicos recogidos, se pautaba la dosis de inducción de metadona y la necesidad de otras medidas psicofarmacológicas. En la semana posterior a la inducción, se administraba a cada sujeto un cuestionario, cuyas características se explicarán en el apartado de instrumentos, y el cual se volvía a administrar seis meses más tarde. Todos los sujetos acudían diariamente a la dispensación de metadona hasta alcanzar la dosis de estabilización. Una vez alcanzada ésta, y en función de criterios de cumplimiento con el programa (abstinencia supervisada mediante urinoanálisis), o de criterios clínico y sociales, los sujetos podían pasar a una pauta de dispensación de metadona más distanciada en el tiempo (días alternos o una vez por semana).

Variables e instrumentos de medida.
Para la descripción de la muestra se recogieron variables de filiación (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, situación laboral, etc. ), de antecedentes médicos (serologías de hepatitis B y C, de VIH y tuberculosis; ingresos hospitalarios, etc. ) y sobre la historia toxicológica (años de consumo, tratamientos previos, vía de administración, otras sustancias utilizadas, etc. ). Como constructos e instrumentos para la evaluación se consideraron los siguientes.
Calidad de vida relacionada con la salud. Para su estimación se ha utilizado el Formato de 36 ítems del Estudio General de Salud (Short-Form General Health Survey ’SF-36) (14, 20). Es un instrumento genérico multidimensional, autoadministrado, que explora la percepción subjetiva del estado de salud y/o la calidad de vida relacionada con la salud. Permite identificar 8 dimensiones de salud, que cubren a su vez dos grandes áreas: el estado funcional o salud física y el bienestar emocional o salud mental. El área de salud física aglutina las siguientes dimensiones: a) la función física, b) las limitaciones de rol por problemas físicos, c) el dolor, y d) la percepción de la salud general. Por su parte, el área de salud mental incluye las dimensiones de e) vitalidad, f) el funcionamiento social, g) las limitaciones de rol por problemas emocionales, y h) la salud mental. Asimismo, se añade un ítem que evalúa el cambio de la salud en el tiempo (i), que se considera de manera aislada y que se estima tras un periodo de seguimiento. Para cada dimensión del SF-36, los ítems se codifican, agregan y transforman en una escala con recorrido desde 0 (peor estado de salud) hasta 100 (mejor estado de salud) utilizando los algoritmos e indicaciones que ofrece el manual de puntuación e interpretación del cuestionario generado por sus autores (14) y disponible para todos los interesados a través de la Medical Outcomes Trust (http:/www. outcomes-trust. org). Por tanto, una mayor puntuación en las diferentes dimensiones indican un mejor estado de salud y/o una mejor calidad de vida.

El SF-36 se ha convertido en uno de los principales instrumento de valoración del estado de salud en las encuestas de salud destinadas a población general (21-22). Dada la disponibilidad de datos normativos para la Comunidad Autónoma Vasca (22), se han comparado los resultados obtenidos por los usuarios del PMM en sus dos estimaciones temporales (línea base y seguimiento) con el estado de salud de su población de referencia.

Estado de Salud (Emocional) General). Este constructo, y las dimensiones concomitantes, ha sido explorado a través de la versión de 28 ítems del cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire GHQ-28) de Goldberg y Hiller (23-24). Es una escala autoadministrada que permite la evaluación general de la psicopatología actual no psicótica del entrevistado. La puntuación total del GHQ-28 deriva de la suma de las puntuaciones parciales de las cuatro subescalas que contiene: síntomas somáticos, ansiedad, disfunción social y depresión. Dado que nuestro objetivo en este estudio no es la detección de probables casos psiquiátricos (uno de los posibles usos de este instrumento), sino la valoración de la gravedad del estado de salud emocional, consideraremos las puntuaciones obtenidas en cada una de las subescalas, así como la puntuación total instrumento, con un carácter dimensional (de menor a mayor severidad). Para su valoración y análisis comparativo las puntuaciones han sido homogeneizadas en una escala de medida con valores entre 0 y 100, indicando un gradiente de menor a mayor intensidad/gravedad. La transformación de las puntuaciones a esta escala lineal se realizó mediante la siguiente expresión aritmética: "puntuación alcanzada por el sujeto en la escala multiplicado por 100 dividido entre la puntuación máxima posible de la escala".

Sintomatología Física (SCL). Se ha utilizado el listado de síntomas propuesto por Groër y colaboradores (25) que comprende 25 items que exploran sintomatología respiratoria, infecciones dermatológicas, infecciones genitourinarias, síntomas gastrointestinales y fiebre. Esta escala nos ofrece dos determinaciones: a) el número de síntomas padecidos y b) la intensidad sintomática percibida por el sujeto –esta última fue objeto de una transformación de sus puntuaciones siguiendo el algoritmo previamente expuesto-. Una mayor puntuación sería indicativo de un mayor número o intensidad de sintomatología.

Análisis de datos.
Para la descripción de las características de la muestra, así como para la estimación de las puntuaciones alcanzadas en los instrumentos de evaluación (Estado de Salud / Calidad de vida y variables clínicas y psicosociales), se han realizado análisis de frecuencias y estimación de medidas de tendencia central (rango, media y desviación estándar).

Para la comparación de las puntuaciones en el conjunto de dimensiones de salud consideradas entre la medida de línea base y seguimiento a seis meses se ha procedido al cálculo de la diferencias de medias como medida simple de la magnitud del efecto, estimándose su significación estadística entre los dos momentos temporales a través de la prueba t de Student para muestras relacionadas. Por otra parte, la comparación las puntuaciones en las dimensiones del SF-36 en la línea base y seguimiento a los seis meses respecto a los datos normativos de este instrumento para la Comunidad Autónoma Vasca se ha realizado a través de la prueba t de Student para muestras independientes.

Para interpretar los resultados se ha elegido un nivel de significación estadística de p<0, 05, para un intervalo de confianza del 95%; si bien, a nivel descriptivo, también se comentan las diferencias y/o relaciones con una probabilidad de p<0, 10. Todos los análisis se realizaron mediante el programa SPSS V. 6. 1 (26).

Resultados

Descripción de la muestra
Los datos que caracterizan la muestra estudiada quedan recogidos en la tabla 1, presentándose en tres bloques diferenciados. Respecto a las variables de filiación, destacar que el 79% son hombres, prioritariamente solteros (71%), con bajo nivel de estudios (el 66% tiene estudios inferiores al graduado escolar) y con baja actividad laboral (tan sólo el 33% tienen empleo). La edad media de los usuarios es de 30, 9 años, si bien las edades de los mismos oscilan entre los 21 y 43 años.

Tabla 1. - Descripción de la muestra en función de las variables de afiliación, médicas y toxicológicas

Durante el año previo realizaron una media de 4, 1 consultas médicas, no vinculadas con la especialidad de toxicomanías, llegando en algún caso a realizar hasta 20 consultas. Como media, la última visita a un servicio médico se realizó 4, 5 meses atrás, si bien en el 50% de los casos (mediana) la visita se efectuó no hace más de dos meses. Los resultados serológicos a hepatitis B, C y VIH muestran positividad para un 53%, un 61% y un 50%, respectivamente. De los 50 casos con VIH+, 19 están recibiendo tratamiento por esa causa, mostrando una media de evolución de la infección de 9, 9 años. Resultados positivos a tuberculosis (TB) han mostrado 6 sujetos, y todos ellos reciben en la actualidad tratamiento al respecto.

Atendiendo a la trayectoria de consumo de heroína entre los usuarios del PMM, se observa una media de 13, 4 años de consumo; evidenciándose como mínimo un consumo de 6 años. Asimismo, el 50% de los sujetos hacían uso de dos sustancias además de la heroína (la media de policonsumo era de 2, 5 sustancias). Presentan una media de 6, 14 años en tratamiento, habiendo realizado múltiples intentos de abstinencia por iniciativa personal (Media - M= 4, 3), por tratamientos ambulatorios (M= 3, 1) y/o hospitalarios (M= 1). Por otro lado, el 86% de los sujetos de la muestra refieren haberse inyectado heroína en alguna ocasión, si bien el uso de esta vía en el momento de iniciar el PMM era del 39%, que junto a la fumada (38%) son las vías de administración más utilizadas en el momento de la evaluación de línea base.

La dosis media de metadona en la fase de inducción (línea base) fue 52, 8 mg/día (D. E. = 30, 22) oscilando entre una dosis mínima de 40 y una máxima de 100. En la valoración a seis meses, la dosis media de dispensación de metadona fue de 58mg/día (D. E. = 29, 79) con un rango entre 5 y 140 mg/día. La dispensación de metadona se realiza en un 43% de los casos diariamente y en el propio centro bajo supervisión de enfermería. Dada la estabilización y buen cumplimiento de un gran número de participantes, se utiliza la dispensación en take-home, de forma que un 40% acude tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes), y un 17% acuden una sola vez por semana (lunes o viernes).

Figura 1. - Causas del cese en el PMM a los seis meses

En el seguimiento a los seis meses, permanece en el programa el 76% de los casos, produciéndose, por tanto, un 24% de bajas. En la figura 1 se representan los motivos cese en nuestro servicio: 10 casos son objeto de derivación a otros dispositivos de dispensación de metadona, en la mayoría de los casos por desplazamiento de residencia; 4 casos ingresan en prisión, continuando allí el tratamiento con agonistas opiáceos; 5 casos han fallecido (todos ellos por proceso relacionado con SIDA); en dos casos se ha producido un alta terapéutica y en los tres restantes un alta voluntaria (dejaron de acudir al programa sin que se conozca la causa).

Tabla 2. - Evolución del estado de salud físico y emocional (SF-36, GHQ-28 y Sintomatología)

Valoración del estado de salud en la línea base
En la tabla 2 se recogen las puntuaciones del estado de salud en línea base y seguimiento a 6 meses de los participantes, a través de las escalas de salud utilizadas: SF-36, GHQ-28 y sintomatología física. Atendiendo a las dimensiones del SF-36, tan solo la función física presenta una puntuación superior a 80; siendo las áreas de salud general (M= 46, 9), vitalidad (M= 48, 4), salud mental (M= 60, 7) y dolor (M= 64, 1) las más comprometidas.

El bienestar psicológico estimado a partir del GHQ-28 (puntuación total), presenta una puntuación que se sitúa aproximadamente en la mitad del recorrido posible (M= 53, 6 sobre 100), pudiéndose interpretar una intensidad moderada de malestar emocional. La dimensión que mayor intensidad presenta es la sintomatología ansiosa (M= 60, 4), seguido de los síntomas somáticos y disfunción social (M= 52, 7 y 52, 4; respectivamente) y con menor puntuación la dimensión de depresión (M= 49).

La presencia de síntomas físicos es relativamente baja, una media de 7 síntomas sobre un máximo de 25, con una intensidad sintomática también baja (M= 18, 9 sobre 100).

Evolución del estado de salud
Siguiendo con los datos de la tabla 2, se presentan las diferencias de medias como estimador simple del cambio en el tiempo, indicándose mediante la prueba de contraste si tales diferencias han resultado estadísticamente significativas.

Todas la dimensiones del SF-36 muestran un aumento de la puntuación, indicativo de una ganancia de salud, si bien no todas ellas suponen cambios relevantes. La función física, y las limitaciones de rol por problemas físicos y/o emocionales no presentan cambios estadísticamente significativos; la función social, el dolor y la salud mental, sin alcanzar criterios de significación estadística, evidencian una mayor ganancia de puntuación (entre 5 y 7, 3 puntos). Tan solo la percepción de vitalidad y salud general presentan un cambio de puntuación estadísticamente significativo. Por otra parte, la percepción del cambio de salud respecto a l nivel basal, dimensión que sólo puede ser estimada en el seguimiento y por tanto carece de contraste estadístico, refleja una valoración media de 76, 8.

Respecto a la salud emocional, tanto en su puntuación total como en cada una de las dimensiones valoradas mediante el GHQ, se observan puntuaciones negativas en las diferencias de media, evidenciándose una reducción de la intensidad sintomática de las mismas que en todos los casos han resultado con significación estadística (p<0, 001). La magnitud de las diferencias observadas en las dimensiones del GHQ han sido de mayor calibre que las observadas en el SF-36. Asimismo, también se recoge una reducción estadísticamente significativa del número de síntomas físicos y, de forma tendencial, de la intensidad con la que se manifiestan.

Valoración del estado de salud (SF-36) en comparación con datos normativos
En la figura 2 se recogen las puntuaciones obtenidas en la muestra del PMM en la línea base y seguimiento a seis meses y se contrastan con los valores obtenidos en su población de referencia (CAV). Visualmente se puede contrastar la ganancia de salud entre los valores de línea base y seguimiento, ya comentado en el apartado previo, pero en ninguna de las dimensiones se aproximan a los valores poblacionales. Todos los contrastes de diferencias han resultado estadísticamente significativos (p<0, 001), siendo las dimensiones que presentan diferencias de más de 10 puntos respecto a los valores poblacionales las que hacen referencia a las limitaciones de rol, tanto por problemas físicos como emocionales, la vitalidad y la salud general.

Figura 2. - Comparación de las puntuaciones del SF-36 en la línea base y seguimiento de la muestra de usuarios del PMM respecto a valores poblacionales de referencia (CAV)

Discusión

El perfil de usuario encontrado en nuestro estudio no difiere en gran medida del registrado en otros estudios similares (27-30). En concreto, las características del usuario de nuestro servicio son altamente coincidentes con los realizados en la Comunidad Autónoma Vasca (27-29), indicando, de algún modo, su representatividad respecto a la población en tratamiento con metadona en el País Vasco. En definitiva, y desde el punto de vista teórico/terapéutico (2, 31), el perfil encontrado en nuestra muestra es compatible con el que se propone como candidato a un PMM: Casos con larga trayectoria de consumo (una media de 13, 4 años), con tratamientos múltiples fallidos (una media de 3, 8 tratamientos con independencia de la modalidad terapéutica), y con gran deterioro de su situación orgánica, psicológica y social (gran prevalencia de VIH, hepatitis B y C, y de antecedentes delictivos). Asimismo, responde al perfil característico del usuario de PMM: prioritariamente hombre, soltero, con edad próxima a los 30-35 años, con baja cualificación académica y escasa actividad laboral. Es una persona con larga trayectoria de consumo, durante la cual se ha visto inmerso en tratamientos múltiples, uso de la vía intravenosa y utilización simultánea de variadas sustancias; y donde su situación orgánica y penal está seriamente comprometida (27-29, 32-33).

La política de mantenimiento con metadona del Módulo de Rekalde es de baja exigencia. Por tanto, en la mayoría de los casos el tratamiento no está orientado a la abstinencia de opiáceos y la expectativa de duración del tratamiento es a largo plazo. No obstante, la media de dosificación es moderada-baja [media (DE): 58 (29, 79) mg/día; Rango: 5 a 140 mg/día].

Si bien se ha registrado una pérdida de casos del 24%, tan sólo en un 3% pueden ser atribuidas a pérdidas de interés por parte del usuario. La mayoría de los ceses observados son debidos a derivaciones a otros centros para proseguir el tratamiento iniciado, bien de características similares a nuestro servicio o a un medio penitenciario. En cualquier caso, estos datos nos permiten considerar que el tratamiento iniciado seis meses antes mantiene su continuidad y que como otros estudios han propuesto, resulta un programa de alta adherencia entre sus usuarios.

Respecto al estado de salud, los usuarios del PMM no presentan un elevado nivel de sintomatología (media de 7 síntomas sobre 25 posibles) y su intensidad es experimentada de forma leve (media de 18, 9 sobre 100). Incluso después de transcurridos 6 meses en el programa dicha sintomatología física se ve reducida.

El estado de salud emocional, valorado a través del GHQ-28, muestra niveles moderadamente altos de malestar al inicio del programa, sobre todo en las dimensiones de ansiedad, síntomas somáticos y disfunción social. Todas las dimensiones del GHQ reducen su nivel de gravedad seis meses más tarde, resultando esta mejoría hacia un mayor bienestar no sólo estadísticamente significativa, sino también a nivel clínico. En cualquier caso, y como también ha queda reflejado en la dimensión de salud mental del SF-36 y es manifestado por otros estudio (34), el estado de salud emocional es uno de los más comprometidos entre los usuarios de drogas, por lo que se hace necesario la actuación especializada en este tipo de programas.

Los resultados del SF-36 muestran un estado de salud y calidad de vida relativamente bajos en comparación con los valores de la población de referencia, diferencia que se hace más constatable al inicio del programa que a los seis meses de seguimiento. Dicho de otra forma, los usuarios del PMM muestran al inicio un estado de salud física y emocional deteriorado, que mejora en alguna medida tras seis meses de tratamiento, pero que en ningún caso se consigue recuperar la salud hasta niveles esperados, que sería la equiparación con los valores poblacionales. Quizá la evaluación de los resultados en salud obtenidos tras seis meses de tratamiento sea un lapso de tiempo corto para poder estimar el verdadero impacto del programa y sean necesarias valoraciones a más largo plazo. De hecho un estudio realizado por el grupo de Férnández-Miranda (30), utilizando este mismo instrumento en la valoración de la situación de sujetos tras 4 años de tratamiento en PMMs, reflejaba puntuaciones más altas en todas las dimensiones del SF-36, indicando un mejor estado de salud y calidad de vida que los valores obtenidos en nuestra muestra.

En cualquier caso, los datos obtenido en nuestro estudio nos llevan a considerar que el estado de salud de las personas con adicción a opiáceos en tratamiento en PMM es peor que el reflejado por su población de referencia, siendo las dimensiones que más manifiestan estas diferencias las relativas a la percepción general de la salud, los problemas emocionales, el nivel de vitalidad y las dificultades en el desempeño de roles por problemas físicos y/o emocionales.

Por último, queremos poner de manifiesto, y hacemos nuestra la reflexión de Roca y colaboradores (35), es que "la valoración de cualquier modalidad terapéutica pasa, necesariamente, por la observación de sus efectos bajo condiciones controladas, pero la validez real de los resultados solamente puede obtenerse en su uso cotidiano" (p. 46). Desde esta perspectiva, consideramos que la evaluación de los resultados terapéuticos resulta siempre interesante y debiera formar parte integrante de cualquier programa asistencial, dado que los resultados de la evaluación permitirían el reajuste de las líneas de actuación, facilitando así no sólo mejorar la eficacia del programa, sino adaptarse a las necesidades del proceso. Para este fin, por otra parte, la aplicación de un cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud como instrumento de estimación del cambio, no sólo permite la comparación entre pacientes con una misma condición (evolución de pacientes en un PMM, p. ej. ), sino también entre distintas condiciones (p. ej. : PMM vs Libre de drogas vs Salud Mental, etc. ) (4).

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