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El interés por la evaluación de la propensión a los trastornos psicóticos en sujetos sanos, supuso una proliferación en el desarrollo de instrumentos psicométricos durante las dos décadas pasadas. Los primeros instrumentos pretendían identificar rasgos similares, en cierto modo, a los síntomas psiquiátricos de la esquizofrenia (como los delirios) y no tanto escalas reales de propensión al trastorno psicótico. De éstas, se fue progresando hacia escalas menos restringidas hasta llegar a medidas multidimensionales de personalidad esquizotípica. Entre ellas podríamos destacar por ejemplo, las escalas desarrolladas por el equipo de Chapman (PAS, PhA, SoA, IN, SAS, ?), las del equipo de Claridge (STQ, CSTQ, O-LIFE), o las de Raine (SPQ, SPQ-B).
En estos instrumentos se evidencia una gran heterogeneidad en las escalas y sus contenidos. Algunos evalúan sólo determinados signos, síntomas y rasgos de la esquizotipia, mientras que otros adoptan una visión más comprehensiva del constructo. En cualquier caso, se observa un cierto consenso en cuanto a que la esquizotipia tiene una naturaleza multifactorial y que guarda un paralelismo análogo con la definida en la esquizofrenia. En ella se reconocen generalmente dos dimensiones (positiva y negativa) y en algunos modelos se incluyen una, dos o tres dimensiones más que habitualmente tienen un carácter cognitivo, emocional-afectivo y/o de disconformidad. Se presenta una revisión de los instrumentos más utilizados en la evaluación de la esquizotipia, así como sus escalas los modelos de estructura factorial que los sustenta.
Instrumentos para la evaluación clínica de la personalidad esquizotípica.
Esther Alvarez López; Antonio Andrés Pueyo.
Universidad de Barcelona.
Resumen
El interés por la evaluación de la propensión a los trastornos psicóticos en sujetos sanos, supuso una proliferación en el desarrollo de instrumentos psicométricos durante las dos décadas pasadas. Los primeros instrumentos pretendían identificar rasgos similares, en cierto modo, a los síntomas psiquiátricos de la esquizofrenia (como los delirios) y no tanto escalas reales de propensión al trastorno psicótico. De éstas, se fue progresando hacia escalas menos restringidas hasta llegar a medidas multidimensionales de personalidad esquizotípica. Entre ellas podríamos destacar por ejemplo, las escalas desarrolladas por el equipo de Chapman (PAS, PhA, SoA, IN, SAS, …), las del equipo de Claridge (STQ, CSTQ, O-LIFE), o las de Raine (SPQ, SPQ-B). En estos instrumentos se evidencia una gran heterogeneidad en las escalas y sus contenidos. Algunos evalúan sólo determinados signos, síntomas y rasgos de la esquizotipia, mientras que otros adoptan una visión más comprehensiva del constructo. En cualquier caso, se observa un cierto consenso en cuanto a que la esquizotipia tiene una naturaleza multifactorial y que guarda un paralelismo análogo con la definida en la esquizofrenia. En ella se reconocen generalmente dos dimensiones (positiva y negativa) y en algunos modelos se incluyen una, dos o tres dimensiones más que habitualmente tienen un carácter cognitivo, emocional-afectivo y/o de disconformidad. Se presenta una revisión de los instrumentos más utilizados en la evaluación de la esquizotipia, así como sus escalas los modelos de estructura factorial que los sustenta.
El interés por el estudio de la personalidad esquizotípica estuvo motivado, al menos en un inicio, por el paralelismo que mostraba con la esquizofrenia. Entre ambas entidades se encuentran similitudes no sólo en la sintomatología sino también en aspectos biológicos, fisiológicos y neuropsicológicos (1). Las personas con esquizofrenia presentan anomalías y déficits en estos diferentes ámbitos y las investigaciones tratan de establecer si pudieran tratarse de marcadores que permitan indicar de forma objetiva la presencia o vulnerabilidad al trastorno (2). Dichas alteraciones han sido también halladas con cierta consistencia en personas con esquizotipia (1), por lo que se considera que ambas entidades, esquizofrenia y esquizotipia, comparten características psicológicas y biológicas así como cierta naturaleza fenotípica.
La esquizotipia es considerada un elemento de vulnerabilidad para el desarrollo de trastornos del espectro psicótico (3), y por tanto, cobra gran relevancia su detección desde el punto de vista del diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento. Dicho de otro modo, la identificación de individuos con esquizotipia ha de posibilitar la intervención clínica precoz, con fines terapéuticos y preventivos. Así, la investigación desde este enfoque de la vulnerabilidad tiene como uno de sus grandes objetivos el desarrollo de técnicas y procedimientos de medida que permitan discriminar de forma fiable y objetiva a aquellas personas con predisposición a la esquizofrenia, y entre ellas las personas con esquizotipia.
La formalización de instrumentos psicométricos de medida de la esquizotipia permite el avance tanto en la investigación como en la práctica clínica. En el primer caso posibilita, entre otros, el estudio de mecanismos subyacentes en la esquizofrenia y en la esquizotipia, la identificación de marcadores de vulnerabilidad o la determinación de genes implicados. En el caso de la práctica clínica, por ejemplo, facilita la intervención preventiva en sujetos que pueden ser identificados como población de riesgo y su seguimiento.
El interés por el estudio de medidas psicométricas de la propensión a los trastornos psicóticos en sujetos sanos, tuvo su auge en las décadas de los 80s y 90s. En un inicio se trataba de escalas que pretendían identificar rasgos similares, en cierto modo, a los síntomas psiquiátricos de la esquizofrenia (como los delirios) y no tanto escalas reales de propensión al trastorno psicótico. De éstas, se fue progresando hacia escalas menos restringidas hasta llegar a medidas multidimensionales de la esquizotipia.
Grove (4) llevó a cabo una revisión de los instrumentos psicológicos tradicionales (como MMPI, Test de Roschach, TAT) para la evaluación de vulnerabilidad a la esquizofrenia. Concluyó que estos instrumentos no se referían tanto a los síntomas psicóticos como a los síntomas propuestos por Bleuer, y que era preferible el uso de medidas objetivas directas y específicas de síntomas esquizofrénicos. Con el desarrollo del concepto de esquizotipia y su progresiva definición se desarrollaron instrumentos más específicos.
La tabla 1 recoge de forma esquemática los instrumentos más utilizados en la investigación y la clínica de la “proclividad a la psicosis” en general y de la esquizotipia en particular. En este resumen se han incluido solamente los cuestionarios de autoinforme, a pesar de que también se han desarrollado algunas entrevistas estructuradas con la misma finalidad. De éstas últimas destacaríamos dos propuestas: la Schedule for Schizotypal Personalities (SSP) de Baron, Asnis y Gruen (5) y la Structured Interview for Schizotypy (SIS) de Kendler, Lieberman y Walsh (6). En un estudio de Kendler et al. (7) se aplicó la SIS junto con otras medidas de autoinforme y se comparó en ambos casos la estructura de la esquizotipia, llegando a la conclusión de que ambas eran muy similares: dos factores independientes que representaban los componentes clínicos identificados (síntomas positivos y síntomas negativos). En general hay una preeminencia de los cuestionarios de autoinforme frente a las entrevistas estructuradas basadas en criterios diagnósticos clínicos. Esto se debe posiblemente a que los cuestionarios tienen una aplicación más rápida y menos costosa a la vez que menos intrusiva que las entrevistas estructuradas (8).
Tabla 1. Instrumentos de evaluación de la esquizotipia y de la proclividad a la psicosis
En general, el desarrollo de escalas de esquizotipia se ha realizado desde tres orientaciones: síntomas, síndrome y rasgos de personalidad (Bentall, Claridge y Slade, (30). En la orientación sintomática los síntomas aislados son los puntos de referencia en la construcción de escalas. Este sería el caso, por ejemplo, de las escalas desarrolladas por Chapman y su equipo: Percetual Aberration Scale (PAS; 14); Physical Anhedonia Scales y Social Anhedonia Scale (PhA y SoA; 15); Impulsive Nonconformity Scale (IN; 16); Revised Social Anhedonia Scale (SAS; 17); Magical Ideation Scale (MIS; 18); Hypomanic Personality (HoP; 19); Social Fear Scale (SF; 20); Intense Ambivalence Scale (IA; 21) y Cognitive Slippage Scale (CS; 22).
En la orientación sindrómica el punto de partida es la constelación de síntomas que presentan los sujetos esquizotípicos. El concepto “síndrome”, tradicionalmente aplicado a la patología, se utiliza en este caso para referirse a un conjunto de componentes propios de un determinado tipo de personalidad. En este caso los cuestionarios se basan en una estructura multifactorial que suele analizarse en diferentes subescalas. Sería el caso del Schizotypal Traits Questionnaire (STQ; 23), el Schizotypal Personality Questionnaire (SPQ; 32) y el Kings Schizotypy Questionnaire (KSQ, 34), que se basan en los criterios del DSM-III que definen la personalidad esquizotípica, o el Combined Schizotypal Traits Questionnaire (CSTQ; 30) y el Oxford-Liverpool Inventory Feelings and Experiences (O-LIFE; 36) con una estructura multidimensional.
La orientación de rasgos propone la medida de la esquizotipia a partir de las dimensiones básicas de la personalidad. El ejemplo más claro es el de la escala de psicoticismo (P) del EPQ de H. J. Eysenck (25, 26), que refleja la predisposición a la psicosis.
La amplia variedad de cuestionarios y escalas elaboradas, evidencia además una gran heterogeneidad en los contenidos. Algunas escalas evalúan sólo alguno/s de los signos, síntomas y rasgos de la esquizotipia, como las escalas de Chapman, mientras que otros instrumentos adoptan una visión comprehensiva del constructo, por ejemplo el CSTQ (30). En cualquier caso, se observa un cierto consenso en cuanto a que la esquizotipia tiene una naturaleza multidimensional y que ésta guarda un paralelismo análogo con la definida en la esquizofrenia.
Tradicionalmente se habían distinguido en la esquizofrenia síntomas que representaban múltiples dominios psicopatológicos. Por cuestiones funcionales se ha tendido a agrupar dichos síntomas en dimensiones cuyo origen etiopatogénico parece ser uniforme. En este sentido una de las clasificaciones más conocidas es aquella que distingue entre síntomas positivos y negativos. Se atribuye la diferenciación y uso generalizado de estos grupos sindrómicos en diferentes enfermedades al neurólogo del siglo XIX Hughling Jackson y esta misma noción de síntomas positivos y negativos se puede rastrear en los autores clásicos como Krepelin (39) o Bleuler (40). J. S. Strauss, Carpenter Jr y Bartko (41) fueron los primeros en sugerir de forma descriptiva que las manifestaciones esquizofrénicas podían agruparse en una dimensión positiva, una dimensión negativa y una dimensión de alteraciones relacionales. Posteriormente, Crow (42) formuló la hipótesis bidimensional distinguiendo los tipos I y II de esquizofrenia, que suponen la presencia del síndrome positivo y negativo respectivamente. Estos dos grupos de síntomas serían independientes, pueden coexistir en un mismo paciente y representan dos procesos fisiopatológicos en la esquizofrenia.
En general, la dimensión positiva se refiere a un funcionamiento excesivo o distorsionado de un proceso normal. Los síntomas positivos son el resultado de una liberación anómala de funciones psicológicas y procesos cognitivos (43). Los síntomas positivos más importantes se refieren a las alucinaciones y pseudoalucinaciones (especialmente auditivas y cenestésicas), ideas delirantes (de temática muy variada y con más frecuencia de autorreferencia), comportamiento extravagante (síntomas catatónicos, estereotipias, ecopraxia, negativismo, mutismo) y trastornos formales del pensamiento (bloqueos o interceptaciones, laxitud asociativa, imposición, difusión y adivinación del pensamiento, pensamiento sonoro, eco del pensamiento).
La dimensión negativa indica pérdida, disminución o déficit en la conducta normal de un sujeto. Se observa una relativa ausencia de comportamientos considerados normales y aparecen signos de pérdidas psicológicas o restricciones en el procesamiento de la información (43). Entre los síntomas negativos más frecuentes se hallan el aplanamiento o embotamiento afectivo (expresión inmutable, falta de espontaneidad, poco contacto visual, carencia de inflexiones vocales, ausencia de respuestas afectivas), la pobreza del lenguaje (tanto del habla como del contenido del discurso, bloqueos o interrupciones, alogia), abulia y apatía (baja tonicidad, descuido del aseo y de la presentación personal, ausencia de perseveración para el logro de metas), anhedonia (incapacidad para disfrutar, disminución marcada de la sociabilidad, carencia de relaciones íntimas, reducción del interés y la actividad sexual) y retraimiento y disminución de la atención en actividades sociales.
Posteriormente, se propuso añadir una tercera dimensión de naturaleza cognitiva. Así, Bilder, Mukherjee, Rieder y Pandurangi (44) presentaron una estructura con los componentes positivo, negativo y de desorganización, aplicando por primera vez el análisis factorial para la identificación de las dimensiones. Liddle (45) refirió tres síndromes en pacientes esquizofrénicos que se representaban por los factores: distorsión de la realidad, desorganización y pobreza psicomotora.
Múltiples estudios factoriales posteriores avalan estructuras de la esquizofrenia basadas en modelos bidimensionales (46, 47), tridimensionales (48, 49), tetradimensionales (50-52) o pentafactoriales (53-55), en los que de forma reiterada se encuentran las dimensiones positiva y negativa. La naturaleza de la tercera, cuarta o quinta dimensión, suele ser más debatida, barajándose habitualmente síntomas de carácter cognitivo y emocional-afectivo.
La dimensión cognitiva se refiere a alteraciones en los procesos cognitivos y de procesamiento de la información que no se asocian únicamente a episodios agudos sino que tienen un carácter estructural. No resulta fácil detectar su expresión en síntomas concretos, pero se observan disfunciones de memoria (especialmente en la memoria de trabajo), disminución de la vigilancia en tareas que implican atención continuada, alteraciones en el procesamiento del lenguaje (fluencia verbal) y déficits en el funcionamiento ejecutivo (abstracción, razonamiento, planificación, voluntad, monitorización de la propia conducta).
En 1980, Chapman, Edell y Chapman (56) indicaron que la estructura de la esquizotipia, al igual que en la esquizofrenia, estaba compuesta por más de un factor y que éstos debían ser similares a los propuestos para la esquizofrenia. Su hipótesis fue corroborada por un importante número de estudios correlacionales y factoriales. Estos estudios mostraron una naturaleza multidimensional de la estructura de la esquizotipia, muy semejante a la de la esquizofrenia, pero no se alcanzó acuerdo en cuanto al número de factores y el contenido de las mismas. Las principales revisiones sobre los estudios factoriales llevados a cabo concluyen que hay evidencia de una dimensión de características positivas, una de características negativas y una tercera (incluso una cuarta) relacionada con ansiedad social o deterioro social o disconformidad (57-59).
La tabla 2 muestra los principales estudios factoriales realizados junto con la solución factorial propuesta para la estructura de la esquizotipia. Cabe decir que estos estudios difieren en la composición muestral (generalmente población clínica, normal, estudiantes y adolescentes), el número de sujetos utilizados y la cantidad y tipo de instrumentos de medida, lo cual dificulta su comparación.
Tabla 2 Principales investigaciones sobre la estructura factorial de la esquizotipia (adaptación de 58, 60).
En dichos estudios se puede observar que, independientemente del número de factores obtenidos, por lo general emergen siempre un factor positivo y un factor negativo que corresponden a la división clásica entre síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. El denominado Factor Positivo (siguiendo la propuesta de Bentall et al. (30)), agrupa escalas de contenido relacionado con el funcionamiento cognitivo-perceptual, de carácter psicótico o cuasi-psicótico, y que se caracterizan por una tendencia a las alteraciones perceptuales e ideacionales y experiencias perceptuales inusuales, incluidos algunos tipos de ilusiones corporales. En este factor se agrupan escalas de cuestionarios como MIS, PAS, LSHS, STA, STB y NP (58). También se le denomina factor cognitivo-perceptual, pensamiento mágico o experiencias inusuales.
El Factor Negativo, reúne contenidos referidos a características de anhedonia física y social y de introversión de los sujetos que se reflejan básicamente en dificultades para establecer y mantener relaciones interpersonales de confianza. Las escalas que se agrupan en este factor son SoA, PhA y extraversión del EPQ, aunque esta última en un sentido inverso a las primeras (58). Los autores también identifican este factor como anhedonia introvertida, anhedonia social, anhedonia física y esquizotipia social.
En un significativo número de estudios factoriales aparecieron al menos tres dimensiones (30, 35, 59, 60, 64-70, 72, 76). En ellos se identificaron nuevamente de forma consistente los factores positivo y negativo, reforzando su estabilidad entre diferentes tipos de muestras (población general, estudiantes, universitarios y pacientes psiquiátricos).
No obstante no hay consenso en cuanto a la naturaleza y contenido de la tercera dimensión. Algunos autores (60, 64, 66) proponen una dimensión de disconformidad-impulsividad, en la cual los contenidos se solapan en buena medida con los de la conducta antisocial asociada a la dimensión de psicoticismo del modelo de personalidad de Eysenck. Este factor agruparía escalas como P y L del EPQ, IN y STB (58). Otros autores (como 68, 69, 70, 72) identifican sin embargo un factor de carácter cognitivo que se relaciona con déficits cognitivos y atencionales, al que también se conoce como factor de desorganización o desorganización cognitiva. Este factor cognitivo suele encontrarse en otros estudios asociado a características de ansiedad social (30). En este caso, el factor tendría relación con la dimensión de neuroticismo de Eysenck e incluiría escalas de cuestionarios como STA, STB, NP y GM (58).
La posibilidad de un modelo tetrafactorial fue sugerida por Bentall et al. (30), que hallaron un factor positivo, un factor de “ansiedad social”, un factor negativo y un factor de desinhibición o aspectos asociales. Otros autores (31, 35, 66, 72-74) también apoyaron esta estructura tetrafactorial, aunque los componentes no fueron en todos los casos iguales. El equipo de G. Claridge (36, 59) obtiene en su análisis el factor de Desorganización Cognitiva – ansiedad Social y el factor de Disconformidad impulsividad. Por otra parte, también en los estudios se han identificado características de suspicacia, ideación paranoide o susceptibilidad, propias de la personalidad esquizotípica. Pero mientras que en el análisis de algunos autores (31, 35, 72) estas características emergen como un factor independiente, para otros, estas características se agrupan con la dimensión de neuroticismo (66) o con la de aislamiento (74).
La evidencia de la multidimensionalidad del constructo esquizotípico, a pesar de la falta de consenso en cuanto a la naturaleza y contenido de algunos de los factores que lo componen, tiene una consecuencia práctica interesante: el desarrollo de instrumentos de medida multidimensionales (por ejemplo, MSTQ, CSTQ u O-LIFE), que incluyen diversas escalas que reflejan el contenido de los diferentes factores. Estos instrumentos permiten un abordaje integrador de la esquizotipia con las ventajas que ello supone tanto para la investigación como la clínica. Entre otras cosas, se trata de instrumentos específicos para la evaluación esquizotípica, preferible a instrumentos cuyo objetivo evaluador es más general (por ejemplo, el Mini-Mult 2-7-8 o el MACI). Asimismo, en numerosas investigaciones que tratan de identificar marcadores externos de la esquizotipia, se han empleado escalas que reflejan un solo componente esquizotípico (como por ejemplo, la escala PAS, que evalúa solamente características positivas de la esquizotipia), con el consecuente sesgo que esto implica y la dificultad para comparar con estudios que emplean otras escalas. Por tanto, el uso de instrumentos comprehensivos permitirá reducir la confusión y las incoherencias en los resultados de los estudios que actualmente hallamos en la literatura.
Por otra parte, la mayoría de estudios factoriales han señalado la independencia de los factores que componen la estructura de la esquizotipia. Sin embargo, se plantea la artificialidad de la ortogonalidad de los factores que responde más bien a razones teóricas que no empíricas. En defensa de un modelo oblicuo se podría argumentar que las variables en la naturaleza tienen tendencia a aparecer asociadas y que por tanto no es una concepción realista. Este debate no se limita únicamente a la estructura de la esquizotipia, sino que trasciende de los grandes modelos de personalidad general.
Conclusiones
Las evidencias empíricas han sugerido que esquizotipia y esquizofrenia guardan un cierto paralelismo en cuanto a características biológicas y psicológicas, así como en lo que respecta a la naturaleza de su estructura. Por una parte, se ha observado una similitud factorial en las estructuras de ambos constructos (30, 77-79) que sin duda deben entenderse que son multidimensionales (57-59). El uso del análisis factorial ha constatado de forma consistente la emergencia de al menos dos factores diferenciados: uno de características positivas (relacionado con experiencias inusuales, alteraciones perceptivas, comportamiento extravagante) y otro de características negativas (asociado a anhedonia, introversión, aplanamiento afectivo, abulia). Sin embargo, se proponen otros componentes básicos en la naturaleza multidimensional de la esquizotipia: cognitivo (alteraciones en los procesos cognitivos asociados a memoria, atención, percepción, lenguaje y funciones ejecutivas), ansiedad (ansiedad social), disconformidad (asociado a características antisociales), impulsividad (dificultad en el control de los impulsos).
Así, las propuestas factoriales obtenidas divergen en cuanto al número de componentes y su naturaleza. Nos hallaríamos ante soluciones bifactoriales (31, 35, 61-63), trifactoriales (30, 35, 60, 64-72), tetrafactoriales (30, 31, 35, 36, 59, 66, 72-74) y pentafactoriales (75).
El reconocimiento de la multidimensionalidad de la esquizotipia tiene influencia en la elaboración de instrumentos de medida psicométricos. En general consisten en autoinformes (aunque también existen entrevistas semiestructuradas) diseñados para la evaluación de la esquizotipia en población normal, en poblaciones clínicas o en poblaciones con riesgo genético. Se han contabilizado un total de 30 cuestionarios específicos para la medida de la esquizotipia o de alguno de sus componentes.
El interés por desarrollar medidas cuantitativas de la esquizotipia está sobradamente justificado por las ventajas que implica tanto en lo que respecta a la detección de individuos con alto riesgo para el desarrollo de psicosis para su seguimiento e intervención precoz, como en lo referente al estudio de marcadores biológicos y psicológicos válidos comunes en esquizofrenia y esquizotipia.
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