Intervenciones en caso de las tentativas de suicidio y suicidios consumados en la infancia y la adolescencia.

Intervenciones en caso de las tentativas de suicidio y suicidios consumados en la infancia y la adolescencia.

J. l. Pedreira Massa.

Paidopsiquiatra. hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Universidad autónoma de Madrid.

Introducción

Un grupo de profesionales españoles reunidos durante los años 1992 y 1993, analizaron el tema del suicidio y tentativa de suicidio en la infancia y la adolescencia, concluyeron su trabajo con unas orientaciones consensuadas para la intervención en estos casos. La exposición se hizo a modo de protocolo, es decir: de unas orientaciones básicas que serán modificadas de forma flexible, según cada circunstancia concreta y la experiencia y formación de los profesionales. Como tal protocolo de intervención es una base desde la que se puede iniciar un nuevo proceso de intervención en cada territorio, dependiendo de los recursos existentes. Como tal protocolo es algo incompleto, pero es orientador, por esta razón existirán algunas intervenciones comunes a las diferentes agencias del territorio y otras específicas a cada una de ellas.

Aspectos conceptuales

Hemos expresado que tanto la ideación como la tentativa de suicidio y el suicidio consumado son solo conductas o formas de expresión de vivencias en el niñ@ y en el adolescente. Por todo ello hay que preguntarse: ¿DE DONDE LLEGA?

Toda ideación suicida en la infancia y adolescencia debe ser tenida en cuenta y abordada de forma específica. No obstante los profesionales deben saber diferenciar la ideación suicida del "hablar" y/o "interés" de/por la muerte que tiene el niñ@ en determinadas etapas evolutivas, en este sentido se puede estudiar de forma pormenorizada los factores de riesgo en otro apartado de esta monografía.

1. SISTEMA SANITARIO:

a. IDEACION SUICIDA EN LA infancia Y LA ADOLESCENCIA:

i. ¿Qué se debe saber sobre la ideación suicida en la infancia y la adolescencia? No se debe olvidar que la ideación consiste en poner en palabras una idea que en la tentativa se expresa como un paso al acto:

1. Aparecen AMENAZAS reiteradas de matarse y quitarse la vida.

2. ALUSIONES, a veces veladas o planteadas de forma indirecta, acerca de la propia muerte.

3. REITERACION de la temática de muerte, sobre la base previa de la existencia de ciertos factores de riesgo y/o co-morbilidad, tanto a nivel individual como familiar y/o social.

4. INTERES reiterado, que puede llegar a ser morboso, por aclarar diversas formas de muerte y suicidio (p. e. saber sobre dosis letales de determinados fármacos; efecto contagio del entorno cuando ha ocurrido algún acto suicidario con dramatismo y/o espectacularidad y que atraiga su atención).

5. INCREMENTO innecesario de exposición a riesgos, tanto por exposición directa como por verbalización reiterada.

ii. ¿Cómo intervenir?

1. NO DRAMATIZAR y saber contener la situación: ser receptivo, no culpabilizar y escuchar, pero sobre todo no minimizar ni despreciar lo que se expresa ni a quien lo expresa.

2. Cualquier actuación de tipo terapéutico debe ser presentada como:

a. No culpabilizadora.
b. No es un castigo.
c. Representa una posibilidad de ayuda a determinadas dificultades.
d. Como una posibilidad de acercarse a un tipo de comprensión distinta de la problemática existente.

3. Realizar una Historia Clínica detenida y completa, tanto de los Antecedentes Personales como Familiares, pero recabando una especial información sobre los siguientes aspectos:

a. Aspectos relacionales y causas que se pueden considerar como desencadenantes.
b. Antecedentes psiquiátricos y/o de otros cuadros suicidarios.
c. Historia precedentes de fugas, impulsividad.
d. tipo de convivencia: con la familia, ruptura familiar, institución.
e. Quejas principales sobre la conducta y comportamiento del niñ@ y de su familia.
f. Reincidencia en el consumo de alcohol/drogas en un plazo de tiempo (p. e. los últimos seis-doce meses).

4. Recabar información de otras instituciones en las que se desarrolla la vida del niñ@, como puede ser la escuela: conducta, fracaso/éxito escolar, preocupación por el tema de la muerte, tipo de relaciones interpersonales, conducta social.

5. Informaciones del medio social: amistades, tiempo libre.

6. Si evaluado el conjunto de la situación aparecen factores que inducen a pensar en SUMACION de varios riesgos: REMITIR a un Servicio Especializado de atención de Salud Mental de la infancia y adolescencia, pero manteniendo la continuidad terapéutica.

b. TENTATIVA DE SUICIDIO:

i. Para tener una base general se recomienda leer y aplicar el conjunto de las indicaciones anteriores.

ii. Ante toda tentativa de suicidio en la infancia y adolescencia es preciso recoger en la Historia Clínica datos pormenorizados que den respuesta a los siguientes interrogantes:

1. ¿COMO?
2. ¿CUANDO?
3. ¿DONDE?
4. ¿CON QUÉ?
5. ¿QUIÉN DESCUBRE LA TENTATIVA?
6. ¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS SE DESCUBRE?
7. ¿QUÉ SE HACE? 

Todo lo anterior depende mucho del tipo de tentativa que se haya realizado, de la dramatización sobre el acto suicidario, de la posibilidad de ocultarlo y quién está interesado en ocultarlo.

iii. Utilización de los recursos existentes: El modelo básico sería acudir al Servicio de atención Primaria correspondiente de su Area, siendo este paso la puerta natural de entrada al sistema sanitario con el fin de que se facilite un acceso más racional y rápido al Servicio de Urgencia/Hospital de referencia. En caso de que los recursos no sean los adecuados, por inexistencia de recursos de atención Primaria o por dificultades objetivas de acceso, se canalizará hacia el Servicio de Urgencias del Area Sanitaria correspondiente.

iv. Una vez realizado el acceso al sistema sanitario, la atención integral desarrollará pautas similares a las expresadas para la ideación, pero hay que tener en cuenta de forma más específica:

1. Valoración del estado somático, con el fin de abordar de manera urgente las disfunciones detectadas: Intoxicaciones (lavados gástricos, vigilancia de constantes, adormecimiento, estupor, diuresis), lesiones físicas (cortes, partes blandas afectadas, lesiones vasculares).

2. Indicaciones de hospitalización:

a. Características del acto suicidario:

i. Inhabilidad para establecer un contrato no suicida.
ii. ideación suicida activa (con plan e intento).
iii. Alto riesgo o letalidad elevada en el posible intento suicida.
iv. Cuando el acto suicidario requiera una atención específica, bien por los riesgos y/o consecuencias del acto en sí.

b. Trastornos psiquiátricos:

i. psicosis.
ii. depresión severa.
iii. Abuso de drogas.
iv. agresividad manifiesta.
v. Intentos previos.
vi. No acomodación al tratamiento ambulatorio o fracaso en su instauración.

c. Problemas familiares:

i. Existencia de malos tratos.
ii. Trastornos Psiquiátricos severos en las figuras parentales.
iii. Dificultades familiares para monitorizar (vigilar) o proteger al niñ@ o con poca disponibilidad para llevarlo a efecto.

3. Seguimiento ambulatorio:

a. Mantener la continuidad entre la evaluación y el tratamiento.
b. Entregar al propio paciente un cita determinada (día, hora y lugar, si puede ser también el nombre del profesional que lo va a atender) para el seguimiento en el tiempo en que aún se encuentra hospitalizado.
c. Llamar al paciente para recordarle la cita.
d. Citar al paciente de manera adecuada para sus propias características.
e. No mostrase persecutorio, ni por el teléfono ni por el correo.
f. Explicitar algún tipo de contrato entre paciente, familia y terapeuta sobre el tipo de tratamiento que se desea y que puede ser dado por el servicio.
g. Implicar a los miembros de la familia y a otros adultos significativos (p. e. profesores, médicos de atención primaria).
h. Interconsultas entre el nivel especializado de atención psicológica y la atención Primaria, subrayando el papel de reuniones conjuntas para la identificación y vigilancia de los factores de riesgo y mantener de forma activa la continuidad terapéutica.

4. Servicios de psiquiatría y Salud Mental General: Cuando no existen Servicios especializados de atención a la Salud Mental de la infancia y Adolescencia:

a. Revisar las pautas anteriores, adaptándolas a su práctica específica.
b. Establecer un primer contacto/entrevista durante el ingreso, si éste ha tenido lugar.
c. Si no ha tenido lugar el ingreso se puede favorecer un primer contacto en interconsulta con su propio Pediatra.
d. Dar la cita antes de que el alta hospitalaria ocurra.
e. Favorecer la continuidad terapéutica y la coordinación con otros dispositivos (p. e. la escuela).

c. suicidio CONSUMADO:

i. Abordar la problemática familiar que pudiera aparecer, no solo con las figuras parentales sino también con los herman@s. Para ello es fundamental ofrecer una DISPONIBILIDAD de los dispositivos asistenciales, no precipitando la intervención, pero vigilando y realizando un seguimiento cercano de la situación recordando que puede ser utilizada la ayuda a libre demanda de la familia y/o si tras un período prudencial de tiempo no se consiguen superar algún tipo de dificultades desencadenadas por el suicidio consumado de uno de los niñ@s.

ii. En la escuela: Sobre todo la intervención será sobre los Profesores y/o compañeros. Debe formar parte de programas de tipo preventivo, teniendo en cuenta que este tipo de prevención actúa a medio y largo plazo, pudiendo ser una prevención para actos suicidarios en la vida adulta.

2. SISTEMA EDUCATIVO:

a. ACTO SUICIDARIO (ideación o tentativa):

i. Integrar la percepción y sentido de la muerte dentro de los contenidos pedagógicos con un criterio evolutivo.

ii. DESDRAMATIZAR el acto suicidario, pero sin minimizarlo ni despreciarlo.

iii. NO BUSCAR CULPABLES: Ni en profesorado ni en la familia ni en el niñ@, sino intentar abordar la situación con una comprensión diferente, intentando darle el sentido o la significación que ese acto tiene para el niñ@.

iv. NO GENERALIZAR los contenidos: Cada niñ@ suicidario es un caso diferente personal e intransferible.

v. NO HAY UNA personalidad SUICIDARIA ESPECIFICA, hay que estudiar al niñ@ en su medio y en su contexto, ya que el acto suicidario va dirigido a un otro:

1. percepción de la muerte: El niñ@ se pregunta por el sexo, el amor y la muerte, sino lo formula es porque lo reprime. Esta situación debe de tenerse presente, sin angustiarse en tener que hacer una semiología pormenorizada ni tampoco por el hecho en sí de un niñ@ que explicite la pregunta sobre estos temas.

2. El acto se dirige hacia un sujeto de "confianza" del niñ@, sea un tutor o profesor actual o pasado.
vi. Afrontar el acto suicidario en la clase:

1. No dramatizar ni culpabilizar.
2. Posibilitar formas de expresión verbalizadas o en dibujos de las ideas y/o fantasías que el acto haya podido movilizar.

3. Recibir la "versión" de los niñ@s y respetar su secuencia: Aclarar las dudas pero evitar adelantarse a ellas, permitir que se expresen y aclararlas sin eludirlas ni angustiarse, pero tampoco caer en la morbosidad o la fácil evitación de este tipo de problemas.

vii. Valorar, a demanda de la institución escolar, la posibilidad de que algún técnico de Salud Mental Infantil pueda acudir a trabajar en el Colegio a diversos niveles: con el profesorado, APAS o, más excepcionalmente, directamente en la misma clase.

viii. Contribuir a la observación evolutiva del niñ@: reacciones, sociabilización, actitud, integración en diversas actividades.

ix. Derivar a atención Primaria de Salud o a Salud Mental Infantil cuando las dificultades sean evidentes para el manejo de la situación.

x. NO CONFUNDIR causas aparentes y desencadenantes o precipitantes con factores mórbidos de personalidad que subyacen en el acto suicidario.

xi. PREPARAR EL RETORNO del niñ@ que ha llevado a cabo el acto suicidario, para ello hay que considerar que se precisa tiempo, comprensión y evitar todo tipo de precipitaciones:

1. Crear un ambiente todo lo natural y expontáneo que sea posible.
2. Evitar contactos artificiales/artificiosos, sobreprotectores o rechazantes.
3. Normalizar exigencias y límites, con el fin de evitar posiciones de chantaje afectivo y/o fragilidad y/o marginación.

b. suicidio CONSUMADO:

i. No reducir el suicidio del niñ@ a las causas aparentes, confundiendo efectos y causas (p. e. un suicidio después de un suspenso no implica que el suspenso sea la etiología del suicidio).

ii. Valoración adecuada, clarificación de las dudas y abordaje de los diferentes sentimientos de culpa que puedan emerger.

iii. Escuelas con flexibilidad para abordar y manejar diferentes situaciones conflictivas (p. e. fracasos escolares repetidos; trastornos de conducta; problemas emocionales de diversa índole) van a tener una mayor posibilidad de abordar el acto suicidario de uno de sus miembros.

iv. Abordar la situación con los compañeros (docentes y discentes) del suicida.

v. Se debe valorar la posibilidad del retorno de los herman@s al colegio, ell@s precisarán de un ambiente receptivo y respetuoso, evitando culpabilizar, preguntas.

3. SISTEMA Y ENTORNO SOCIALES:

a. Existe una dificultad de abordar la situación porque los factores que inciden en ella son múltiples.

b. Respeto de las propias formas de elaboración social de la muerte en general: el punto de partida desde el que comenzar a elaborar los contenidos son estos aspectos, p. e. costumbres, antropología, mitos.

c. Cambio de actitudes: orientación general de este tipo de intervenciones, debe ser desarrollado a largo plazo y por los propios agentes sociales (p. e. Servicios Sociales del territorio, medios de comunicación).

d. El tema se debe incluir en los programas de Educación Sanitaria y Educación General: El valor de la muerte, suicidio.

e. estatus jurídico del suicidio: Evitar culpabilizaciones. Hay que saber que pueden existir ocasiones en que la notificación del hecho puede desencadenar investigaciones familiares (p. e. abusos sexuales, negligencia y abandono). Este hecho de la notificación de los profesionales hace que les obligue a trabajar de forma coordinada con el sistema Judicial, a pesar de las dificultades.

f. ambiente micro-social: Constituye la red de apoyo y sostén de la familia:

i. Tentativa de suicidio: Pueden producirse reacciones de sobreprotección-rechazo, que se puede manifestar con un cierto "morbo" ante el retorno (p. e. preguntas):

1. Intentar normalizar el retorno.
2. Evitar las fáciles culpabilizaciones.

ii. En el caso del suicidio consumado las reacciones de duelo y de culpabilidad, manifestadas como acusaciones y petición de castigo aparecen de forma más evidente que en la tentativa.

iii. Si la red social no cumple con esta misión de apoyo y sostén familiar, puede ocurrir que la familia se traslade de domicilio para poder elaborar su duelo poniendo distancia por medio.

g. MEDIOS DE COMUNICACIÓN: En general suelen enfatizar el suicidio en la infancia como "noticia", por esta razón:

i. Aspectos formales:

1. No al sensacionalismo (p. e. evitar titulares llamativos).
2. Evitar el error frecuente de minimizar la compleja realidad psíquica infantil, haciendo pasar las causas desencadenantes como causa absoluta.

ii. Aspectos de contenido:

1. Respeto hacia el niñ@ y su familia (p. e. evitar publicar el nombre completo, evitar la publicación de fotografías sin que hayan sido trucadas para que no sea reconocible).

2. Evitar realizar acusaciones y culpabilizaciones, salvo aquellas evidencias jurídicamente comprobadas.

3. Evitar realizar relaciones lineales del suicidio en la infancia con causas aparentes de tipo desencadenante (p. e. fracaso escolar, llamada de atención, agresiones previas).

4. En resumen: Evitar los reduccionismos superficiales de las relaciones causa-efecto aparentes en los casos de suicidio en la infancia y la adolescencia, ya que niegan la realidad psíquica y existencial del niñ@, ignorando su propia capacidad como sujeto (p. e. sentir, gozar, sufrir).

4. INVESTIGACION:

En nuestro país existen escasos estudios epidemiológicos que permitan obtener una información fiable del conjunto del Estado. Hay que considerar la discordancia entre las cifras oficiales del INE y las que consiguen grupos de investigadores para un mismo territorio.

Esta situación nos obliga a recomendar la realización de estudios epidemiológicos con protocolos unificados de tipo multicéntrico, con el fin de obtener tasas representativas en relación a los grupos de población investigados.
De igual manera los programas de intervención, tanto a nivel terapéutico como preventivo, precisan de una mayor profundización y desarrollo.  

En sucesivas investigaciones sería recomendable poder incluir procedimientos que permitieran el seguimiento longitudinal y la evaluación de las intervenciones y de los resultados.

Anexos al apartado de intervención

Recorrido hacia la conducta suicida



Factores de riesgo para la conducta suicida en infancia y adolescencia


Propuesta cuestionario para la semiología de posibles conductas suicidas en infancia y adolescencia

1. - ¿No has pensado nunca que la vida merecía la pena ser vivida?

2. - ¿No has deseado nunca estar muerto?

3. - ¿No has penado nunca acerca de atentar y hacerte daño a ti mismo?

4. - ¿Has intentado hacerte daño a ti mismo?

5. - ¿Has planeado hacerte daño a ti mismo?

6. - ¿No has tenido nunca algún intento de suicidio?

Cuestionario de orientación para la valoración de posibles conductas suicidas en infancia y adolescencia


Grupo de profesionales que participo en el seminario

COORDINADOR: J. L. PEDREIRA MASSA

PARTICIPANTES:

PEDRO BENJUMEA, Prof. Titular psicología Médica. Facultad Medicina de la Universidad de Sevilla

Mª. JOSE BUSETA, Profra. Titular, Departamento de psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de psicología de la Universidad de Santiago de Compostela

EDELMIRA DOMÉNECH, Catedrática de psicopatología Infantil. Facultad de psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona

CONSUELO ESCUDERO, Psicóloga Clínico, Unidad Infanto-juvenil, Centro Salud Mental de Getafe

FEDERICO MENÉNDEZ, psiquiatra Infantil. hospital Materno-Infantil Juan Canalejo, A Coruña

GONZALO MORANDE, Jefe Sección de Psiquitría Infantil. hospital Infantil Universitario Niño Jesús

JOSEP TOMAS, Prof. Titular psiquiatría Infantil. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona

MARIANO VELILLA, Jefe Sección psiquiatría Infantil. hospital Clínico Universitario de Zaragoza

SECRETARIA: 
CENTRO DE ESTUDIOS DEL MENOR
DIRECCION GENERAL DE PROTECCIÓN JURIDICA DEL MENOR
MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES