La agresividad expresada en un centro de menores.

La agresividad expresada en un centro de menores.

Juan Luís Alegría Romero*; Paola Cristina Costilla Villalobos**.

* Psiquiatra 
** Psicólogo

Hospital Comarcal de Vinarós

Resumen

Introducción. Las tareas de tipo educativo en un Centro de adolescentes ingresados por Trastornos de conducta y trastornos comórbidos, están interferidas por el estado de agitación del menor y por las conductas agresivas, que impiden la transmisión de las pautas de conducta que se está tratando de inculcar y modificar.  

Objetivos. Medir de manera objetiva las conductas agresivas, y acordar la intervención más apropiada según la intensidad o gravedad.  

Método. En el Centro de Acogida Especial Baix Maestrat, de Vinarós, con 15 plazas para menores de 18 años, en Protección por la Concellería de Bienestar Social de la Generaliatat de Valencia, iniciamos hace más de un año el uso de la OAS escala de agresividad Manifiesta de Yudofsky. 18 educadores con Titilación Universitaria No Sanitaria midieron las situaciones agresivas, después de una etapa de varios meses de puesta en común.  

Resultados. La objetivación del nivel de agresividad es de forma progresiva. Se detectaron casi un 100% de las situaciones de agresividad que se producían en el Centro, pasando en unos 6 meses de detectar el 60, 70, 80, 90%, y así sucesivamente. El perfil de agresividad depende de varios factores y varía a lo largo del tiempo.

Conclusiones. La OAS de Yudofsky es una escala que permite evaluar de forma objetiva y fiable la situación agresiva, pudiendo ser administrada por personal no sanitario y llegar a una homogenización del manejo. Objetivar el nivel de agresividad y el perfil de la misma influye en las adopciones de intervenciones más apropiadas para el manejo de la conducta agresiva.



Introducción

Las tareas de tipo educativo en un Centro de adolescentes ingresados por Trastornos de conducta y trastornos comórbidos, están interferidas por el estado de agitación del menor y por las conductas agresivas, que impiden la transmisión de las pautas de conducta que se está tratando de inculcar y modificar.

La técnica educativa en ese momento se tiene que adaptar al aquí y ahora del estado del menor, priorizando la actuación sobre los aspectos mentales de agitación y por las conductas agresivas manifiestas. En un momento posterior cuando se haya resuelto y controlado el episodio, se podrá volver a retomar la tarea educativa.

Por eso resulta realmente útil el uso de una escala que permita la objetivación de la agresividad, determinando diferentes niveles, que pueden implicar a su vez la elección de la técnica mas apropiada para el manejo y control de la situación agresiva, según el nivel de la escala que se encuentre.

Antecedentes

Es sabido, que por diversas causas, los adolescentes presentan actos violentos y agresivos en mayor frecuencia que los adultos ingresados en centros hospitalarios y reformatorios.  

Nijman y cols. , en un estudio del SOAS-R, Staff Observation Aggression Scale Revised, en 1999, encontraba en unidad de 20 camas de hospitalizados, por lo menos un incidente diario, y uno de cada diez, con consecuencias físicas a pacientes o personal. En varias salas de 20 camas de diferentes hospitales en Bélgica la tasa era de 6 a 20 incidentes por cama y año, en 1996.

En un estudio de validación de una escala Analógico Visual, usando la escala de Violencia Broset, Almvik y cols. , describían en 4 hospitales de 7 a 11 camas con una ratio de enfermeras 1 por 3 pacientes, de 109 admitidos, 12 pacientes cometieron 34 actos violentos contra personas durante el ingreso, con una tasa del doble para las mujeres que los hombres, diferente de lo publicado anteriormente.

En la comunidad los hombres suelen ser mas violentos que las mujeres, pero en algunos estudios se observa que en régimen de internamiento, las tasas se igualan, los hombres son más violentos después de 2 semanas, pero las mujeres suelen serlo más en los 2-3 días del ingreso. Influidos posiblemente por la psicopatología. (Krakowsky, Czobor).

Según Petty, en un hospital de 40 camas de adolescentes se producían alrededor de 150 intervenciones, con resultado de aislamiento o contención física que podría llevar a unas 200 horas de aislamiento al año, en 1996, cifras parecidas se producían en años posteriores, con rangos de 50 intervenciones a 200 intervenciones.

Según nuestra experiencia en el Centro Terapéutico Baix Maestrat en Vinarós, en el año 2002, 15 adolescentes eran capaces de romper muebles, paredes, puertas, ventanas por un valor de varios millones de pesetas, en unos pocos meses. Estaban de forma continua en 2 habitaciones de contención, con pautas de medicación oral, varias veces al día, y pautas intramusculares casi todos los días, por las agresiones que se producían entre los menores, a los educadores y a los guardias de seguridad. Otro ejemplo se publicó en la prensa de la Denuncia de los Educadores de un Centro en Alicante, por las continuas agresiones sobre ellos, dando lugar a lesiones físicas y psíquicas, dando lugar a bajas laborales, burn out, etc.

Diversos métodos se han propuesto para investigar y para aplicar en el manejo de las conductas agresivas, como por ejemplo los métodos actuariales, basados en los factores correlacionados más frecuentes, resultando orientativos en general, pero de no de gran fiabilidad y validez. Los esfuerzos en investigación se han encontrado con diversas dificultades metodológicas, incluyendo los procedimientos de evaluación complejos, la consideración de un limitado rango de factores de riesgo, medidas débiles de riesgo de violencia como historia de arrestos, muestras limitadas de variabilidad diagnostica, personalidad y evolución histórica. La aplicación clínica basada en escalas visuales de impresión de riesgo de violencia, son un acercamiento de estos métodos al uso por profesionales no investigadores.

Método

En el Centro de Acogida Especial Baix Maestrat, de Vinarós, con 15 plazas para menores de 18 años, en Protección por la Concellería de Bienestar Social de la Generaliatat de Valencia, iniciamos hace más de un año el uso de la OAS escala de agresividad Manifiesta de Yudofsky, que tuvimos que realizar por etapas para adaptar el uso de la escala a la situación concreta y específica del recurso, compuesto por Educadores con titulación y formación no sanitaria, con un psiquiatra a media jornada y temporadas sin psicólogo.

La OAS se compone de la objetivización en 5 niveles de 4 posibles conductas agresivas, (la agresividad Verbal, La agresividad Autolesiva, la agresividad contra los Objetos, y la agresividad contra Otros). Puntuando de 1 a 5 en cada subescala, según descripciones que ayudan a objetivar el nivel de agresividad. Rango de puntuaciones Total de 4 a 20, que resume las cuatro dimensiones manifiestas de agresividad, en una cifra que da idea visual del nivel de agresividad presente en ese momento.

En las primeras reuniones realizamos una puesta en común de diferentes conceptos que eran necesarios para el uso correcto de la escala. Por ejemplo distinguir conceptos como agitación, agresión, violencia, tuvieron que realizarse en diversas sesiones por la confusión que puede dar lugar el usarlos como equivalentes. La definición de Morrison de 1990 de Agresión “cualquier conducta verbal o física que amenaza asimismo o a otros, o que hace daño a la propiedad, a otros, así mismo”.  

Adoptamos el describir durante unos meses de forma algo detallada lo sucedido en el Parte General, para que todos lo pudiesen leer, y hacerse una idea de lo sucedido, para poder comparar con la puntuación obtenida.

Resultados

Hay 15 menores de 13 a 18 años, solo hay 4 mujeres.  

Diagnósticos:

Trastorno Alimentario NOS F50. 9Trastorno de conducta F91. 9GAF INICIO 43CGI SI 4-5

Trastorno Disocial F91. 8Abuso cannabis f12. 1Abuso OH F10. 1Bajo peso Baja Talla Abandono familiarGAF INICIO 41GAF ACTUAL 54

Esquizofrenia Indiferenciada inicio infancia F20. 18ObesidadsorderaGAF INICIO 27GAF ACTUAL 43

Trastorno Alimentario NOS F50. 9Trastorno de conducta F91. 9GAF INICIO 43CGI SI 4-5

Trastorno Disocial F91. 8Trastorno hiperactividad tipo Mixto F90. 9Abuso cannabis F12. 1Abuso OH F10. 1Abuso de Cocaina F14. 1T personalidad NOS F60. 9AdoptadoGAF IINICIO 40GAF ACTUAL 58

T de conducta F91. 9Consumo OH Consumo cannabis TPST CRONICO F43. 1Abuso Maltrato maternoGAF INICIO 38GAF ACTUAL 47

T Disocial F91. 8Abuso cannabis F12. 1Abuso Éxtasis F15. 9Consumo CocainaCIL (sin tests)Déficit escolarGAF INICIO 33GAF ACTUAL 47

Psicosis x cannabis F12. 51T de conducta F91. 9T Bipolar?THDA ?GAF inicio 40GAF ACTUAL 58

Retraso Mental Leve F70. 9T de conducta F91. 9Déficit escolarGAF INICIO 40GAF ACTUAL 53

T DM remision F32. 4Abuso cannabis F12. 1T de conducta F91. 9
Retraso Mental leve F70. 9Duelo complicadoDéficit escolarGAF INICIO 37GAF ACTUAL 51

T Bipolar Mixto F31. 6T Alimentario NOS F50. 9AdoptadaGAF INICIO 43GAF ACTUAL 60

Diag AplazadoComportamiento Antisocial Z72. 8CIL R41. 8Problema de aculturación Z60. 3GAF INICIO 43GAF ACTUAL 58

Esquizofrenia Indiferenciada inicio adolescencia temprana 20. 34T Alimentario NOS F50. 9GAF INICIO 27GAF ACTUAL 44
Trastorno Generalizado del Desarrollo F84. 9ObesidadGAF INICIO 28GAF ACTUAL 43

Trastorno bipolar i fase maniaca en remisiónF30. 8Retraso mental leve F70. 9AdoptadaGAF INICIO 41GAF ACTUAL 58

Nos acercamos progresivamente a una identificación de casi un 100% de las situaciones de agresividad que se producían en el Centro, pasando en unos 6 meses de detectar el 60, 70, 80, 90%, y así sucesivamente.

En sesiones posteriores discutimos de forma conjunta para llegar a la homogenización de conceptos y sus equivalencias en las puntuaciones.

Por ejemplo: (5 de Agosto 2006) Parte general de Incidencias

Durante el T. Libre Raúl se dirige a José insistentemente, le pedimos a Raúl que nos acompañe a la sala de menores ya que su estado es de agitación y observamos en él una visible tensión corporal.

Se niega a marcharse, gritando. Sacamos al resto de menores y durante 30 min. aprox, intentamos hacer relajación mientras se muestra significativamente agitado, con temblores, compulsión motriz y estados de ánimo que van del llanto a la amenaza, verbalizando que le quitamos a sus compañeros, que le estamos tratando como a un loco y no paramos de hacerle sufrir.

Empeñado en reunirse con sus compañeros, intenta salir de la sala en varias ocasiones.

Le explico que primero es bueno que se calme, lo ofrezco pauta y la rechaza.

El V. S se queda en la puerta pero no tiene que intervenir en ningún momento, a pesar de eso Raúl comienza a focalizar en él, desafiándole a ser reducido.

Combina este estado con momentos en los que acepta tumbarse en el suelo y que le haga masaje en la cara, pero entra otra vez en su discurso y se agita de nuevo.

Intento tomarle pulsaciones disimuladamente pero se zafa dando un manotazo al aire.

Le invito a cambiar de espacio, nos marchamos a la habitación donde tras unos minutos se le ve ya más tranquilo y acepta que le tome el pulso y él mismo me demanda hacer relajación.

O. A. S. Raúl (Eva P. )
14. 45h 2 + 1 + 1 + 1= 5 En la sala TV, gritando se niega a abandonarla.
14. 55h 4 + 1 + 1 +1 = 7 A solas con la educadora, grita y amenaza con que vendrá su hermano, va a denunciarnos y nos vamos a enterar. Cierra los puños y aprieta la mandíbula fuertemente.
15h aprox. 2 +1 +1 + 1= 5 Alterna llanto con gritos, se le ofrece pauta se niega.
15. 15 aprox. 1 + 1 +1 +1= 4 Parece entrar a dialogar, le acompaño a su habitación.
15. 20h 2 + 1 +1 +1=5 Retomamos la relajación, al instante empieza a llorar y gritar de nuevo.
15. 30h 1 +1 +1 + 1=4 Visiblemente calmado, se queda adormilado

OAS LOLO (Juan, Rossana) (22 Septiembre 2006)
20. 30 1+1+2+1= 5 (golpea el marco de la puerta)
20. 31 4+1+2+2=9 (dice que repartirá ostias, entra y sale, se saca la camisa y la arroja al suelo, actitud amenazante)
20. 32 4+1+1+2= 8 (se encara chillando al ed, amenaza es contenido)
20. 33 4+1+3+1= 9 (dentro sigue amenazando y golpeando)
20. 55 5 +1+3+1=10 (continua golpeando y amenaza)
21. 40 1+1+1+1= 4 (se le lleva la cena, ya está tranquilo y quiere disculparse).

Actualmente usamos una descripción numérica de los diferentes OAS, lo que nos dá una idea de la evolución del episodio agresivo.

Algunas tablas descriptivas en Octubre 2006

El Fin de Semana en Octubre fue donde mas actos agresivos se produjeron.
En otros meses ha sido diferente influyendo posiblemente las vacaciones.

Lo que se puede ver mejor en el siguiente gráfico de barras.

 

Claramente un menor, Rubén, acapara la gran mayoría de las intervenciones. Hay 4 menores que este mes no han tenido actos agresivos. Cada dos columnas corresponde a un menor, para diferenciar el inicio del incidente de la continuación del mismo incidente, empezando desde la derecha de las columnas.

 

La agresividad Verbal es la más frecuente, con una distribución no normal, las puntuaciones son discretas y no hay una graduación normalizada, pudiendo producirse puntuaciones altas sin pasar por las intermedias.

Las autolesiones son las que se han producido en menor cantidad, y con menor gravedad. Diferente en otras temporadas, según las patologías de los menores.

La agresividad contra otros con el 25% de frecuencia, las acapara con mucha diferencia un menor, Rubén.

De las 131 detectadas, el 67, 2% son >de 5, es decir 89 en un mes, que requieren el manejo de diferentes situaciones agresivas que interfieren en la tarea educativa.

Algunas características del trimestre 2006

De los datos del trimestre de Agosto, Setiembre y Octubre 2006, se avanzan los posibles indicios de relación, que se tendrán que confirmar en posteriores estudios. (Datos no mostrados).

Las variables analizadas con la prueba de Xi Cuadrado, tienen valores significativos de diferencia dentro de las categorías de las mismas.

 

La distribución de la agresividad 

En los diferentes tipos de expresión de la agresividad, se encontró una diferencia significativa según se tenga encuentra la agresividad verbal (OAS 1), la autolesiva (OAS 2), contra objetos (OAS 3) o contra las personas (OAS 4). Hallando una Xi cuadrado Prueba de Friedman de 130 con una p < 0, 000.

La mayor puntuación de la agresividad se dio, en orden decreciente, la agresividad verbal (OAS 1), agresividad contra otros (OAS 4), agresividad contra objetos (OAS 3) y por ultimo las autolesiones (OAS 2).

La relación entre la puntuación OAS TOTAL y los OAS 1, OAS 2, OAS 3 y OAS 4, varía y se puede ver analizando la relación con las Curvas COR y el Área Bajo La Curva, que para una puntuación Total de 6 el OAS 4 es el que influye más. Para una puntuación Total de 5 no influye ninguno más que otro. Para una puntuación Total de 7, 8 Y 9 influye el OAS 1, y el OAS 3. Para una puntuación Total de 10 influye más el OAS 1. Para una puntuación Total de 11 y 12 no influye ninguno de forma significativa.

 

La relación entre los diferentes tipos de agresividad 

Con la Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, se encontró que había diferencias significativas en la expresión de los diferentes tipos de agresividad, resultando con mayor numero la agresividad verbal (OAS 1 SOBRE OAS 2, OAS 3, OAS 4) y en segundo lugar agresión contra otros (OAS 4) sobre las autolesiones (OAS 2) y la agresión contra objetos (OAS 3).

Según el DIA de la Semana

A diferencia de lo que se observó en el mes de Octubre, en el Trimestre, se encontró que es mas probable que Lunes, Jueves y Sábado sean los días que hay más actos agresivos, posiblemente influidos por situaciones familiares y por la posibilidad de Permisos de Salida. Por lo que estar alertas esos días puede aportar mayor seguridad y manejo de los menores.

 

Futuro

El paso siguiente será el ajustar el procedimiento apropiado a realizar según la puntuación total, el tipo de agresión, el diagnostico, el menor, circunstancias concretas, numero de educadores, sitio, disponibilidad de personal de seguridad, etc.

En fase de elaboración está el análisis descriptivo y relacional de los posibles factores que tienen relación con la expresión de conductas agresivas y con su manejo. Aunque falta por cuantificar acuerdos basados en estadísticos como la Kappa, Correlacion Intraclases, y la r de Pearson, lo que se hará en el estudio siguiente.

Estudios parecidos permitirían poder comparar con otras muestras de Centros similares y sacar conclusiones que permitan el anticiparse a estas conductas y centrarse propiamente en las tareas dirigidas al Plan Individualizado de cada menor, es decir las tareas Educativas.

Conclusiones

La OAS de Yudofsky es una escala que permite evaluar de forma objetiva y fiable la situación agresiva, pudiendo ser administrada por personal no sanitario y llegar a una homogenización del manejo.

Agradecimientos

A todos los educadores y educadoras del Centro Baix Maestrat. Sin su entusiasmo, confianza y profesionalidad, no se podría haber realizado el presente estudio. A la Dirección del Centro, que apoyó y animó a este proyecto.

Apéndice I

Escala de agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS)

Agresión verbal 1. No presenta
2. Habla en voz muy alta, grita con enfado
3. Insultos personales sin gran importancia (p. ej. , «¡Eres tonto!»)
4. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando está enfadado,
amenazas moderadas a otros o a sí mismo
5. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a sí mismo («te voy a matar»),
o precisa ayuda para controlarse a sí mismo

Agresión física contra uno mismo

1. No presenta
2. Se rasga o punza la piel, se golpea a sí mismo, se tira del pelo
(en ausencia de daño o cuando éste es mínimo)
3. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o a objetos romos
(se produce heridas pero sin un daño grave)
4. Pequeños cortes o hematomas, quemaduras leves
5. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce lesiones internas, fracturas, pérdida de conciencia o pérdida de los dientes

Agresión física contra objetos

1. No presenta
2. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo
3. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,
hace marcas en las paredes
4. Rompe objetos, como las ventanas y cristales
5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente

Agresión física contra otras personas

1. No presenta
2. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa
3. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin daño para ellas)
4. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a moderados
(hematomas, esguinces, contusiones)
5. Ataca a otras personas causando daños físicos graves
(huesos rotos, laceraciones profundas, lesiones internas)

Apéndice II

Proceso terapéutico de manejo de la conducta agresiva en niños y
adolescentes 

Definir el problema en tres pasos 

1. Definir el síntoma diana
2. Determinar la severidad
3. Preguntar ¿porque ahora? y señalar cualquier precipitante,
cambiando el medio si fuera necesario (relacionado con el personal 
o los pares), psicosis, ansiedad, confusión, acatisia, interaccion con 
la familia, dolor, malestar, enfermedad física, victima de otro,  
frustración, desautorización, etc.  

Seleccionar objetivos de la intervención inmediata

Mantener la seguridad. Reducir los síntomas diana
Mantener la autonomía. Mantenimiento del medio

DETERMINAR EL NIVEL

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Síntomas diana: Síntomas diana: Síntomas diana
Conducta oposicionista, malestar, ansiedad, agitación, agresividad hacia uno 
Enfado o rabia, malestar daño objetos, amenazas u otros.
auto informado, habla 
inapropiada.  
Severidad: Severidad: Severidad
no es peligrosa, posible potencialmente peligroso inminentemente 
alteración del medio. Pero no inminentemente peligroso
Objetivo principal: Objetivo principal: Objetivo principal:
Mantener el medio, reducir los síntomas diana mantener la seguridad
Mantener la autonomía.

SELECCIONAR INTERVENCION

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Manejo de las conductas Separación física sedación,
Consejos aumentar presencia de staff contención física,
Medicación aislamiento.

CONTROL
Controlar efectos terapéuticos y adversos,
Cambios en síntomas o severidad, necesi-
tando cambiar a nivel superior o inferior.
FEEDBACK
Con el paciente. Con la familia.
Con el equipo clínico para incorporar en el
planning futuro.

 

(Procedimiento reproducido de Maryland Youth Practice Improvement Committee
en artículo de Susan dosReis. )

Referencias

A chronicle of seclusion and restrain in an intermediate term care facility. Petti and col, (2001) Perceptions of seclusion and restraint by patients and staff in an intermediate-term care facility. J. Child & Adol. Psychiat. Nurs. , 14:115-117.

Hostility in adolescence I: Genesis, evolution and therapeutic challenge Michael Kalogerakis. The sources of individual violence. Adolescent Psychiatry, 3:323–339. New York: Jason Aronson.

A Guide for Managing Acute Aggressive Behavior of Youths in Residential and Inpatient Treatment Facilities Susan dosReis, Ph. D. Shannon Barnett, M. D. Raymond C. Love, Pharm. D. Mark A. Riddle, M. D. and the Maryland Youth Practice Improvement Committee (Psychiatric Services 54:1357–1363, 2003)

The Broset Violence Checklist, R. Almvik, P. Woods, K. Rasmussen , Journal of Interpersonal Violence, december 2000.

Gender Differences in Violent Behaviors: Relationship to Clinical Symptoms and Psychosocial Factors Menahem Krakowski, M. D. , Ph. D. Pal Czobor, Ph. D. (Am J Psychiatry 2004; 161:459–465)

Adolescents at risk for violence: An initial validation of the Life Challenges Questionnaire and Risk Assessment Index. , De: Grinberg, Ilyse, Dawkins, Marva, Dawkins, Marvin P. , Fullilove, Constance, Adolescence, 00018449, Fall2005, Vol. 40, Fascicule 159

The Overt Aggression Scale for the objective rating of verbal and physical aggression SC Yudofsky, Am J Psychiatry 1986; 143:35-39

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