Pensamiento en el duelo: A propósito de un caso.

Pensamiento en el duelo: A propósito de un caso.

Gómez Macías V. ; De Cós Milas A. ; Lapastora de Mingo P. ; Moreno Menguiano C. ; Sobrino Cabra O.

Servicio de psiquiatría y Salud Mental. Área 8. Madrid.

El proceso de duelo supone una de las mayores crisis vitales que todo ser humano va a sufrir alguna vez en su existencia y que posee unas características propias en lo que se refiere al ámbito de lo afectivo, lo cognitivo y también de lo perceptivo. En este trabajo nos proponemos exponer los diferentes modelos de duelo propuestos en la literatura, repasaremos las etapas descritas por diferentes autores y sobre todo prestaremos atención a las vivencias de la persona en duelo, exponiendo a través de un caso clínico, la psicopatología propia del duelo, la diferencia entre duelo normal y duelo patológico, la evolución y la terapéutica del mismo.

Introducción

El proceso de duelo supone una de las mayores crisis vitales que todo ser humano va a sufrir alguna vez en su existencia, por lo que tiene características comunes a otras situaciones estresantes del ciclo vital, pero además posee unas características propias en lo que se refiere al ámbito de lo afectivo, lo cognitivo y también lo perceptivo.

La mayor o menor intensidad del duelo varía dependiendo de si la persona fallecida era o no una persona con la que se ha creado vínculos de apego. Estas intensas relaciones nos hacen vivir en unos márgenes de seguridad y con un orden que nos permite atenuar nuestro nivel de angustia. Es por esto que el duelo es una experiencia tan devastadora, ya que nos confronta con nuestro sistema creencial, que se desorganiza por completo, provocando una especie de “caos cerebral” que sería responsable de las percepciones, afectos y comportamientos especiales que aparecen en el duelo, que algunos autores han llamado “mente de duelo”.

Objetivos

A continuación vamos a presentar un caso clínico que ilustra la vivencia de la persona en duelo.

Caso clínico

Varón de 35 años derivado por el MAP por presentar “alteraciones en el comportamiento, con estancia continua en el cementerio hablando con su padre”. Como antecedentes personales somáticos destacamos:

o Ex – ADVP, consumidor de alcohol desde los 15 años, no consume sustancias tóxicas desde hace 12 años.

o Infección por VIH en estadio C3 en tratamiento con antirretrovirales Como complicaciones médicas de la infección ha sufrido una toxoplasmosis , así como infecciones por cándida y una neumonía extrahospitalaria .

o virus hepatitis B y C positivo

En cuanto a los antecedentes psiquiátricos es difícil obtener una información precisa en este punto. El paciente refiere que a los 16 años fue valorado una sola vez en el hospital Clínico por un problema de alcohol. No ha realizado seguimiento por ningún psiquiatra posteriormente Como datos biográficos destacaremos que es el mayor de cinco hermanos. Parto y desarrollo psicomotor normal.  

Refiere problemas de adaptación a nivel escolar, dice que le pusieron en el grupo de los niños con problemas ( no especifica). Deja los estudios con 14 años, se pone a trabajar de camarero y comienza entonces el consumo de alcohol. A los 17 años empieza a trabajar en la construcción, refiere que es entonces cuando empieza a consumir heroína en el círculo de amistades. Durante esta época desaparece de manera esporádica de casa, trabaja como mucho tres días seguidos en los trabajos que le consigue su padre, les roba en casa, tanto dinero como electrodomésticos que luego vende. Su padre nunca le echó de casa.  

Hace 12 años sufrió una pérdida de visión por candidiasis, entonces le diagnostican el VIH, lo que coincide con la enfermedad de su padre, que padece un cáncer de vejiga. Decide entonces abandonar las drogas, para ello sus padres se trasladan con él a un pueblo. No acude a ningún centro de desintoxicación, no toma tratamiento, pasa la abstinencia en su casa siendo cuidado por sus padres ( relatan episodios ocasionales de agresividad durante este período).  

El paciente refiere que durante estos años se ha unido mucho a su padre. Este desarrolló metástasis y su proceso tumoral ha durado aproximadamente 10 años, con una evolución bastante penosa ( metástasis óseas, sondajes. . . ). Durante este tiempo ha sido el paciente el principal cuidador de su padre, ocupándose de todo ( limpiezas de drenajes, medicación. . . ). Ha abandonado todas las demás relaciones sociales. Finalmente su padre falleció hace 1 año.

Desde que su padre falleció el paciente va todos los días al cementerio. Se levanta a las 5:30, va al cementerio de 7:00 a 9:00, luego va a casa donde ayuda a su madre en las tareas, a las 11 vuelve al cementerio hasta las 13:30, va a casa a comer y luego de nuevo al cementerio hasta las 18:30. Finalmente a las 19:00 vuelve al cementerio para colocarle a su padre una vela de las que duran 24 horas.  

Refiere que le gusta estar allí, hablar con su padre. Hace interpretaciones de hechos, dice que en ocasiones le ha pedido a su padre que le mande una señal y que se ha caído una flor de la tumba que a veces le pide que deje de llover y sale el sol y que cuando él llega los laterales de la tumba suenan como para darle la bienvenida. Cree que la foto de la tumba de su padre cambia de expresión, si le cuenta algo bueno puede reírse. Tiene la creencia de poder comunicarnos con los muertos, aunque él no lo ha hecho, cree que a los 5 años del fallecimiento su padre se le aparecerá. En una ocasión se quedó dormido encima de la tumba. Ha pedido trabajar en el cementerio.  

El paciente no tiene ninguna relación social salvo su madre, ocasionalmente sus hermanos y las personas que ve en el cementerio.

Discusión

La persona en duelo pasa por una serie de estados a lo largo del proceso de duelo. En un primer momento ( que puede durar de horas a semanas) , la persona pasa por un estado de embotamiento o sueño, caracterizado por una parálisis psicomotriz, apariencia externa de normalidad, disminución del campo de la conciencia, que algunos autores asemejan a un episodio disociativo histérico. En realidad esta es una defensa del organismo ante la situación de caos que vive la persona, y el ataque a su propia integridad que supone la pérdida de una persona de apego.

Pasada esta anestesia emocional se produce una etapa en la que esta inhibición alterna con episodios de activación, a veces sin un sentido concreto. Se producen entonces una serie de conductas encaminadas a “recuperar” a la persona perdida, consistentes en llanto, lamentos, gritos, llamadas al difunto y otras conductas de búsqueda.

Los fenómenos perceptivos o distorsiones de la percepción normal son muy frecuentes en los primeras fases del duelo, pudiendo durar mucho tiempo, aunque lo más frecuente es que la intensidad y la frecuencia de este tipo de sensaciones vayan disminuyendo con el tiempo, pudiendo “reactivarse” en situaciones concretas, como son los aniversarios. Algunos autores comparan este fenómeno al del “miembro fantasma”, existiría una deprivación física y simbólica brusca, junto al agotamiento y determinadas situaciones y objetos ( cosas del difunto, olores. . . ), que provoca en el deudo ilusiones, alucinaciones y la percepción subjetiva de la presencia del difunto. Hay personas para las que la evocación del fallecido resulta aliviadora y por eso se aferran a lugares y objetos durante años.

En nuestra cultura nos enseñan que todo se puede analizar desde el punto de vista lógico-racional. En el duelo, sufrimos algo para lo que no estamos preparados, y la lógica no servirá entonces para calmar nuestra angustia; surge entonces lo que se denomina el pensamiento mágico. En la persona en duelo esta pensamiento mágico la invade. La duración de esta mente de duelo es variable. El poseer un trabajo o una actividad ocupacional es fundamental, ya que sirve como organizador , además es fundamental que el paciente sea capaz de vincularse emocionalmente con otras personas en otras relaciones significativas.

En nuestro caso el paciente se encuentra anclado en esta fase de “pensamiento mágico”, con sensación constante de permanecer con el fallecido, pacto de silencio con él, si no cumple o modifica algo aparece la culpa que le ancla en el pasado. Esto adquiere una estabilidad, en un estado de homeostasis cada vez más difícil de modificar, que puede llevar a la cronificación del duelo.

Entre los factores de riesgo para una mala evolución del duelo, debemos mencionar la relación simbiótica o de dependencia con el difunto, varias pérdidas en un corto período de tiempo, factores relacionados con el tipo de muerte ( inesperada, asesinatos, suicidio, catástrofe), cuidados prolongados a personas moribundas que provocan ambivalencia y culpa, dejando a la persona vacía y sin función tras el fallecimiento. Como vemos, varios de estos factores aparecen en nuestro caso.

El duelo patológico tiene diversas formas. En general consideramos patológico el duelo que se cronifica en el tiempo ( aunque la cifra de 6 meses es muy cuestionada), con prolongación indefinida de algunas de las fases de duelo ( por ejemplo de la fase de activación o de la negación), así como el duelo pospuesto, en el que un incidente mínimo puede desencadenar la crisis.

Es por esto que para superarlo debemos hacer una intervención temprana ( se considera que lo apropiado es antes de los dos primeros años).

En cuanto al tratamiento, creemos necesario establecer unos objetivos en el trabajo con el paciente, que consistirían en hacer desaparecer la sintomatología asociada, lograr una buena aceptación de la pérdida y mejorar el funcionamiento cotidiano, trabajando las diferentes áreas afectadas en el duelo ( el área afectiva, somática, cognitiva y motora).

Bibliografía

1. Olmeda García M. S. El duelo y el pensamiento mágico. Editorial Master Line, S. L. Noviembre 1998

2. Bowlby J. La pérdida afectiva: tristeza y depresión. Buenos Aires Piados. 1983.

3. Vallejo Ruiloba J. , Leal Cercós C. , Tratado de psiquiatría. psiquiatría Editores, S. L. 2005.

4. Sadock B. J. , Sadock V. A. , Kaplan & Sadock, Sinopsis de psiquiatría. 9ª Edición. Waverly Hispanica, S. A. 2003 

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