“RECAÍ POR EL DOLOR Y PORQUE NO PODÍA DORMIR”

Psicología. com. 2020 VOL 24

Caso Clínico

"Recaí por el dolor y porque no podía dormir"
Rebeca Hernández Antón
complejo Hospitalario de Navarra

Resumen
La buprenorfina/naloxona es un tratamiento de sustitución de la dependencia de opioides, en
el marco de un tratamiento médico, social y psicológico.
La asociación de buprenorfina y naloxona representa una aproximación original al uso
terapéutico de un fármaco opiáceo como buprenorfina, tratando de soslayar uno de los
efectos adversos más típico de los opiáceos, la capacidad de generar conductas de
autoadministración. La intención del componente de naloxona es disuadir del uso inadecuado
por vía intravenosa.
Se estima que uno de cada cinco europeos (19 %) sufre dolor crónico. Aunque a nivel nacional
no son muchos los estudios epidemiológicos realizados, datos recientes estiman que la
prevalencia es ligeramente inferior a la media europea (17 %) .
Actualmente el dolor crónico no se adscribe a una especialidad médica concreta, abordándose
en la mayoría de los casos en atención primaria, pero siendo motivo de consulta en diferentes
especialidades y disciplinas. Esto hace que a veces el proceso del enfermo, hasta que recibe
el diagnóstico y el tratamiento adecuado, sea tortuoso y costoso. El dolor crónico, además de
afectar considerablemente al ámbito laboral, social y familiar del enfermo, supone una carga
económica considerable para el sistema sanitario; conllevando finalmente una peor calidad
de vida. Es frecuente la coocurrencia de trastornos psiquiátricos, que modifican la evolución
del dolor y la probabilidad de desarrollar trastornos por uso de opiáceos.
Exponemos el caso de un paciente que acude voluntariamente al Servicio de Urgencias por
una recaída en el consumo de heroína.

Palabras clave: opiáceos; buprenorfina/noloxona; dolor crónico


Introducción
La buprenorfina/naloxona es un tratamiento de sustitución de la dependencia de opioides, en
el marco de un tratamiento médico, social y psicológico.
La asociación de buprenorfina y naloxona representa una aproximación original al uso
terapéutico de un fármaco opiáceo como buprenorfina, tratando de soslayar uno de los
efectos adversos más típico de los opiáceos, la capacidad de generar conductas de
autoadministración. La intención del componente de naloxona es disuadir del uso inadecuado
por vía intravenosa.
Se estima que uno de cada cinco europeos (19 %) sufre dolor crónico. Aunque a nivel nacional
no son muchos los estudios epidemiológicos realizados, datos recientes estiman que la
prevalencia es ligeramente inferior a la media europea (17 %) .
Actualmente el dolor crónico no se adscribe a una especialidad médica concreta, abordándose
en la mayoría de los casos en atención primaria, pero siendo motivo de consulta en diferentes
especialidades y disciplinas. Esto hace que a veces el proceso del enfermo, hasta que recibe
el diagnóstico y el tratamiento adecuado, sea tortuoso y costoso. El dolor crónico, además de
afectar considerablemente al ámbito laboral, social y familiar del enfermo, supone una carga
económica considerable para el sistema sanitario; conllevando finalmente una peor calidad
de vida. Es frecuente la coocurrencia de trastornos psiquiátricos, que modifican la evolución
del dolor y la probabilidad de desarrollar trastornos por uso de opiáceos.

Caso clínico
Anamnesis
Motivo de consulta
Paciente que acude voluntariamente al Servicio de Urgencias por una recaída en el consumo
de heroína.


Antecedentes
Antecedentes personales
Sociodemográficos
varón de 30 años soltero, que reside con su madre en el domicilio familiar en medio urbano.
Segundo de una fratría de dos hermanos. Estudios de secundaria finalizados. Trabajó como
suboficial militar de los 18 a los 24 años. Posteriormente, ha realizado trabajos en hostelería,
con baja laboral de 12 meses por empeoramiento de cervicalgia crónica. Desempleado desde
hace un mes.
Somáticos
cervicalgia por hernia cervical C5-C6 tras accidente con automóvil a los 22 años, presentando
como secuela dolor neuropático. En seguimiento por su Médico de atención Primaria y la
Unidad del Dolor, quiénes han realizado cambios en el tratamiento, para paliar el dolor.
Intervenido sin éxito.
Salud Mental
Acudió a consultas en ESM tras accidente laboral, con los diagnósticos: trastorno de
personalidad cluster B y trastorno Adaptativo (estuvo en tratamiento con duloxetina a dosis
de 60 mg y pregabalina a dosis de 225 mg/día. Actualmente sin seguimiento.
Historia de consumo de múltiples tóxicos desde la adolescencia. Primeros contactos con el
alcohol y el tabaco a los 15 años. Inicia el consumo de cannabis con 16 años, de forma puntual,
haciéndose diario con 17 años, llegando a consumir 6 porros diarios. Al incorporarse al Servicio
Militar comienza a consumir cocaína, anfetaminas y la heroína. Dependiente de los opiáceos
de más de 10 años, intentó una primera desintoxicación hace 6 años con metadona, que
abandonó al poco tiempo, achacándolo el propio paciente a la falta de motivación y a los
dolores. Por su cuenta empezó a consumir comprimidos de Tramadol diariamente, combinado
con el consumo de heroína fumada. Refiere que con el tratamiento se controlaba los "monos"
consiguiendo periodos largos de mantenimiento solo con Tramadol oral, llegando a pasar un
período máximo sin consumo de heroína de dos años.
Actualmente, fuma 10 cigarrillos de tabaco y 5 mg de heroína diarios. Niega consumo de otros
tóxicos; y toma 2 comprimidos de clorazepato dipotásico de 50 mg cada 6 horas.


Historia evolutiva
personalidad previa
Se define como una persona impulsiva, con comportamientos intensos, inestable
emocionalmente, con cambios anímicos durante el día y con dificultades para mantener
amigos.

Antecedentes familiares
-Padre fallecido a la edad de 56 años (hace 3 años). Cáncer microcítico de pulmón.

-Madre, 58 años. Sana. Trabaja como cajera de un supermercado.

-Hermana de 33 años. Sana. Estudió Económicas. Trabaja en un banco.

proceso actual
El paciente acude al Servicio de Urgencias, porque hace un mes recayó en el consumo de
heroína fumada. El paciente lo asocia al hecho de haber sido dado de alta hace dos meses y
posteriormente haber sido despedido de la empresa en la que trabajaba. Se ve incapacitado
para trabajar de nuevo en la hostelería, habiendo iniciado el consumo para encontrarse más
tranquilo y para paliar el dolor, que le dificulta conciliar el sueño. Además, refiere haber
empeorado la relación con su madre, con episodios de ira incontrolables que terminan con
heteroagresividad hacia el mobiliario de la casa.
Añade encontrarse bien de ánimo, con iniciativa para realizar actividades y disfrutar de las
mismas. No ha abandonado su autocuidado ni las actividades que realizaba asiduamente.
Refiere ansiedad al llegar la noche, relacionada con el insomnio.

Exploraciones
-Examen físico
piel poco hidratada. Midirasis. No se aprecia focalidad neurológica sensitivo-motora ni
alteraciones de pares craneales. Boca y faringe: membrana y mucosas húmedas de color
rosado. Labios húsecos. . No se palpan adenopatías ni masas en el cuello. Exploración
cardiorrespiratoria sin soplos ni extratonos, murmullo vesicular conservado.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos conservados.
Extremidades sin edemas, pulsos periféricos conservados. No otros hallazgos de interés.
-Exploración psicopatológica
consciente, orientado, colaborador y abordable. No signos de abstinencia. Aspecto aseado.
lenguaje espontáneo, sin alteraciones en tono y forma; discurso coherente, centrado en
problemática laboral y dolor. irritabilidad. Inestabilidad emocional con notable reactividad del
estado de ánimo, con empeoramiento vespertino. impulsividad. ira intensa con dificultades
para controlarla. No alteraciones en el curso/contenido del pensamiento. No alteraciones en
la esfera psicótica. insomnio de conciliación. apetito conservado. Rasgos de personalidad en
primer plano. juicio de realidad conservado. fase precontemplativa.

Pruebas complementarias
-Constantes vitales: TA: 100/79 mmHg; FC: 65 lpm; saturación de O2: 97%; Temperatura:
36, 8ºC

-Analítica de sangre: Hemograma normal en sus tres series. Perfiles hidrocarbonado, lipídico,
hepático, renal y hormonas dentro de los límites normales.

-Analítica de orina: sedimento sin alteraciones.

-Urotóxicos: opiáceos y benzodiazepinas positivos.

-ECG: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización.

orientación clínica
-

Dependencia de opiáceos.

-

trastorno de personalidad cluster B.

-

Dolor neuropático crónico.

Tratamiento
Se plantea el uso de buprenorfina/naloxona, se le explica la información, y se deriva al Centro
de atención a las Adicciones (CAD) de referencia.
Una semana previa a la inducción, se disminuyó la dosis de Tramadol a 100mg cada 6 horas y
el día antes, se inició tratamiento olanzapina 2. 5mg.

Los días iniciales se mantuvo tratamiento con buprenorfina/naloxona a 4 mg/día, sin relatar
"craving". Se aumentó la dosis a 8 mg/día de buprenorfina/naloxona y el paciente refirió
dolores de cabeza, dolores musculares y cansancio; motivos por los que se bajó la dosis de
Buprenorfina/Naloxona; sin incidencias.

Evolución
El paciente dos años después acude a consultas con psiquiatría y psicología del CAD, con
reducción de dosis de buprenorfina/naloxona, terapia cognitiva-conductual y terapia de
prevención de recaídas. Ha encontrado trabajo en unos grandes almacenes; ha iniciado una
relación de pareja y se han reducido los dolores secundarios a la hernia discal.

Discusión
-Una intervención psiquiátrica y una buena relación médico-paciente son fundamentales para
mejorar la identificación de trastornos psiquiátricos, con el pronóstico, y con el uso errático
de medicación.

-La coexistencia de trastornos ansioso-depresivos, de personalidad y de uso de sustancias suele
asociarse a una menor respuesta al tratamiento del dolor y mayor probabilidad de padecer
adicción a opioides (4).

-Necesitamos más estudios sobre las variables médicas y psicológicas relacionadas con el uso
y la dependencia de los opiáceos.

-En nuestro caso, cabe la posibilidad de que sea una hiperalgesia inducida por opioides,
tratándose de una reacción paradójica caracterizada por una percepción intensificada de
dolor relacionada con el uso de estos medicamentos en ausencia de progresión de la
enfermedad o de síndrome de retirada; y mejorando con Buprenorfina, el dolor neuropático
por la activación a nivel espinal de los receptores del del ligando endógeno
nociceptina/orfanina; y la hiperalgesia por la modulación de los canales de calcio que están
estrechamente relacionados con dicho receptor (5).


Bibliografía
1. http://www. ema. europa. eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-

_Product_Information/human/000697/WC500058505. pdf
2. Counseling plus Buprenorphine­Naloxone Maintenance Therapy for Opioid

Dependence. Fiellin D. A. , Pantalon M. V. , Chawarski M. C. , et al. N Engl J Med 2006; 355:365374.
3. Torralba A. , Miquel A. , Darba J. . Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa

"Pain Proposal". Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2014 Feb [citado 2018 Mar 22] ; 21( 1 ):
16-22.

Disponible en: http://scielo. isciii. es/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1134-

80462014000100003&lng=es. http://dx. doi. org/10. 4321/S1134-80462014000100003.
4. Pain Med. 2008 Nov; 9 (8): 1107-17. - Fishbain DA et al. What percentage of chronic

non-malignant pain patients exposed to chronic opioid analgesic therapy develop
abuse/addiction and/or aberrant drug-related behaviours? A structured evidence-based
review. 2008 May-Jun; 9 (4): 444-59.
5. Gil Martín A. , Moreno García M. , Sánchez-Rubio Ferrández J. , Molina García T. .

hiperalgesia asociada al tratamiento con opioides. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2014 Oct
[citado

2018

Mar

22]

;

21(

5

):

259-269.

Disponible

en:

http://scielo. isciii. es/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462014000500005&lng=es.
http://dx. doi. org/10. 4321/S1134-80462014000500005.

Psicologia. com ­ ISSN: 1137-8492



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