TDAH y trastorno oposicionista desafiante en el niño.

TDAH y trastorno oposicionista desafiante en el niño.

Pino Calderón FJ; Gallardo Gil R; Herreros Rodríguez O.

Psiquiatría Infantil. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Psiquiatría Infantil. hospital Universitario de Canarias.

El TDAH es el trastorno psiquiátrico más común de todos los trastornos del neurodesarrollo y uno de los mejor entendido entre niños de edad escolar. Los niños con TDAH despliegan un inicio temprano de síntomas consistentes en una hiperactividad inapropiada para el desarrollo, falta de atención, fracaso académico, y conducta impulsiva. La prevalencia del TDAH se ha estimado entre un 3 y un 7 % en los niños en edad escolar. Usualmente asociado con otros problemas de comportamiento y aprendizaje como se muestra tanto en estudios clínicos como poblacionales.

Hay una conciencia creciente de que la comorbilidad en psiquiatría infanto-juvenil juega un papel importante y de que la presencia de enfermedades asociadas a cualquier trastorno puede alterar de forma importante las características clínicas, los resultados y las respuestas a las intervenciones. Las conductas disruptivas en niños muy jóvenes parecen ser predictiva de una morbilidad psiquiátrica general aumentada tanto de síntomas internalizantes y externalizantes.

Uno de los tipos de problemas más comunes asociados al TDAH es la constelación de síntomas referidos al trastorno oposicional desafiante (TOD). Las características esenciales del TOD son un modelo recurrente de un comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad, que conduce a un empeoramiento significativo en el funcionamiento social y académico.

Tabla 1


Los síntomas del TOD son frecuentes en los años preescolares y solo su magnitud, inflexibilidad o persistencia a una edad más tardía justificaría que fueran considerados un signo del trastorno o una desviación de los valores normales.

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por terquedad persistente, resistencia a las órdenes y renuencia a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. Las provocaciones también pueden incluir la comprobación deliberada o persistente de los límites establecidos, usualmente ignorando órdenes, discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos. La hostilidad puede dirigirse a los adultos o a los compañeros y se manifiesta molestando deliberadamente a los otros o agrediéndolos verbalmente (normalmente, sin las agresiones físicas más serias que se observan en el trastorno disocial).

El trastorno se manifiesta casi invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no ponerse de manifiesto en la escuela ni en la comunidad. Los síntomas del trastorno suelen ser más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a quienes el sujeto conoce bien, y, por lo tanto, pueden no manifestarse durante la exploración clínica. Normalmente los sujetos con este trastorno no se consideran a sí mismos negativistas ni desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias no razonables.

Se han hallado tasas de TOD situadas entre el 2 y el 16 %, en función de la naturaleza de la población estudiada y de los métodos de evaluación. El trastorno es más prevalente en hombres que en mujeres antes de la pubertad, pero probablemente las tasas se igualan mas tarde. El TOD es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes. Se ha observado que en los hombres el trastorno es más prevalente entre quienes, durante los años escolares, tienen temperamentos problemáticos o una gran actividad motora. . El trastorno es más prevalente en hombres que en mujeres antes de la pubertad, pero probablemente las tasas se igualan mas tarde.

El TOD suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años.

Los síntomas varían en función de la edad del sujeto y de la gravedad del trastorno. Puesto que en los niños preescolares y en los adolescentes son muy frecuentes comportamientos negativistas transitorios, es preciso ser cautos al establecer el diagnóstico de TOD, especialmente durante dichos periodos del desarrollo. El número de síntomas negativistas tiene a incrementarse con la edad.

Los síntomas suelen ser similares en cada sexo, con la excepción de que los hombres pueden incurrir en mas comportamientos de confrontación y sus síntomas ser más persistentes. Durante los años escolares puede haber una baja autoestima (o todo lo contrario, un exceso de autoestima), labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración, utilización de palabras soeces y un consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales. Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede establecerse un círculo vicioso en el que el padre y el niño pongan de manifiesto lo peor de cada uno.

La conducta antagónica se encuentra muy frecuentemente en otros trastornos internalizantes en este grupo de la edad: trastorno distímico, trastorno depresivo mayor y en el inicio temprano del trastorno bipolar i, por lo que estos diagnósticos deberían ser considerados a la hora de valorar un niño específico. Los trastornos de ansiedad especialmente el trastorno de ansiedad de separación, puede presentar con problemas predominantes de control del “genio”. Los trastornos generalizados del desarrollo pueden demostrar también oposicionismo pero su diagnóstico, dados el resto de síntomas, es menos confuso.

En una proporción significativa de casos, el TOD constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial. Aunque el trastorno disocial, concretamente el de inicio infantil, suele ir precedido por el TOD, muchos niños con este último trastorno no presentan posteriormente un trastorno disocial

Hay una fuerte asociación entre TDAH y TOD. Varios estudios muestran un muy alto grado de solapamiento con TDAH en niños primariamente diagnosticados que tienen un TOD y viceversa. Aproximadamente el 30 – 50 % de los niños de edad escolar primaria con TDAH tienen un TOD comórbido.

La covariación de los síntomas de TDAH y de los síntomas de TOD/TC en niños y niñas, desde la media infancia hasta la mitad de la adolescencia, puede ser debida, primariamente, a factores genéticos. Esto tiene implicaciones considerables para el entendimiento de esta importante comorbilidad como un factor de riesgo para alteraciones de conducta aunque en un estudio más reciente se dice que contribución mayor a la covariación entre TDAH y TOD viene dada por factores ambientales.

Cabe la posibilidad de la existencia de una disfunción en el control del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA)en estos niños ya que en un estudio el cortisol en saliva es significativamente más bajo que en los controles. Una disminución en el cortisol en la saliva puede reflejar un umbral elevado para la detección de estresores o una subsensibilidad del eje HPA. Queda por determinar si la habilidad de la medicación estimulante para negar el aparente déficit en la secreción de cortisol en estos pacientes con TDAH/TOD es una consecuencia no relacionada de la liberación aumentada de dopamina o un reflejo de su beneficio terapéutico. Los correlatos EEG del TDAH no son enturbiados por la presencia de un TOD comórbido, lo cual sugiere posibles aplicaciones en la práctica clínica.

Se ha encontrado cierta prevalencia de trastornos psicológicos en padres de niños con TDAH/TOD, estando asociado a trastornos de humor en las madres, trastornos de ansiedad, y dependencia de estimulantes / cocaína y trastornos de conductas disruptivas en la infancia paterna. Niños con TDAH/TOD comórbido tienen padres con menor capacidad de agrado, mayor neuroticismo y mayor probabilidad de tener un TAG. Estudios de familias han mostrado que este grupo de niños tiene significativamente más familiares de primer grado con síntomas de TOD, conducta antisocial y abuso o dependencia de alcohol y otras sustancias.

Datos de un reciente estudio longitudinal de dos años revelaron que los síntomas impulsividad-hiperactividad del TDAH en niños predicen síntomas de TOD más tarde, después de controlar la falta de atención previas y los síntomas del TOD sugiriendo la importancia prospectiva de una inhibición conductual temprana para el desarrollo más tarde de conducta problemática aunque se ha argumentado que la desinhibición es el déficit fundamental en TDAH y justifica para la mayoría el deterioro relacionado con el TDAH.

Los niños con TDAH + TOD o TC se valoraron como más impulsivos que inatentos, con menor afección en las chicas que en los chicos. La presencia de TOD comórbido en niños con TDAH altera los correlatos de este a través de varias áreas incluyendo mayor severidad de los síntomas del TDAH y mayor disfunción social. El TOD comórbido con TDAH está asociado con mayor retraimiento social.

Los niños con un TDAH y TOD tienen peores habilidades verbales y viso-espaciales que se han asociado a puntuaciones de CI más bajas totales y verbales, con mayor CI de desarrollo que verbal, disminución de la fluencia y un nivel académico más pobre de éxito.

Los procesos socio-cognitivos en los niños con TOD no se ven afectados por la comorbilidad con el TDAH y muestran poca relación con el estatus diagnóstico o severidad de los problemas de conducta más tarde. Además algunos estudios sugieren que las madres con trastorno depresivo cuentan con más probabilidades de tener hijos con TOD, si bien no está claro en qué medida la depresión materna es el resultado de comportamiento negativista de los niños o su causa. El TOD es más frecuente en familias donde existen conflictos conyugales graves.

Se ha observado una respuesta lenta en los procesos de ejecución en los niños con TADH/TOD. Se ha visto que los déficits en las funciones ejecutivas en el TDAH son independientes de la comorbilidad con el TOD. Los niños con TDAH/TOD son menos competentes en PAL (paired-associated learning) y usan estrategias de aprendizaje menos efectivas estando relacionado con la hiperactividad-impulsividad o el TOD comórbido.

Se ha visto que los niños con TDAH/ TOD son deficientes en la resolución de problemas sociales emitiendo respuestas agresivas más a menudo afectando a todo el proceso (codificación, interpretación, generación, evaluación y selección de respuestas. . . ) mientras que en el TDAH solo se afecta la codificación y la generación de respuestas.

Los pacientes con TDAH/TOD tienen mayores puntuaciones en la CDI y en la STAI que los niños con TDAH o TOD solos, teniendo más problemas en las relaciones con los profesores con los amigos y con sus madres. El trato injusto traumático contribuyó únicamente a la predicción de TOD pero no al diagnóstico de TDAH. Los niños en tratamiento psiquiátrico que se diagnostican con TOD, pero no aquellos que se diagnostican únicamente con TDAH, pueden requerir especialmente la evaluación y cuidado de secuelas postraumáticas. El TDAH solo no está asociado a una mayor probabilidad de historia de exposición traumática.

El TOD suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años.

TDAH y TC tiene correlatos similares al TDAH/TOD aunque de severidad y frecuencia mayor. Todos los casos de TDAH y TC tienen una historia previa de TOD, (a los dos años aproximadamente el 50-60 % de TOD comórbido queda, el 40-50 % se resuelve, y solo el 2-3 % se convierte en TC). Cuando el TOD se diagnostica en el periodo preescolar es un claro indicador de alto riesgo especialmente cuando co-ocurre con TDAH siendo más probable tener un trastorno psiquiátrico en el seguimiento, tienen más probabilidad de continuar exhibiendo el trastorno, con mayor comorbilidad con TDAH, trastornos de ansiedad o de humor.

Al igual que con el TC, la asociación de TOD y TDAH confiere un pronóstico pobre. Los jóvenes tienden a ser más agresivos, muestran una gama y una persistencia más grande de problemas de conducta, son rechazadas en mayores índices por sus iguales, y fracasan más severamente en el dominio académico. Además, el TDAH facilita la aparición temprana del TOD y del TC. La severidad de los síntomas de inatención en la infancia predice el resultado de uso de múltiples sustancias. Los síntomas del TOD/TC en la infancia predicen el uso de drogas ilícitas y síntomas del TC.

Los resultados a largo plazo son también peor en este grupo de niños con tasas de delitos cometidos, tasas de abuso o dependencia de drogas o alcohol, niveles de trastorno antisocial de la personalidad y desempleo aumentados. Así pues el pronóstico a largo plazo es pobre.

No se dispone de estudios de tratamientos controlados adecuadamente diseñados. Los clínicos necesitan desarrollar un plan de tratamiento individualizado basado en la situación específica. Primero, el setting para la intervención tiene que determinarse. Hay que considerar aspectos de la seguridad de los pacientes y otros aspectos relacionados con esta. Se necesitan ajustes intensivos para el manejo de las crisis. Son necesarias soluciones a largo plazo para conseguir resultados positivos.

Terapia de familia, entrenamiento de los padres, y tratamiento conjunto de padres y niños a través de líneas psicodinámicas tienen soporte empírico, el tratamiento diario puede ser también efectivo. En todos los casos debería haber una colaboración cercana con los colegios. El tratamiento psicofarmacológico está principalmente indicado para los problemas de comorbilidad.

Las tasas de respuesta a corto y largo plazo a medicación psicoestimulante no son diferentes entre niños con TDAH solo y TDAH y TOD/TC. No hay datos de tratamiento farmacológico del oposicionismo sin comorbilidad. Se piensa que la temprana aplicación del tratamiento es más efectiva que una tardía.

Estos hallazgos sugieren que hay unas importantes implicaciones clínicas en reconocer y tratar esta comorbilidad del TDAH. Las futuras direcciones incluyen la determinación de medicación específica combinada con tratamientos psicológicos para este grupo de niños, con monitorización de la efectividad en ambos a corto y largo plazo.

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