Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes consumidores de sustancia

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E hiperactividad (TDAH) EN ADOLESCENTES
CONSUMIDORES DE SUSTANCIAS


Enriqueta Ochoa; Estrella Salvador; Agustín Madoz-Gúrpide.
Proyecto Hombre Madrid.
eochoa. hrc@gmail. com

RESUMEN:

La relación entre TDAH (trastorno por déficit de atención) y el consumo de sustancias es
considerada cada vez más importante entre los adolescentes.
El objetivo de este estudio es valorar los Trastornos por Déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
que presentan los 223 adolescentes (75% varones) atendidos en el Programa para Adolescentes y
Familias de Proyecto Hombre Madrid, desde agosto 2006 a abril de 2009.
Para ello se realiza la valoración psiquiátrica de adolescentes con antecedentes psiquiátricos, en
tratamiento con psicofármacos o con sintomatología sugestiva de patología psiquiátrica, el
seguimiento de aquellos con psicopatología activa, y control del tratamiento psicofarmacológico si lo
hubiese, además de la coordinación con psiquiatras de la comunidad por un psiquiatra integrado en
el equipo terapéutico.
15 adolescentes (todos varones) fueron diagnosticados de trastorno comórbido con TDAH (6, 72% de
total de adolescentes atendidos). Estos adolescentes consumían principalmente cannabis, y en
menor medida alcohol y/o cocaína.
El diagnóstico de TDAH se realizó previo al consumo de sustancias en 13 de ellos, y aunque 11
habían recibido en algún momento tratamiento farmacológico específico, sólo 3 lo tomaban en el
momento de la evaluación (4 lo habían abandonado voluntariamente, y a 4 les había sido retirado).
Durante el tratamiento, 14 de ellos realizaron tratamiento farmacológico específico para el TDAH.


INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual con bases
neurobiológicas. Se define, según los criterios diagnósticos DSM-IV-TR, por la presencia continuada
de diversos síntomas de déficit de atención y/o hiperactividad, síntomas que deben haber estado
presentes durante más de 6 meses1 (Tabla I).
El diagnóstico supone no sólo la presencia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios
normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino además, como consecuencia de los mismos, se
produce perturbación significativa en áreas importantes para la persona, como las relaciones
familiares, las académicas, las laborales y las recreativas2.
El DSM-IV-TR estima que entre 3-7% de los niños sufre este trastorno. El TDAH se diagnostica
aproximadamente tres veces más entre los niños que entre las niñas. No se han demostrado
diferencias entre diferentes áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioeconómicos1, 3.
Esta disfunción neurobiológica fue reconocida primero en la edad infantil. Posteriormente se
reconoció su carácter crónico, ya que puede persistir y manifestarse más allá de la adolescencia.
Estudios de seguimiento a largo plazo muestran que un alto porcentaje de los niños con TDAH
continúa presentando los síntomas hasta la vida adulta4, 5.
Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración
(déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta
de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora
(hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o
combinados.
En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:
· Con predominio de déficit de atención
· Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad
· tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez
El subtipo más común es el que combina los trastornos de la atención con hiperactividad e
impulsividad (60%). Los subtipos puros son menos frecuentes (déficits atencionales: (30%);
hiperactividad e impulsividad: (10%)1.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y no se dispone de pruebas diagnósticas per se, pese al
conocimiento creciente de sus bases biológicas. Las pruebas de neuroimagen aportan conocimientos
importantes pero no tienen aun validez diagnóstica. La realización de baterías neuropsicológicas y
psicométricas puede ser un apoyo importante al diagnóstico clínico6, 7.
En la adolescencia puede producirse cambios en la expresión de los síntomas del TDAH infantil. La
hiperactividad motora suele mitigarse, con persistencia de la impulsividad y el déficit de atención.
Las características de la adolescencia generan dificultades adicionales en el diagnóstico del TDAH, ya
que puede confundirse con actitudes propias de esta etapa de la vida o bien con otros trastornos,
sean estos emocionales, de aprendizaje, por uso de sustancias o de personalidad. La forma de
presentación del TDAH en un adolescente consiste, fundamentalmente, en bajo nivel de rendimiento
académico, absentismo escolar, tendencia a la distracción en las actividades habituales, falta de
organización en las tareas, descuidos y negligencias, aburrimiento, ansiedad, depresión, baja
autoestima, cambios de humor, problemas de relaciones con los demás, abuso o adicciones tanto a
sustancias (alcohol y otras drogas) como adicciones comportamentales8-11.
El TDAH presenta elevada comorbilidad. Lo más común en adolescentes y adultos son trastornos
afectivos, trastornos de ansiedad, conductas adictivas, trastornos del aprendizaje, trastornos de
conducta antisocial y trastorno límite de la personalidad4, 12, 13.
El TDAH parece aumentar el riesgo de un trastorno por uso de sustancias independientemente de
otra comorbilidad psiquiátrica: así los adolescentes con diagnóstico previo de TDAH presentan mayor
prevalencia de abuso-dependencia de alcohol y otras drogas. Si además existe un trastorno disocial
comórbido o un trastorno bipolar comórbido, se incrementa más el riesgo de abuso o dependencia
de sustancias. Algunos estudios señalan que el 50% de los diagnosticados con TDHA en la infancia
presentaron problemas de alcohol y otras drogas a lo largo de la vida, mientras que en la población
sin TDAH era el 27%6, 8, 14.
El TDAH es predictor de un comienzo más precoz del abuso de sustancias en adolescentes y la
evolución hacia un abuso o dependencia es más rápida que en las personas que no padecen un
TDAH11, 15, 16.
Se estima que entre el 15-45% de los pacientes en tratamiento por un trastorno por uso de
sustancias pueden haber padecido un TDAH en la infancia y adolescencia. La cocaína y el cannabis
son las sustancias más relacionadas con el TDHA. Así, entre el 31-75% de pacientes con
dependencia al alcohol, el 35% de pacientes cocainómanos, el 17% de los pacientes en tratamiento
de mantenimiento con metadona, y un número importante de los dependientes al cannabis, cumplen
criterios de TDAH. Estos adictos con TDHA presentan peor evolución en el tratamiento de la
dependencia de drogas y tienen más riesgo de recaídas en el consumo de sustancias tras la
desintoxicación 4, 17-19.
La complementariedad entre terapias cognitivo-conductuales y el seguimiento farmacológico,
parecen hoy en día el mejor tratamiento para el TDAH. El tratamiento psicológico de los problemas
conductuales asociados debe complementarse con el tratamiento farmacológico. Igualmente es
aconsejable una intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje que suelen
aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH7, 13.
La efectividad de los estimulantes en el TDAH no ha resuelto la preocupación que genera usar
medicación que puede ser objeto de abuso por sí misma. Sin embargo, los diversos estudios sobre
el tema, indican que los TDHA tratados con estimulantes tuvieron un 50% menos de probabilidades
de desarrollar problemas con drogas que aquellos que no siguieron este tratamiento. Sin embargo,
los pacientes con TDAH no tratados presentan un riesgo significativamente mayor que los controles
para el consumo de drogas, especialmente el alcohol19, 20.

MATERIAL Y METODO

El objetivo de este estudio es valorar los Trastornos por Déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
que presentan los 223 adolescentes atendidos en el Programa para Adolescentes y Familias de
Proyecto Hombre Madrid, desde agosto 2006 a abril de 2009.
Los adolescentes atendidos en el programa, tiene una edad entre 12 a 22 años. Pueden estar o no
dentro de la estructura familiar. Su relación con las drogas se mueve entre el uso y el abuso según
criterios DSM IV-R. No es motivo de exclusión en el programa la presencia de sintomatología
psiquiátrica
El equipo terapéutico está formado por psicólogos, pedagogos y educadores sociales, además de un
psiquiatra que realiza la valoración psiquiátrica de los adolescentes con antecedentes psiquiátricos,
en tratamiento con psicofármacos o con sintomatología sugestiva de patología psiquiátrica. Este
profesional presta atención psiquiátrica a aquellos con psicopatología activa y realiza el control del
tratamiento psicofarmacológico si lo hubiese, además de la coordinación con psiquiatras de la
comunidad.
Los adolescentes atendidos, son en el 75, 70% varones y en el 24, 30% mujeres. La edad media es
de 17, 76 años. El 54, 20% de ellos presentan fracaso escolar. Las sustancias que motivan la
demanda son sólo cannabis 39%, cannabis y alcohol 15%, cannabis y cocaína 13%, alcohol y
cocaína 14%, cocaína 6%, policonsumo (excepto opiáceos) 10% y heroína 2%. Por tanto el 76%
tienen problemas con el cannabis, el 40% con la cocaína y el 28% con el alcohol.
El diagnóstico de TDHA se realiza de forma clínica según criterios DSM-IV-TR1. Posteriormente se
administra la escala autoaplicada ASRS-V1. 121.

RESULTADOS

15 adolescentes fueron diagnosticados de trastorno comórbido con TDAH, lo que supone el 6, 72%
de total de adolescentes atendidos.
Todos los adolescentes con diagnóstico de TDHA eran varones.
La edad media de estos pacientes es de 16, 96 años.
El 73% presenta fracaso escolar crónico, previo al consumo de sustancias. En el momento de la
demanda el 93% de ellos habían fracasado en los estudios e iban por debajo del nivel
correspondiente para su edad.
Estos adolescentes consumían cannabis (54%), cannabis y alcohol (21%), alcohol (13%), cocaína
(6%) y alcohol y cocaína (6%). Por tanto, el 74% tenían problemas con el cannabis, el 41% con el
alcohol y 13% con la cocaína.
El diagnóstico de TDAH se realizó previo al consumo de sustancias en 13 de los adolescentes. En la
evaluación en el centro se confirmó el diagnóstico en 11 de ellos, mientras que 2 fueron reevaluados
y se considero que no presentaban este trastorno (en ambos casos el diagnóstico se había realizado
recientemente al presentar el adolescente trastornos conductuales y ocultar el consumo de
cannabis).
En otros 4 adolescentes el diagnóstico de TDHA se realizó en el Programa.
De los 13 pacientes con diagnóstico previo de TDHA, 11 habían recibido en algún momento
tratamiento farmacológico específico para el TDHA.
De los 11 con diagnóstico previo y confirmado en el Programa de TDHA, 9 habían tomado alguna
vez tratamiento farmacológico. De ellos, sólo 3 lo tomaban en el momento de la evaluación (4 lo
habían abandonado voluntariamente, y a 2 les había sido retirado).
Durante el tratamiento del consumo de sustancias, 14 de ellos realizaron tratamiento farmacológico
específico para el TDAH (13 recibieron metilfenidato de vida media larga, y 1 recibió metilfenidato de
vida media corta).

DISCUSIÓN

Desde el inicio de las investigaciones en TDAH se ha mantenido que es el padecer este diagnóstico
es un predictor de riesgo para el consumo posterior de drogas: alcohol, tabaco, cannabis,
etc. . . 5, 8, 11, 12. Sin embargo esta asociación fue puesta en cuestión por razones metodológicas como
pequeño tamaño muestral, así como la ausencia de una definición operativa de lo que se entendía
por consumo de sustancias: ocasional, continuada, dependencia. . . 9.
En nuestro estudio el 6, 72% de los adolescentes atendidos por consumo de sustancias presentó este
diagnóstico, cifras que se sitúan entre las que se refieren el la literatura1, 2.
El 100% de ellos son varones, porcentaje mayor que el señalado en la población general donde se
señala que entre el 60-75% son varones1, 3.
Se admite que los pacientes con TDAH presentan una edad de inicio del consumo más precoz, y que
los trastornos disociales están asociados al consumo de drogas, independientemente de la presencia
o no del TDAH11, 13. En nuestra muestra, no encontramos diferencias significativas en la edad de
estos respecto al total de la muestra.
La casi totalidad de los adolescentes con TDHA recibieron tratamiento para el mismo, controlado por
el psiquiatra del equipo, independientemente de la evolución que presentasen respecto a su
consumo.
Llama la atención el bajo número de adolescentes (sólo el 36% de los diagnosticados) que a su
llegada al Programa recibían dicho tratamiento, a pesar de la unánime aceptación del beneficio que
produce en estos adolescentes7, 19, 20. Algunos de ellos habían abandonado el tratamiento para el
TDHA, o les había sido retirado al considerar que el consumo de cannabis y/o alcohol era
incompatible con el mismo. Sin embargo, las alteraciones conductuales que presentan los
adolescentes con TDHA no tratados agravan el consumo y dificulta el abordaje del mismo.

REFERENCIAS

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E hiperactividad (TDAH) EN ADOLESCENTES
CONSUMIDORES DE SUSTANCIAS
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www. interpsiquis. com - Febrero-Marzo 2010
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CONSUMIDORES DE SUSTANCIAS
tabla I: Criterios DSM-IV-TR de TDAH.
I. A o B:
A. A. Seis o más de los siguientes síntomas de inatención han estado presentes en la persona
por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienen un efecto
perturbador del nivel de desarrollo:
Inatención
1. A menudo no presta la debida atención a los detalles o, por descuido, comete errores en las
tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.
2. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.
3. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.
4. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o
cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicional o por no entender
las instrucciones).
5. A menudo le cuesta organizar actividades.
6. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por
mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa).
7. A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej.
juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o herramientas).
8. Se distrae con frecuencia.
9. Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria.
B. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han estado presentes
en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienen un
efecto perturbador del nivel de desarrollo:
Hiperactividad
1. A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras está sentado.
2. A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado.
3. A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adultos y
adolescentes se sientan muy inquietos).
4. A menudo, tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades de
recreación.
5. A menudo, "está en constante movimiento" o parece que tuviera "un motor en los pies".
6. A menudo habla demasiado.
Impulsividad
1. A menudo suelta una respuesta sin haber oído antes toda la pregunta.
2. A menudo le cuesta esperar su turno.
3. A menudo interrumpe al que esté hablando o se entromete, por ejemplo, en una
conversación o juego.
II. Algunos de los síntomas que causan alteraciones están presentes desde antes de los 7 años de
edad.
III. Alguna alteración provocada por los síntomas está presente en dos o más situaciones (p. ej. , en
la escuela o el trabajo y en la casa).
IV. Debe haber clara evidencia de una alteración considerable en el funcionamiento social, escolar o
laboral.
V. Los síntomas no ocurren únicamente mientras la persona sufre de trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno sicótico. Los síntomas no indican la presencia de otro
trastorno mental (p. ej. trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno
de la personalidad).