Tratamiento psicoterapéutico en los trastornos de personalidad.

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

1. Resumen
La Asociación Americana de psiquiatría define en el DSMIV-TR los Trastornos de la personalidad como «un patrón
persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es
relativamente estable a lo largo del tiempo» y que «provoca
malestar, déficit o dificultades significativas en las principales
áreas de funcionamiento del individuo, familiar, laboral o social».
Estos trastornos son clasificados en tres grupos:
­ grupo A (Paranoide, esquizoide y
­ Esquizotípico).
­ grupo B (Antisocial, histriónico,
­ Límite y
­ Narcisista).
­ grupo C (Dependiente,
­ Evitativo y
­ Obsesivo-compulsivo).
­
En este trabajo nos proponemos abordar qué objetivos
terapéuticos, en la intervención psicológica, debemos
proponernos para cada uno de los tipos de trastorno de
personalidad, de tal modo que sea óptimo el rendimiento
terapéutico.

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

La prevalencia de los trastornos de la personalidad no es fácil
determinar. Podría estar en un 10 % de la población general. Pero
como según su gravedad se clasifican en leves, moderados y
graves, los casos leves pueden pasar desapercibidos entre la
población normal. Entre los pacientes con
trastornos
psiquiátricos la prevalencia se estima en torno al 50 %.
La personalidad es el resultado de la interacción de factores
biológicos, psicológicos y sociales. La parte biológica de la
personalidad recibe el nombre de temperamento y la parte
psicosocial carácter. El temperamento puede representar el 50
% de la personalidad y el carácter el otro 50 %. La relación entre
el temperamento y el carácter es compleja y dinámica. El
temperamento fija los límites del individuo y condiciona la
experiencia que es capaz de asimilar. El carácter refleja los
aspectos psicológicos del individuo, sociales y culturales.
El tratamiento de los trastornos de la personalidad influye sobre
el temperamento con los psicofármacos y sobre el carácter con
la psicoterapia.
La Asociación Americana de psiquiatría define en el DSM-IV-TR
los Trastornos de la personalidad como «un patrón persistente
de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente
estable a lo largo del tiempo» y que «provoca malestar, déficit o
dificultades significativas en las principales áreas de
funcionamiento del individuo, familiar, laboral o social».
Estos trastornos son clasificados en tres grupos:
grupo A (Paranoide, esquizoide, Esquizotípico),
grupo B (Antisocial, histriónico,
­ Límite y
Narcisista), grupo C (Dependiente,
­ Evitativo y

­ Obsesivo-compulsivo).
A continuación se abordará qué objetivos terapéuticos, en la
intervención psicológica, conviene proponer para cada uno de los
tipos de trastorno de personalidad, de tal modo que sea óptimo
el rendimiento terapéutico.

grupo A: individuos excéntricos
TRASTORNO PARANOIDE
Tiene la frecuente sensación de que los demás intentan
explotarle, dañarle o perjudicarle. Recuerda frases hirientes
durante largo tiempo. Controla la información que da por temor a
que sea utilizada en su contra. Al más pequeño desprecio o trato
frío reacciona con ira desusada y contraataca con facilidad. Culpa
a los demás de sus propios problemas, teniendo poca conciencia
de qué dificultades acarrea su conducta. Necesita independencia
y control de la relación. Desprecio acusado por el débil y
dificultad para expresar ternura.
El tratamiento no suele solicitarlo el paciente, que tiende a
aferrarse a sus convicciones. La mayoría de las veces el
tratamiento se inicia a partir de la aparición de comorbilidad o
del desencadenamiento de conflictos que desbordan las
posibilidades de tolerancia del entorno.
El primer objetivo terapéutico es conseguir que el paciente se
convenza de que el terapeuta quiere ahorrarle sufrimientos y
ayudarle a que se adapte mejor a sus circunstancias, que pueda
confiar en él. Para esto hay que empezar permitiéndole
desconfiar, conviene demostrar mediante la realización de un
objetivo inicial la confiabilidad del terapeuta.
El segundo objetivo terapéutico es reducir la rigidez y la
inflexibilidad del paciente.

Hay que recurrir a estrategias indirectas, evitar las discusiones
conceptuales, sugerir la conveniencia de probar modos menos
racionales de vivir y entender la experiencia, cuestionar los
principios de que los demás son potenciales enemigos, aceptar la
ambigüedad. Se les debe enseñar a resolver problemas
interpersonales, a aceptar sin hostilidad la crítica de los demás,
a que expresen su enfado de manera socialmente apropiada y
manifiesten sin reservas sus emociones positivas. En estos
paciente están indicadas las técnicas de relajación, el
entrenamiento en asertividad y las técnicas cognitivas de
reatribución.

TRASTORNO ESQUIZOIDE
Se caracteriza por la tendencia a actividades solitarias y a
rehuir las relaciones estrechas, excepto del grupo familiar más
próximo recela hacer amigos. La vida de estas personas se
desarrolla al azar, sin objetivos definidos. Su emotividad es
bastante plana. Manifiestan frialdad en las expresiones afectivas
corrientes. Se muestran indiferentes a los gustos y emociones de
los demás. Les gusta más observar que participar. Su
inadecuación social es la causa de su aislamiento.
El principal objetivo terapéutico es incrementar las relaciones
interpersonales empezando por su relación con el terapeuta como
puente de acercamiento social. Pueden ayudar las técnicas de
entrenamiento en habilidades sociales y las de rol-playing.
Simultáneamente es necesaria la reestructuración cognitiva para
promover la introspección y corregir las convicciones erróneas.
El segundo objetivo terapéutico es promover la actividad y evitar
la apatía. Conviene ayudar al paciente a que se cuestione la
funcionalidad del aislamiento. También es importante que perciba
diferencias emocionales. Se puede llevar a cabo un plan de
conductas incentivadas en las que hay que conseguir que el

paciente realice una introspección y discrimine sus propias
respuestas emocionales.
Existen pocos estudios controlados sobre el tratamiento
psicológico del paciente esquizoide porque el porcentaje que
accede a la clínica es bajo y porque el abandono terapéutico es
importante en los estudios de seguimiento porque no acaba nunca
de entrar en una verdadera relación o lo hace de una forma
bastante apática.

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO
Existe un acusado déficit de socialización y dificultades para la
relación interpersonal, a lo que se añaden conductas excéntricas ,
actitud
suspicaz,
interpretaciones
autorreferenciales,
pensamiento mágico, experiencias perceptivas inhabituales y
afectividad inapropiada.
El primer objetivo terapéutico del tratamiento psicológico es
establecer una buena relación con el paciente. Debe empezarse
con técnicas de apoyo de reestructuración cognitiva y técnicas
de relajación, a las que seguirán el entrenamiento en habilidades
sociales y las técnicas de modelado dirigidas a suprimir los
manierismos, el lenguaje impropio y las excentricidades de
vestuario.
El segundo objetivo es controlar el entorno, aunque esto es
difícil en los casos en que el paciente está desvinculado de la
familia y vive sin apoyo social.

grupo B: individuos emotivos
TRASTORNO ANTISOCIAL

Es una desadaptación crónica. Se caracteriza por el desprecio y
violación de las normas y los derechos de los demás, conductas
impulsivas y agresivas, irresponsables, sin autocrítica ni
remordimientos, egocentrismo importante. Necesidad de
emociones fuertes y gratificación inmediata de forma continua,
incapacidad de planificar y de aprender y consideran que los
demás están al servicio de sus necesidades y los manipulan con
astucia.
Un objetivo terapéutico debe basarse en corregir el
comportamiento impulsivo-agresivo y fomentar el aprendizaje en
la anticipación de las consecuencias de los propios actos y en la
búsqueda de gratificaciones alternativas.
Otro objetivo psicológico es fomentar el crecimiento cognitivo
corrigiendo las convicciones erróneas y el establecimiento de
relaciones basadas en el respeto y la reciprocidad.

TRASTORNO HISTRIONICO
Se define por la hiperreactividad emocional. Hipersensibilidad y
aparatosidad en la expresión de las emociones debido a la
necesidad desmedida de atención, aprobación, afecto y de ser el
centro de atención constantemente. Sus emociones son muy
cambiantes y superficiales, presentan cambios bruscos de humor
suscitados por percepciones nimias
Un objetivo terapéutico es corregir la tendencia a satisfacer
todas las necesidades valiéndose de los demás y atenuar el temor
al rechazo con ayuda de técnicas cognitivas que ayuden a
reconducir las conclusiones extremas o las generalizaciones
abusivas.
Un segundo objetivo es corregir los comportamientos
interpersonales superficiales, exhibicionistas y manipuladores
mediante técnicas de resolución de problemas y de asertividad

TRASTORNO LÍMITE
Se caracterizan por su predisposición a presentar cambios
rápidos y aparatosos en el estado de ánimo, con una extrema
sensibilidad a los acontecimientos y una autoimagen negativa que
genera sentimientos persistentes de vacío. Sus relaciones
interpersonales son intensas pero inestables e imprevisibles y
realizan sobre-esfuerzos para evitar el rechazo real o supuesto
de los demás. Son proclives a presentar episodios psicóticos
transitorios y estados de angustia, depresión y disociación de
alto resgo autolítico. A veces recurren a conductas
autodestructivas que no siempre responden a un propósito
suicida bien definido, sino que persiguen reducir su insoportable
tensión interior.
Un objetivo terapéutico sería conseguir que el paciente pierda el
temor a la relación interpersonal y controle sus conductas
sociales impulsivas o paradójicas y su tendencia a reaccionar ante
la frustración de manera desproporcionada y autopunitiva y
exprese sus estados emocionales negativos de forma mesurada.
Conviene trabajar los límites para hacer y no hacer y conectar el
pensamiento con los impulsos que puede experimentar
repentinamente para conocerse y desarrollar la capacidad de
pensar antes de actuar.
Otro objetivo es ayudarle a que su pensamiento no sea
dicotómico y no tienda a la generalización inadecuada mediante
las técnicas de reestructuración cognitiva.

TRASTORNO NARCISISTA
Se caracteriza por un patrón de grandiosidad en la fantasía y en
la conducta. Presenta un sentimiento desmesurado de la propia

importancia y necesidad de admiración que se expresa a través
de conductas vanidosas y fatuas, falta de empatía, envidia,
convicción de ser único y relaciones interpersonales basadas solo
en la explotación. Se motiva en el trabajo por el lucimiento
personal. Se siente por encima de las reglas que rigen para los
demás. Puede vivir recluida en fantasías compensatorias que cada
vez la distancia más del código que regula las relaciones con los
demás.
Un objetivo terapéutico es la corrección del comportamiento
egocéntrico y de la hipersensibilidad al rechazo y a la crítica.
Ayuda el generar eventos que generen aceptación y el enseñar a
desplazar el placer desde el reconocimiento de los demás por sus
logros a el placer por los logros en sí mismos.
Un segungo objetivo es el aprendizaje de los límites de las
relaciones personales y reducción de la conducta explotadora
mediante técnicas en habilidades sociales y el desarrollo de
empatía.

grupo C: individuos temerosos
TRASTORNO OBSESIVO-CUMPULSIVO
Se caracteriza por una conducta disciplinada, perfeccionista,
rígida, con mínima espontaneidad, autoritaria, insistente en que
los demás piensen y se comporten de la misma manera, dificultad
para delegar, búsqueda activa de reforzamiento interpersonal de
los logros, preocupación por el orden y el control, empatía escasa,
dificultades emocionales, autopercepción de integridad y
justicia, las situaciones nuevas e inesperadas generan
dificultades de adaptación .

Un objetivo terapéutico estaría centrado en la conducta
mediante técnicas de reestructuración del tiempo laboral,
relajación, de resolución de problemas.
Un segundo objetivo sería cognitivo. Control de pensamientos
obsesivos mediante técnicas de distracción y detección de
pensamiento. Reestructuración de los pensamientos automáticos
y disfunciones cognitivas incentivando los aspectos emotivos de
los acontecimientos y los temas mayores de los que se desgranan.
Ayudar a flexibilizar los aspectos productivos mediante el
programa de actividad semanal y la técnica de la prueba
experimental.

TRASTORNO EVITATIVO
Se caracteriza por una conducta hipersensible, hipervigilante,
inquieta, temerosa, evitadota, vaciladora, impaciente e
hiperreactiva, dificultad para experimentar experiencias
gratificantes, excesivas fantasías gratificantes, autopercepción
de
ineptitud.
Un primer objetivo terapéutico es promover la confianza del
paciente, reestructurar su elevada sensibilidad interpersonal.
Conviene prolongar el tiempo dedicado a establecer la
colaboración del paciente, evitar contrastar prematuramente los
pensamientos automáticos, los problemas y las conductas y
controlar la ansiedad incapacitante y mejorar las actitudes de
tolerancia al sufrimiento.
Un segundo objetivo es a nivel cognitivo-conductual. Modificar la
tendencia del paciente al retraimiento y la hipervigilancia
previniendo las excusas y racionalizaciones como mecanismos
evitativos, corregir las expectativas sociales distorsionadas,
potenciar la atención y la percepción activa a estímulos
agradables del ambiente, mejorar las habilidades sociales y la
asertividad.

TRASTORNO DE DEPENDENCIA
Se caracteriza por una conducta pasiva, débil, necesitada,
excesivamente sumisa por temor a defraudar, no competitiva,
conciliadora, fácil de persuasión, evitadora de problemas
objetivos, temerosa al abandono, necesitada de seguridad,
autopercepción de ineptitud por lo que la desaprobación le hiere
fácilmente.
Uno de los objetivos terapéuticos debe centrarse en estimular
un papel activo en el paciente, mediante la interrogación
socrática, para que éste pueda prescindir progresivamente de la
dirección del psicoterapeuta. Hay que estimular patrones
conductuales activos e independientes, fomentar la autonomía
fomentando su sentido de auto-eficacia, disminuir el temor al
abandono.
Un segundo objetivo psicológico es promover la exposición a
diferentes situaciones sociales y ampliar las experiencias
sociales, enseñar habilidades sociales y aumentar el
comportamiento asertivo.

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