Uso de pregabalina en el trastorno de ansiedad generalizada. Revisión bibliográfica.

Uso de pregabalina en el trastorno de ansiedad generalizada. Revisión bibliográfica.

Rubén Martín Aragón; Arturo Marín Arévalo; Rocío Villameriel Carrión; Verónica Lamela Chouciño; Leticia Cobo Calvo; Natalia Rodríguez Criado.

RESUMEN:

El trastorno de ansiedad Generalizada (TAG) consiste en la presencia de una preocupación y ansiedad excesivas en relación con diversos acontecimientos o actividades, que se prolongan en el tiempo asociadas a síntomas somáticos o de tensión (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses), y que resultan difíciles de controlar. La ansiedad, la preocupación, o lo síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento. El TAG es un trastorno crónico, con episodios de muy larga duración, iniciándose en edades jóvenes, en la segunda y tercera década de la vida y con escasa variación de la prevalencia en la edad adulta. Se estima que la prevalencia a lo largo de la vida del TAG es del 5, 7% en los Estados Unidos, del 2, 8% en Europa, y del 2% en España. Es el trastorno psiquiátrico más común en atención primaria. Pregabalina ha demostrado eficacia en el tratamiento del TAG en numerosos ensayos clínicos. Destacan la rapidez de inicio de su efecto ansiolítico y su seguridad y tolerabilidad, así como la reducción de las consultas médicas y de los costes sanitarios en pacientes resistentes a benzodiazepinas. En el presente trabajo se realiza una revisión de la bibliografía actual de mayor impacto sobre el uso racional de pregabalina en esta patología de alta prevalencia en nuestro medio.

PALABRAS CLAVE/KEY WORDS: Pregabalina/Pregabalin, TAG/GAD, trastorno de ansiedad generalizada/Generalized Anxiety Disorder.

MÉTODOS: Búsqueda bibliográfica en base de datos Pubmed/MEDLINE, y manuales de psiquiatría y psicofarmacología. Investigación de referencias de las publicaciones más relevantes. Se ha seleccionado la bibliografía más reciente (preferentemente en los dos últimos años) y de mayor impacto.

INTRODUCCIÓN

La característica principal del trastorno de ansiedad Generalizada (TAG) consiste en la presencia de una preocupación y ansiedad excesivas (anticipación aprensiva) en relación con diversos acontecimientos o actividades como por ejemplo el rendimiento laboral o escolar, que se prolongan en el tiempo asociadas a síntomas somáticos o de tensión (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses), y que resultan difíciles de controlar. La ansiedad, la preocupación, o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento. Además, según el DSM-V para diagnosticar el trastorno, este no ha de ser debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. , una droga, un medicamento) u otra afección médica (p. ej. , hipertiroidismo), ni explicarse mejor por otro trastorno mental (por ejemplo otro trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico).

Se trata del trastorno mental más común en consultas de atención Primaria, cuya prevalencia a lo largo de la vida se estima en un 5, 7% en Estados Unidos, 2, 8% en Europa, y 2% para España. De inicio en edades jóvenes (entre los 20 y los 30 años), tiende a la cronicidad, con fluctuación de la sintomatología, y escasa variación de la prevalencia en la edad adulta. Produce un importante impacto en la calidad de vida, disminución de la productividad, un elevado gasto sanitario y un innecesario consumo de recursos. Además presenta una elevada comorbilidad con otros trastornos del espectro ansioso-depresivo y abuso de sustancias, así como con patologías somáticas como el síndrome de Intestino irritable, la enfermedad Inflamatoria Intestinal, Diabetes Mellitus, o el síndrome de fatiga crónica.

TRATAMIENTO DEL TAG

Existe evidencia de ensayos clínicos que sugieren que la mejor opción terapéutica para el trastorno de ansiedad Generalizada consiste en el uso de psicoterapia cognitivo-conductual de manera conjunta con un ISRS. El tratamiento farmacológico de primera línea del TAG son los ISRS salvo contraindicación. En individuos no respondedores hasta ahora se planteaba el uso de ISRNS. El uso de benzodiacepinas no debe prolongarse más allá de 4 semanas, y solo cuando sea crucial el control rápido de los síntomas o mientras se espera a la respuesta del tratamiento con antidepresivos o psicoterapia.

Algunos pacientes no responden a la terapia con ISRS o ISRNS. Además su inicio de acción puede demorarse varias semanas. Adicionalmente tienen limitaciones para el control de síntomas somáticos y pueden producir disfunción sexual en un número significativo de pacientes.

PREGABALINA: MECANISMO DE ACCIÓN

La pregabalina que ejerce su acción ansiolítica por un mecanismo distinto al resto de fármacos ansiolíticos. Se trata de un aminoácido ramificado de síntesis, análogo estructural del GABA, que no presenta afinidad por receptores GABA/5HT ni efectos sobre la neurotransmisión gabérgica. Se une a la subunidad α2-δ de canales de calcio voltaje dependientes -con una afinidad tres veces mayor a gabapetina- fundamentalmente en neuronas hiperexcitadas del sistema límbico, modulando la liberación excesiva de aminoácidos excitatorios como el glutamato, noradrenalina y la sustancia P. Esto determina su acción ansiolítica, anticonvulsivante, y antinociceptiva. Se sugiere que además podría reducir el número de sinapsis excitatorias y disminuir la expresión de estos canales de Ca2+ voltaje-dependientes. Pregabalina ha demostrado eficacia en modelos animales de ansiedad como el del laberinto elevado, los tests de conflicto de Vogel y Geller y el test de suspensión de la cola.

FARMACOCINÉTICA

Presenta una farmacocinética lineal y predecible, con escasa variabilidad individual, sin variación de género. Es excretada directamente por el riñón sin metabolizar. Se absorbe rápidamente, obteniéndose el pico de nivel plasmático (Tmax) en el transcurso de una hora tras la administración oral, con una alta biodisponibilidad del 90% independientemente de la dosis, y vida media en torno a las 6 horas. Se une escasamente a proteínas plasmáticas y no actúa como inhibidor o inductor enzimático. De lo anterior se deduce la ausencia de interacciones farmacocinéticas significativas y de necesidad de ajuste de dosis en la Insuficiencia Hepática, aunque sí precisaría ajuste en Insuficiencia Renal según el Aclaramiento de Creatinina.

EFICACIA

En monoterapia a corto plazo:

Se han llevado a cabo 8 estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo para evaluar dosis de Pregabalina entre 150 y 600 mg/día. La variable de eficacia principal fue la variación entre el período basal y el final en la puntuación total en la escala de evaluación HAM‑A. Pregabalina reduce la puntuación HAM-A total y la puntuación de síntomas psíquicos y somáticos, a todas las dosis, frente a placebo, desde la

primera semana. El pico de eficacia en los síntomas psíquicos se sitúa entre 300 y 400 mg. Para los síntomas somáticos el pico de efecto se sitúa en 600 mg. Adicionalmente mejora la puntuación en la escala HAM-D, así como en las alteraciones del sueño y síntomas gastrointestinales. En general, la eficacia ansiolítica fue similar a la de las benzodiazepinas (lorazepam 6 mg/día y alprazolam 1, 5 mg/día). La eficacia es similar a venlafaxina 75 mg/día, con un inicio de acción más rápido, en la primera semana.

Como coadyuvante en pacientes no respondedores.

Pregabalina + ISRS o ISRN ha demostrado ser superior a placebo + ISRS o ISRN (p<0. 05) y mejorar los síntomas de ansiedad en pacientes no respondedores.

En desintoxicación de benzodiacepinas:

Pregabalina redujo los síntomas de retirada en  comparación con placebo (p<0. 05)

Tratamiento crónico:

Pregabalina reduce las recaídas frente a placebo y contribuye al mantenimiento a largo plazo (6-12 meses) de la mejoría en los síntomas de ansiedad. Como cuestiones pendientes que se plantean, están entre otras: ¿Cuál es la duración óptima de tratamiento? ¿Cuántos pacientes progresan a remisión? ¿Cuántos pierden la respuesta inicial?

SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD

En general, pregabalina es segura y bien tolerada. La mayoría de Efectos Adversos se presentan en la primera semana y remiten en las tres primeras semanas. Los más frecuentes son mareo, somnolencia, cefalea y boca seca, con intensidad leve-moderada. Se debe tener especial precaución en pacientes ancianos o con alteraciones del equilibrio, riesgo de caídas, etc. Se ha documentado la aparición de dema periférico dosis-dependiente, no asociado a problemas cardiovasculares, alteraciones analíticas ni variaciones clínicamente importantes de PA. Así mismo, se ha reportado una ganancia de peso dosis-dependiente. (4% de pacientes con PGB Vs. 1. 4% placebo)

Se han descrito más de un centenar de casos de sobredosis sin consecuencias médicas importantes. No hay muertes comunicadas. Hay descrito un caso de sobreingesta de 8. 4 gramos de PGB en un varón de 53 años que desarrolló depresión neurológica y coma a las 3h, con recuperación completa posterior tras medidas de soporte.

Su potencial de abuso es bajo y los síntomas de retirada inusuales si se esta se realiza en una semana.

CONCLUSIÓN

El TAG es una entidad clínica frecuente que produce elevados niveles de discapacidad y malestar en personas jóvenes y de todas las edades.

La pregabalina se muestra como una alternativa eficaz y bien tolerada para el tratamiento farmacológico de primera línea o en pacientes no respondedores a ISRS/ISRNS en el TAG.

Aunque no se han reportado prácticamente efectos adversos graves hasta el momento, es precisa una vigilancia continua, especialmente en torno a su perfil de efectos neurocognitivos

La práctica clínica y nuevos estudios en relación con la dosis óptima, el mantenimiento a largo plazo así como su efecto sobre los síntomas depresivos y otras posibles indicaciones (abuso de sustancias, trastornos somatomorfos…) han de guiar su uso.

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