Terapia Cognitivo - comportamental de los trastornos por ansiedad.

Terapia Cognitivo - Comportamental de los trastornos por ansiedad.

E. De Rosa ; F. Linares.

Fernando Linares, Prof. Adjunto, Departamento de neurociencias y Humanidades Médicas.
Profesor y Director de Postgrado. Facultad de Ciencias Médicas, UNCuyo, Mendoza. Argentina.

Enrique De Rosa Alabaster. Medico psiquiatra y Médico Neurólogo Doc. Dpto de Salud Mental Universidad de Buenos Aires Argentina.
Presidente del Capítulo de estrés y trauma de la Asociación Médica Argentina

[otros artículos] [8/2/2002]


Resumen

Las terapias cognitivas y comportamentales (CBT o TCC), son consideradas aquellas de elección en el tratamiento de los trastornos por ansiedad, y entre ellos el trastorno por estrés postraumático (TPET o PTSD. Haremos una breve introducción a las terapias para luego abordar las diferentes técnicas seguidas en las diferentes manifestaciones del cuadro.

Abstract

Cognitive Behavior therapy is considered the first election therapy, when dealing with PTSD. We will start with a brief introduction of these therapies themselves, still not well known in our countries (eventhought much more referred). A note well be made about the different techniques useful with some particular symptoms of trauma.

Reseña Histórica

Los fundamentos empíricos del abordaje conocido como comportamental , conductista o behaviorista parten desde los comienzos de este siglo, con los primeros conceptos de teoría de condicionamiento y aprendizaje. En realidad son varias escuelas las que se agrupan bajo este nombre

Haremos una visión rápida desde esos días hasta los nuestros, que permitirán situar al enfoque cognitivo, con respecto a otros modelos particularmente el comportamental puro.

La visión darwiniana de continuidad evolutiva, posibilitó la creación y aceptación por parte de la comunidad científica de los modelos experimentales sobre animales. Esto da una primera etapa de investigación que es puramente conductista o comportamental.

Podemos trazar un primer hito en Pavlov y otros fisiólogos rusos, con los primeros conceptos de teoría del aprendizaje. El condicionamiento clásico, las respuestas no condicionadas y condicionadas son conocidas por todos
Aproximadamente en la década del 20 (Conditioned Emotional reactions-Little Albert) Watson realiza sus trabajos con la consiguiente denominación de conductista.

Eysenk & Shapiro:(1952) en función del condicionamiento clásico, dan origen a la escuela inglesa de la teoría del aprendizaje.

Otro aspecto es el del condicionamiento operante enunciado por Skinner, siendo su correlato terapéutico es la terapia aversiva. Por último la contribución de Wolpe: que aplicando principios Pavlovianos, enuncia en su “Psychotherapy by reciprocal inhibition. (1958)”, el concepto de inhibición recíproca.

“If a response inhibits the anxiety evoking stimulus there is a reduction of anxiety “
Finalmente la Social learning theory de Bandura Aproximadamente en la década del 60 en que se formaliza el cuerpo teórico de la psicología comportamental, hacen su aparición los trabajos que darían origen a la corriente cognitivista

Las escuelas comportamentales en su intento de emular a otras ciencias naturales, dejaban de lado los aspectos no observables del comportamiento humano y específicamente el pensamiento. En los comienzos de la década de 1960 intentos y elaboraciones teóricas para superar este impedimento hicieron su presentación (Ellis, Beck). Su preeminencia es creciente y tiende a diferenciarse del enfoque comportamental.

El interés en conocer estos marcos teóricos es que los mismos principios son aplicados a prácticas muy eficaces, como la desensibilización por ejemplo en la ansiedad, pero consideramos fundamental conocer sus razones para poder aplicarla eficazmente.

Los diferentes teóricos dentro de las terapias cognitivas, se resumen en la figura

Principios básicos al modelo cognitivo

1- La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos

2- La AC puede es estudiada y modificada

3- La modificación de las AC puede modificar los comportamientos

Mientras algunos buscan la alteración de las cogniciónes otras actúan sobre los comportamientos.

1- La forma que estructuramos una información modula nuestro accionar.

2- Interpretar los peligros potenciales es un proceso constante de estructuración cognitiva (conceptualización egocéntrica selectiva) de un afecto y una acción consecuente

3- Todos tenemos diferentes disparadores

4- Cuando por el estímulo, los esquemas son activados, se realizan razonamientos globales y absolutos

5- Los diferentes síndromes consisten en esquemas que se vuelven hiperactivos. Cada síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un comportamiento .
Los síndromes aparecen como respuestas hiperactivas (exageradas y persistentes) de una respuesta en principio normal.

6- Interacciones con otros originan ciclos que se refuerzan

7- Las respuestas pueden ser indistintamente a un “peligro” externo como interno.

En las TCC, el paciente participa activamente en la diagramación de una estructura de tratamiento. Es directiva, y se fijan objetivos globales y parciales, con relación a los problemas del paciente Se ayuda al paciente a detectar-identificar, testar la validez de, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas (conceptualizaciones erróneas y creencias distorsivas que subyacen a estas cogniciones) ya que no son los eventos per se los productores de síntomas, sino las expectativas e interpretaciones ligadas a los mismos.

Es necesario un trabajo en el hogar (tablas, diarios etc. ).

Las técnicas son:

Cognitivas: identificación de Ideas automáticas, Cuestionamiento de hipótesis a priori, y Respuestas racionales

Comportamentales: Monitoreo y planificación de actividades. relajación

Hemos mencionado varias veces la palabra cognición. Se entiende dentro de este marco, por cognición, a las representaciones internas, de ideas razonamientos, y discursos del paciente. Los mismos son reflejos de los diferentes modelos de proceso de la información.

Se consideran tres tipos de cogniciónes.

En un nivel superficial, los eventos cognitivos, el medio los procesos cognitivos y un nivel más interno, las estructuras, esquemas cognitivos o según la denominación de Beck, los postulados silenciosos.

Sobre las depresiones específicamente.

El análisis funcional de la depresión se puede realizar sobre estos tres niveles de cognición:

1) Los eventos: La existencia de la llamada Tríada cognitiva.
Visión de uno mismo, del mundo exterior y de su futuro.
De manera general, la visión y sus actitudes, su proyección, de y hacia estos aspectos por el paciente deprimido, es negativa.

2) Los procesos cognitivos: Son aquellos relacionados con el proceso de la información y causales de las distorsiones cognitivas.
Evaluaciones de la realidad sobre la base de interpretaciones erróneas, llamadas distorsiones cognitivas.
Si bien estas distorsiones cognitivas son en teoría infinitas, y varían según cada persona, en la práctica clínica se encuentran algunos patrones constantes, y los más frecuentemente encontrados son los mecanismos de :Abstracción selectiva, la inferencia arbitraria, la personalización, la generalización, el pensamiento dicotómico etc.

3) Por último como mencionamos anteriormente en un nivel más profundo los esquemas cognitivos.
Reglas o postulados básicos que organizan la toma y la organización de la información. Los procesos son comparables a los descriptos por Piaget como asimilación de esquemas sensorio motores.

Una ejemplificación de los tres niveles se puede ver en el cuadro , con frases citadas por un paciente.

Principios terapéuticos

Las técnicas básicas empleadas son:

a. Cognitivas:

1. identificación de Ideas automáticas (i. e. )detección: Monitoreo y reporte (escrito) de cogniciones (distorsionadas).
Establecer patrones constantes (“schemes”)

2. Cuestionamiento de hipótesis o conclusiones tomadas“ a priori”, como reales
Testeo (challenging) de hipótesis o conclusiones tomadas“ a priori”, como reales.
Disminuir las expectativas catastróficas. ¿Qué pasaría si . . . ?

3. Práctica de respuestas racionales para distorsiones cognitivas.

4. Deutero-Learning ( aprendizaje en segundo grado):
Aprender a utilizar la técnica en otras áreas de conflicto.

B. Comportamentales:

Monitoreo de actividades
Tareas de dificultad progresiva
Planificación del tiempo.

La utilidad de las terapias cognitivas y comportamentales ha sido bastamente evaluada, aún por estudios metanalíticos. Aquí presentamos algunos de ellos.

Tabla 1

Ahora pasaremos más específicamente a la ansiedad.

La Ansiedad: La Naturaleza del problema

El termino ansiedad, está referido en este trabajo a aquella que no está restringida a una situación externa específica, ni está asociada con un comportamiento de evitamiento. En muchos estados de ansiedad, esta parece no estar asociada a un peligro actual o anticipado. En estos casos los términos ansiedad flotante, ansiedad sin origen determinado y más específicamente ansiedad generalizada (GAD) son utilizados. Partiendo de esta ansiedad se podrían situar los diferentes niveles del fenómeno.

El abordaje cognitivo de la ansiedad, postula que el peligro aún no siendo percibido por el observador, es evidente para el paciente. La existencia de imágenes o ideas a las cuales el sujeto asocia la posibilidad de un peligro, han llevado al desarrollo de las técnicas cognitivas, que son técnicas por las cuales el paciente aprende a identificar, evaluar y modificar, percepciones erróneas de la realidad. En otros términos, llegamos a la noción central de la teoría cognitivista, que es que no son los eventos per se los causales de la producción de síntomas en la ansiedad, sino las expectativas, representaciones e interpretaciones ligadas a los mismos.

La teoría cognitiva analiza las interacciones entre las cogniciones y las emociones, y entre esta interacción cognición-emoción y el comportamiento observable dentro de un sistema o ámbito en el cual se desarrolla.

Dijimos que el postulado básico es que los fenómenos cognitivos son el centro de la sintomatología. Las manifestaciones sintomáticas son entonces las consecuencias.

Hemos mencionado varias veces la palabra cognición. Las cogniciones son los reflejos de los diferentes modelos de proceso de la información. Se entiende así dentro de este marco, por cognición, a las representaciones internas, de ideas razonamientos, y discursos del paciente.

Básicamente existen tres niveles de análisis de las cogniciones.

En un primer nivel, los eventos cognitivos, luego los procesos cognitivos y un nivel más interno, las estructuras, esquemas cognitivos o según la denominación de Beck, los postulados silenciosos.

Aaron Beck postula la existencia de un programa ansiogénico.
Las respuestas se pueden se pueden clasificar en tres niveles

1/Cambios en las respuestas autonómicas

2/Inhibión comportamental

3/Scanning selectivo e incrementado del ambiente para la búsqueda de fuentes posibles de peligro.

La semiología de los trastornos por ansiedad, presenta un espectro sintomático sumamente rico y variado y se puede presentar a este conjunto, bajo tres aspectos: el psicológico, el somático y el comportamental.

En un ambiente primitivo esta respuesta cumplía la función de protegerse frente a peligros eminentemente físicos. En la vida moderna, también es útil. Sin embargo si este está sustentado por una interpretación errónea, la respuesta será inadecuada. En lugar de cumplir con una función útil, esta respuesta lleva a la creación de un círculo vicioso en el cual las presunciones sobre la ansiedad y sobre la situación, contribuyen al mantenimiento e incremento de este circuito.

Ejemplos de esto son: Un temblor en la mano, sobre la cual el paciente interpretaba erróneamente como que todos están pendientes de ello y que así da muestras de falta de control, con una consiguiente pérdida de la autoestima. Estas presunciones retroalimentan el circuito y llevan a una mayor ansiedad.

Como ejemplos de presunciones sobre la ansiedad, tenemos: “Tengo que estar constantemente controlado”, “Es peligroso parecer ansioso”, o “hay que estar siempre calmo” (postulados silenciosos.

Una vez que el individuo ha desarrollado una ansiedad generalizada, ocurren cambios cognitivos y comportamentales, que reinciden sobre la ansiedad. Los cambios cognitivos más destacables son las alteraciones de la atención y su relación con la memoria.

La atención espontánea está exaltada, pero es más superficial. Al mismo tiempo se vuelve más selectiva y focalizada con relación a su distorsión cognitiva. Por ejemplo una persona mira su reloj en este momento dentro de esta charla y yo lo interpreto como signo de aburrimiento y pienso que quizás este dando mal este tema, o diversas presunciones negativas.

Por definición, ya que habíamos hecho la distinción con formas más estructuradas de la ansiedad como las fobias, no hay síntomas de evitamiento frente a estas situaciones, sin embargo en el análisis cognitivo, se encuentran formas más subterráneas de evitamiento.

Un profesor de la Universidad, que tenía dado su nivel un alto nivel de exigencia en cuanto a sus escritos, empezó a escribir menos en función de que no creía estar haciendo algo consistente. Esta falta de producción fue a su vez motivo de mayor ansiedad ya que imaginaba los comentarios de sus colegas y reforzaba su autocrítica.

Técnica

Evaluación
A. Breve descripción del o de los problemas

Para cada problema
1. Descripción detallada de una ocasión reciente en que la dificultad halla sido evidente.
a. Situación
b. Comportamiento
c. Cogniciones
d. Reacciones físicas;

2. Lista de situaciones que facilitan este cuadro, por orden de intensidad.

3. Moduladores ( que lo ayuda que es negativo sobre su problema)

4. creencias sobre las causas del problema

5. Comienzo y evolución.

6. Que hace el/ella para ayudarse; Efectividad.

B. Medicación (prescripta y no)

C. Tratamientos previos.

No siempre es posible por una entrevista obtener todas las informaciones tendientes a una correcta formulación del problema. Para ello se pide al paciente que tomando uno de los aspectos poco claros realice un monitoreo de la misma. En este el parámetro a evaluar eran las variaciones diarias de la ansiedad, y lograr cierta medida indirecta del componente somático.

Una vez que el tratamiento a comenzado, se continua con diferentes tipos de monitoreo, los empleados por nosotros son:

I. Cuestionarios:
Beck ansiedad
Beck depresión

II. Diarios personales:
Los mismos se construyen entre el paciente y el terapeuta; ( hacer una especificación que allí está parte del logro terapéutico. Bajo ningún concepto, se utilizan tablas estandarizadas.

Desarrollo de la terapia

La relación terapéutica, ha sido definida como una colaboración basada en el empirismo. Se ayuda al paciente a detectar, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas. Es de activa colaboración, está compuesta por un trabajo en el hogar (tablas, diarios). Son sesiones estructuradas, se comienza por establecer una agenda de trabajo de común acuerdo, con los temas a tratar en cada sesión. Se comienza por una revisión y trabajo sobre el trabajo realizado en el hogar. Finaliza la sesión con la delimitación de la tarea para el hogar.

Dada que la cantidad de material abordada en cada sesión, en particular el análisis de las distorsiones cognitivas y las alternativas a ellas, es muy grande, nos encontraríamos con la dificultad que implicaría recordar los tópicos tratados. Un estudio sugiere que solo el 10 % de lo tratado es recordado luego de la sesión. Para ello se toma nota de los elementos identificados y hay quienes permiten a sus pacientes tener grabaciones de la sesión.

Técnicas Cognitivas

a)Identifición de las ideas negativas:
Para algunos pacientes ello es más fácil que otros y dejando de lado los mecanismos de defensa, pueden ser variaciones ligadas al tipo de idea, sea verbal o relacionada a una imagen o una imagen exclusivamente. Otra es la brevedad de estas ideas o imágenes que hacen parte de ellas o el hecho de ser exclusivamente imágenes. Se recrea una experiencia reciente y mediante un cuestionamiento que sigue ciertas pautas, se intenta establecer las ideas relacionadas con la respuesta emocional. Para reforzar esa búsqueda, en algunos casos se puede usar el juego de roles o la imaginación-visualización.

Frente a la idea negativa el terapeuta se posiciona frente a ella: ¿-Cómo estaría otra persona ( yo) frente a la misma situación?, se reexamina la idea que no responde al medio cultural. (acotar las manifestaciones transculturales de la ansiedad)

b) Discusión de la situación.
Se reformula la situación estudiando sus diferentes componentes y la relación entre ellos.
En este punto se analizan las respuestas somáticas

c) Se buscan alternativas a las distorsiones cognitivas
Aquí es donde el método se asemeje de la búsqueda socrática. Se realiza una serie de preguntas, llamándosela en algunos casos “flecha descendente” por continuar una misma dirección en sentido del origen de la distorsión cognitiva.

Ej. Entré a esa reunión y todos me miraban mal, parecía un estúpido.
1. ¿ Sobre qué evidencias se apoya?
2. Cuáles son las otras posibles alternativas? El paciente tiende a atribuir todo a una causa única, que se apoya en el punto 3, las distorsiones cognitivas.
3. Está con un error en su proceso de la información?
4. ¿Cuál sería la peor alternativa en caso de lo que ud. pensó sea efectivamente cierto?

d) Aspectos didácticos: Información sobre la ansiedad, sus diferentes aspectos (p. Ej. Explicar las dificultades de concentración, o la astenia que pueden a su vez generar otras cogniciones. incapacidad, perdida de autoestima. . . . . . . . . . depresión?
Técnicas Comportamentales (en el curso de la terapia cognitiva)

Estas no se aplican por si solas, sino como complemento de lo anterior.
a) Técnicas de distracción
Focalización en un objeto
Ejercicios mentales (contar de a 7 etc. )
Recuerdo de imágenes, en la forma más vívida posible.
Conteo de ideas automáticas (un contador de golf, haciendo marcas etc. , sobre una idea específica)
Programación de la actividad
Técnicas de relajación. Especialmente Oost, aunque también Jacobson, Ajuriaguerra etc. ;
Todas estas técnicas se asocian con ansiolíticos sin embargo varias experiencias acotan datos interesantes al respecto.

En conclusión

Consideramos que las terapias cognitivas de la ansiedad, se presentan en la actualidad, como una alternativa de primera elección. Los inconvenientes y sus ventajas, han sido señalados en otra parte y los presentamos aquí sumariamente. La brevedad, así como la posibilidad de integración con abordajes farmacológicos parecen ser elementos fundamentales.

Los estudios muestran que la presencia de recurrencias es escasa, en una terapia lograda, quizás debido a que el paciente posee luego de la terapia, de instrumentos de autoevaluación y ayuda.

Bibliografía

Parte de la misma la podrá encontrar en las siguientes dos presentaciones de la mesa. Una base más extensa la puede encontrar en www. psicologiacognitiva. com o www. estrestraumatico. com