La muerte en el inicio de la vida.

La muerte en el inicio de la vida.

Gabriela E. Muniagurria.

Licenciada en Psicopedagogía y psicología. Especialista en psicología Perinatal.
Coordinadora Asistencia Psicosocial. Servicio de Neonatología. sanatorio Mitre. Bs AS, Argentina

PALABRAS CLAVE: Muerte perinatal, psicología perinatal, duelo, Interdisciplina.

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[17/2/2004]


Resumen

Los médicos reciben una formación profesional centrada en el curar, sanar, salvar vidas, siendo el tema de la muerte algo de lo que "no se habla ". En su práctica cotidiana, entablan una lucha constante con ella, a veces descarnada y desmedida, en el intento ilusorio de eliminarla.

Los médicos neonatólogos han elegido trabajar en la franja donde la muerte infantil es una posibilidad más real que en otras de las especialidades pediátricas; tal vez, allí, en el intento de luchar con la muerte neonatal y ante cada niño que sobrevive, se vuelve a recrear la fantasía de que es posible vencerla, anular la paradoja de su presencia en el inicio de la vida.

La ilusión que se exacerba ante cada éxito médico cae abruptamente cuando un bebé muere, generándose, en los profesionales, intensos sentimientos de impotencia, frustración y fracaso. Es así que, para defenderse de una angustia que no encuentra una vía adecuada de salida, suelen instrumentarse mecanismos disociativos, a modo de intentos de proteger al psiquismo de niveles de estímulos que no puede procesar. Cuando éstos se rigidizan y/o cronifican en forma desmedida, impiden que se lleve a cabo una adecuada contención emocional de las familias a las que asisten amplificándose, entonces, el riesgo de futura patología emocional en todos los protagonistas de la crisis (padres y equipo asistencial)

Esta comunicación, intentará precisar una propuesta de modelo de abordaje de la muerte perinatal interdisciplinaria e integral, que no se agota en lo netamente asistencialista sino que amplia la funcial área preventiva, en tanto propone el despliegue del rol de agentes de salud mental de todos los profesionales que trabajan en las Unidades de Cuidados Neonatales (U. C. I. N)

 

Introducción

Hablar de la muerte no es sencillo, no hay representación psíquica para la muerte, no hay forma plena de nombrarla.

Los hombres tratamos de esquivarla, negarla, creamos proyectos a largo plazo para alejarla.

Toleramos con menor angustia su presencia cuando guarda un cierto estatuto de esperable en relación a la edad cronológica, pero cuando la muerte aparece en el inicio de la vida se instala una paradoja muy difícil de tolerar tanto para los sufrientes padres como para el equipo de profesionales que trabajan en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (U. C. I. N)

Hablar acerca del gran impacto emocional que genera la muerte neonatal, implica exponer la contradicción y la angustia que provoca en los progenitores del niño fallecido y también en los profesionales que han sido, durante toda su carrera, esencialmente formados para salvar vidas.

Pero hablar de ella implica, también, comenzar a abrir un espacio de reflexión acerca de una otra manera de abordar el concepto de “salvar vidas”: hablar de la muerte, para que la muerte psíquica no invada todo, intentando salvar la piel psíquica de los familares (1).

El neonatólogo y la muerte

Para los neonatólogos, enfrentar la muerte del pequeño paciente implica encontrarse , más crudamente que en cualquier otra especialidad médica, con la impotencia humana.

Aceptar que sus conocimientos no alcanzan para salvar la vida de un recién nacido genera intensa frustración y culpa, evidenciándose ésto en la revisión pormenorizada que realizan, una y otra vez, de lo correcto de los procedimientos llevados a cabo.

La relación del neonatólogo con la muerte es muy compleja, en tanto tiene que enfrentarse con la elaboración de varios duelos a la vez:

-el duelo por la sensación de fracaso, aumentado por el haber sido formado para curar y salvar vidas que la lógica humana supone alejadas del fin.

-el duelo por la pérdida afectiva del vínculo establecido con el paciente y su familia

-el duelo que implica enfrentarse, cada vez que fallece un paciente, a la posibilidad de su propia muerte, la de sus seres queridos y los temores en relación a ella.

El contacto del médico terapista con la muerte es constante, así como constante suele ser su silencio respecto de lo que ella le moviliza emocionalmente.

Puede decirse que el médico mantiene una lucha permanente con la muerte que a veces puede convertirse en descarnada y desmedida. Este tipo de conductas suelen aparecer con más frecuencia en las áreas de cuidados intensivos neonatales dado que, cuando la muerte se erije en vencedora enfrenta al médico con la sensación de pérdida de su identidad profesional.

La muerte de un bebé interpela al neonatólogo acerca del sentido de su formación, lo cual se pone de manifiesto en comentarios tales como: “no pudimos hacer nada más, tantos esfuerzos y no hemos podido salvarle la vida", (2). La muerte infantil cuestiona profundamente el sentido de
la vida, conmociona todos los marcos de referencia, propone el encuentro con la fragilidad humana con la castración.

Los profesionales que han elegido desarrollar su tarea cotidiana en una terapia intensiva neonatal, han escogido trabajar en la franja donde la muerte infantil es una posibilidad más real que en otras de las especialidades pediátricas; siendo tal vez allí, en el intento de luchar con la muerte neonatal y ante cada niño que sobrevive, que se vuelve a recrear la fantasía de que es posible anular la paradoja de su presencia en el inicio de la vida.

La ilusión que se exacerba ante cada éxito médico cae abruptamente cuando un bebé muere, generando intensos sentimientos de impotencia, frustración y fracaso. Frente a la angustia que provoca la irrupción de estos sentimientos, suelen instrumentarse mecanismos disociativos, a modo de intentos de proteger al psiquismo de niveles de estímulos que no puede procesar.

Si bien es real que cierto monto de disociación instrumental es necesario para poder llevar a cabo la tarea médica, cuando no hay posibilidad de reflexión acerca de las particulares emociones que se generan en los profesionales que desarrollan su trabajo cotidiano en U. C. I. N, se corre el riesgo de que estos mecanismo se rigidicen y cronifiquen. Las emociones pueden terminar
quedando anestesiadas, apareciendo, entoces, conductas de excesiva frialdad e indiferencia tanto en el momento de producirse la muerte del neonato como en el momento de tener que dar la información a los padres.

Otras veces, a modo de defensa, se instrumentan mecanismos evitativos, lo cual suele evidenciarse en la minimización de la gravedad del estado de salud del niño frente a los padres, o en el intercambio de comentarios entre colegas tales como: “lo único que espero es que no se muera justo en mi guardia ”. Estas frases que fuera del contexto médico pueden resonar como extremadamente crueles, no son más que la evidencia de la puesta en juego de recursos defensivos del psiquismo ante estímulos que resultan excesivos y/o intolerables.

Muchas otras veces, sin haber recibido una adecuada formación psicosocial durante su carrera para abordar el sufrimiento emocional del paciente gravemente enfermo y su familia, los médicos intentan, con los recursos que tienen, acompañarlos y empatizar con su dolor. Realizan
esta tarea con una enorme carga de estrés emocional que, al no encontrar vía adecuada de salida y elaboración puede terminar a largo plazo, enfermándolos.

El conjunto de síntomas físicos y emocionales que suelen ponerse de manifiesto en los profesionales cuya práctica implica tener que asistir diariamente pacientes en grave estado de salud y que tienen que vérselas con situaciones de alto estrés, constituyen lo que se denomina como síndrome de burn out (3).

El rol médico se encuentra atravesado, además, por los fenómenos socioculturales de su época que incluyen el cómo se enfrenta y aborda la muerte.

La sociedad occidental actual restringe cada vez más el espacio para la muerte: los ritos funerarios, el uso de luto y el tiempo de duelo, han disminuido sensiblemente. Esto complejiza el tránsito del duelo, en tanto los ritos en torno a la muerte cumplen con la función de permitir
compartir el dolor con la comunidad, hacer visible el sufrimiento y también su proceso de cicatrización(4). Hoy nos encontramos con la profesionalización de la muerte, habiéndose tornado un tema para especialistas.

Los continuos progresos científicos intentan alejar a la muerte cada vez más: la juventud debe ser eterna y los signos de envejecimientos anulados; las mujeres pueden dar a luz a edades en que tiempo atrás sólo podían ser abuelas; las parejas que no podían concebir, no sólo pueden vencer este obstáculo sino, además, gracias a los avances de la fertilización asistida pueden tener más de
un hijo a la vez; la complejización de la asistencia perinatal genera sobrevidas antes impensadas.

En este contexto, la muerte aparece cada vez más como sinónimo de fracaso de la técnica y del modelo de hombre moderno omnipotente, todopoderoso que, cuando se encuentra con el límite que ésta le impone a su saber, pone en acción el mecanismo que más efectivo siente: la negación. (5)

Puede decirse que la muerte, en la era de los grandes avances médico-tecnológicos, es una desubicada y vergonzante visita, una eventualidad que se vivencia en muchas de la Unidades de Cuidados Intensivos como un hecho que debe callarse, ocultarse, y superarse rápidamente.

La ciencia médica, ha amplificado la posibilidad de posponer la muerte, y por ello le estamos muy
agradecidos; pero como todo lo bueno tiene su costado oscuro, también ha amplificado la dificultad
para aceptarla cuando aparece en forma prematura o accidental.

A pesar de los grandes avances científicos la muerte sigue existiendo, los bebés también pueden morir, y entonces todos nos sentimos muy solos e impotentes, cuando ésto sucede.

Hacia un abordaje interdisciplinario de la muerte neonatal

Cuando muere un niño en la U. C. I. N, todo se detiene y parece perder su sentido: los padres pierden su objeto de amor y su rol ; los médicos y enfermeras la función para la que se han venido formando por años: reanimar, curar, hacer vivir. Las máquinas también pierden su sentido; se detienen, son desconectadas, desactivadas.

Un silencio atroz invade a la Unidad y a cada uno de los protagonistas y testigos del drama humano más difícil de soportar.

La formación profesional de los médicos se ha venido centrando desde hace muchísimos años en el alivio del sufrimiento físico, siendo la rapidez para lograrlo sinónimo de eficacia; de ahí la gran sensación de impotencia que los invade cuando la curación no es posible.

Los seres humanos que los médicos asisten son complejidades biospsicosociales que padecen su enfermedad integralmente, lo cual hace que esta formación recibida resulte incompleta para asistir integralmente al paciente.

El sufrimiento emocional sigue un recorrido inverso al del sufrimiento físico: para aliviarse tiene primero que poder sostenerse.

Teniendo en cuenta las reflexiones y puntuaciones hasta aquí realizadas, se tratará de precisar un tipo de abordaje interdisciplinario de la muerte neonatal; abordaje biopsicosocial que atraviesa no sólo al paciente y su familia, sino también al equipo asistencial.

Puede decirse que este modelo, parte de la consideración de un concepto de asistencia integral, que toma en cuenta no sólo las variables médicas sino también las psicosociales, donde cada profesional desde su especificidad, despliega su rol de “agente de salud” desde el inicio de la internación. Desde esta conceptualización es que se torna fundamental que todos los profesionales del área cuenten con recursos, que les permitan acompañar a los padres en el proceso de internación y de duelo, cuando acaece la muerte del neonato, siendo necesario para ello conocer y concientizar las emociones que tales situaciones provocan en si mismos y en las familias a fin de que, desde una intervención humana y psicosocialmente adecuada, puedan prevenirse la instalación de procesos y duelos patológicos.

El abordaje de la muerte neonatal , implica integrar a la formación médica la formación psicosocial e incluir en los equipos el asesoramiento permanente de sus integrantes

Es esencial que el equipo pueda recibir información sobre los aspectos psicosociales que atraviesan la dimensión de la enfermedad y la muerte, tanto durante su carrera formativa de base como a lo largo de su desarrollo profesional, así como contar con espacios de reflexión acerca de las diferentes emociones que se activan en su tarea cotidiana.

Los grupos de ventilación emocional para médicos, que deben su creación a M. Balint, se constituyen en espacios adecuados para poner en palabras emociones que en la tarea cotidiana suelen ser silenciadas. Estos espacios actúan como recursos protectores de su salud mental, la de los pacientes que asisten y sus familias, en tanto facilitan el reconocimiento de sus propias emociones y posibilitan aprender a reconocer las de los padres. Sólo a través de este reconocimiento es que se hace posible construir estrategias para abordarlas en forma cada vez más adaptada a sus necesidades y tiempos elaborativos.

La incorporación de psicólogos en los equipos de asistencia neonatal, es hoy una necesidad insoslayable para que pueda brindarse una asistencia verdaderamente multidisciplinaria centrada en la familia, y para que los médicos reciban asesoramiento y apoyo psicosocial.

La función del psicólogo especializado en psicología Perinatal e Intervención en crisis será la de promover que los profesionales conozcan los diferentes momentos emocionales que atraviesan las familias de neonatos gravemente enfermos que transitan una enfermedad irrecuperable o de los que fallecen inesperadamente, con el objeto de posibilitar la construcción de recursos adecuados para acompañar las vicisitudes emocionales inherentes a tales situaciones.

Es fundamental además, que la institución de salud que posee áreas de asistencia neonatal crítica cuente con Comités de Etica que puedan apoyar al médico cuando debe enfrentarse a la toma de decisiones complejas, tales como por ejemplo, el retiro de soporte vital.

Frente a la muerte de un neonato, es función del equipo abrir canales para que los padres puedan expresar su angustia, situación necesaria para transitar todo proceso de duelo. Se trata de poder escuchar el dolor psíquico, abrir un espacio para ligarlo con la palabra, para darle un sentido. Los seres humanos necesitamos dar sentido al sin sentido.

Los padres que se ven expuestos a tener que transitar el drama humano más intenso necesitan encontrar un sentido a la vida de su hijo por más corta que haya sido, hablar de él; necesitan expresar su dolor.

Suele considerarse popularmente que la muerte de un bebé provoca un sufrimiento emocional menor que la muerte de un niño más grande, sin embargo, en una escala de 1 a 10, el sufrimiento psíquico por la muerte de un hijo es siempre 10.

El hecho de que el equipo pueda escuchar y acompañar a los padres en este duro momento, les permitirá sentirse reconocidos y reconocer a la vez el paso por la vida de este hijo que ya era presente en ellos cuando lo imaginaban, le pensaban un nombre, le construían un lugar a donde luego iba a advenir.

Una mamá hablando de la muerte de su hijo dice:

“Cuando Ariel murió en la Neo, lo que más me molestaba e irritaba era que mucha gente quisiera consolarme, en realidad así no me dejaban expresar, eso da todavía más sensación de soledad. ”

Si el equipo trabaja con el concepto de asistencia integral del niño y su familia durante todo el proceso de internación, cuando la muerte aparece como inevitable, algo de la facilitación de la elaboración de un duelo normal, ya habrá empezado a circular.

Dice una mamá:

“…Durante la internación de mi hijo, los médicos y enfermeras me dieron más contención que mucha gente de la familia. En la Unidad yo podía llorar cuando lo necesitaba. . . . yo precisaba hablar, ellos me escuchaban y así me decían que estaban, que respetaban mi angustia. Ahí conocí el valor de la palabra. Siempre voy a agradecerles que permitieran que mi bebé muriera en mis brazos… Nos cuidaron mucho, se quedaron con nosotros, todas sus intervenciones médicas fueron de una gran delicadeza. Mi marido y yo pudimos despedirnos de nuestra hijo en paz, con muchísimo dolor pero en paz. …. Se notaba que los médicos y enfermeras estaban conmovidos, que también para ellos era sentida la muerte de nuestro hijo, eso hace bien, mucho bien…. Nos dieron una habitación en la Unidad, para poder hacer un pequeño velatorio a nuestro hijo, la familia lo conoció y pudo despedirse de él. Yo necesitaba que la familia lo viera, que lo conociera, era nuestro hijo!”

Cada profesional, desde su especificidad debe ejercer su rol de “agente de salud” durante todo el proceso de internación; para ello se hace necesario abrir espacios de palabra, permanecer a la escucha de sus emociones, conocer, además de los datos médicos necesarios, esa otra historia familiar-psicosociocultural en la que el niño viene a inscribirse , para acercarse cada vez más a las reales necesidades de cada pareja de padres, sus expectativas, sus temores.

Cuanto más se hable del bebe, más se aceptarán las circunstancias que rodearon su nacimiento y su muerte; los padres tendrán así, más posibilidades de hacer un duelo adecuado, ya que sólo es posible separarse de alguien de quien se estuvo previamente unido.

Cuando un bebe va a morir, todo el Equipo debe ofrecerse como sostén emocional de la familia, estar a disposición para responder a sus necesidades de contención, de información, de expresión.

En aquellos momentos en que los médicos y enfermeras se encuentran trabajando intensamente con el niño, la función del psicólogo es tomar la posta absoluta en la asistencia de los padres.

Si los progenitores han creado un vículo empático y de confianza con algún médico en particular se debe procurar que éste sea el encargado de vehiculizar la información médica, contando para ello con el apoyo y asesoramiento emocional del psicólogo que desarrolla su tarea cotidiana en la Unidad.

La disponibilidad del equipo para responder a las preguntas de los padres tiene que ser permanente, dado que necesitan información acerca de la causa del agravamiento y luego de la muerte del hijo. La información transmitida en forma clara, pausada y dosificada, permitirá a los padres hacer integraciones graduales(6)

Cuando el bebé se encuentra transitando sus últimos momentos de vida, es conveniente estimular a los padres para que estén junto a su hijo, haciéndose fundamental brindar una compañía no invasora pero sostenida, procurando mantenerse disponibles a la escucha de su sufrimiento, dado que no es posible valorar las necesidades del paciente y la familia , sin aprender a escuchar.

Los padres necesitarán que el equipo pueda brindarle disponibilidad emocional y además física ayudándolos a resolver los trámites administrativos que haya que realizar, dado que a consecuencia del shock emocional que están transitando, no están en condiciones de llevar a cabo esta tarea en forma autónoma. Es importante también, considerar el derecho de la familia a realizar sus ritos
culturales y/o religiosos.

Luego de producida la muerte del bebé, es conveniente ofrecer en la Unidad un espacio de intimidad para que los padres puedan estar a con su hijo y despedirse de él ofreciéndoles , además, disposición del equipo para acompañarlos y escucharlos cuando lo necesiten. Este momento, si los padres así lo desean, puede ser abierto a la familia extensa del bebe, lo cual tiene como objetivo facilitar la incorporación de la vida de este niño a la historia familiar.

Cuando los padres dejan la Unidad es conveniente entregar las pertenencias del bebé: las notitas que les fueron escribiendo las nurses durante la intenación, la huella del pie del hijo, la gorra que utilizó durante la internación. , etc. La muertes perinatales cuentan con pocos elementos para historizar al niño, de ahí la importancia que adquieren estos objetos para los padres para el resto de sus vidas (7)

Una enfermera de la Unidad comenta que una señora cuyo bebe había muerto en la Unidad tres años atrás, la llama anunciándole que ha tenido un nuevo hijo y que desea que ella lo conozca. Después de breves minutos de felicitaciones y charla animosa, el marido de la señora le dice que quiere mostrarle algo, son pequeños objetos pertenecientes al bebe fallecido en la Unidad:

“…. Todo esto que Ud. nos dio al irnos de la Unidad, es un tesoro para nosotros y se lo queremos agradecer. Es todo lo que tenemos de nuestro hijo, no se imagina el valor que tienen estas cositas para nosotros. Cuando Maia crezca también vamos a poder mostrarle algo de su hermano, no solo contarle de él. . Aunque sea , va a poder conocer como era el tamaño de su pie. Queríamos compartir con Ud la alegría por el nacimiento de Maia, asi como Ud compartió con nosotros la tristeza por la muerte de Tomás”

Cuando la familia deja la Unidad, el trabajo psicosocial no ha finalizado, es importante que el personal a cargo de la asistencia del niño fallecido cuente con un espacio de expresión y reflexión emocional coordinado por un psicólogo. Como ya se ha mencionado , se trata de hablar de la muerte para que la muerte no invada todo, posibilitándose de esta manera la flexibilización de los fuertes mecanismos defensivos que se ponen en juego cuando la angustia no puede expresarse por la vías regias para ello.

Se apuntará, con este tipo de intervenciones, a que el equipo pueda realizar un cierre elaborativo en lugar de un cierre defensivo abrupto, lo cual permitirá a cada profesional reorganizarse de un modo más saludable, enriquecer su tarea cotidiana y comprender y acompañar cada vez más integralmente a los niños internados y sus familias.

Se facilitará también, la creación de estrategias para contener adecuadamente los temores y fantasmas de los padres de otros neonatos al entrarse del fallecimiento de un niño de la Unidad; los médicos, al contar con soporte personal y estrategias de abordaje adecuadas, se encontrarán en en mejores condiciones emocionales de informarlos y responder a sus preguntas.

Con respecto a las acciones a seguir en relación a la familia del niño fallecido y siguiendo los conceptos vertidos en sus estudios pormenorizados al respecto por los Dres. Klauss y Kennell se recomienda implementar un programa de seguimiento de su proceso de duelo. (8)

Para ello se sugiere contactar con ellos telefónicamente una semana después de producida la muerte del bebé para concertar una entrevista y luego otra al mes, . Se recomienda que la misma sea llevada a cabo por el Jefe de Servicio y/o el profesional que ha estado más cerca de ellos en este episodio, junto al psicólogo que trabaja en la Unidad, con el objeto de:

- contestar a sus dudas, hablar de sus emociones - asesorarlos - evaluar si el proceso de duelo sigue las vicisitudes normales, o si es necesario implementar una instancia de apoyo psicológico individualizada. El duelo por la muerte de un bebé es particularmente complicado, los padres suelen sentir que la vida del bebé les ha sido arrebatada. Las muertes perinatales se vivencian como hechos antinaturales e injustos.

Según Furman, (1973) el duelo parental se presenta atravesado por factores específicos que lo complejizan, se suceden simultáneamente dos proceso psicológicos incompatibles: el de alejamiento y el de vinculación afectiva. (9)

Lewis (1978) sostiene que el duelo por la muerte de un bebé se comprende mejor si se lo compara con la pérdida de un miembro.

La muerte neonatal provoca, en quienes rodean a la pareja de padres, reacciones similares a las que se ponen de manifiesto frente a la visión de una persona mutilada: evitación por intensa angustia y rechazo como defensa. Ésto genera en los padres una sensación de marginación /estigmatización, y de mayor distanciamiento de los soportes sociales habituales. Es por ello que se vuelve fundamental que los padres del niño reciban contención emocional del equipo de salud. (10)

La intervención del psicólogo será fundamental para facilitar la realización de un adecuado proceso de duelo, dado que se considera a la muerte perinatal como un factor de altísimo riesgo psicosocial para los padres (11). Con este tipo de asistencia se apunta a prevenir la instalación de un duelo patológico que dañaría su salud mental y la de próximos bebés que proyectaran tener.

Puede decirse que soportar la presencia de la muerte en el inicio de la vida como un posible, hablar sobre lo que su presencia genera a nivel emocional, crear estrategias adecuadas de abordaje, permitirá que la función médica se amplíe más allá del concepto de curar/salvar el cuerpo orgánico.

Acompañar al pequeño paciente y su familia en la muerte, hace que nos encontremos con el límite que como humanos tenemos. Sólo desde esa aceptación, es que la vida cobra un valor con nuevas dimensiones, y se posibilita que la asistencia circule de la omnipotencia-impotencia a lo posible.

Referencias

(1) Mathelin, C. La sonrisa de la Gioconda. Clinica psicoanalítica con bebés prematuros, Nueva Visión, Bs
As, 2000, pag. 132.

(2) Carlos Cobo, jefe del Servicio de psiquiatría Infantil del hospital de la Paz, de Madrid.

(3) Gatto, M Desgaste psíquico en el Equipo de Salud , Sindrome de Burnout, , Psico oncologia. org, Bs As
2001

(4) Aries, P El hombre ante la muerte, Ed Taurus, 1984, Madrid

(5) Hunis, A El médico ante la muerte. Rev antropológica, Bs As, 1999

(6) Correas, P y otros. Recién nacido patológico en Temas de Medicina, Montevideo, 1997; 2:11-17

(7) Defey, D y otros. duelo por un niño que muere antes de nacer, CLAP, Ed Roca Viva, Montevideo 1992

(8) Klauss, M and Kennell, J, Caring for the parents of a stillborn ora an infant who dies. Parental Infant Bonding, Mosby, St. Louis, 1982

(9) Furman, E. Bereavement of the Grade – School Child. In: Noshpitz JD, Kernberg PF, Bemporad JR (Eds) Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. New York: John Wiley and Sons, Inc. 1997; 2: 212-220

(10) Lewis, E; Page, E. The management of stillbirth coping with an unreality. The Lancet, September, 1976

(11) Defey, D. op cit.

Bibliografía

•Bernasconi E. , Smud M: Sobre duelos, enlutados y duelistas, Editorial Lumen, Bs As, 2001

•Bowly J. Vinculos afectivos: Formación, desarrollo y pérdida, Ed Morata, Madrid, 1986

•Claveraul J. El Orden Médico, Ed. Argot, Madrid, 1983

•Defey, D y otros : duelo por un niño que muere antes de nacer. CLAP. Edición Roca Viva Montevideo, R. O. U, 1996

•Defey, D ; Fiedler, R. Psicólogos en el hospital. Revista Relaciones , Montevideo, 1988

•Freud, S: duelo y melancolía 1917

•Gatto, M Desgaste psíquico en el Equipo de Salud, Sindrome de Burnout, , Psico oncologia. org Bs As, 2001

•Hartfiel, M: La construccion social de la muerte . Una mirada actual

•Helman, V. , Villavella, M: Niños prematuros , Bs. As, 2000

•Mathelin, C: La sonrisa de la Gioconda. Clinica psicoanalítica con bebés prematuros, Ed Nueva Visión, Bs AS, 2000

•Muniagurria, G: Intervenciones psicosociales en la UCIN. Cuidando al recien nacido y sus padres. Ponencia. Simposio de Seguimiento Neonatal. Congreso Perinatologico Argentino, 1998

• Zaickin, J : Cuidado Intensivo Neonatal. California, N. I. C. U INC. , 2000.