Caracterización de las familias de un grupo de adolescentes con intento suicida.

Caracterización de las familias de un grupo de adolescentes con intento suicida.

: Dr. Ariel Acosta González*. Dra. Milaidi Milian Martínez**. Enf. Amalia González Pestana***

* Especialista de Primer Grado en psiquiatría Infantil. MsC. atención Integral al niño.

** Especialista de Primer Grado en Pediatría. MsC. atención Integral al niño.

*** Técnico Medio en Enfermería.

Resumen

A través de la historia de la humanidad el médico ha estado vinculado estrechamente al fenómeno de la muerte. Con el objetivo de caracterizar a un grupo de adolescentes con intento suicida en el municipio de Artemisa en el año 2005 se realizó un proyecto de investigación de tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo desde el 1º de enero al 31 de diciembre del año 2005 en la consulta de psiquiatría Infantil del Municipio Artemisa, La Habana, Cuba. El universo del trabajo fueron los 18 adolescentes entre 10 y 18 años que realizaron intento suicida en el municipio Artemisa en dicho período. La muestra quedó constituida por 12 adolescentes que cumplieron los requisitos de inclusión. Predominaron los adolescentes del grupo etáreo de 13 a 15 años con un 50% y los antecedentes psiquiátricos familiares más frecuentes referidos fueron los Trastornos Depresivos para un 71, 42% , La mayoría de los adolescentes pertenecían al grupo etáreo de 13 a 15 años, al sexo femenino, la raza negra, no tenían dificultades en el rendimiento escolar y pertenecían al policlínico “27 de Noviembre” y el haber realizado más de un intento suicida anterior fue el antecedente patológico personal más frecuente. La mayoría de las familias eran nucleares, incompletas y funcionales. Generalmente los diagnósticos principales realizados a los adolescentes tuvieron relación con la depresión: trastorno de adaptación depresivo, trastorno depresivo leve y distimia.

Introducción

A través de la historia de la humanidad el médico ha estado vinculado estrechamente al fenómeno de la muerte. Especial connotación reviste el hecho de que la muerte se produzca por decisión voluntaria de un ser humano (1).

La Organización Mundial de la Salud estima que por lo menos 1 100 personas se suicidan y ocurren de 10-15 intentos suicidas por cada suicidio siendo el grupo etáreo más afectado el de 15 a 24 años (2).

En un análisis epidemiológico de la conducta suicida en Valencia se encontró una tasa anual media de suicidios de 8, 22 por 100 000 y en Eslovenia (3), Dinamarca (4) y la India (5) se observó que el intento de suicidio es un fuerte predictor de la repetición de tentativas y
subsecuentes suicidios.

En Cuba en el grupo etáreo de 10-19 años de edad el suicidio constituyó la 3ra causa de muerte en el 2005 con 71 fallecidos para una tasa de 3, 2 x 100 000 habitantes (6).

En el año 2003 se reportaron en el municipio de Artemisa 14 intentos suicidas en adolescentes, en el 2004 fueron 22 y en el año 2005 la incidencia fue de 18 casos y aunque el suicidio no llegue a constituir un problema de salud en Cuba, se trata de una situación que precisa atención, estudio, divulgación y búsqueda de soluciones así como programas de intervención.

Si tenemos en cuenta que durante varios años el suicidio ha estado entre las diez primeras causas de muerte en Cuba (Anuario del 2005) (6) y que el municipio de Artemisa no escapa de estas estadísticas, consideramos pertinente realizar una caracterización de estos jóvenes que en un 
momento de su vida ha considerado esta puerta falsa como la solución a sus problemas.

Objetivos

General
Caracterizar a un grupo de adolescentes con intento suicida en el municipio de Artemisa en el año 
2005.

Específicos
1. Distribuir la muestra según algunas variables socio-demográficas, APF, APP y situación escolar.  

2. Identificar la estructura y funcionamiento familiar.

3. Determinar los diagnósticos principales y asociados.

4. Identificar los posibles factores desencadenantes del intento suicida actual.

5. Clasificar el intento suicida según los criterios evaluativos del Programa Nacional de prevención de la conducta Suicida.

Diseño metodológico

Se realizó un proyecto de investigación de tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo desde el 1º de enero al 31 de diciembre del año 2005 en la consulta de psiquiatría Infantil del Municipio Artemisa, La Habana, Cuba.

El universo del trabajo fueron los 18 adolescentes entre 10 y 18 años que realizaron intento suicida en el municipio Artemisa, La Habana, Cuba en el año 2005.

Para la selección de nuestra muestra se tuvieron una serie de criterios que relacionamos a continuación: 
- Que hubieran cometido un intento suicida en el tiempo comprendido entre el 1º de enero y 31 de 
diciembre de 2005.  
- Que tuvieran entre 10 y 18 años cumplidos.  
- Que hubieran sido atendido en la consulta de psiquiatría infantil del municipio de Artemisa.
- Que pertenecieran al municipio Artemisa.  
- Que no fueran portadores de retraso mental Moderado, Grave o Profundo.
- Que aceptaron participar en el trabajo.

La recogida de la muestra se hizo a medida que fueron asistiendo los pacientes a consulta de psiquiatría infantil quedando la misma constituida por 12 adolescentes que cumplieron los criterios de inclusión antes señalados.  

Es importante señalar que hubo cinco adolescentes que no asistieron en ningún momento a Consulta de psiquiatría Infantil después de recibir atención de urgencia y que hubo un adolescente que interrumpió tratamiento, sin haber terminado el estudio, por cambio de provincia de residencia.

Operacionalización de variables
Para la mejor compresión de nuestro trabajo se dan algunas conceptualizaciones que consideramos pertinentes:
Variables cualitativas nominales dicotómicas: Sexo: se consignó el sexo biológico.

Antecedente familiar y personal de intento suicida: se consignó si existe o no el antecedente de intento suicida en algún miembro de la familia hasta una tercera generación.  

Uso o abuso de alcohol u otra droga: se precisó la presencia o no de la utilización, intoxicación o dependencia a la misma.

Variables cualitativas nominales politómicas: 
Color de la piel: según el criterio del autor: blanca, negra, mestiza.

Área de salud: se preguntó al familiar y/o paciente el policlínico que le corresponde.

La clasificación de la estructura familiar se realizó, según Carpeta Metodológica de la atención Primaria de Salud y Medicina Familiar (7).

Se incluyeron también para la valoración de la estructura familiar, los criterios dados en Temas de Medicina General Integral (8).

Antecedentes Patológicos Familiares y Personales de Trastornos Psiquiátricos, enfermedad somática y/o invalidez: son los referidos por el paciente y/o familiar.

Rasgos Estables del Comportamiento Premórbido: se consideró hasta tres elementos que en orden de prioridad hayan caracterizado la conducta del individuo desde su infancia temprana, teniendo en cuenta la opinión familiar.
Diagnóstico Clínico Principal y Asociados al egreso: se consideraron los criterios de diagnóstico de la C. I. E. -10 y del G. C. -2 (9, 10).

Factores desencadenantes: son aquellos eventos o circunstancias críticas relacionadas temporalmente con la ocurrencia de la conducta autodestructiva y que son referidos por el propio paciente o familiar.

Variables cualitativas ordinales:
Rendimiento escolar: se obtuvo de los promedios escolares alcanzados por los adolescentes en el pasado curso escolar referidos por los pacientes y familiares entrevistados.

Se consideró:
Excelente: 90 ó más pts. MB: 80 a 89 pts. Bueno: 70 a 79 pts. Regular: 60 a 69 pts. Malas: –60 pts
Para dar cumplimiento a parte del objetivo dos planteado en el trabajo, se aplicó al padre o la madre de cada uno de los pacientes de ambos grupos, el Test de percepción del Funcionamiento Familiar (FF-SIL), creado y validado por autores cubanos, el cual explora, de manera general, diferentes aspectos relacionados con la dinámica familiar (Anexo 2). El mismo se calificó de acuerdo a la puntuación establecida por sus autores (11).  

Las definiciones relacionadas con la evaluación del intento de suicidio se realizaron siguiendo los criterios de la Dra. Celia Riera (12).

Variable cuantitativa continua: Edad: se consideró según los años cumplidos.

Variable cuantitativa discreta: Número de intentos suicidas: se consideró la cantidad de intentos suicidas anteriores referidos por el paciente o familiar.

Procedimiento de trabajo
Una vez que el paciente llegó a consulta se precisó de la presencia de la madre o del representante legal del mismo a los cuales se les explicó los objetivos del trabajo y una vez aceptada su participación se comenzó la entrevista. Cuando el paciente fue traído por otra persona que no fueron las referidas anteriormente se pospuso la entrevista con relación a la obtención de la información para los fines propuestos en esta investigación.
Se realizó una entrevista clínica en un primer encuentro a todos los sujetos incluyendo a un familiar significativo (padre, madre u otro conviviente que lo represente legalmente y pueda ofrecer información confiable). Se realizaron tantas entrevistas como fueron necesarias, y con un mínimo de dos, para cumplir así los objetivos del trabajo. Se tomó en cuenta que la entrevista transcurriera sin premura de tiempo, en un ambiente tranquilo que favoreciera la privacidad. Se utilizó la técnica de entrevista abierta que favorece la comunicación personal con el sujeto con preguntas personales sobre el estado actual. A medida que transcurrió la entrevista se aumentó la especificidad con vista a volcar la información en una encuesta semicerrada confeccionada por los autores.

La estructura familiar se determinó según los criterios operacionales formulados por el MINSAP en su VII reunión metodológica y en los Temas de Medicina General Integral.
Se aplicó al padre o la madre de cada uno de los pacientes, el Test de percepción del Funcionamiento Familiar (FF-SIL) el cual explora, de manera general, diferentes aspectos relacionados con la dinámica familiar (Anexo 2). El mismo se calificó de acuerdo a la puntuación establecida por sus autores (11).

Los diagnósticos clínicos al egreso (principal y asociado(s) fueron formulados basándonos en los resultados obtenidos en las entrevistas clínicas, el examen psiquiátrico directo y examen físico, siguiendo las pautas diagnósticas que aparecen en la clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE. -10), capitulo V para los Trastornos Mentales y del Comportamiento y otros capítulos según fuera necesarios en otras afecciones (9) y del Glosario Cubano de la clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas en su 2da. Edición (GC-2) (10).

Método de recolección de la información
Se utilizó el método estadístico descriptivo que nos permitió organizar y clasificar la información mediante tablas. La recogida de la información fue manual con calculadora y se empleó una PC Pentium IV, con ambiente de Windows XP. Los textos y tablas se procesaron con Word XP. Los datos se presentaron en tablas reflejados en por cientos. (Anexo 3).

Aspectos éticos
Siendo un principio fundamental de nuestra Revolución la protección de los adolescentes, no hubo ninguna objeción por parte de la dirección del hospital a la realización del estudio, brindándonos todo su apoyo. La investigación forma parte de la línea de investigación del Servicio de Salud Mental del hospital. El personal a participar se organizó como se relaciona:
Investigador principal (Especialista de psiquiatría Infantil)…. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Especialista en Pediatría…………………………………………………… 1
Enfermera……………………………………………………………………. . 1
A todos los participantes se les explicó en que consistía el trabajo y cuales eran sus objetivos logrando de ellos su consentimiento informado. Al final de la investigación se les dio a conocer los resultados.  

Recursos
Los costos del proyecto fueron asumidos por el hospital General Docente “Ciro Redondo” tanto en el salario de los autores de la investigación como en los suministros de otros medios necesarios para la realización del mismo. La investigación se llevó a cabo durante 12 meses.  
Los recursos materiales que se utilizaron son: equipo microordenador, fotocopiadora, papelería, librería, impresora y material de oficina.

Resultados y discusión

En nuestro trabajo se intentó conocer las características de los adolescentes que fueron atendidos en nuestro servicio por haber intentado contra su vida.

En la tabla 1 se distribuyó la muestra según la edad predominando los adolescentes del grupo etáreo de 13 a 15 años con seis para un 50% seguido del grupo de 10 a 12 años con cuatro (33, 33%) y finalmente el grupo de 16 a 18 años con sólo dos adolescentes para un 16, 67% esto se corresponde con estadísticas nacionales e internacionales (13, 14, 15, 16).

En la tabla 2 se distribuyó la muestra según el sexo predominando el sexo femenino en un 83, 33% con 10 adolescentes y sólo 2 adolescentes del sexo masculino característica esta reflejada de forma reiterada en la literatura revisada (2, 15, 17, 18, 19, 20, 21).

Fue la raza negra con siete adolescentes para un 58, 33% la que predominó en el estudio seguida de la blanca con tres (25%) y de la mestiza con dos (16, 67%). No se encontró en el ámbito internacional ningún reporte coincidente con estos resultados sin embargo uno de los autores de este trabajo en otras investigaciones ha obtenido resultados diferentes (15, 22). (Tabla 3).

La distribución de la muestra según el área de salud de donde provenían los adolescentes se hizo en la tabla 4 donde se observó que el 50% de ellos provenían del policlínico “27 de Noviembre”, seguido del policlínico “Tomás Romay” con tres adolescentes para un 25% después le siguieron el policlínico “Adrián Sansaricq” y “Flores Betancourt” con 16, 67% y 8, 33% respectivamente. Consideramos que fue en el policlínico “27 de Noviembre” donde predominaron los intentos de suicidio debido que en esta área de salud están enclavadas tres escuelas de régimen interno donde se becan los residentes de esta localidad.

En la tabla 5 se distribuyó la muestra teniendo en cuenta los Antecedentes Patológicos Familiares (En lo adelante A. P. F. ) predominando la Hipertensión Arterial y el abuso y uso de alcohol con nueve para el 75% de la muestra seguido de los Trastornos Psiquiátricos con siete para un 58, 33% después continúa la Diabetes Mellitus, Intento suicida y el asma bronquial con cinco (41, 67%), Fiebre Reumática dos para un 16, 67% y la Neoplasia de mama con uno (8, 33%).  

Si analizamos detenidamente los datos de la tabla anterior nos podemos percatar que los A. P. F. relacionados con los trastornos psiquiátricos son los que predominaron si tenemos en cuenta que el intento suicida y el abuso del alcohol son una expresión de sicopatología. Lo encontrado en la tabla que se acaba de analizar coincide con otras literaturas revisadas (12, 23, 24, 25).

En cuanto a las enfermedades crónicas no transmisibles, se encontró un caso de una adolescente en la cual la presencia de Neoplasia de mama en la madre jugó un papel dinámico importante en la realización del intento.

Como se pudo ver en la tabla 6 los Trastornos Psiquiátricos más frecuentes referidos en la familia fueron los Trastornos Depresivos con cinco para un 71, 42% seguido de la esquizofrenia y el retraso mental con uno para un 14, 29%, siempre en familiares de segunda generación.  

La tabla 7 nos sirvió para distribuir la muestra según los Antecedentes Patológicos Personales (En lo adelante A. P. P. ) poniendo en evidencia que el 50% de los adolescentes eran sanos y que el 41, 67% tenían el antecedente de haber realizado un intento suicida anterior con cinco adolescentes. Además el asma bronquial se presentó en tres adolescentes para un 25% seguido de Gastritis y epilepsia con un 8, 33%.

A los autores se les hace indispensable comentar que hubo 3 adolescentes que tenían el antecedente de haber intentado suicidarse en 2 ocasiones siendo el presente su tercer intento y para dos de los adolescentes el presente intento era su segunda ocasión. En los adolescentes que tenían el antecedente de intento suicida sólo uno había recibido atención psiquiátrica anterior, el resto no había asistido ni siquiera al Cuerpo de Guardia del hospital lo que pudiera explicar la repetición del intento en estos adolescentes como reportan otras publicaciones (15, 26, 27, 28).  

En la tabla 8 se distribuyó la muestra según el Rendimiento Académico donde fue la categoría de bueno con 7 para un 58, 34% seguido de la de Excelente con tres (25%) seguido de Regular y Malo con uno para un 8, 33%. No hubo adolescente con rendimiento de Muy Bueno.  

Es importante señalar que en el adolescente que tenía malos rendimientos académicos no se encontraron asociación dinámica entre estos y la realización del intento suicida actual dado que la familia toleraba sin dificultad los mismos por percibir que eran por limitaciones intelectuales del adolescente. En un trabajo anterior, de estos autores, se encontraron resultados similares (22).

La tabla 9 se distribuyó la muestra según la estructura familiar predominando la familia nuclear con 11 para un 91, 67% seguida de una sola familia extensa (8, 33%), y familias ampliadas no se encontraron. En estudios nacionales anteriores también coinciden con este resultado (22, 29, 30, 31, 32).

Teniendo en cuenta la clasificación presente en los Temas de Medicina General Integral (Tabla10) las familias que predominaron fueron las familias incompletas con seis para un 50% seguida de las familias completas con cinco (41, 67%) y sólo una familia fue restituida (8, 33%) coincidiendo con un trabajo anterior de los autores (22).

En las seis familias incompletas estudiadas el familiar ausente fue el padre ya que estaban divorciados y además de la separación física ya señalada también en tres de los casos había separación afectiva con los adolescentes y sólo hubo una familia donde la adolescente vivía con el padrastro, esto coincide con lo encontrado en otros trabajos (22, 26).

Para analizar el funcionamiento de las familias de los adolescentes estudiados se realizó la tabla 11 donde se pudo observar un predominio de las familias funcionales (41, 67%) seguidos de las familias disfuncionales (33, 33%) y las familias moderadamente funcionales (25%), no encontramos ninguna familia severamente disfuncional.

Para determinar el funcionamiento familiar se aplicó un Test de percepción del funcionamiento familiar (FF – SIL) para ver como se comportaba este aspecto en la familia de los adolescentes estudiados donde predominó la funcionabilidad de la familia pero el Test arrojó que independientemente del resultado final haya sido el encontrado las categorías de la comunicación y la afectividad fueron donde más dificultades tenían estas familias y en las familias disfuncionales fueron la afectividad, la comunicación y la adaptabilidad. De manera general pudimos percatarnos que la afectividad y la comunicación estaban afectadas en familias funcionales y las disfuncionales siendo estas categorías elementos importantes dentro de las funciones de la familia en esta etapa de la vida, fundamentalmente.

Es importante aclarar que el Test FF – SIL se les aplicó a las madres de los adolescentes porque no está validado para adolescentes menores de 16 años por lo que no se recogió en el Test el criterio de los adolescentes.

En la tabla 12 se distribuyó según el diagnóstico principal con que llegó el paciente a la consulta predominando el trastorno de adaptación depresivo con cuatro para un 33, 33%, seguido del trastorno depresivo leve con tres (25, 00%) y del trastorno de ansiedad con 2 (16, 67%). La distimia, el trastorno de personalidad histérica y la disfunción Familiar se vieron en el 8, 33% de los adolescentes.

Es importante señalar que 8 de los 12 adolescentes estudiados tuvieron diagnósticos relacionados con la depresión como se recoge en la literatura nacional e internacional (20, 22, 31, 33). Una adolescente no tuvo sintomatología para poder cumplir con las pautas diagnósticas de las clasificaciones utilizadas pero coincidió con que la familia era disfuncional y ese fue el diagnóstico que se utilizó.

El diagnóstico asociado más frecuente fue el mal Manejo Familiar con 5 para un 41, 67% seguido de la disfunción Familiar con un 25% y el Retardo del Desarrollo psíquico con un 8, 33% coincidiendo con otro trabajo del autor (22). (Tabla 13).

El evento desencadenante se encontró más frecuentemente en el área familiar (75%), seguido del área escolar (25%). No se encontró ningún caso en el que estuviera en la pareja o el grupo. (Tabla14).  

Fue la discusión con la madre la causa fundamental que desencadenó el intento suicida, seguido de la discusión con el padre o ambos padres. Las discusiones frecuentemente fueron desencadenadas por incomprensiones y falta de comunicación entre los padres y los adolescentes, imposiciones de criterios y humillaciones hacia los mismos. Todos los casos que refirieron la escuela como la causa de la realización del intento suicida fueron porque no se adaptaron al régimen interno de educación y estaban siendo obligados a asistir a este tipo de enseñanza porque no tenían otra oportunidad para seguir estudiando.

Según la distribución de la muestra atendido a la letalidad del intento suicida y la edad (Tabla 15) se puede apreciar que no hubo ningún método en particular que predominara, el método inocuo, riesgoso no letal y el riesgoso potencialmente letal fueron los utilizados por los adolescentes con cuatro cada uno para un 33, 33% no hubo ningún adolescente que utilizara el método letal. El método riesgoso potencialmente letal predominó en el grupo de 13-15 años (25%).  

En la tabla 16 la distribución se hizo teniendo en cuenta la letalidad del método y el sexo siendo en el femenino donde predominó el método inocuo con cuatro para un 33, 33% seguido de los métodos riesgoso no letal y potencialmente no letal con tres para un 25%. Resulta de nuestro interés que el sexo masculino de 2 adolescentes 1 esté en la categoría de riesgoso potencialmente letal representando el 50%.  

La gravedad de la circunstancias y la edad se presenta en la tabla 17 donde nos percatamos que el 41, 66% de los adolescentes fueron evaluados de una gravedad nula y moderada, siendo en el grupo de 13 a 15 años el que predominó (33, 33%) en la categoría moderada. Quisiéramos señalar que en el grupo de 10 a 11 años no hubo adolescentes evaluados en las categorías moderada ni alta.

Se realizó una distribución de la muestra según gravedad de la circunstancias en que se realizó el intento suicida y sexo donde predominó en la categoría de nula y moderada, el sexo femenino (33. 33%), en el sexo masculino ninguno se evaluó en la categoría alta pero si llama la atención que el 50% pertenecía a la categoría moderada. (Tabla 18).  

La evaluación realizada a los pacientes que hicieron intento suicida teniendo en cuenta la seriedad de la intención, la edad y el sexo se puso en evidencia en las tablas 19 y 20 donde en el primero podemos percatarnos que predominaron los intentos suicidas poco serios y serios (41, 66%) seguido del muy serio (16, 66%). Predominó en el grupo etáreo de 13 a 15 años el intento suicida serio (33, 33%) seguido en los grupos etáreos 10 – 12 y 16 – 18 con un 16, 66% de intentos muy serios. Con respecto al sexo el femenino cometió una mayor cantidad de intentos de suicidio serios (41, 67%) y también le siguieron los poco serios con un 25% seguido de los muy serios (16, 66%) sin embargo el sexo masculino de 2 adolescentes, uno estuvo en la categoría serio (8, 33%) y uno en la categoría poco serio (8, 33%).

El Método más usado fue la ingestión de tabletas seguido del lanzamiento desde una altura, lo que coincide con otros autores y con un trabajo anterior de uno de los autores (20, 22, 33).

Es importante señalar que la evaluación del intento suicida se hizo teniendo en cuenta el Programa Nacional para la conducta suicida pero que no se ajusta, a criterio de este autor, a las características de las edades objeto de estudio.

Conclusiones

1. Los adolescentes que realizaron intento suicida en el año 2005 se caracterizaron porque pertenecían la mayoría al grupo etáreo de 13 a 15 años, del sexo femenino, de la raza negra, sin dificultades en el rendimiento escolar y pertenecían la mitad de ellos al policlínico “30 de Noviembre” además de ser los trastornos psiquiátricos los A. P. F. que predominaron y dentro de ellos la depresión.

2. El haber realizado más de un intento suicida anterior fue el A. P. P que predominó en los adolescentes.

3. Los adolescentes vivían, en su mayoría, en familias nucleares incompletas y funcionales pero con dificultades en la comunicación y la afectividad entre sus miembros.

4. La mayoría de los diagnósticos principales realizados a los adolescentes tuvieron relación con la depresión como: trastorno de adaptación depresivo, trastorno depresivo leve y la distimia y tuvieron como diagnóstico asociado más importante el mal Manejo Familiar.

5. El factor desencadenante para el intento suicida estuvo ubicado en la familia centrado fundamentalmente en discusiones con la madre.

6. Aunque todo intento suicida en la infancia debe ser considerado, por diferentes razones a nuestro juicio, como serio, de forma general el intento suicida se caracterizó, según el instrumento empleado para su evaluación por no tener una letalidad del método empleado letal, una gravedad de las circunstancias nula y moderada y una seriedad de la intención poco serio y serio, no existiendo diferencia con respecto al sexo.

Recomendación

1. Lograr que todos los adolescentes que realicen un intento suicida y lleguen al Cuerpo de Guardia sean visto por el psiquiatra cumpliendo lo establecido por el Programa Nacional para la conducta Suicida.
2. Utilizar un test que mida funcionamiento familiar pero que tenga en cuenta el criterio de los adolescentes.
3. Trabajar en el diseño de un instrumento para evaluación apropiada del intento suicida en niños y adolescentes atendiendo a las peculiaridades de estas edades.

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Anexos

Anexo 1



Anexo 2



Anexo 3