Intervención en patología dual en el Centro de Rehabilitación Laboral (C.R.L.).

INTERVENCIÓN EN PATOLOGÍA DUAL EN EL CENTRO DE REHABILITACIÓN LABORAL (C. R. L. )

AUTORA: Rosana Calvo Cruza. Psicóloga en el C. R. L. Móstoles

QUÉ ES UN CRL

Los Centros de Rehabilitación Laboral pertenecen a La Red Pública  de atención Social a personas con enfermedad grave y duradera de la Comunidad de Madrid. En la actualidad existen 20 Centros con un total de 950 plazas.

Se trata de un recurso específico cuyo objetivo principal es apoyar a recuperar o adquirir los hábitos y capacidades laborales necesarias para acceder al mundo laboral y apoyar su integración y mantenimiento en el mismo.

Los objetivos que se persiguen con los programas y actividades que se desarrollan en el Centro son (Rodríguez, A. , 2001)

Posibilitar la rehabilitación laboral, dotando a los usuarios de los conocimientos, destrezas y habilidades necesarias para acceder y manejarse adecuadamente en el mundo laboral.
Propiciar y apoyar la inserción laboral en fórmulas de empleo protegido, autoempleo o en la empresa ordinaria de aquellos usuarios que tras un proceso de rehabilitación estén en condiciones de realizar actividades laborales productivas.
Articular y organizar el contacto y la coordinación con los recursos de formación profesional y con el mercado laboral existente.
Fomentar la colaboración de empresarios, asociaciones o instituciones en la tarea de aumentar las oportunidades de inserción en el mundo del empelo de las personas con trastornos psiquiátricos crónicos.

El perfil de la población atendida:

Personas que padecen un trastorno mental grave y duradero y están atendidas en algún Servicio de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.
Tener entre 18 y 45 años (con flexibilidad en el límite superior).
No estar en situación psicopatológica activa no controlada.
No tener ningún impedimento legal que imposibilite su inserción laboral.
Tener un nivel adecuado de autonomía personal y social.
Presentar un nivel mínimo de motivación respeto a la integración laboral.

La plantilla que conforma habitualmente el CRL es:

1 Directora

1 Psicóloga

1 Terapeuta ocupacional

1 Técnico de atención a la inserción laboral

1 Preparador laboral

3 Maestros de Taller

Dentro de las actividades y Programas que se llevan a cabo se encuentran:

Evaluación funcional vocacional-laboral.
Orientación vocacional.
Diseño y programación del plan individualizado de rehabilitación profesional-laboral.
Entrenamiento en hábitos básicos de trabajo.
Entrenamiento en habilidades de ajuste laboral y social (a través de talleres rehabilitadores fundamentalmente).
Apoyo a la Formación profesional.
Entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo.
Búsqueda activa de empleo.
Apoyo a la inserción laboral y seguimiento.
Entrenamiento en asertividad laboral y estrategias de afrontamiento.
Intervención con familias.

Además de una estrecho contacto y colaboración con el tejido laboral.

Respecto a la filosofía y metodología de Rehabilitación laboral, cabe destacar la importancia del desplazamiento de rol, de enfermo al de trabajador, que según Collis, 2001, se propicia mediante cuatro aspectos importantes:

Haciendo al sujeto protagonista de su propio proceso de rehabilitación laboral y consciente de sus objetivos, lo que le hace a su vez participe y responsable del mismo.
Favoreciendo una adecuada autoimagen laboral: sentirse en un ambiente normalizado, relacionándose con figuras propiamente laborales muy bien definidas y de la forma adecuada.
Favorecer un adecuada imagen laboral, en lo referente al cumplimiento de normas laborales y formativas en los entrenamientos y tareas, aseo y vestido adecuado, conductas adecuadas al contexto en cuanto a relación con compañeros y profesionales. Etc.
Favorecimiento de una distinción clara entre los espacios terapéuticos y los espacios de entrenamiento laboral: tanto referido a los espacios de entrenamientos como son los talleres rehabilitadores y otros entrenamientos específicamente laborales como a las figuras profesionales de cada uno de los ámbitos.

A continuación explicamos la intervención que se lleva a cabo desde el CRL de Móstoles, en particular.

PERFÍL DE PATOLOGÍA DUAL EN UN CRL

El perfil de usuario que acude al CRL, es fundamentalmente el de una persona que se encuentra estable psicopatológicamente, con varios años de evolución en la enfermedad, que posee conciencia de enfermedad, aunque ésta a veces sea parcial.

Respecto a la problemática referente a patología dual, es frecuente que en la historia del usuario haya habido consumo de sustancias. Y haya estado en ocasiones este consumo asociado al inicio de la enfermedad, a recaídas, etc. Y siendo menos frecuente el consumo activo a su llegada al Centro.

Si bien, aunque en un porcentaje bajo, existen personas que llegan al Centro con consumo activo, cuando esto sucede lo habitual es que se trate de un uso o abuso de la sustancia, y con mucha menor frecuencia dependencia.

Las sustancias utilizadas suelen ser alcohol o cannabis y en menor frecuencia otro tipo de sustancia o un policonsumo.

En estos casos, es necesario intervenir para evitar la interferencia de la problemática de consumo en el proceso rehabilitador así como en la incorporación y mantenimiento laboral.

Dentro de las dificultades en el mantenimiento del empleo, descritas en la literatura (Collis, 2001), se encuentran:

No cuidado de apariencia personal, su aseo o vestido.
No poder usar transporte público, por desconocimiento o temor, etc.
Tiene dificultades para ser puntual. O bien se duerme y no acude por falta de motivación, se organiza mal y se retrasa sin causa justificada.
No puede controlar su carácter en el trabajo. Carece de habilidades sociales en el ambiente laboral, puede no reconocer lo que ha hecho mal. Culpar a otros o al supervisor, o bien reaccionar con excesiva culpabilidad, desanimándose exageradamente. Se aísla, no interactúa, baja su rendimiento en el trabajo en equipo, o interactúa de forma exagerada interfiriendo en el trabajo de sus compañeros.
No puede dar directrices. Carece de hábitos laborales, carece de iniciativa en trabajos que ya conoce. Presenta una deficiente organización y planificación de tareas.
No puede trabajar durante largos períodos de tiempo. Presenta baja tolerancia al trabajo que requiere un tiempo prolongado de dedicación. No confía en su capacidad de resistencia al esfuerzo. Suele relacionar cansancio físico y mental con pasajeros desequilibrios y con sensación de desasosiego.
No puede evaluar su propio trabajo. No establece un juicio correcto sobre la tarea terminada. Se muestra inseguro y necesita que alguien confirme si ha realizado bien la tarea. muestra una baja tolerancia a la frustración. Otras veces pasa por alto defectos evidentes. No existe, en fin, una autocrítica ajustada.

Obviamente estas dificultades se intensifican cuando además existen problemas de consumo:

El consumo de sustancias y el estilo de vida consumidor, afecta normalmente a los hábitos básicos de cuidado, influyendo en mantener una apariencia adecuada en el empleo.
El propio efecto de la sustancia, así como las consecuencias que se derivan del estilo de vida consumidor, pueden influir en el mantenimiento de la puntualidad en el empleo.
El consumo, el síndrome de abstinencia, etc. , puede favorecer la inestabilidad emocional, falta de autocontrol…. que puede provocar conflictos laborales entre otras cosas.
El consumo puede potenciar las dificultades de iniciativa, planificación y organización.
Igualmente el consumo puede favorecer la falta de tolerancia a la frustración, sentir la necesidad de salir frecuentemente del trabajo, descansar más a menudo, etc.
Así también, influye en la capacidad de juicio realista.

En conclusión, el consumo de sustancias, el síndrome de abstinencia, así como el estilo de vida consumidor, pueden influir dramáticamente en el mantenimiento laboral, por los factores antes citados, así como por:

Relaciones laborales. Afectando a la relación con jefes y compañeros, por ejemplo: hablar de temas relacionados con el consumo o la sustancia, utilizar jerga consumidora, frecuencia de conflictos, etc.
Mantenimiento de hábitos laborales: puede interferir en el adecuado mantenimiento de hábitos laborales en general: puntualidad, constancia, capacidad de esfuerzo, absentismo, consumo en espacios laborales o su entorno, etc.
Favorecer la descompensación psicopatológica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS PATOLOGIA DUAL EN UN CRL

Como objetivos de intervención en patología dual desde un CRL estableceríamos:

Abstinencia total en contexto laboral.
Consumo controlado en otros contextos siempre que no interfiera en desempeño laboral, y se trate de uso o consumo esporádico, y teniendo en cuenta parámetros de frecuencia, cantidad, tipo de sustancia, funcionalidad y relación con sintomatología. En caso contario el objetivo sería la abstinencia toral ya que entendemos que afectará al contexto laboral.

Diferenciaríamos también las actuaciones a llevar a cabo, dependiendo si se trata de uso, abuso o dependencia; o bien, consumo histórico:

Consumo histórico: las acciones van encaminadas a la prevención de recaídas en el consumo.
Si se trata de uso: las acciones van encaminadas a evitar la interferencia del consumo actual en el contexto laboral.
Si se trata de abuso o dependencia: derivación a recurso específico y siempre en coordinación y consensuadamente con el Servicio de Salud Mental de referencia. Dependiendo del caso secuencial o paralelo con el objetivo de atender la problemática de consumo y que ésta no obstaculice el proceso rehabilitador; o bien atender prioritariamente esta problemática, que está siendo un problema más urgente o grave que la intervención laboral.

Las intervenciones realizadas dentro del Centro, consisten fundamentalmente en:

Estrategias motivacionales para el vinculo y enganche con recuso específico de drogas.
Coordinación con dichos recursos en ambos tipos de intervenciones (tanto secuenciadas como paralelas).
Mantenimiento de vinculo y motivación ante la salida del recurso especifico, o si ha requerido tratamiento en régimen residencial.
Inclusión de objetivos de patología dual dentro de los objetivos del plan individualizado de rehabilitación de cara a la prevención de recaídas y abstinencia en contexto laboral.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN PATOLOGÍA DUAL DESDE UN CRL

Al igual que en el resto de recursos de la Red, partimos de una evaluación funcional del caso. Con las especificidades propias del proceso de rehabilitación laboral e incluyendo el problema de consumo. Se trata de determinar la gravedad del mismo, teniendo en cuenta tanto si tiene un diagnóstico de abuso o dependencia, como la interferencia e influencia del consumo en el empleo, como en el propio proceso rehabilitador.

En concreto:

Evaluación de historia clínica e historia de consumo y su relación con el empleo.
Valoración de existencia o no de situaciones de riesgo de consumo en el empleo, y por el tipo de profesión.
Evaluación de habilidades de autocontrol y más en concreto la capacidad de ponerlas en práctica en el entorno laboral, por ejemplo: evitar consumo en trabajo, no acudir bajo efectos, etc.
Si han existido despidos, amonestaciones, etc. , por este motivo.
Evaluación de habilidades sociales y asertivas
Evaluación de estilo de vida consumidor, red social, etc.
Apoyo familiar, capacidad de contención del entorno, etc.
Evaluación de AVDs.

Esta evaluación se lleva a cabo tanto en citas individuales, como por observación en las actividades que acude en el Centro, especialmente las que conllevan un contexto eminentemente laboral como los Talleres rehabilitadores.

Algunos de los parámetros observables serían:

Presencia de signos que indiquen estar bajo efectos de alguna sustancia.
Presencia de signos que indiquen que la persona se encuentra bajo síndrome de abstinencia de alguna sustancia.
Observación de espacios de descanso, así como previos o posteriores a la actividad laboral, como uso de los descansos, consumos antes de entrar al Centro, etc.
Tipo y temas de conversaciones que utiliza en sus relaciones laborales.
Uso de jerga consumidora, hablar de la sustancia, etc.
Frecuencia de retrasos, faltas de asistencia son motivo justificado.
Imagen personal y aseo.

A la hora de elaborar los objetivos del plan individualizado de rehabilitación laboral, se introducen dichos objetivos y se llevan a cabo en los diferentes programas del Centro, concretamente:

Programa de atención psicológica: el principal objetivo es apoyar el mantenimiento de la estabilidad psicopatológica y prevenir su influencia en el contexto laboral. Dentro de este objetivo de trabaja dependiendo de los casos:

Prevención de recaídas en el consumo.
Reducción del consumo y prevención de la escalada en el miso.
Estrategias de autocontrol y control estimular.

Las acciones concretas a llevar a cabo son:

Entrenamiento en evitación y manejo de situaciones de riesgo laborales.
Dar a conocer las consecuencias negativas del consumo en contexto laboral, y entrenar estrategias de anticipación de consecuencias como medida de autocontrol.
Entrenar la capacidad de generar alternativas.

Programa de orientación vocacional y diseño del itinerario formativo laboral: en este caso de trata de tener en cuenta su historia clínica y de consumo a la hora de orientarle procurando evitar aquellos puestos o profesiones que hayan podido estar relacionadas con el consumo bien por el trabajo en si mismo, por las tareas, por las relaciones, etc. Orientando si se considera conveniente hacia otro tipo de profesiones alejadas del contexto de consumo. Y también con el objetivo de prevenir posibles riesgos laborales relacionados con el consumo.

Así como dar a conocer dentro del grupo de conocimiento del mercado laboral los derechos y obligaciones del trabajador, las consecuencias del incumplimiento, etc. , como apoyo al trabajo de anticipación de consecuencias negativas explicado en el apartado anterior.

Programa de entrenamiento en hábitos laborales y sociales. Como explicábamos antes, se refiere fundamentalmente al entrenamiento en hábitos desde el contexto laboral de los Talleres rehabilitadores. Entrenando la adquisición y mantenimiento de hábitos básicos, y en caso de patología dual, aquellos que se hayan visto en la evaluación. También se trata del espacio laboral de puesta en práctica de las habilidades entrenadas en otros programas así como aplicación de estrategias de control estimular, que los Maestros del taller observan y detectan, por ejemplo: si cumple con la pauta de no acudir bajo efectos, de no traer sustancias al Centro, etc.

El propio Maestro ejerce como figura modeladora de habilidades, por ejemplo en cuanto al tipo de relaciones que se establecen en contexto laboral, al tipo de conversaciones y lenguaje adecuado en el contexto laboral, etc. Así como el aspecto y la imagen personal adecuada a este contexto.

Programa de asertividad laboral: que se Realiza en grupo de entrenamiento, en citas individuales y en el propio Taller rehabilitador. Dentro de las habilidades entrenadas se encuentra el ser capaz de decir no ante un ofrecimiento en contexto laboral o formativo con compañeros, evitar dar libre información acerca del consumo, adecuar el tipo de lenguaje y conversaciones, etc.

Programa de ocio: a través del grupo de ocio del CRL se fomenta la realización de actividades de ocio saludables y alejadas del consumo, establecer relaciones con red social no consumidora, que favorezca el mantenimiento de la abstinencia, etc.

Funcionamiento psicosocial básico: fundamentalmente en citas individuales y a través del taller rehabilitador, se entrena y dan pautas para ajustar el aspecto y la imagen a lo adecuado en contexto laboral.

Intervención familiar: Según Orviz García, 2003, el consumo de alcohol u otras drogas es utilizado en muchas ocasiones en esta población como ansiolítico o estimulante, pudiendo ser una vez más, un factor de riesgo que contribuye a nuevas recaídas así como a conductas desorganizadas o a problemas específicos de índole laboral. “Con frecuencia la rehabilitación tiene sus riesgos: recuperar un ritmo de vida normalizado puede significar también la recuperación de hábitos inadecuados e insalubres que algunos tenían previamente.

Por tanto la intervención con la familia se hace fundamental para que apoye el proceso rehabilitador, así como para afrontar los cambios y el miedo que pueda surgir de cara ala integración laboral. A través del grupo de familias y en citas individuales fundamentalmente se trabaja para el apoyo del proceso, y del mantenimiento de la abstinencia, así como de las pautas que puedan estar recibiendo desde el Centro específico de atención a drogodependencias que el usuario pudiera estar acudiendo.

Programa de apoyo a la formación y al empleo: se lleva a cabo a través de citas individuales con los profesionales del Centro, para solventar las dificultades que la persona se pueda ir encontrando. Dentro de esta intervención estaría, el apoyo al afrontamiento de situaciones de riesgo, o la evitación de personas y contextos de riesgo relacionado con el empleo, etc. Así como el afrontamiento de dificultades en general evitando el afrontamiento a través del consumo de la sustancia.