Abordaje de las comorbilidades en el Trastorno del Espectro Autista (TEA)

ABORDAJE DE LAS COMORBILIDADES EN EL trastorno DEL espectro AUTISTA
(TEA)
Carla Falconi Valderrama, Jorge Miguel García Tellez y Francisco Flores Ortiz.
dracarlafalconi@gmail. com

INTRODUCCIÓN
Los TEA son trastornos del neurodesarrollo crónicos, que en un número importante se asocian
a uno o más trastornos psiquiátricos, siendo la principal causa de hospitalización y tratamiento
farmacológico. En la actualidad, no existen fármacos de probada efectividad para los síntomas
nucleares propios del TEA, cuando iniciamos abordaje farmacológico, es porque han aparecido
problemas asociados a este trastorno.
Antes de instaurar un tratamiento farmacológico en pacientes TEA, es importante realizar una
valoración clínica completa, por profesionales con experiencia en el área, que conozcan la
eficacia y efectos adversos posibles en estos pacientes. Además, el tratamiento farmacológico
deben ir siempre asociados a abordajes multidisciplinares, y no debería utilizarse nunca en
exclusiva como una terapia única.
Actualmente existen dos fármacos aprobados por la FDA: risperidona y Aripiprazol para su uso
en TEA, para comorbilidad con irritabilidad, impulsividad e hiperactividad. Con respecto al TEATDAH, hay cierta evidencia de efectividad tanto para los tratamientos estimulantes como los
no estimulantes, pero la vulnerabilidad a efectos secundarios asociados exige una alta
precaución en su uso.
No existe evidencia clara de efectividad para el uso de los inhibidores de la recaptación de
serotonina (ISRS) en las conductas estereotipadas asociadas al TEA, y su efectividad se
relaciona al uso asociado a trastornos de ansiedad, del humor, trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) comórbidos con TEA.

LAS COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES EN EL TEA
Con trastornos de ansiedad y/o Depresión
La comorbilidad con los trastornos de ansiedad es muy frecuente, quizás más frecuente en TEA
de alto funcionamiento por las demandas diarias de un entorno pocas veces adaptado a sus
necesidades. Los TEA son particularmente vulnerables a Trastornos de ansiedad generalizada
por sus dificultades de adaptarse y desarrollar recursos funcionales ante nuevas demandas de
cualquier tipo. Cualquier cambio en su mínima estructura puede desencadenar sintomatología
cognitiva y física de ansiedad. Su dependencia de los adultos en su entorno hace también que
sean más vulnerables ante cualquier amenaza a la salud o distancia de sus referentes queridos adultos, pudiendo desencadenar sintomatología de ansiedad de separación.

Sus hipersensibilidades sensoriales y pensamiento concreto también les hacen más vulnerables al
desarrollo de fobias concretas como es el caso de fobias a globos, petardos etc. o situaciones
en que las personas vayan disfrazadas por no entender el significado de un disfraz etc. Según
van creciendo y son más conscientes de sus diferencias con los chicos de su edad, síntomas de
ansiedad social van apareciendo muchas veces también relacionados con sus dificultades de
entender lo que otro chico de su edad puede saber o averiguar de ellos o bien por sus
limitaciones de iniciar o mantener interacciones sociales, limitaciones a las que en ésta edad
comienzan a ser conscientes. Experiencias negativas de victimizaciones por compañeros,
frecuentes en ésta población, se asocian a situaciones traumáticas relacionadas con fobias
escolares, sociales y episodios agudos de ansiedad. La presentación clínica de los trastornos de
ansiedad comórbidos son difíciles de identificar en ésta población con tantas dificultades de
expresión de sus emociones. No suelen reconocer ni sus estados emocionales ni tampoco las
situaciones que desencadenan su ansiedad. En ocasiones tienen síntomas agudos físicos
relacionados con la ansiedad, presentando dificultades para explicar sus experiencias. Cambios
bruscos con empeoramiento en síntomas TEA, conductas evitativas de determinadas
situaciones, irritabilidad y alteraciones conductuales van corrientemente asociados a la
comorbilidad TEA con trastornos de ansiedad.
Los trastornos depresivos son una comorbilidad frecuentemente asociada a TEA. Existe
evidencia de que la depresión está incrementada en los padres de hijos con TEA incluso antes
de que tengan el hijo afectado. Puede existir un incremento de la vulnerabilidad genética entre
TEA y depresión. Por lo tanto, una historia familiar de depresión alerta sobre la necesidad de
vigilancia de esta comorbilidad. Los trastornos depresivos en TEA incrementan con la edad y
generalmente en épocas de cambio (de colegio a instituto etc. ), en épocas de incremento de
stress relacionado con estudios (bachillerato etc. ), épocas de pérdidas o enfermedades de
personas referentes, situaciones estresantes relacionales (con compañeros como es el caso de
conflictos o victimizaciones) o desilusiones afectivas. Muchas veces los síntomas pasan
inadvertidos por las dificultades de comunicación de sus emociones, pero también por sus
dificultades de expresión facial. Es corriente que cuando se les pregunte respondan que se
encuentran bien. Un aumento agudo de irritabilidad, empeoramiento brusco de síntomas TEA,
sobre todo de conductas repetitivas o auto estimulatorias, perdida de interés brusco incluso en
sus intereses, temor a la separación de las personas queridas o ideas de muerte o suicidio van
asociados a la comorbilidad de TEA con depresión. En edades adultas existe también un
incremento de tentativas de suicidio, en ocasiones letales. Sus tentativas autolíticas son poco
predecibles y utilizan medios letales como son la defenestración u otras conductas suicidas
violentas. El tratamiento consiste en determinadas medidas psicoterapéuticas y tratamiento
farmacológico. Siempre es de vital importancia que los adultos que conviven con el niñoXIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
adolescente con TEA, como son los padres o los profesores entiendan a su hijo, alumno, su
funcionamiento, sus dificultades ante retos menores para otras personas, pero no para ellos,
sus dificultades de expresión verbal y no verbal y sus dificultades de comprensión social. Para
minimizar el stress de un niño con TEA su entorno tiene que adaptarse a sus dificultades
mediante reducción de factores estresantes (ruidos, multitud etc. ), facilitándoles personas que
sean sus referentes identificando y ayudándolos ante imprevistos, guiándolos de una manera
directiva ante las dificultades, anticipando situaciones estresantes y adaptando sus contenidos
académicos utilizando apoyos visuales y curriculares etc. El trabajo psicoterapéutico consiste
en ayudarles a identificar sus emociones, síntomas físicos relacionados con los trastornos
emocionales y situaciones estresantes en sus vidas, así como de ayudarles con recursos de
respuesta a éstas situaciones y practicarlas dentro de la consulta y en sus entornos.
Los (ISRS) son eficaces en los trastornos emocionales asociados a TEA y se sigue la misma
pauta que en los trastornos emocionales en niños y adolescentes sin TEA. Los ISRS más
utilizados en la población TEA son la fluoxetina (2, 5 mg/día), sertralina, (25 mg/ día),
citalopran (5 mg/ día) y escitalopran (2. 5 mg/ día) comenzando con dosis muy bajas por sus
vulnerabilidades a efectos secundarios e incrementando hasta dosis de mantenimiento que son
las comúnmente utilizadas en niños y adolescentes. En general los TEA comórbidos con
ansiedad presentan una menor efectividad y más vulnerabilidad a efectos secundarios a los
ISRS que los casos de trastornos de ansiedad o del humor sin TEA. La paroxetina comenzando
con dosis de 5 mg / día e incrementando hasta 20-40 mg / día está indicado en casos de
ansiedad social. Siempre hay que vigilar que los ISRS no incrementen la activación y la
ideación suicida en ésta población. Para crisis agudas de ansiedad, durante periodos cortos y
siempre limitados en el tiempo, los benzodiacepinas pueden ser de ayuda.
Con trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Puede que al encontrar sobretodo clínica obsesiva en pacientes TOC muchas veces se confunda
con clínica TEA y es frecuente que casos no diagnosticados en la infancia de TEA tengan un
diagnóstico equivocado de TOC. Los rituales autistas de mantenimiento de las rutinas y
entorno son los que frecuentemente se confunden con síntomas TOC además del perfeccionismo, atención al detalle y enlentecimiento cognitivo. El contenido de los rituales autistas suele ser de repetición, orden y posición. La comorbilidad TEA y TOC no es una
comorbilidad muy frecuente y ocurre siempre con pensamientos ansiosos subyacentes a los
rituales obsesivos, que son los más típicos del TOC, como son los de contaminación y limpieza,
confirmación o repetición. En éstos casos los rituales obsesivos pueden coexistir con los
rituales autistas o con las conductas repetitivas propias de TEA. El tratamiento de la
sintomatología TOC sigue las mismas recomendaciones que los tratamientos de TOC en niños y
adolescentes siendo la fluoxetina y la fluvoxamina los que tienen más evidencia de eficacia. El
tratamiento psicológico es fundamental en estos casos por la escasa comprensión de la
sintomatología TOC en los casos de TEA y de las dificultades de seguir pautas de evitar
conscientemente la realización de rituales TOC. La colaboración con la familia y su entorno es
indispensable en estos casos además de la psicoeducación de los niños y adolescentes con esta
comorbilidad para que entiendan su problemática y desarrollen métodos más funcionales para
responder a sus pensamientos ansiosos obsesivos.
Con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Se asocia con mucha frecuencia a TEA, pero también algunos síntomas de TEA se confunden
con TDAH. En general el perfeccionismo y lentitud asociado a TEA, la baja motivación por
tareas escolares, la aversión al esfuerzo, la falta de curiosidad, iniciativa y espíritu competitivo
hace que frecuentemente sintomatología TEA se confunda con sintomatología TDAH. La
comorbilidad TEA y TDAH presenta unas características clínicas particulares. En TEA puede
existir una excelente memorización inmediata o capacidad visoespacial con gran motivación
por puzles, construcciones etc. En TEA también existe una tendencia al perfeccionismo y
atención al detalle, por lo que todas estas características pueden seguir estando presentes (y
más preservadas que en TDAH sin TEA) en caso de la comorbilidad de TEA con TDAH.
Habilidades de buena memorización o dedicación a tareas como puzles etc. no excluye la
comorbilidad. Dificultades de memoria de trabajo y de autocontrol son frecuentes en la
comorbilidad de TEA y TDAH además de la sintomatología clínica de TDAH que debe estar
presente en la comorbilidad. Los tratamientos generalmente efectivos en TDAH se han probado
de utilidad en la comorbilidad TEA y TDAH. El metilfenidato, sin embargo, en un 30% de los
casos puede provocar efectos de incremento de irritabilidad y agitación. Se recomienda
siempre comenzar con una dosis test de metilfenidato, comenzando con dosis bajas y
excluyendo efectos secundarios. Según el peso, una dosis de 5 mg de metilfenidato de acción
corta es recomendable para excluir efectos secundarios de irritabilidad y una vez excluido,
progresar paulatinamente a un incremento de dosis de metilfenidato y pasar a formulaciones
de vida media más larga. La atomoxetina es útil también en el tratamiento de la comorbilidad
TEA y TDAH ofreciendo alternativas importantes en aquellos que presenten, además
comorbilidad con tics o/y con ansiedad. Siempre también comenzar con dosis bajas para
excluir fenómenos de activación y posteriormente incrementar paulatinamente hasta dosis
terapéuticas de 1, 2 mg por Kg de peso. Fármacos como la clonidina y la guanfacina pueden ser
una alternativa en aquellos casos de TEA asociado a TDAH que además presenten problemas
de autocontrol emocional o bien que tengas tics asociados. La combinación con medidas
psicoterapéuticas familiares, sociales e individuales es esencial.
Con Trastornos Psicóticos:
Se debe diferenciar inicialmente la presencia o no de sintomatología psicótica: ya sea en la
adolescencia como en la edad adulta, muchos de los pacientes TEA han tenido episodios
traumáticos en el entorno en el que se rodean y comienzan a ser conscientes de la percepción
de sus diferencias con el resto de personas, pueden aparecer síntomas de auto referencia, que
en algunos casos están basados en una percepción real y son bastante frecuentes hasta el
punto de llegar a ser de una gran intensidad e impidiendo el funcionamiento normal. Sus
dificultades de empatía o compresión social hacen que atribuyan a determinados situaciones,
pensamientos de un contenido paranoide o persecutorio.
Cuando se presentan episodios psicóticos agudos en pacientes TEA estos suelen darse en el
contexto de un estrés agudo o de una comorbilidad con trastornos emocionales. En general
estos cuadros psicóticos responden a dosis bajas de antipsicóticos y ceden en pocos días.
Ideas sobrevaloradas incluso delirantes, en ocasiones de contenido grandioso, en relación con
sus intereses o asociados a una falta de comprensión social también ocurren asociados a TEA.
Alucinaciones son infrecuentes, pero en ocasiones por las dificultades de identificar sus
percepciones internas confunden pensamientos con voces o estímulos externos. Para el
tratamiento de ésta comorbilidad se utilizan los antipsicóticos utilizados en psicosis en edad
adolescente, pero comenzando a dosis bajas. La risperidona, olanzapina, aripiprazol son los
fármacos más utilizados.

CONCLUSIONES
-Los TEA son trastornos del neurodesarrollo, crónicos que se caracterizan por
alteraciones en la comunicación social y la presencia de conductas estereotipadas e
intereses restringidos. El diagnóstico de TEA es multidisciplinar, requiere evaluaciones
múltiples para los síntomas nucleares de TEA, evaluación cognitiva, del lenguaje, de
alteraciones cognitivas propias de TEA, de comorbilidad entre otras. Factores genéticos,
juntamente con factores ambientales y epigenéticos están implicados en TEA. Pruebas
genéticas son esenciales en la exploración diagnóstica. La identificación y tratamiento
precoz es esencial para el pronóstico del TEA.

-Los TEA en un número importante se asocian a uno o más trastornos psiquiátricos,
siendo la principal causa de tratamiento farmacológico y hospitalización en algunos
casos.

-Los métodos de tratamiento precoz a través de métodos conductuales, tomando la
iniciativa del niño y utilizando reforzadores mediante la interacción social, son los que
han probado más eficacia en niños pequeños con TEA.

-Es básica la instauración de tratamientos psicoeducacionales a lo largo de la vida.

-No existen en la actualidad fármacos de probada efectividad para los síntomas
nucleares propios del autismo.

-Existen dos fármacos aprobados por la FDA que son la risperidona y el aripiprazol para
su uso en el TEA, para la comorbilidad con irritabilidad, impulsividad e hiperactividad.

-Hay cierta evidencia de efectividad tanto para los tratamientos estimulantes como no

estimulantes del autismo asociado a TDAH, pero la vulnerabilidad a efectos secundarios
asociados exige una alta precaución en su uso.
-Nunca deberían utilizarse los tratamientos farmacológicos en exclusiva como abordaje
del TEA, ya que siempre deben ir asociados a tratamientos psicosociales.

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