Ansiedad, depresión y conducta alimentaria en obesos sin diagnóstico psiquiátrico previo en atención primaria.

Ansiedad, depresión y conducta alimentaria en obesos sin diagnóstico psiquiátrico previo en atención primaria.

(Anxiety, depression and eating behaviour in obese people without a previous psychiatric diagnostic in primary care. )

Benítez Moreno JM (1); Reina Rodríguez MD (2); Cortés Viana MP (1); Morató Cortinas T (1).

1) Área Básica de Salud 1, Sta. Coloma de Gramenet (Barcelona) Institut Català de la Salut (ICS)
(2) Técnico de Salud. SAP Sta. Coloma de Gramenet (Barcelona). ICS

PALABRAS CLAVE: ansiedad, depresión, Trastornos de la conducta Alimentaria, obesidad, atención Primaria, Índice de Masa Corporal.

(KEYWORDS: Anxiety, Depression, Eating Disorder, Obesity, Primary Care, Body Mass Index. )

página 1
 
[18/2/2003]


Resumen

OBJETIVO: Detección de ansiedad, depresión, Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) en sujetos con obesidad.

METODOLOGÍA: Centro de atención Primaria de ámbito urbano. Sujetos: población autóctona, ambos sexos, de 15 a 42 años, sin diagnóstico ni tratamiento psiquiátricos previos, cuyo Índice de Masa Corporal (IMC)>27. Diseño: estudio descriptivo transversal. Tamaño muestral estimado: n=195. Cuestionarios validados para ansiedad, depresión y TCA a pacientes seleccionados aleatoriamente. Mediciones: Edad, Sexo, IMC (kg/m2), Escalas: Hamilton para ansiedad, de depresión de Montgomery-Asberg, inventario de Trastornos Alimentarios (EDI), Test de bulimia Edimburgo (BITE).

RESULTADOS: 248 personas encuestadas. 64, 5% mujeres. Edad media 27, 83 años. El 20% presenta IMC >27 (69% mujeres). Los obesos tienen 31, 5 años de media, frente a los 27, 5 en normopesos (p<0, 02). El 43% de obesos presenta rasgos depresivos frente al 34% del grupo de normopesos. EDI: el 10% de los obesos puntúa >70% en impulso a la Delgadez frente al 7% en los normopesos (p<0, 059); en Insatisfacción Corporal el 39% de los obesos puntúa>70% frente al 5% de los normopesos (p<0, 0001). BITE: patrón bulímico en 12% de obesos frente al 3% en normopesos (p<0, 017).

CONCLUSIONES:

- En el total de la muestra detectamos rasgos de: ansiedad moderada/grave (37, 5%), depresión (37, 5%) y bulimia (4, 4%), predominando en obesos, por lo que pensamos que no se diagnostican suficientemente estos trastornos. - Los obesos presentan mayor tendencia a TCA, especialmente de tipo bulímico. - El impulso a la Delgadez, que puede favorecer TCA, es muy similar en ambos grupos (obesos y normopesos). - Posiblemente ciertas conductas alimentarias anómalas en obesos respondan a la categoría residual o al TCA no especificado (Trastorno por Atracón), cuya detección entraña mayor dificultad.

Abstract

OBJECTIVE: Detection of Anxiety, Depression and Eating Disorders (ED) in Obese subjects. METHOD: Urban Centre of Primary Care. Autochthonous inhabitants of both sexes, aged 15-42, with a non-psychiatric previous diagnostic whose Body Mass Index (BMI)>27. Design: Cross descriptive study. Esteemed size of the sample: n=195. We provide valid questionnaires for Anxiety, Depression and Eating Disorder for subjects picked at random. Measurements: Age, Sex, BMI (kg/m2), Hamilton Anxiety Rating Scale, Montgomery-Asberg Scale of Depression, Eating Disorder Inventory(EDI), bulimia Investigatory Test Edinburgh (BITE). RESULTS: 248 polled people: 64, 5% women. The average age 27, 83 years old. The 20% shows an BMI>27 (69% women). The average age of obese people is 31, 5 years old, as opposed to people with normal weight who are 27, 5 years old (p<0, 02). The 43% of the obese people shows depressive characteristics, as contrasted with the 34% shown into the normal weight people group. In EDI, the 10% of the obese people ranked >70 % in Drive for Thinness, as opposed to the 7% shown! into the normal weight people (p<0, 059). In Body Dissatisfaction the 39% of the obese people ranked >70%, as contrasted with the 5% of the normal weight group (p<0, 0001). The 12% of the obese people show a bulimic pattern (BITE), as opposed to the 3% of the normal weight group (p<0, 017). CONCLUSIONS: -The global sample show features of moderated/severe Anxiety (37, 5%), Depression (37, 5%) and bulimia (4, 4%), being superior in obese people. Therefore, we think that these disorders are not diagnosed enough. -Obese people show a greater tendency to ED, especially the bulimic kind. -Drive for Thinness can favour ED and it is in both obese an normal weight groups very similar. -Certain eating behaviours, anomalous in obese people, could respond to the residual category or to the non-specified ED (Binge Eating), whose detection is more difficult.

En las consultas de atención Primaria (AP) los médicos atendemos diariamente a un número considerable de personas cuyo motivo de visita, aun expresándose la mayoría de las veces por medio de quejas físicas, no es otro que la manifestación de un malestar (disforia) que a menudo el paciente no acierta a identificar como de naturaleza psíquica. La sintomatología ansiosa y/o depresiva suele acompañar, en mayor o menor medida, a cualquier desorden de la salud. Así, sabemos que la depresión puede ser un mero síntoma, un síndrome centrado en la tristeza, o una enfermedad (1), y la ansiedad, que en las enfermedades somáticas es un concomitante reactivo habitual ante la presencia de un peligro, es un estado emocional presente en gran parte de la clínica psiquiátrica (2). Por todo ello, los médicos estamos familiarizados con dichos síntomas, otra cuestión es cómo respondemos ante ellos. Es por tanto necesario contar con unos conocimientos suficientes de psicopatología que nos permitan el despistaje y la detección precoz de los trastornos mentales -se acompañen o no de patología médica-, que nos permitan el diagnóstico y tratamiento de aquellos que puedan ser asumidos por nosotros en nuestro ámbito, y saber cuándo debemos consultar o derivar al especialista.

Dentro de los desórdenes mentales y bajo el epígrafe de Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) se agrupa una variada gama de alteraciones que, lejos de concretarse en la anorexia y la bulimia Nerviosas, se expande hacia la categoría que el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) denomina trastorno de la conducta alimentaria no especificado (3), de entre cuyos ejemplos el citado texto hace referencia al trastorno por Atracón o Binge Eating Disorder (BED) de los anglosajones. Cabe la sospecha de que esta incómoda -por inconcreta- categoría de trastornos no especificados pudiera constituir la parte menos visible del enorme iceberg de los TCA, y creemos, coincidiendo con Zipfel (4), que en su detección -como en la del resto de TCA- el médico de AP (pediatras y médicos de familia) puede y debe jugar un papel fundamental, ya que la prevalencia de estos trastornos parece ser superior al 6% (5), similar a la de la diabetes mellitus.

En AP los TCA constituyen una patología que frecuentemente pasa desapercibida o se diagnostica en fases avanzadas. Entre los motivos que conducen a esta situación apuntamos la posibilidad de que el profesional no tenga en mente dicho diagnóstico (4), que el cuadro se presente en una de sus formas atípicas o subclínicas, o bien que la propia complejidad del mismo dificulte su diagnóstico. Los TCA suelen evolucionar lentamente con múltiples complicaciones médicas (una de ellas puede ser la obesidad, y no sólo la pérdida ponderal que se asimila a la anorexia Nerviosa, para la que el médico no especialista parece estar más sensibilizado). Tales complicaciones obligan a un amplio abanico de posibilidades diagnósticas, entre las que el TCA no ocupa un lugar preponderante, desplazado por otros cuadros que de forma errónea se consideran más puramente médicos. Los TCA pueden expresarse en forma de síntomas depresivos y ansiosos que pueden enmascarar la verdadera naturaleza de la enfermedad. A todo ello habrá que sumar una dificultad nada despreciable: la tendencia a ocultar el trastorno por parte de quien lo padece. Es, por tanto, la indagación clínica adecuada la que nos puede poner sobre la pista de un TCA largo tiempo oculto. Al decir esto sólo estamos apuntando un ejemplo más de la urgente necesidad de formación continuada en salud mental por parte de los médicos de AP (6).

La prevalencia de TCA, en población española universitaria, es del 6, 4% (5). Para el caso concreto del BED, definido por atracones de comida recurrentes que no se acompañan de las estrategias compensatorias típicas de la bulimia Nerviosa (BN), se ha descrito una prevalencia del 0, 7 al 4%, presentando grados variables de obesidad (3).

La obesidad, definida por un Índice de masa corporal (imc) igual o superior a 30 kg/m2, se estima que afecta al menos al 13, 4% de los españoles entre 25 y 60 años de edad, pero si hablamos de sobrecarga ponderal global (sobrepeso y obesidad, o un IMC>25) encontramos que se da en un 58, 9% de los varones y en el 46, 8% de las mujeres (7). Aunque en el V Congreso de la Sociedad española para el Estudio de la obesidad (SEEDO), en noviembre del 2001, se apuntó que la obesidad alcanza ya al 15% de la población.

Existe una evidencia razonable para sugerir una asociación entre los factores psicológicos y el estado físico, aunque a menudo no es posible demostrar una causalidad directa o los mecanismos subyacentes de la relación (3). Todos los criterios establecidos en el DSM-IV para el diagnóstico de anorexia Nerviosa (AN) y de BN llevan implícita la presencia de síntomas –de mayor o menor intensidad- expresivos de una afectación del estado de ánimo. Este tipo de clasificaciones, basadas únicamente en la presencia o ausencia de síntomas relacionados con la alimentación, puede desvirtuar la esencia clínica de estos trastornos al omitir determinados rasgos disfuncionales de personalidad y los síntomas depresivos que de una manera significativa se les asocian (8).

Aunque otros factores pueden contribuir a ella, la conducta alimentaria es la principal responsable de la obesidad, y ésta presenta una alta comorbilidad con trastornos orgánicos, ya que en obesos se presentan enfermedades como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia y Cardiopatía Isquémica con una frecuencia 2-3 veces superior a las personas en normopeso (9). Es frecuente la presencia de hábitos alimentarios anómalos en sujetos obesos, y si bien la BN en sentido estricto (DSM-IV) no comporta obligatoriamente la presencia de obesidad (10), sí se ha visto un predominio de BED en muestras clínicas de pacientes obesos (11).

Yanovski y cols. concluyen que tanto en los sujetos con obesidad severa como moderada, el BED se asocia con elevadas tasas de trastornos psiquiátricos de los ejes I y II (12). Aunque las características clínicas del BED no están bien establecidas, hay estudios que detectan
una significativa mayor psicopatología en mujeres con BED en comparación con otras que están en sobrepeso (13).

Factores sociodemográficos, psicosociales y genéticos, pueden explicar que ciertos sujetos obesos sean más proclives a la depresión o viceversa (14). Se ha apuntado que los factores genéticos desempeñarían un papel más importante en la obesidad de inicio en la infancia, mientras que los factores psicológicos influirían más en la obesidad de inicio en la adolescencia o en la primera etapa de la vida adulta. En el primer grupo se ha descrito una mayor tasa de patología psiquiátrica (15). En este sentido, hay estudios que señalan que la obesidad infantil puede servir como variable predictora de posible trastorno psicológico futuro, ya que la obesidad de inicio temprano se asocia a una mayor frecuencia e intensidad de sufrimiento emocional y sintomatología psiquiátrica (16).

El estudio de la comorbilidad entre los TCA y la ansiedad da resultados dispares, hecho atribuible a problemas metodológicos (17). Se ha sugerido una asociación entre obesidad y depresión (18, 19). Parece existir un perfil psicopatológico característico entre adolescentes obesos; así, tanto en ansiedad-estado como en ansiedad-rasgo, hay diferencias significativas entre adolescentes obesos y los que se encuentran en normopeso, y la práctica totalidad de los adolescentes obesos presenta una conducta alimentaria anómala, por lo que parece suficientemente justificado un abordaje de estos pacientes más allá de la consulta de endocrinología (20). En cualquier caso, existe una amplia documentación que apunta de manera clara a la asociación entre TCA y otra patología psiquiátrica, tanto del eje I como del II, siendo más prevalentes los trastornos afectivos y los de ansiedad entre los del primer grupo, y los trastornos de personalidad (sobre todo el trastorno límite de personalidad ) para el eje II (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29). El aumento de peso en las mujeres se relaciona con una mayor presencia de trastorno límite de personalidad en las pacientes psiquiátricas (30).

La prevalencia global de BED en muestras de personas sometidas a programas de adelgazamiento oscila entre el 15 y el 50%, con un valor promedio de prevalencia del 30% (3). En este tipo de sujetos, es decir, en los que se da el binomio BED-Obesidad, se ha descrito una prevalencia de trastornos del eje I del 60%, y del eje II (trastornos de la personalidad) del 35% (31), destaca la mayor prevalencia de episodios depresivos, trastornos de angustia, trastorno límite de personalidad y trastorno de personalidad por evitación (32).

En la BN también observamos pacientes en sobrepeso u obesidad, Vaz Leal y cols. (8), en un estudio sobre población femenina, definen la BN como un trastorno multidimensional, donde la dimensión inestabilidad emocional incorpora las manifestaciones borderline, que tienden a asociarse intensamente con las conductas autodestructivas y los síntomas depresivos. Así, los estudios clínicos sugieren que entre 53% y 93% de las mujeres con BN presentarían al menos un trastorno de la personalidad, y entre el 37 y el 56%, dos o más trastornos de este tipo.

En la población general se estima una prevalencia del BED del 2-5%, siendo más frecuente en mujeres en sobrepeso (31). En éstas, se ha detectado una prevalencia de BED (cumpliendo criterios DSM-IV) del 27, 5% (33). La coexistencia de obesidad y episodios de atracones de comida se relaciona con una mayor patología psiquiátrica (34, 35). La práctica de atracones constituye un patrón distintivo en la población obesa (31), por lo que la entrevista clínica orientada a la salud mental en AP debiera mejorarse en dicha población, teniendo presente su alto riesgo de TCA y de otros trastornos mentales. Ruiz Lázaro afirma que el 8% de la población está en riesgo de presentar algún TCA, ya que tal contingente de población presenta varios síntomas, pero insuficientes como para cumplir criterios diagnósticos (36). Ballester et al. encuentran en nuestro medio que el 16, 3% de las adolescentes están en riesgo de sufrir algún TCA, frente al 0, 4% para los adolescentes (37).

Como se puede comprobar, la mayor parte de los estudios se centran en la población femenina; sobre la situación en el sexo masculino podemos señalar el trabajo de Caralt et al. , en el que encuentra que la distribución de los TCA en el hombre es del 46% para la BN, del 32% para trastornos no especificados y del 22% para la AN (38), siendo destacable la comprobación de que la homosexualidad y la bisexualidad en el varón parecen ser un factor específico de riesgo para los TCA, y en particular para la BN. En la misma línea, Yager et al. encuentran una mayor prevalencia de atracones en varones homosexuales (39).

Al parecer, la obesidad constituye un factor de riesgo adicional para padecer trastornos mentales, aunque en caso de existir una relación significativa entre obesidad y patología mental, cabría preguntarse qué fue causa y qué efecto, esto es, si la obesidad como inductora de trastorno mental, o éste que en determinadas circunstancias deriva en obesidad.

Con esta información, creemos justificado que desde la atención Primaria se lleven a cabo estudios con la doble finalidad de contribuir a cumplimentar la información epidemiológica ya existente, y la de aportar evidencias que nos conduzcan a modificar nuestras actitudes en beneficio de la población a la que atendemos.
Nuestro objetivo es detectar rasgos de ansiedad, de depresión y de TCA en sujetos obesos, y determinar las posibles relaciones de comorbilidad entre tales trastornos.

Material y método

Nuestro estudio se llevó a cabo en un Centro de atención Primaria (CAP), de ámbito urbano (Santa Coloma de Gramenet, en Barcelona), adscrito al Sistema Público de Salud (Institut Català de la Salut, proveedor principal del Servei Català de la Salut).

Se realizó un estudio descriptivo transversal del 28 de enero al 22 de marzo de 2002.
Los sujetos para el estudio se eligieron de forma aleatoria de entre la población autóctona que acudió a consulta por cualquier motivo, de ambos sexos y de edades comprendidas entre los 15 y los 42 años, siendo un requisito de elección el que careciesen de diagnóstico o tratamiento psiquiátrico previos.

El tamaño muestral inicialmente estimado fue de 195 personas (error a=0, 05; prevalencia esperada=2%; precisión + 2). A las personas incluidas se les administró una batería de cuestionarios validados para detectar ansiedad, depresión y TCA.

La población a la que asistimos se ha visto incrementada en los últimos años por un importante contingente de inmigrantes de diversa procedencia. Dado que estas personas, originarias de culturas dispares, suelen adoptar actitudes diferentes a las nuestras respecto a la conducta alimentaria y a los patrones referidos a la imagen corporal, optamos por excluirlos del estudio a fin de evitar los sesgos correspondientes.

Se decidió incluir a ambos sexos en el estudio porque la mayor parte de publicaciones se basan en estudios sobre la población femenina, si bien se observa una corrección en esta tendencia en los últimos tiempos.

Predominan los estudios sobre población adolescente o de la primera etapa de la vida adulta, es por ello que quisimos ampliar el estudio más allá de los 40 años de edad, con la finalidad de obtener datos más significativos.
Una cuestión, para nosotros de sumo interés, es la exclusión del estudio de aquellas personas ya diagnosticadas previamente de algún trastorno psiquiátrico o que estuvieran recibiendo tratamiento con psicofármacos, porque nuestro interés era sondear los aspectos relativos a la salud mental en personas supuestamente sanas.

La sospecha de una posible relación entre obesidad y los rasgos psicopatológicos nos llevó a centrar este estudio en sujetos obesos. En este sentido, hay que señalar que los recientes criterios de la OMS incluyen en la categoría de sobrepeso a todos aquellos sujetos cuyo IMC esté comprendido entre 25 y 29, 9 (40). La SEEDO (7) ha adoptado una clasificación en la que considera sobrepeso grado II o preobesidad a aquellos individuos con un IMC entre 27 y 29, 9. A partir de IMC > 30 tipifica cuatro grados de obesidad. Nosotros hemos adoptado como punto de corte para clasificar en nuestro estudio a un paciente como obeso, un IMC> 27 porque es a partir de este valor (en el que se encuentra un 20% de la población española) donde se empieza a observar un ligero incremento tanto de la comorbilidad como de la mortalidad asociada a la acumulación adiposa (7).

Las variables recogidas fueron: edad, sexo e IMC (esta variable se categorizó posteriormente en IMC >27=obesos e IMC 20-26=normopeso). Los cuestionarios administrados fueron: escala de Hamilton para la ansiedad (HARS), escala de Evaluación de la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), el inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI) y el Test de bulimia de Edimburgo (BITE).

La HARS proporciona una medida global de ansiedad, sumando la puntuación obtenida en cada ítem. Con el fin de obviar el sesgo que pudiera representar un cierto grado de ansiedad durante la exploración, establecimos el punto de corte en 15 puntos que se corresponde con la calificación de ansiedad moderada/grave, no considerando significativas para nuestro estudio aquellas puntuaciones inferiores, correspondientes a ansiedad leve y a no ansiedad (es decir, esta variable quedó categorizada en No ansiedad-ansiedad leve y ansiedad moderada-grave).

Otro tanto se hizo con la MADRS, ya que sólo tuvimos en consideración las puntuaciones asimilables a depresión Moderada y a depresión Grave, desechando -por escasamente significativas- las puntuaciones que se relacionan con depresión Menor o con No depresión, esto es, las inferiores a 20 puntos. Esta escala se administró tras una breve entrevista clínica que pretendía indagar sobre aspectos relacionados con la salud mental del sujeto (esta variable quedó categorizada en No depresión y Sí depresión). El EDI -cuestionario autoaplicado para evaluar rasgos psicológicos y comportamentales comunes a la AN y a la BN- consta de 64 ítems agrupados en 8 subescalas que exploran las siguientes áreas: impulso a la Delgadez, sintomatología Bulímica, Insatisfacción Corporal, Inefectividad y Baja autoestima, Perfeccionismo, Desconfianza Interpersonal, conciencia Interoceptiva y miedo a Madurar. No existen puntos de corte propuestos, a mayor puntuación, mayor presencia del rasgo pero para este estudio establecimos el criterio de aceptar como significativas aquellas puntuaciones > 70% de la puntuación máxima para cada área (estas variables quedaron categoriazadas como en el ejemplo que sigue: puntuación en impulso a la delgadez > 70%= Sí impulso a la delgadez y puntuación <70%= No impulso a la delgadez).

El BITE es un cuestionario diseñado para identificar a aquellos sujetos que presentan síntomas bulímicos. Consta de 33 ítems que se agrupan en dos subescalas diferentes: escala de síntomas y escala de gravedad. Hemos seguido los puntos de corte propuestos en la literatura para categorizar la variable (41).

Análisis estadístico

Para el proceso estadístico de las variables se utilizó el programa estadístico SPSS. 10. 0.
Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y las cuantitativas mediante la media y el rango. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de la Ji-cuadrado y el test exacto de Fisher cuando alguno de los efectivos fue inferior a 5, en las variables categóricas; y la prueba de la t de Student en las variables cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0, 05.

Resultados

En total fueron encuestadas 248 personas (64, 5% mujeres, 35, 5% hombres), la edad media fue de 27, 83 años (rango:15-42).

El 37, 5% de los pacientes estudiados presentan tanto rasgos de ansiedad moderada-grave como de depresión, y el 4, 4% sintomatología bulímica (BITE), de los cuales el 55% son obesos.

En 50 sujetos se constató un IMC>27, lo que representa el 20% de la muestra, de los que 34 eran mujeres (69%). Los sujetos obesos tenían 31, 5 años de edad media, frente a los 27, 5 en normopesos (p<0, 02).

El 47% de los obesos presentan rasgos de ansiedad moderada-grave en la escala de Hamilton frente al 37% de los normopesos. El 83% de los obesos con rasgos de ansiedad son mujeres y la edad media es de 32 años (29 años en normopesos).

El 43% de los obesos presentan rasgos depresivos (depresión moderada-grave en la escala de depresión de Montgomery-Asberg) frente al 34% del grupo de normopesos.

De las personas obesas con rasgos de depresión, el 76% son mujeres y la edad media es de 30 años (29 años en normopesos).

El inventario de trastornos de la alimentación (EDI) arroja los siguientes resultados: el 10% de los obesos presenta un fuerte impulso a la delgadez, puntuando >70% sobre la puntuación total de dicha escala –todas mujeres-, frente al 7% en los normopesos (p<0, 059); la edad media de ambos grupos es de 30 y 27 años respectivamente. En la escala de insatisfacción corporal las diferencias son mucho más marcadas, ya que el 39% de los obesos puntúa por encima del 70% -84% mujeres-, frente al 5% de los normopesos (p<0, 0001); en este grupo la edad media de los obesos es de 36 años y la de los normopesos de 30 años.

En el resto de las escalas del EDI los resultados no son estadísticamente significativos: sintomatología bulímica, 4% en obesos frente a 0, 6% en normopesos; Inefectividad y Baja autoestima, 0 en ambos casos; Perfeccionismo, 2% en obesos frente a 3, 5% en normopesos; Desconfianza interpersonal, 2% frente a 1, 8%; conciencia interoceptiva alterada, 2% frente a 1, 2% y miedo a madurar, 0 en obesos frente a 4% en normopesos. .

El cuestionario para la bulimia (BITE) nos descubre un patrón bulímico en el 12% de los obesos –exclusivamente mujeres-, frente al 3% en los normopesos (p<0, 017); la edad media de primer grupo es de 30 años y la del segundo de 26 años.

Discusión

En el total de la muestra estudiada hemos detectado rasgos de ansiedad moderada/grave en un considerable número de sujetos. El porcentaje se repite cuando analizamos los sujetos con rasgos de depresión moderada/grave. En cuanto a la conducta bulímica, observamos que predomina en obesos.

En consonancia con la bibliografía consultada, nuestro estudio pone de manifiesto que el sexo femenino es más susceptible a los TCA y presenta mayor comorbilidad depresivo-ansiosa. Así mismo, las personas obesas presentan una mayor tendencia a los TCA, especialmente de tipo bulímico.

El impulso a la delgadez, que puede favorecer el desarrollo de TCA, es muy similar en ambos grupos (obesos y normopesos). Y aunque no todos los pacientes con TCA presentan distorsión de su imagen corporal (42), nosotros hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la subescala de insatisfacción corporal entre obesos y normopesos.

Posiblemente ciertas conductas alimentarias anómalas en obesos respondan a la categoría de TCA no especificado, en particular al BED, cuya detección entraña mayor dificultad.

Los hallazgos de marcados rasgos de ansiedad, depresión y conducta alimentaria anómala en población supuestamente sana, mayoritariamente obesa y femenina, están en la línea de otros muchos estudios; en el nuestro, nos llama la atención que la edad media de estas personas supera los 30 años. Todo esto nos confirma la sospecha inicial de que estos trastornos no son debidamente diagnosticados en atención Primaria. En este sentido, nos unimos a aquéllos que advierten sobre la necesidad de una mejor formación en salud mental por parte de los médicos de AP, puesto que probablemente así se despierte una mayor sensibilización hacia estos temas por parte del colectivo médico. También nos confirma la necesidad del abordaje integral de estos pacientes.

Todos los estudios concluyen que se da una mayor prevalencia de TCA en la mujer. Entre los posibles factores implicados destaca el que la mujer esté sometida a una mayor presión en cuanto al aspecto físico, por lo que se muestra con más facilidad insatisfecha con su cuerpo. También es más frecuente la patología ansiosa y depresiva en el sexo femenino, y hasta cierta edad, la obesidad. Todo esto nos hace pensar en la existencia de factores que interactúan sobre la mujer y que van a favor de la idea de la comorbilidad. En el estudio de Clark et al. se ve una importante prevalencia de BED entre mujeres casadas (34). Las mujeres laboralmente activas, en sobrepeso u obesidad franca y con puntuaciones moderada/grave en ansiedad, son un grupo de riesgo para padecer TCA (43).

La obesidad parece asociarse preferentemente al BED, por lo que sería interesante desarrollar protocolos para la detección, no ya de AN y BN, sino de aquellos TCA que pueden permanecer largo tiempo ocultos si no se exploran debidamente. Concluimos que las desviaciones significativas en el IMC (de muy fácil verificación y seguimiento en AP), o aquellas discordancias manifiestas entre el peso real y el peso ideal subjetivo (44), debieran alertarnos sobre la existencia de un posible TCA subclínico. En otras palabras, creemos que el abordaje del sujeto obeso en atención Primaria debería contemplar de manera sistemática la sospecha diagnóstica del trastorno por atracón (BED) y de la bulimia nerviosa.

Agradecimientos

En este estudio han colaborado en la administración de los cuestionarios A. Muñoz Penalba, P. Rodríguez Molinet, T. Sala Soler y M. Tramuns Mas, a quienes agradecemos su valiosa contribución. Agradecemos a M. Sánchez Abraham la supervisión en la traducción inglesa del resumen.

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