Diferentes modalidades de estrés y trauma.

Diferentes modalidades de estrés y trauma.

Enrique De Rosa.

Docente adscrito Dpto. Salud Mental Universidad de Buenos Aires. Director de PsyGnos-Centro de Estudios y Terapias Cognitivas.

PALABRAS CLAVE: trauma, Victimización, Medios, Resiliencia.

[5/2/2003]


Resumen

Este trabajo es realizado en el contexto de una crisis nueva en la República Argentina . Nueva por ser aún una más, pero nueva por sus características, y profundidad. Un ejemplo quizás sirve de mil palabras, la Argentina tradicional país receptor de emigrantes a pasado a ser un intenso exportador de recursos humanos. Esto ha traído enormes consecuencias que hemos abordado en otros artículos. Asimismo un país exportador de alimentos de primer orden mundial, ha pasado a ser un país con muertes por desnutrición infantil. Asimismo otra novedad histórica es que la realidad se ve transmitida, ampliada, y quizás modificada por la transmisión de la información, predominantemente por los medios. La percepción de la victimización , no es una variable constante y asimismo sabemos que está relacionada con factores del medio, el individuo, la resiliencia, y la modalidad de toma, o percepción de la información recibida.

Esta última situación plantea el interés en plantearse otros cuadros clínicos, o al menos los límites impuestos por los modelos originales. En nuestro medio A. Cía ya ha planteado el cuadro de estrés por amenaza traumática , y anteriormente conjuntamente con Benyakar, y Collazo hemos planteado el síndrome de ansiedad por disrupción .
En este trabajo continuamos una serie en la cual nos planteamos la pertinencia de otros cuadros clínicos y otros elementos que influyen en el campo del trauma, relacionando los mismos con el dominio de las cogniciones, representaciones y percepciones.

Leyendo y viendo los medios aparece un primer planteo : ¿De que hablamos, cuando hablamos de trauma?
Un ejemplo muy inmediato es la población infantil y sus diferentes presentaciones. Niños de corta edad diciendo que no había futuro. La hipótesis del trabajo que es plantear preguntas, más que disertar, es la siguiente, para comprender el trauma hay que empezar a mirar a varios otros lugares y sino inevitablemente uno repite la misma historia aprendida, el DSM por ejemplo.

Es decir, creemos que el trauma es un fenómeno íntimamente relacionado con la cultura. Consultas que recibimos on-line de pacientes que sufren los traumas de la migración, la guerra en Israel-Palestina, víctimas del terrorismo en España, difieren de lo que atendemos en Argentina en relación a la crisis actual, o aún en nuestro país frente a situaciones más comunes ( violencia urbana por Ej. )

Monismo y dualismo, de alguna manera al hablar de esto estamos partiendo desde algún lugar que presupone en definitiva nuestras intervenciones. ¿Qué tratamos, sobre que hipótesis actuamos: Hay pobre gente a la que le pasan cosas, el destino es malo, el medio es “culpable”existe el destino, cada uno lo hace ? Este planteo ya lo abordó de alguna manera Jung en Respuesta a Job, frente a la II guerra mundial.

Para resolver esto es necesario repasar un poco la evolución de nuestro pensamiento con respecto al trauma y plantearse como conceptualizan los medios, la cultura y que patologías por trauma existen, en el medio actual que estarnos analizando. Es importante cuales son las creencia y cogniciones, las representaciones e imágenes que ya existen en ese medio con respecto a los diferentes elementos a evaluar.

Hace años un test nos mostraba un niño que lloraba frente al violín. Es lo mismo válido ahora? El individuo está en un nuevo escenario y por ende los problemas son otros. Cuando uno lee la vida de los clásicos, evidentemente comprende que el mundo ya no es el mismo y que los parámetros ya no son solo modificaciones culturales sino también en la velocidad en la que se producen los acontecimientos. La globalización por ejemplo ha modificado un contexto cultural muy específico y único por uno bastante más homogéneo o al menos en el cual las diferencias se han diluido.

Así históricamente el trauma se relaciona con la guerra y con la visión del ejército. Así todo giraba alrededor de esta concepción, y en alguna medida hasta las formas de presentación eran solo esas. La historia de la segunda mitad del siglo XX, muestra que si bien existe el conflicto bélico clásico empiezan otras formas diferentes y muy variadas así llegamos al estado actual, en el que se instalan diferentes hipótesis de conflicto. También empezaron a aparecer los desastres de la IIWW. En estas nuevas situaciones también cambiaron las fuentes del conflicto, y así las alianzas y los enemigos y sus razones cambiaban.

El mundo de la post-guerra tiene su lógica, y en 1948 la WHO arma su código ICD en base al código de las fuerzas armadas.
Vamos viendo posteriormente como el cuadro se nuclea en principio alrededor de los Trastornos por ansiedad en un ida y vueltas de la patología, y de las clasificaciones. Predomina aquí la percepción de un cuadro como síntesis de aspectos fóbicos y de hiperactividad.
Barlow sugiere que la gente desarrolla ideas, el trauma es impredecible e incontrolable, y hay factores desencadenantes que son alarmas que producen miedo. preocupación y anticipación de estrés futuro, sin embargo lo recurrente y superpuesto es más relativo al duelo y la melancolía.

Otro elemento a considerar en la construcción de los esquemas que luego se volverán activos, y darán la sintomatología, es el de la interpretación y lectura de los síntomas por parte del equipo de salud. Por regla cuanto más distante se está del manejo del trauma y conocimiento de la existencia de los cuadros traumáticos más se diluye el diagnóstico y se tiende a la homogenización con otros cuadros (ansiedad, estrés etc. ) con el consecuente uso de medidas inadecuadas.

Otro tema es la idea del control de su propio destino es reciente y de occidente. La idea de predestinación está implícita en culturas de oriente y con una visión de su cosmos específica. En la construcción dada por el individuo o los medios, el interés o el aporte que intente explicar la realidad puede construir otra. En el ejemplo que situábamos anteriormente, la situación de la Argentina es aún más dramática “ porque la gente se muere de hambre”, siendo esto aún más espeluznante, si cabe el término, por la condición de país agro exportador que situábamos anteriormente. Esta situación sumada a la presencia de imágenes de niños en estado de caquexia, motivó un incremento en el número de consultas por esta temática, es decir las imágenes, ya que la realidad indicaba que las cifras de desnutrición eran aproximadamente constantes, lo que no oculta el drama de la situación pero no es objeto de este trabajo.

De allí que la percepción de lo traumático sea otra. Necesariamente el trauma está basado en la interacción con el ambiente, los otros.
La investigación nos ha mostrado que el estrés y el trauma tratan con temas biológicos, psicológicos, culturales, sociales etc.
El sostén social posibilita evaluaciones de si mismo, positivas o negativas de si mismo, y en este contexto las adaptaciones negativas pueden ser características. La cultura aparece como una espada de dos filos, su presencia es protectora, pero el descrédito/pérdida de la misma es traumático.

No vamos a hablar de realidades sino de apariencias, de percepciones. La cultura es un sostén de soporte y protección de valores y estilos de vida, la destrucción de los mismos tendrá efectos negativos en sus miembros. Históricamente el uso de la información, el conocimiento ha tenido en las culturas un valor de preparación. Los mitos por ejemplo han servido de información /preparación previa de a una situación traumática, por ejemplo en rituales de pasaje. El conflicto, la herida traumática aparece entonces como una de las poderosas interrogantes del alma humana, y motor de cambio. Sísifo/Orfeo y Eurídice, el mito del colgado, o como decíamos antes Job, y deben producir algo, una metanoia sino quedaran atrapados en un círculo. . . que cuando no conocíamos los nombre apropiados llamábamos obsesiva. Zeus envía a Tánatos a matar a Sísifo, falla pero luego con la ayuda de Zeus triunfa. Es llevado ante Hades y le impone la tarea, y paradójicamente el "que ya era viejo más que los mortales", le pide a su mujer que no celebre funerales.

Orfeo decide buscar a su amada ante Hades ya que fue mordida el día de su boda y aún cuando se le dice de no mirar hacia atrás lo hace y se lo envía a un monte donde por no escuchar a quienes buscan seducirlo.
El trauma según Shalev altera la percepción de esta red social. La cultura tiende a volver la vida predecible y cuando falla el individuo debe poner en juego una serie de estrategias y defensas propias.

Por otro lado la cultura se adapta y modifica por nuevos grupos de poder, y dadores de significado. En los estudios antropológicos se abordan situaciones frente a guerras tribales, pero en nuestro medio estos estudios pueden ser aplicados ya que las modificaciones son dadas por otros grupos, políticos, sindicalistas, pibes chorros, bonaerense , como se ve también los mismos con la lógica tribal.

En este contexto la susceptibilidad, la desconfianaza, y finalmente las conceptualizaciones paranoides sustituye a la confianza, y a la solidaridad. Una difusión de la propia identidad con la aparición de falso self manifestadas por ejemplo en la negación como mecanismos de defensa.

La cultura también aparece como un reorientador en caso de actuar. Estamos acostumbrados a llegar y a actuar después del trauma, pero la sociedad, la cultura tiene otros tiempos. También hay que pensar allí. El trauma crónico sobre una sociedad, puede convertir las alteraciones perceptivas en realidades y que por ejemplo la percepción paranoide sea una forma de vida, como ejemplifica Shalimov en Rusia y países del este. Estos mecanismos defensivos o estas adaptaciones pueden ser mecanismos útiles para vivir situaciones extremas pero luego muy difíciles para erradicar luego de la sociedad. Un ejemplo de esto es la disociación en el caso de las víctimas de las violaciones sistemáticas, relatado en las guerras civiles de Uganda.
Otros elementos a considerar son la búsqueda de significado culpa, vergüenza, venganza, olvido, intentos de reparación, etc. También el trauma secundario, en el cual la familia, la sociedad o el medio busca un “nominado” culpable. Algunas personas pueden sentir culpa por mostrar a otros su propia fragilidad. conflicto entre no poder ver y no poder explicar.

Rusell, Breslau nos hablan de considerar la revictimización. La vida puede ser vivida como miedo a la revictimización y la necesidad de ella como reaseguro. Muchas personas tienden a repetir constantemente ese trauma.

¿Qué hace que un evento estresante, o traumático, se transforme en un trauma personal?

Mientras la gente sienta que pueden mantenerse fuera de lo inevitable o se sientan llevados-protegidos por alguien más fuerte que ellos los sistemas biológicos y psicológicos, parecen estar protegidos. De allí la imagen que está usando actualmente del Titanic que se hunde.
Mucha de nuestra actividad está dada por intentar interpretar como funciona el mundo y con la creación de estructuras más o menos estables.
Chicos necesitan de un nivel básico de seguridad, y el aprendizaje en el tiempo de poder hacer compromisos protectores con personas instituciones y sistemas de valores. La seguridad es entonces un balance interno-externo y si la gente no tiene la capacidad de hacer frente a esta sobrecarga de información real o imaginaria se vuelve sintomática.

Se establecen patrones cognitivos, por ejemplo ya Kardiner había señalado el desvío atencional hacia la fuente de stress potencial, dando una hiperactivación crónica. , y que llevaba a un fenómeno de recupero de memoria dependiente del estado (state dependent memory retrieval) que lleva a un incremento del acceso de la memoria traumática. y que evita el compromiso afectivo.
A nivel neurofisiológico se encuentra por ejemplo una falta de discriminación entre los estímulos relevantes e irrelevantes, complicado aún más la secuencia de estrategias válidas.

Victimización y percepción de la violencia

El crecimiento y la transformación de las ciudades han hecho que la violencia urbana sea uno de los fenómenos más actuales de la ciudad contemporánea. En las últimas dos décadas, dentro del contexto latinoamericano se ha experimentado una disminución de la violencia política en pos del aumento de la delincuencia urbana. Si bien este es un fenómeno imposible de eludir, una percepción distorsionada de la realidad que involucre a los habitantes de las grandes urbes hace que miles de sujetos se vean amenazados, y a partir de ello, el miedo que afecta a los sujetos, hace que la vida y la existencia se transforme en sus diferentes aspectos.

Según los datos analizados, puede afirmarse que las personas que no pudieron resolver los conflictos derivados de la percepción de la victimización criminal han desarrollado alteraciones que pueden ser expresadas como trauma psicológico. Y más que ello: el funcionamiento social también se ha visto constreñido, lo cual, en última instancia lleva a que el funcionamiento global se vea afectado.

La victimización criminal puede ser visualizada como una sirena de alarma que los sujetos no dejan de escuchar, independientemente de que el peligro sea real o percibido, ya que aún cuando la dimensión subjetiva, con sus diversos sentimientos de miedo, y la dimensión objetiva del incremento de la delincuencia no guardan necesariamente correspondencia en términos de causalidad y homología, ambas son indisolubles. De todos modos, no debe olvidarse que cada persona, ante este tipo de impactos reaccionará de diferente forma, dependiendo de su grado de vulnerabilidad y de su perfil psicofísico.

Si bien aquí se pretende demostrar la gravedad de la situación, por su alta repercusión psicológica, muchas veces estas situaciones son pasadas por alto tanto por los propios individuos como por los profesionales de la salud mental, probablemente por la vanalización de la situación en lo que respecta a la cuestión de la violencia urbana. Este tipo de agresión derivada de la percepción de la violencia a la que se enfrentan los sujetos a diario, disimulada, oculta, difícil de descubrir, complica que el impacto se valore en su justa medida. Si se quiere actuar con responsabilidad desde el campo de la salud mental, no debe olvidarse que los sujetos que son victimizados por el miedo a convertirse en víctima de un crimen, puede ocasionar un daño mayor que la victimización tradicional, ya que vivir dentro de un contexto donde exista cotidianamente una amenaza permanente de victimización criminal, como un estresor continuo que perdura en el tiempo, lesiona significativamente el funcionamiento de las personas.

Es así que los sujetos experimentan su percepción de la violencia urbana como dramática e inacabable lo cual los lleva a vivir en un estado de angustia permanente, que limita sus capacidades de respuesta, dejando lugar a que aparezca la herida traumática a través de manifestaciones en los aspectos emocionales, cognitivos, conductuales y sociales en total interrelación unos con otros.

Como cierre no se pretende arribar aquí a una conclusión final, sino que se pretende que esta línea de investigación continúe abierta. Así como la investigación del trauma psicológico, desde sus orígenes hasta la categorización actual del DSM-IV ha hecho mucho para paliar el sufrimiento de los seres humanos, que muchas veces habían sido malinterpretados por no poder dimensionar justamente diferentes hechos traumáticos, no debe olvidarse que la percepción de vivir en una sociedad violenta, de convertirse en víctima de un crimen, crimen que no sólo afecte a los bienes físicos, sino que puede afectar a la vida misma en forma de lesiones que pueden llegar hasta la muerte en manos de la delincuencia es tan o más traumatizante que los diversos fenómenos que se han tomado hasta el momento actual.

Bibliografía

i Cf. Dossier “Le Monde Diplomatique” Crise en Argentine
ii crisis Argentina. Dossier www. consultapsi. com
iii De Rosa, E. psicopatología de la migración humana IICVP
iv De Rosa. , E. Trastornos postraumáticos ligados a la migración. Edit. CorreoPsi 2002 ver en www. consultapsi. com
v Cortés, De Rosa Percepcióin de la Victimización en víctimas de violencia Urbana. IICVP.
vi Cía. A estrés por Amenaza Traumática. II Ateneos de estrés y trauma. Edit. CorreoPsi 2002
vii Benyakar, Collazo, De Rosa. IIICVP 2002
viii Referencia a grupos políticos, sociales, etc. , que adquirieron entidad propia y mencionarlos representaba algo específico. Corralitos, o piqueteros, pueden ser los más conocidos fuera de la Argentina