En el límite. A propósito de un caso.

EN EL LÍMITE. A PROPÓSITO DE UN CASO
Rubén Martín Aragón, Natalia Rodríguez Criado, Rocío Villameriel Carrión, Blanca Sánchez
Sánchez, Paloma Muñoz-Calero Franco, Belén Sainz de la Maza Cantero
hospital Universitario de Móstoles
Ben69018@hotmail. com
trastorno límite de la personalidad. diagnóstico. tratamiento.
Borderline Personality Disorder. Diagnosis. Therapy.

RESUMEN
Partiendo del concepto de límite o frontera, se profundiza en este y se expone el caso de una
mujer de 20 años desde su primera consulta en Salud Mental, hasta su diagnóstico como
trastorno de personalidad límite, y la actitud terapéutica adoptada. Se revisa la bibliografía
reciente de mayor impacto sobre esta prevalente entidad en la psiquiatría actual y se expone un
planteamiento reflexivo sobre el proceso diagnóstico y el manejo de la misma.
MÉTODOS: Búsqueda bibliográfica en base de datos Pubmed/MEDLINE, UpToDate, Guías clínicas
y manuales de psiquiatría. Investigación de referencias de las publicaciones más relevantes. Se
ha seleccionado la bibliografía más reciente (preferentemente en los cinco últimos años) y de
mayor impacto.

CASO CLÍNICO
Mujer de 23 años procedente de atención primaria, a quien su MAP deriva por importantes
fluctuaciones del estado de animo y problemas relacionales. No posee antecedentes psiquiátricos
ni somáticos de interés y acude por primera vez a una consulta de psiquiatría.
La paciente vive con sus padres y un hermano menor. En la actualidad no realiza ninguna
actividad formativa ni laboral, pasando en casa la mayor parte del tiempo. Abandonó la ESO
para integrarse en un PCPI (Programa de cualificación profesional inicial) y realizar un módulo
de estilismo que abandonó en su último año porque no le agradaba demasiado.
Se trata de una paciente con embarazo y parto normal que de pequena presentaba temores,
especialmente cuando llegaba la noche, a pesar de ello, cree que su infancia y escolarizacion
fueron felices, se relacionaba con normalidad, tenia amigos y practicaba gimnasia que se le daba
bien. Si refiere dificultades de concentración. En clase era habladora pero respetuosa y guarda
buen recuerdo de esa etapa.
Mantiene una relación cordial con sus padres y hermano pero se siente diferente y que su
carácter no tiene nada que ver con ellos.
La paciente refiere baja autoestima y tendencia a verse mal y a criticar su aspecto, lo cual
reconoce de siempre, aunque se acentuó a raiz de que sufriera acoso por parte de unas amigas
del instituto al que acudía.
Últimamente se pone nerviosa pensando en la posibilidad de tener que ejercer cualquier
obligacion, no se ve capacitada ni tiene ganas de ello. Se relaciona de manera muy inestable
con otras personas, a veces con interés y otras con ira. muestra una hipersensibilidad al rechazo
con tendencia a la disforia y al consumo evasivo de sustancias (tabaco, alcohol, cannabis),
existiendo un importante sentimiento de vacío interno.
Se explican a la paciente y a su familiar las características del trastorno que sufre, indicando que
su patrón de percepción, cognición y comportamiento se corresponde con el denominado como
tipo límite, con frecuentes oscilaciones anímicas, impulsividad e intenso temor al abandono.
Se pauta tratamiento inicialmente con aripiprazol 5 mg/24h y clorazepato dipotásico 5 mg/24h,
pactando abstinencia en el consumo de cannabis y alcohol. Se trabajan recursos y motivaciones
de la paciente en sucesivas revisiones con oscilaciones en la clínica pero manteniendo una línea
general de estabilidad y un compromiso terapéutico.

Se plantea derivación a hospital de Día para un abordaje psicoterapéutico más intensivo con el
objeto de mejorar la funcion social, laboral e interpersonal de la paciente, quien se muestra
conforme con esta opción.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Introducción
En 1938 Stern utiliza por primera vez el término "borderline" para denominar a un grupo de
pacientes en el límite entre la neurosis y la psicosis que no se beneficiaban de terapia
psicoanalítica. Posteriormente estos pacientes llegan a ser considerados como una forma grave
de una organizacion estructural de la personalidad, siendo clasificados dentro del espectro del
desorden esquizofrénico bajo la denominación de "esquizofrenia ambulatoria". En el año 1966
Otto Kernberg define la organización limítrofe de la personalidad como aquella caracterizada por
una formación débil o fallida del yo, con mecanismos de defensa primitivos (escisión y
proyección), y un juicio de realidad que se perdía transitoriamente en situaciones de estrés. De
esta manera, el trastorno límite se consolida como una forma especifica de alteracion de la
personalidad al margen de los sindromes esquizofrenicos y de los estados neuroticos, pasando
a formar parte de la clasificación DSM-III en 1980 "trastorno limite de la personalidad", que
sería recogido posteriormente por la CIE-10 como "trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad", con los dos subtipos conocidos, límite e impulsivo. En la actualidad el diagnóstico
abarca a un heterogéneo conjunto de manifestaciones clínicas variables entre individuos e
intraindividualmente. Con frecuencia se trata de pacientes con predisposición a a la
hipersensibilidad emocional y a la detección de signos de rechazo,  que presentan
característicamente un pensamiento primitivo polarizado o dicotómico, y una estructura débil o
difusa del yo con intenso sentimiento de vacío e intolerancia a la soledad.
El TLP es el trastorno de la personalidad mas frecuente ya que entre el 30 y el 60% de los
pacientes con trastorno de la personalidad tienen TLP. Su prevalencia es de entre el 1 y el 2%
de la poblacion general.

ETIOLOGÍA
Existe una predisposición genética, siendo la heredabilidad del trastorno de 0. 69, aunque
probablemente son determinados rasgos como los que determinan la impulsividad o la
desregulación afectiva, aquellos que se heredan, y no el trastorno en sí.
En relación con la neurotransmisión, el papel más importante es el de la serotonina, en relación
inversa con la impulsividad y la agresividad, la reduccion de la actividad serotoninergica podría
inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar los impulsos destructivos. Otros
neurotransmisores y neuromoduladores implicados son la acetilcolina, ADH, colesterol y acidos
grasos, y el eje hipotalamo-hipofiso-suprarrenal.

Por otra parte, se ha objetivado una disfunción neurobiológica que se traduce en una
hiperactividad de la amigdala y otras estructuras del sistema limbico relacionadas con la
hipersensibilidad a los estimulos negativos, y una disminucion del funcionamiento del cortex
prefrontal y preorbitario y del area cingulada anterior que se asocian con la perdida de control
afectivo.
Entre los factores psicosociales que determinan el trastorno se encuentran la presencia de
trastornos del estado de animo y abuso de sustancias en otros familiares, así como la negligencia
o la falta de implicacion emocional y el apego inseguro.
Los abusos fisicos, sexuales y emocionales pueden estar presentes pero no son causa necesaria
ni suficiente.

DIAGNÓSTICO
En la medida de lo posible se recomienda el uso de entrevistas estructuradas basadas en el DSMV, validadas en castellano. En la quinta edición del DSM se ha incluido un modelo alternativo
dimensional en su sección III, aunque el diagnóstico clásico categorial continúa permaneciendo
vigente.
Debe realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos de personalidad y con trastornos
afectivos fundamentalmente, sin olvidar la amplia comorbilidad del TLP con otros trastornos del
eje II, y con otros diagnósticos del eje I como la depresión mayor o el TDAH.

TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la psicoterapia, siendo la psicoeducación, la terapia cognitiva
basada en esquemas, la terapia dialéctico conductual, y la terapia basada en la mentalización,
las que más evidencia han demostrado.
A pesar de no existir evidencia sólida que permita formular recomendaciones de tratamiento
farmacológico, es frecuente en la práctica clínica el empleo de fármacos como coadyuvantes de
la psicoterapia y en el manejo de las crisis. La experiencia clínica y algunos estudios con
limitaciones muestrales y de tiempo de seguimiento apuntan a la mejoría en la inestabilidad
afectiva y relacional, así como en la impulsividad con el uso de antipsicóticos (aripiprazol,
haloperidol, olanzapina) y estabilizadores del ánimo (valproato, lamotrigina, topiramato). Los
antidepresivos, fundamentalmente fluoxetina, pueden producir una discreta mejoría en la
inestabilidad afectiva, siendo de elección cuando existe comorbilidad con depresión como
diagnóstico del Eje I.

CONCLUSIÓN
El trastorno Límite de la personalidad constituye una entidad clínica de alta prevalencia en
nuestro medio, con elevado consumo de recursos, complejo manejo, y causa importante de
malestar, limitación funcional, y conductas suicidas. Es necesaria una formación adecuada de
los profesionales sanitarios para abordar de manera apropiada este trastorno, resultando
fundamental la coordinación entre profesionales y entre los distintos recursos asistenciales y
rehabilitadores de la red de salud mental, con el objetivo dirigir esfuerzos y recursos hacia la
optimización del funcionamiento de estos pacientes.

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11. Rubio Valladolid, G. Fundamentos de psiquiatría "Bases Científicas para el Manejo Clínico".
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17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
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