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Historia del Dispositivo del AT y de los Talleres Familiares.

Autor/autores: Ana María Martorella , Andrea Beatriz Perez
Fecha Publicación:
Área temática: Infantiles y de la adolescencia, Trastornos infantiles y de la adolescencia .
Tipo de trabajo:  Conferencia

Ana María Martorella. Médica- Pediatría – Especialista en Psiquiatría Infanto Juvenil (UBA); Andrea Beatriz Pérez. Acompañante Terapéutico- Estudiante de Psicología.

RESUMEN

Fort da es un Equipo Interdisciplinario de atención a las Psicopatologías Infanto Juveniles, que surgió como necesidad de un grupo de profesionales de la salud mental, en marzo de 2011. Dicha necesidad se fundó en la ausencia de dispositivos que dieran respuesta a la labor de una psiquiatra infanto juvenil, con desempeño en un hospital interzonal materno infantil; una psicóloga, cumpliendo tareas en una escuela de educación especial; y acompañantes terapéuticos, que requerían aplicar su formación profesional en la tarea clínica supervisada por profesionales experimentados. Así fue que se acordaron las tareas y roles, se asignaron pacientes, se realizaron reuniones semanales de supervisión clínica y ateneos bibliográficos durante el primer año, con el compromiso de investigación y preparación de trabajos para ser presentados en eventos académicos. Se continuó la tarea incorporando talleres para familiares de los pacientes, y actividad coral para los niños y adolescentes asistidos por el equipo.

Durante el desarrollo del proyecto, aparecieron obstáculos tales como la ausencia de legislación que contemplara el trabajo de los acompañantes terapéuticos y el valor de sus honorarios, a la vez que se comprobaron beneficios tales como el fortalecimiento del lazos entre los miembros de las familias incluidas, como así también la autonomía en actividades de la vida diaria y mejor desempeño socio pedagógico de los pacientes, cuyos diagnósticos eran TGD y psicosis infantil.

Palabras clave: interdisciplina, salud mental, psicopatologías infanto juveniles, acompañamiento terapéutico.


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HISTORIA DEL DISPOSITIVO DEL AT Y DE LOS TALLERES FAMILIARES
Ana María Martorella
Fort da- Equipo Interdisciplinario de atención a las Psicopatologías Infanto Juveniles
artor@intramed. net. ar
Interdisciplina. Salud mental. Psicopatologías infanto juveniles. Acompañamiento terapéutico.
Word1. Word2

RESUMEN
Fort da es un Equipo Interdisciplinario de atención a las Psicopatologías Infanto Juveniles, que
surgió como necesidad de un grupo de profesionales de la salud mental, en marzo de 2011.
Dicha necesidad se fundó en la ausencia de dispositivos que dieran respuesta a la labor de una
psiquiatra infanto juvenil, con desempeño en un hospital interzonal materno infantil; una
psicóloga, cumpliendo tareas en una escuela de educación especial; y acompañantes
terapéuticos, que requerían aplicar su formación profesional en la tarea clínica supervisada por
profesionales experimentados. Así fue que se acordaron las tareas y roles, se asignaron
pacientes, se realizaron reuniones semanales de supervisión clínica y ateneos bibliográficos
durante el primer año, con el compromiso de investigación y preparación de trabajos para ser
presentados en eventos académicos. Se continuó la tarea incorporando talleres para familiares
de los pacientes, y actividad coral para los niños y adolescentes asistidos por el equipo. Durante
el desarrollo del proyecto, aparecieron obstáculos tales como la ausencia de legislación que
contemplara el trabajo de los acompañantes terapéuticos y el valor de sus honorarios, a la vez
que se comprobaron beneficios tales como el fortalecimiento del lazos entre los miembros de las
familias incluidas, como así también la autonomía en actividades de la vida diaria y mejor
desempeño socio pedagógico de los pacientes, cuyos diagnósticos eran TGD y psicosis infantil.

INTRODUCCIÓN
La salud mental es un área de la atención en salud que, actualmente, va demostrando mayor
complejidad en la necesidad de responder a las características de las psicopatologías en
contextos sociales y familiares cada vez más conflictivos y demandantes. Esto es aún más
complejo cuando nos referimos a la atención de niños y adolescentes afectados por diferentes
diagnósticos de patologías crónicas o de requerimientos terapéuticos a largo plazo, afectando
los vínculos familiares, antes y después de la comunicación del diagnóstico y del inicio de los
múltiples tratamientos indicados.
Frente a las características propias de padecimientos tales como trastorno generalizado del
desarrollo y psicosis infantiles, se observa dificultad parental para la implicancia al problema del
hijo, lo cual se va agravando ante la carencia de dispositivos que permitan el encuentro y el
reconocimiento de las propias emociones y sentimientos personales, ante esta problemática
estigmatizada social y culturalmente. Estos y otros obstáculos llegan a generar agotamiento y
fracturas de lazos familiares y comunitarios, junto a pérdida progresiva de la adherencia
terapéutica, frente a la acumulación de las frustraciones y de las demandas de los profesionales,
con escasa respuesta institucional y de los seguros sociales, además del exceso de tiempo
exigido para el cumplimiento de los tratamientos y la dificultad para satisfacer las necesidades
del hijo en cuestión, de los otros miembros de la familia y las propias.
Tampoco debemos olvidar la necesidad de contención profesional, entre los propios miembros
del equipo interdisciplinario interviniente en estos casos, cuya cronicidad y escasos avances
terapéuticos provocan empantanamientos y desvalorización de la propia tarea. Es por eso que
resultan útiles las reuniones semanales con supervisión de casos por los profesionales de
cabecera, psiquiatra y psicóloga, junto a la investigación bibliográfica sobre los diferentes
diagnósticos. A esto debe sumarse la investigación clínica periódica de la tarea, a modo de
descubrir los cambios promovidos en el paciente a través de las diferentes estrategias
implementadas, y ordenarlas sistemáticamente para ser compartidas en eventos académicos, lo
cual redunda en autoaprendizaje y gratificación profesional.
Otro obstáculo observado en estos años, ha sido la ausencia de colegiación y nomenclatura
arancelaria del rol profesional del acompañante terapéutico, por lo cual se dedicó un párrafo
aparte a investigar su origen y su definición, con el objeto de otorgarle valor a su formación y
su desempeño, teniendo en cuenta el imaginario colectivo tanto de familiares de los pacientes
como de los mismos profesionales de la salud mental y otras especialidades sanitarias, y de los
seguros sociales.

Como en todo grupo de trabajo, se requiere definir objetivos, y para ello es fundamental elaborar
estrategias de gestión de calidad. La instalación de la Gestión Clínica implica, al mismo tiempo
y necesariamente, un nuevo paradigma que se fundamenta en la responsabilidad social de
asegurar un sistema sanitario de calidad, que sólo es posible desde la fuerte participación, por
derecho, de sus profesionales, tanto a nivel estratégico como operativo, ya que son ellos, a
través de sus decisiones y de lo que ofrecen, los determinantes fundamentales y finales de la
calidad de la organización y del sistema.
La gestión del cambio es un movimiento cultural y se puede implementar a través de la aplicación
de técnicas organizativas y de gestión. El cambio no se impone, sino que se construye a través
de la comunicación y el aprendizaje compartido, teniendo en cuenta a los clientes, tanto internos
como externos, destinatarios del proceso.
Desde su creación en marzo de 2011, este es el modelo estratégico implementado en "Fort da",
Equipo de Trabajo Interdisciplinario de atención Clínica Infanto Juvenil, integrado, inicialmente,
por cinco acompañantes terapéuticos, y una psicóloga, quien coordinaba la tarea junto a una
médica psiquiatra infanto juvenil. Este trabajo surge del análisis de los datos observados en su
accionar, a partir de la autoevaluación de la tarea clínica asistencial y de los grupos de reflexión
de familiares de los pacientes asistidos, junto a la producción investigativa y académica, y se
comprueban los resultados demostrables de evolución favorable de los casos, y la necesidad de
incorporación de otras disciplinas complementarias (psicomotricidad, logopedia, musicoterapia,
terapia ocupacional, etc. ).
Los cambios en salud se producen básicamente por modificaciones en la tecnología o en el
entorno. La presión en general viene desde afuera de la organización, pero la fuerza para
cambiar tiene que generarse desde adentro. Sabiendo también que somos partes del afuera. Si
no se perciben los motivos no se cambia. Si no se está motivado tampoco. Los procesos de
cambio parten de los valores, a partir del análisis de lo que se debe cambiar, ya sean los procesos
y / o los modelos de organización y gestión.
Todo se inicia a partir de la comunicación. Los lenguajes, mensajes y canales son específicos y
se diseñan a partir del cuadro de situación. La comunicación también se planifica. Se construye
con el tiempo, desde las actitudes, aptitudes, el conocimiento, la humanización y la ética,
revisando la organización, los procesos y las relaciones humanas. Se comienza construyendo
una visión compartida.
Cuando hablamos de equipo de trabajo interdisciplinario en salud mental, se deben tener en
cuenta diferentes marcos teóricos relacionados con este accionar como son la gestión de dicho
equipo, los roles de sus integrantes y su interacción interdisciplinaria. Por lo tanto pasaremos a
revisar dichos conceptos.

Herramientas de la Gestión Clínica
1- La PLANIFICACION
2- La gestión de la INFORMACION y la COMUNICACION
3- La gestión de la CALIDAD
4- La EVALUACION DE LA TECNOLOGIA SANITARIA
5- La gestión por PROCESOS y la gestión por RESULTADOS
6- La gestión DE LOS GASTOS Y LOS COSTOS.
7-La gestión del PRODUCTO y los RECURSOS
8- Herramientas para El LIDERAZGO, la gestión de los PROBLEMAS, la NEGOCIACION y la
gestión DEL CAMBIO

ABORDAJE A LAS PERSPECTIVAS DE LA ORGANIZACIÓN Y DE LOS SERVICIOS.

LA PRODUCCION Y LA CALIDAD

LA PRESUPUESTARIA

LA FORMACION Y EL APRENDIZAJE

LA SATISFACCION DEL USUARIO EXTERNO E INTERNO

La elaboración de este proyecto ha requerido la utilización de pensamiento analítico basado en
la experiencia, la capacitación y los conocimientos necesarios para llevar a cabo la función de
liderazgo y gestión; junto a la información recolectada de la observación de funcionamiento de
la institución y de la experiencia profesional personal.
La Conducción de este proyecto se funda en una planificación, coordinación, motivación, control
y evaluación pertinentes a las necesidades de servicio y de la institución dentro del marco legal,
ministerial y de las normativas internacionales de categorización del ejercicio del oficio médico
y psicológico en un contexto globalizado.
Así mismo, la función administrativa que le corresponde a la gestión se basa en la aplicación de
esas normas y leyes. Esta función institucional es ejercida en diferentes dimensiones
interrelacionadas (estrategias económico financieras, clínica, profesional, etc. ), desde diferentes
perspectivas (ej. Producción y calidad, formación-aprendizaje, e investigación).
La investigación es una habilidad innata, con la que se viene equipados para permitirnos
descubrir el mundo al que debemos adaptarnos, mediante la asimilación en nuestros procesos
de aprendizaje (Piaget, teoría Psicogenética). La cultura determina su desarrollo junto con los
factores ambientales que la facilitarán ante los estados de necesidad (desequilibrio).
La gestión clínica, comprendida como proceso de profundización de cambios organizativos y
culturales, está marcada por la descentralización de decisiones técnicas, administrativas, del
gasto y de la producción, cuyos responsables son los servicios institucionales. Entonces, el
profesional sanitario debe involucrarse en el diseño organizativo (objetivo) lo cual procura
incorporarlo como macro y micro gestor en un modelo mancomunado y articulado para evitar
conflictos de intereses (ej. Grupos Balint).

A tal fin, se propone una iniciativa de producción de información que requiere una utilización
adecuada de la misma (ej. Publicaciones científicas, educación médica continua, mejor calidad
de prestación de servicio).
Si el modelo de gobierno clínico propone una visión de objetivos institucionales, que acuerden
con los objetivos de la institución, el mismo requiere de un proceso de confluencia de lógica
asistencial y de gestión, que no se base en una estrategia economicista; que articule y equilibre
la gestión de recursos, la producción asistencial, la satisfacción de la comunidad y los
trabajadores, la responsabilidad del rol en la red política de la organización y del sistema de
salud.
El rol de liderazgo y gestión debe abrir y poner todos los temas a consideración con la
participación de sus actores. El presente proyecto, se basa en la gestión del cambio tecnológico
y contextual, sometido a presiones externas y cambios internos del organismo.
Para ponerlo en práctica, se debe motivar a los actores a través de acciones que le ofrezcan
satisfacción y gratificación a partir de la creatividad (sublimación del trabajo con el sufrimiento
psíquico de los pacientes), como recurso básico en un ambiente regido por condiciones
políticoeconómicas y condiciones de infraestructura reales, favoreciendo las relaciones
interpersonales (grupos Balint) y el reconocimiento de los valores profesionales (ej. eventos
académicos, publicaciones científicas, rol docente, pasantías, etc. ), que le permitan insertarse
en carreras institucionales a través de jerarquizaciones y lugar de prestigio académico y
profesional.
Estos procesos de cambio, que necesitan de herramientas y valores (contenidos actitudinales),
se constituyen a través de la comunicación (códigos) y el aprendizaje compartido (ej. Trabajo
interdisciplinario, investigaciones clínicas, publicaciones científicas grupales).
Debemos entender que la comunicación basada en códigos se manifiesta a través del lenguaje
verbal, mensajes y canales específicos para cada cuadro de situación, por lo cual también debe
ser planificada.

Para tal fin, el líder del proyecto debe poseer capacidades naturales y adquiridas que le permitan
ser aceptado como guía, proponiendo actitudes participativas y masa crítica con objetivos
comunes (ej. Investigaciones grupales y presentaciones en eventos científico académicos y
publicaciones nacionales e internacionales).
Nuestra labor halla su fundamentación en las recomendaciones internacionales sobre la
Educación Médica Continua en relación a los contenidos (conceptuales, procedimentales y
actitudinales) requeridos para alcanzar las competencias adecuadas para la clínica asistencial,
tareas de investigación clínica y bibliográfica, y la docencia. No se deben descuidar los factores
y condicionamientos que intervienen en el ambiente laboral que a su vez influencian el desarrollo
y aplicación de dichas competencias, las cuales son indispensables para garantizar la calidad de
prestación de servicio en el sistema sanitario centrado en el usuario (paciente).
Más que destacable es el objetivo propuesto basado en la adquisición de competencias que
favorezcan el cuidado de la salud, además del diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades. Este es otro de los puntos importantes e innovadores relacionados con el rol de
la psiquiatría en la prevención, incluidos en las normas internacionales que establecen los
objetivos de su enseñanza.
Al definir la Competencia, es importante destacar que en cada definición existen supuestos
previos diferentes con los que cada autor opera, lo que provoca que el resultado conceptual sea
distinto, y, como expresara Le Boterf, el concepto de competencia actual posee un atractivo
singular, la dificultad de definirlo crece con la necesidad de utilizarlo, de manera que, como
destaca este autor, más que un concepto operativo es un concepto en vía de fabricación.
Conjunto estabilizado de saberes y saber-hacer, de conductas tipo, de procedimientos
estándares, de tipo de razonamiento, que se pueden poner en práctica sin nuevo
aprendizaje. (Montmollin, 1984).

La capacidad individual para aprender actividades que requieran una planificación, ejecución
y control autónomos. (Federación alemana de empresarios de ingeniería, 1985).
Capacidad de usar el conocimiento y las destrezas relacionadas con productos y procesos y,
por consiguiente, de actuar eficazmente para alcanzar un objetivo. (Hayes, 1985).
La aplicación de las destrezas, conocimientos y actitudes a las tareas o combinaciones de
tareas conforme a los niveles exigidos en condiciones operativas. (Prescott, 1985).
Clima laboral
1. "Conjunto de características permanentes que describen una organización, la distinguen de
otra e influyen en el comportamiento de las personas que la forman" (Forehand y Gilmer,
1964).

2. "Los efectos subjetivos, percibidos del sistema formal, el estilo informal de los
administradores y de los otros factores ambientales importantes sobre actitudes, creencias,
valores y motivación de las personas que trabajan en una organización dada" (Litwin y
Stringer, 1968).

3. "Representa las percepciones que el individuo tiene de la organización para la cual trabaja
y la opinión que se haya formado en términos de autonomía, estructuras, recompensas. "
(Dessler, 1979 y 1993).

4. Expresión de las percepciones que los trabajadores tienen respecto de sus experiencias y
situación individual en la institución en que redesempeñan.

5. El comportamiento de los trabajadores no es sólo resultante de los factores organizacionales,
sino que depende, en buena medida, de sus actividades cotidianas e interacciones
cotidianas, así como de un conjunto de experiencias que afectan su posición y actuación
dentro de la organización.

Entre las nuevas tendencias en la atención médica debemos hacer hincapié en la necesidad de
focalizar las inversiones en los procesos preventivos, mientras que, entre las nuevas tendencias
en la atención médica, se destacan:

Impacto creciente de las nuevas tecnologías

Fusión de instituciones

Tercerización de los procesos

Alianzas estratégicas - Redes

Regionalización y mundialización de las actividades

Factores que inciden en la crisis actual del Sistema de Salud
Ineficacia, baja productividad y/o indiferencia.
Falta de transparencia en la gestión.
Modelos obsoletos de relación entre las instituciones, sus proveedores y sus usuarios.
Obstáculos burocráticos a nivel administrativo.
Progresivo aumento de los costos de los insumos, las instalaciones y el equipamiento.

FALTA DE PROCEDIMIENTOS
Claros, simples y precisos
Conocidos , comprendidos y aceptados
Competentes y aplicables
crisis de valores.
atención médica y Calidad

Ética

Equidad

Eficiencia

Solidaridad

Universalidad

Desafios en calidad
Eficacia: Es la capacidad en el logro de los objetivos.
Efectividad; Es la capacidad de definir objetivos adecuados a las necesidades internas y
externas. Sostenibilidad a través del tiempo.


Eficiencia: Es la capacidad de lograr los objetivos minimizando el empleo de los recursos.
Equidad: Combatir las diferencias de salud innecesarias, evitables y además incorrectas e
injustas.
Es habitual cuando se habla de calidad en salud, diferenciar tres términos, aunque constituyan
aspectos complementarios de una misma realidad, esto es:
calidad técnica, como eficacia objetiva y depende del estado del arte de la práctica médica
(hacer lo correcto correctamente)
calidad percibida, como aquella que percibe el usuario. Es subjetiva y suele estar influenciada
por las condiciones socioeconómicas del usuario, así como por razones culturales y religiosas.
calidad total, como conjunto de principios y actividades dirigidas a que toda la organización,
desde la Dirección hasta el trabajador menos calificado, participe en el proceso de mejora
continua de la calidad.
Calidad Técnica

Comités de H Cl, Infecciones, farmacia, ética, etc.

Auditoría Interna

Protocolización

Calidad Percibida

Encuestas de Satisfacción

Gestión de Quejas y Reclamos

Señalética, recepción, Información a familiares

Presupuesto y costos
protocolos ­ Medicina Basada en la evidencia

GRD (Grupos Relacionados por Dignóstico)

Gestión por Resultados
Un Resultado se define como el efecto o impacto directo, intencionado o no, positivo y/o
negativo de una intervención, de un proyecto, de una política o de un programa.
Elementos
·Enfocarse en los resultados que se desean ­ no en los insumos -.

·Establecer metas claras y concretas.

·Construir una cadena lógica que muestre los resultados deseados a diferentes niveles.

·Usar indicadores de monitoreo para mejorar la implementación.

·Usar la evidencia de evaluaciones para mejorar la toma de decisiones.


Enfoque en:
·insumos;

·actividades realizadas;

·productos;

·resultados obtenidos.

Instrumentos para la Gestión por Resultados
1. Planificación estratégica
2. Una cadena lógica de resultados
3. El seguimiento
4. La evaluación
Este "conocimiento" se usa para tomar decisiones e identificar buenas prácticas que
mejoren las políticas y la gestión de las intervenciones/proyectos de manera de
incrementar los beneficios a los usuarios y la efectividad de la asistencia sanitaria.

GESTIÓN INTEGRAL DE CALIDAD
El enfoque sistémico
El enfoque estratégico
El liderazgo institucional
Enfoque sistémico
Estructura: Se refiere a todos los recursos humanos, materiales y financieros de la atención
médica y de la forma en que se organizan.
Procesos: Es la forma en que los elementos de la estructura interactúan para la prestación del
servicio. Serie de actividades y acciones que de manera coordinada se realizan durante la
prestación de un servicio y dan contenido a la atención.
Resultados: Producto final del proceso. Impacto sobre la calidad.
En cada caso definir indicadores válidos y definir estándares aceptados para compararlos.
1. Procesos de realización: procesos relacionados con el usuario.

2. Procesos de la Alta Dirección: planificación, provisión de recursos, revisión por la
Dirección.

3. Procesos de soporte: formación, mantenimiento.


Enfoque estratégico

Pone énfasis no sólo en los aspectos gerenciales y de gestión interna del establecimiento
sino que observa a la institución, es decir, al sistema en estudio, dentro de su contexto
histórico, cultural, socio político y económico.

La función de conducción es el eje central y distintivo del enfoque estratégico.

Analiza la institución y su contexto

Hace énfasis en la conducción y el liderazgo transformador

Admite la existencia de diversos cursos de acción frente a los problemas y la necesidad de
la búsqueda de soluciones compartidas

Importa el corto plazo tanto como el mediano y el largo plazo

Destaca la estrategia de un sistema de información para la decisión

Apoya la auto-evaluación

Destaca la capacitación permanente

Utiliza estándares, normas y protocolos de acuerdo a las prioridades y su evaluación hasta
alcanzar la excelencia deseada

Liderazgo institucional


La conducción del establecimiento es quien debe lograr la complementariedad de los
recursos ejerciendo un "liderazgo democrático transformador"


Centrado en la capacidad de lograr transferir y compartir ese liderazgo a los distintos niveles
de decisión del establecimiento (rol docente).

El liderazgo democrático es transformador de un equipo de trabajo que identifica necesidades y
acciones posibles y actúa de acuerdo a un compromiso institucional para la calidad.
Los cuatro principios de garantía de calidad

La garantía de calidad se orienta a la satisfacción de las necesidades y expectativas del
paciente y la comunidad que sirve.


La garantía de calidad se concentra en los sistemas y procesos de prestación de servicios.


La garantía de calidad utiliza información para analizar los procesos de prestación de
servicios.

La garantía de calidad alienta un enfoque de trabajo en equipo para la solución de problemas
y mejora de la calidad.

Principios de la calidad
·Organización enfocada al usuario.

·Liderazgo.

·Compromiso del personal.

·Enfoque basado en procesos.


·Enfoque sistémico para la gestión.

·Mejora continua.

·Enfoque basado en información confiable para la toma de decisiones.

·Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores.

DECISIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE
Las decisiones sobre una intervención sanitaria deben estar guiadas por el juicio médico, basado
en el mejor conocimiento científico disponible, pero atendiendo siempre que sea posible a la
voluntad expresada por el paciente y a sus preferencias explícitas sobre calidad de vida y los
resultados esperables de las intervenciones.

a - INFORMACIÓN DE CALIDAD CONTRASTADA RESPETANDO LA PLURALIDAD DE LAS
FUENTES.
b - RESPETO A LOS VALORES Y A LA AUTONOMIA DEL PACIENTE INFORMADO.
c - RELACION MEDICO-PACIENTE BASADA EN EL RESPETO Y LA CONFIANZA MUTUA.
d - FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA
PROFESIONALES.
e - DEMOCRATIZACION FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS.
f - reconocimiento DE LAS ORGANIZACIONES DE PACIENTES COMO AGENTES DE LA
POLÍTICA SANITARIA.
g - MEJORA DEL CONOCIMIENTO QUE TIENEN LOS PACIENTES SOBRE SUS DERECHOS
BÁSICOS.
h - GARANTÍA DE CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS BÁSICOS DE LOS PACIENTES.
La institución sanitaria, como organización (empresa) productora de servicios de salud, obtiene
unos resultados por medio de los múltiples procesos que desarrolla como sistema abierto, dentro
de otro sistema mayor que lo contiene; esto es como nodo de la red de servicios de cuidados de
la salud de un determinado sistema de salud. Siguiendo el tradicional esquema de Donabedian
(Gráfico 1), un servicio sanitario puede describirse del siguiente modo:
Para comprender la realidad de una institución sanitaria se requiere una definición racional y
homogénea de su producción. Definición absolutamente necesaria para la realización de las
siguientes actividades básicas de gestión en salud:


Estructuración de la oferta de servicios que brinda la institución, componente básico de la
misión;

Aplicación de la contabilidad analítica, para la obtención de costos de producción;

Medición del desempeño (perfomance) de la organización, para el monitoreo de los
valores presentes en la misión y las metas presentes en la planificación y los
compromisos de gestión;

Medición del impacto de las actividades sanitarias en términos de calidad de vida
de la población asistida.

Para poder avanzar en este esquema básico de gestión, la corriente de salida de todo sistema
sanitario puede caracterizarse de dos modos:
1)El output, esto es, el resultado en términos de producción: qué produce y cuánto produce
2) El outcome, esto es el resultado en términos de desempeño (perfomance) en relación
a su misión; para valorar el desempeño hospitalario es necesario analizar la incidencia
de su actividad en relación a:
3) La calidad de vida y la satisfacción de los pacientes (evolución clínico terapéutica,
respuesta terapéutica en plazos por ej. 6 meses a 1 año según datos registrados
en la HC).
4)El resultado económico

El resultado de su actividad puede abordarse desde tres perspectivas:
1. - Perspectiva del paciente: el resultado propiamente dicho (outcome), tanto como
variación del estado de salud en términos de variación de la calidad de vida, como
satisfacción de las expectativas del paciente. Es la utilidad social.
2. - Perspectiva de los procesos sanitarios: la definición de la producción final (output)
como resultado de las distintas actividades ejecutadas por la organización, tanto en la
atención de los pacientes como en los procesos de docencia e investigación. El
"producto hospitalario", tanto desde el punto de vista clínico como administrativo.
3. - Perspectiva económica: el resultado económico o utilidad.
Tradicionalmente el único instrumento que se utiliza en las instituciones sanitarias para la
valoración del outcome es la encuesta de satisfacción, aunque tampoco está muy difundida la
práctica de conocer la satisfacción por la calidad percibida de la atención. Los instrumentos que
intentan medir la variación en la calidad de vida de los pacientes están mucho menos difundidos.

La diversidad de pacientes asistidos está dada por:
1) La gravedad de la enfermedad
2) El pronóstico
3) La dificultad en el tratamiento
4) La necesidad de actuación médica
5) El consumo de recursos

Gráfico 1
Corriente de entrada
Imputs

Actividades de
la operatoria de

1. Paciente

Corriente de salida

atención del paciente:

2. Recursos de entrada
ó Estructura:
asistenciales.
a) Recursos Humanos
b) Infraestructura

ó Resultados

Procesos asistenciales y no

1. Output: Productos

Se combinan los
recursos de entrada con la

c) Recursos financieros

2. Outcome:
a) Calidad de vida

Tecnología Organizacional:

y satisfacción del
usuario

d) Información

1. Conocimientos

b) Términos
económicos:

e) Normas

2. Tecnología (arte)

productividad y
utilidades

a+b+c= Factores productivos
3. Contexto: social, político (gobernabilidad), económico, cultural, demográfico y epidemiológico

Tiempo

El concepto de "complejidad de la casuística" parece muy sencillo a primera vista. Sin embargo,
existen dos visiones muy distintas del mismo concepto:
1) Visión clínica: la de los profesionales que asisten a los pacientes, particularmente los
médicos
2) Visión administrativa: la de los directivos de hospitales y los responsables de la
administración sanitaria
La interdisciplinariedad consiste en la búsqueda sistemática de integración de las teorías,
métodos, instrumentos, y, en general, fórmulas de acción científica de diferentes disciplinas. La
complejidad de la realidad demanda que sea abordada por distintas disciplinas
simultáneamente. El equipo interdisciplinario se presenta como un intento de dar solución a
diversas problemáticas que se manifiestan en el trabajo con niños y adolescentes en el campo
de la salud mental. Uno de los principales obstáculos es la falta de diálogo e intercambios entre
los distintos profesionales, lo cual conlleva a un saber y una práctica restringidos y
fragmentados. Otras de las dificultades son los intereses gremiales dentro de cada disciplina,
la multiplicación de lenguajes especializados y la proliferación de metodologías ultraespecíficas.
La interdisciplina en el mundo posmoderno
Es importante, hoy más que nunca, pensar lo interdisciplinario como respuesta a nuevas
problemáticas que surgen en distintos ámbitos y en distintas escalas. En un mundo cada vez
más fragmentado e individualista, proponer lo interdisciplinario es proponer un dialogo, es
abrirse a lo grupal, a lo cooperativo y solidario que en el grupo pueden surgir. La interdisciplina
puede intentar dar respuesta a los problemas, que plantea una sociedad fragmentada, donde la
desigualdad y la exclusión crecen constantemente.
En los servicios de salud, las demandas son cada vez más complejas, siendo limitadas las
soluciones que una sola disciplina puede ofrecer.
La complejidad de la realidad
Mendilaharsu (1998) plantea que "es imprescindible la concurrencia de múltiples saberes para
interrogar problemas complejos".
La producción del equipo interdisciplinario no aspira a lograr un conocimiento total, sino a la
emergencia de nuevos planos del conocimiento, entre las distintas disciplinas, partiendo de la
diversidad.

Para Morin (1976-1988), "La complejidad es, a primera vista, un fenómeno cuantitativo: allí
donde hay un enmarañamiento de acciones, de interacciones, de retroacciones. Pero comprende
también lo aleatorio, las incertidumbres e indeterminaciones, ya sea en los límites de nuestro
entendimiento, ya sea inscrita en los fenómenos. Desde el paradigma de la complejidad los
fenómenos humanos se conciben como multifacéticos y en continua transformación a través de
los procesos de interacción con el entorno".
Es esa forma de entender la realidad como un fenómeno complejo, la que nos lleva a buscar
nuevas formas de acercarnos a la misma. En los últimos años, se han producido cambios
vertiginosos en nuestra sociedad, el avance de la ciencia y la tecnología así como nuevas formas
de relacionarse y diversas producciones subjetivas. Esos mismos sujetos, con problemáticas
complejas, son los que buscan una respuesta en los profesionales, respuesta que ha de ser
también compleja.
La especialización, si bien Implica avances en los conocimientos de los fenómenos, puede llevar
a una visión fragmentada de los mismos, por eso es necesario el diálogo entre disciplinas, para
comprender a los fenómenos en su complejidad. Es importante que cada integrante no pierda
su particularidad y pueda hacer su aporte, en una relación horizontal con el resto de los
miembros.
Ponce de León propone algunos puntos fundamentales para comprender el trabajo del equipo
interdisciplinario:

La conformación del equipo: Es el momento en que se crea el grupo. Es importante la
orientación teórica de los miembros, así como sus personalidades e intereses personales,
así como su posicionamiento moral frente a las problemáticas a abordar. Se requiere la
elección de un proyecto en común.

Creación de un esquema referencial común: Este se irá delimitando, en el curso de las
reuniones, y se irá traduciendo en la manera de actuar y pensar de los integrantes. Debe
ser plástico y flexible, permeable a las modificaciones, dependiendo de la realidad y cambio
en las problemáticas.

Capacidad de descentramiento: De cada uno de los miembros del grupo, reconociendo las
limitaciones de la propia disciplina y los aportes que el resto puede hacer. También implica
reconocer las limitaciones del equipo.

Reflexión acerca del funcionamiento grupal: es necesario para evitar caer en la idealización
e ilusiones grupales de completud.

Mantenimiento de la especificidad de cada disciplina: Así, como el rol especifico de cada
profesional.

La autora también reflexiona acerca de los efectos terapéuticos intra- grupal del equipo: La
puesta en palabras de las distintas problemáticas, a la cual los profesionales intentan dar una
respuesta, colabora en la simbolización e historización de cada tratamiento. El grupo funciona
como sostén del propio profesional.
Nuevos emergentes del trabajo en equipo:

Adecuación a la complejidad: El accionar en varias dimensiones del fenómeno permite
abarcar la problemática de una manera más favorable, permite tener una visión más clara
de la situación y dar respuestas simultáneas favoreciendo la resolución de las mismas.


Múltiples escuchas e interpretaciones de las situaciones: Una misma realidad puede tener
diferentes lecturas. El trabajo en equipo permite comunicar esas diferentes lecturas
permitiendo una comprensión más abarcativa.


Elaboración de estrategias terapéuticas: El equipo funciona como una red, donde se elaboran
acciones terapéuticas especificas a cada situación.

Creación de una certeza operativa: En el equipo se pone en juego la "capacidad humana de
acordar, objetivar en el seno de un colectivo, construyendo una determinada versión de la
realidad" (Najmanovich, 1998).

Ampliación de la oferta terapéutica: El equipo ofrece una mayor cantidad de recursos
terapéuticos.

Stolkiner, en "Atención primaria de la salud e interdisciplina", refiere que trabajar
interdisciplinariamente significa posicionarse epistemológicamente frente a la ciencia, no como
un mero reflejo de un objeto real. Significa reconocer la historicidad y relatividad de los objetos,
así como de las distintas disciplinas que los estudian. Esta construcción de los saberes
disciplinarios no es un proceso lineal de causalidad, sino una cuestión compleja.
Se trata de un método de trabajo, pero también de un marco conceptual que intenta
fundamentar esa labor epistemológicamente.
La interdisciplina es un posicionamiento en el cual se reconoce la incompletud de cada disciplina.
Se centra en los problemas y en el entrecruzamiento de saberes que cada campo aporta. Tiene
en cuenta la multireferencialidad teórica y las corrientes de saberes subterráneos, que
atraviesan las distintas disciplinas. Este tipo de actividad requiere de la cooperación de los
sujetos para la construcción de un espacio nuevo, que intenta dar respuestas a los distintos
problemas que el equipo se plantea.
La construcción de un marco conceptual supone un conjunto de representaciones en común, y
una cuidadosa delimitación de los roles y de los análisis del fenómeno.
Por otro, también Stolkiner, ha publicado en EL CAMPO Psi (1999), que se puede pensar el
equipo interdisciplinario en torno a dos tareas:

La investigación y producción de nuevos conocimientos


La labor terapéutica

Ambas se encuentran muchas veces yuxtapuestas y relacionadas. Se investiga a partir de las
acciones terapéuticas y los casos concretos en los que trabaja el equipo y, a la vez, esos nuevos
conocimientos producidos afectan a las prácticas que se realizan con los sujetos en tratamiento.

El análisis del equipo interdisciplinario y sus prácticas se puede hacer en varios niveles:
Un nivel epistemológico: El cual hace que sea necesario pensar las prácticas científicas y de
las distintas teorías, no como meras reproducciones de la realidad, sino
como construcciones históricamente situadas, con métodos y objetos construidos por los sujetos
que hacen ciencia. Implica también pensar la relación entre las distintas disciplinas, su
desarrollo y sus controversias, así como también el fenómeno de la hiperespecialización.
Un segundo nivel metodológico: Esta cuestión es importante no sólo en la investigación,
sino también en las prácticas terapéuticas. Es imprescindible la planificación y programación
de la forma en que el equipo trabajara. Es imprescindible realizar una construcción
conceptual del problema, donde los distintos saberes pueden aportar su enfoque. Las
reuniones de discusión de casos, ateneos compartidos, reuniones de elaboración del modelo
de historia clínica única, deben ser pensados como momentos de trabajo.
Otros niveles de análisis:
o
El análisis del equipo como un grupo: El equipo interdisciplinario es un grupo, por lo tanto
va a estar sujeto a distintos fenómenos referentes a estos. Al tratarse de distintos saberes
disciplinares, las cuestiones de poder se encontraran necesariamente presentes.

o

En lo individual: Participar, en este tipo de trabajo, implica realizar distintas renuncias, entre
ellas la primera es dejar de considerar la propia disciplina como suficiente para el análisis y
solución del problema.

Sin embargo, no debemos entender la interdisciplinariedad en un sentido formalista de relación
mecánica de disciplinas, sino que debe entenderse como trabajo creativo y productivo de la
realidad natural o social, dinámica y compleja.
El desarrollo de la ciencia y el avance en la producción de conocimientos ha llevado a una
especialización cada vez mayor de los distintos conocimientos Así es que existen cada vez mayor
cantidad de disciplinas y profesionales. Para evitar una visión fragmentaria y reduccionista del
ser humano, se crea el equipo interdisciplinario, permitiendo la comprensión de los sujetos en
su totalidad biosociocultural. El equipo es un espacio donde los distintos profesionales pueden
aportar sus conocimientos y contribuir a la búsqueda de soluciones frente a las problemáticas
que se presentan.
Para llegar a sus objetivos y metas, el equipo debe tener distintas características (Pizarro
AgUllar):
1. Cooperación

2. Comunicación

3. Pertenencia al grupo

4. Interacción

5. Valores y normas

6. Decisión y consenso

7. La moral

8. El liderazgo

9. La cohesión

1. Cooperación

Es una actitud y una forma de actuar de los distintos sujetos que integran el equipo. Esta
característica es necesaria tanto para la comunicación interna como externa. Implica trabajar

con el otro. Brindar algo de sí para la construcción de lo grupal y la formación de nuevos
conocimientos y prácticas.
2. Comunicación

Es crucial para el intercambio de ideas y conocimientos. A través de la misma se puede lograr
una retroalimentación. Permite realizar aportes y enriquecerse con las contribuciones del resto
de los miembros. Puede ser:
a. Formal

b. Informal

c. Descendente

d. Ascendente

e. Horizontal

a. La comunicación formal es la que se realiza en las reuniones programadas.

b. La comunicación informal se produce a través de conversaciones en otros ámbitos o entre
los miembros individuales del equipo.

c. La comunicación descendente se da cuando procede de los niveles superiores a las bases,

d. La ascendente se da a la inversa, de las bases a los niveles superiores.

e. La comunicación horizontal se establece entre personas que se ubican en un mismo nivel
jerárquico.

La comunicación presenta una serie de limitaciones, entre las que tenemos:


La diferencia en el nivel educativo entre los miembros del grupo.

La incorporación o salida de éstos, la personalidad de los mismos.

La ideología, la introducción de nuevos procedimientos, entre los componentes del grupo,
las tensiones y la diferencia social entre el emisor y el receptor.

3. Pertenencia al grupo

Se refiere a la cohesión y confianza de los miembros con respecto al grupo, también referido a
la afinidad y coordinación para el logro de las metas propuestas.
4. Interacción

Es la relación intersubjetiva entre dar y recibir. Actúan tres elementos importantes:
a. Las relaciones de los individuos entre sí. La importancia reside en la solidaridad entre los
miembros.

b. Las funciones ejercidas por los mismos. Es importante valorizar la diferencia de roles y labor
de cada profesional.

c. Las normas comunes. surgen en cada grupo, son acuerdos implícitos y explícitos, a los
cuales los miembros adhieren para pertenecer al mismo.


5. Los valores y normas

En los valores y normas están implicadas cuestiones ideológicas de cada miembro del grupo.
Algunos de estos deben coincidir, para que se pueda dar la formación del grupo.
6. Decisión y consenso

Para la toma de decisiones, es fundamental una democracia en la cual se tengan en cuenta todas
las opiniones de los miembros. La reflexión, el compromiso y la responsabilidad son
características fundamentales para poder realizar un juicio crítico a la hora de decidir.
7. La moral

Es de suma importancia, más cuando los resultados de la toma de decisiones y labor terapéutica
implican a sujetos.
8. El liderazgo

Se refiere a una característica de uno de los miembros del grupo, referidas a cuestiones de
poder, autoridad, coordinación, prestigio.

Se dan tres tipos de mando
a. Líder autocrático: Impone sus decisiones al resto del grupo y es directivo

b. Laisser faire: Toma una actitud pasiva con respecto a los otros líderes. Se limita a dar
información.

c. Democrático: Funciona como un coordinador. Las decisiones se toman democráticamente.
Posee una relación horizontal con el resto del grupo.

9. La cohesión del grupo

En el grupo funcionan diferentes fuerzas, algunas tienden a la unión y otras a la separación y
diferenciación. Las primeras tienen que ser superiores que las segundas, para que el grupo no
se disuelva.
Cuando se trata de determinar las funciones y roles del Acompañante Terapéutico (AT),
primero debemos definirlo, y para ello, al ser un dispositivo de creación reciente, debemos
aclarar si corresponde o no a aquello que el inconsciente colectivo fantasea como sus acciones
y tareas.
Un agente auxiliar dentro del campo de la salud mental
Un agente resocializador.
Un mediador entre el terapeuta y el acompañado.
Una pieza fundamental dentro del equipo terapéutico.
El Acompañante Terapéutico es un agente de salud formado en conocimientos básicos de
psicopatología, con conceptos generales de psicología. El Acompañante Terapéutico está
entrenado para contener a pacientes crónicos y agudos, en un nivel vivencial, no interpretativo
y para el cual debe poner el cuerpo y constituir una presencia receptiva, cálida y confiable. El
Acompañante Terapéutico acompaña al paciente en sus crisis y diferentes fases del proceso.

METODOLOGÍA
Nos propusimos no renunciar al psicoanálisis, ni al registro que va teniendo la lectura del
contexto social que nos circunda, y dónde la experiencia nos llevó a ampliarnos en otros campos,
como la antropología, desde la psiquiatría, la psicología y la neurología.
Ha sido nuestro deseo el articularlos, de manera tal que estos intereses interactúen y den forma
a nuestras ideas, y, por lo tanto, a la práctica, con la perspectiva de consecución de lo más
saludable, dentro de una situación crítica.
Lo valorable de este tema es quitar el "exclusivismo" del trabajo individual (del uno a uno con
el paciente), para ayudar en el terreno de la salud, desde el abordaje familiar-educacional y de
los lazos sociales. No hay práctica sin proyecto terapéutico.
La necesidad de debatir proyectos terapéuticos interdisciplinares se presenta diariamente como
urgente, debido al sufrimiento que acosa a los que demandan ayuda.
Es por eso, que decidimos implementar nuestros objetivos en función de marcos teóricos
conocidos y de las experiencias previas propias y de otros autores. Para tal fin, analizamos el
resultado de nuestro accionar, en el primer trienio, según los roles definidos en el trabajo
interdisciplinario; el marco legal; los obstáculos clínicos y burocráticos; la asignación horaria
asistencial y no asistencial; las avances observados en los pacientes a partir de las
intervenciones profesionales; los debilidades y fortalezas de los talleres para familiares, las
supervisiones y los ateneos; la producción investigativa y académica, y docente. Todo ello
evaluado según el nuevo paradigma de Gestión de Calidad en Salud Mental, focalizado a la
psicopatología infanto juvenil, privilegiando el trabajo interdisciplinario con familias ­sujetos y
sus sufrimientos.
Con el objeto de demostrar los beneficios del trabajo interdisciplinario, se ha realizado el análisis
de las causas y resultados del problema que plantearía la ausencia de dicha modalidad de
trabajo. (Gráfico 2).
El problema estratégico surge, por lo tanto, de la resultante del diagnóstico de los factores
externos e internos, o la combinación de determinadas amenazas y oportunidades con las
fortalezas y debilidades que resultan del análisis estratégico, tanto del entorno como de la propia
organización.

Entre los factores externos se incluyen el nivel socioeconómicocultural, normativas ministeriales,
ley actual de salud mental, factores demográficos y geográficos. Mientras tanto, los factores
internos se refieren a la carga horaria de la función y las competencias de los profesionales, la
infraestructura, etc.
Aquí también, se debe tener en cuenta la combinación de amenazas y oportunidades. Entre las
amenazas se pueden contar huelgas, sistema informático ausente o insuficiente, medidas
institucionales arbitrarias, privilegios personales, licencias por enfermedad, etc. ; a la vez que,
entre las oportunidades, se pueden enumerar el deseo de superación profesional, oferta de becas
profesionales para pasantías y/ o proyectos de investigación, publicaciones científicas, etc. .
Así, el problema estratégico ha podido ser analizado según sus fortalezas y debilidades
(metodología de análisis FODA) para construir acciones.
Se ha analizado dicha problemática teniendo en cuenta las siguientes prioridades:
1. - Calidad y cantidad de prestaciones a los pacientes
2. - Normativas internacionales de categorización de instituciones según las competencias de los
profesionales en formación y capacitación permanente.
Se fundamenta dicha selección de prioridades en criterios basados en:

Eficacia: determinada por los resultados, efectos o beneficios en condiciones ideales (ej.
Universidades de Melbourne, Toronto, Pisa) basados en la formación de líderes.

Efectividad: basada en resultados conseguidos en condiciones reales de la tarea clínica
asistencial personal y de profesionales de otras instituciones.

Eficiencia: logro a menos coste de aquello que la sociedad valora más.

Equidad:

Recibir igual atención sanitaria para iguales necesidades de salud,
independientemente de factores socioeconómicos; distribuir; incluir; dar primero a quién
más lo necesita.
Todos estos criterios deben ser liberados de influencias subjetivas para determinar grados de
urgencia, gravedad y tendencias (ej. Modas diagnósticas y psicofarmacológicas).
Antes de continuar analizando las desventajas de la ausencia de trabajo interdisciplinario, es
necesario establecer una terminología común para su clara comprensión.
Problema
La distancia existente entre una situación dada y una situación deseada, considerada por alguien
como óptima, constituye un problema. Ejemplo: "Precariedad en la atención de la salud en
enfermos crónicos". De esta manera el problema está constituido por una dimensión objetiva (la
referencia a la situación dada) y una dimensión subjetiva (el patrón de deseabilidad establecido
por el sujeto). Los problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, éstos serán
construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situación particular
de cada uno de ellos.

Descriptor
Los descriptores son enunciados que hacen referencia a situaciones cotejables que manifiestan
y corroboran la existencia del problema focal, especificando dimensiones del mismo.
Variable
Concepto que representa un aspecto de la realidad analizada y que puede asumir distintos
valores. En un sentido estricto, dicho concepto debe ser definido de manera tal que sea
susceptible de medición para establecer el valor que asume en un caso particular4. Ejemplo:
"desnutrición infantil". Cuando se lo expresa en términos de problema es porque se considera
que el valor con el que se presenta la variable no es el deseable.
hipótesis explicativa
Afirmación conjetural sobre la relación de causalidad existente entre dos o más variables.
Ejemplo: "la dieta insuficiente e inadecuada en los hogares de extrema pobreza genera un
incremento en los casos de desnutrición infantil severa".
El "mapeo" de cadenas causales.
El propósito de esta fase es expandir las redes causales, incorporando nuevos problemas
y relaciones, a efectos de ampliar el modelo explicativo.


Reglas: son aquellas que determinan el marco de actuación. Aquellas variables que
condicionan el marco de actuación, es decir, dan identidad al problema y definen el campo
de lo po

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