La no-organización de la subjetividad en la psicosis

LA NO-ORGANIZACIÓN DE LA SUBJETIVIDAD EN LA PSICOSIS
José Manuel García Arroyo; Mª Luisa Domínguez López, Pedro Fernández-Argüelles Vinteño, Olga
García López
Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina de Sevilla.
jmgarroyo@us. es

RESUMEN:
La definición de la psicosis se ha hecho basándose en los síntomas que la distinguen, sin
atender prácticamente a la persona que los sufre. Este fenómeno se ha agudizado sobre todo a
partir de la aparición de los Criterios Diagnósticos que han borrado cualquier alusión a una
organización psíquica común a las distintas manifestaciones psicóticas. Al mismo tiempo, se ha
especificado que aquello que diferencia a la neurosis de la psicosis es que en este último caso, no se
conforma un “juicio de realidad” correcto, como puede admitirse que existe en alucinaciones o
delirios. De la misma forma, se viene sosteniendo que el psicótico es una persona encerrada en sí
misma e incapaz de ser “objetiva” y que se mueve en el reino de la “subjetividad”. Confrontando
estas directrices, por nuestra parte vamos a contemplar en la psicosis a alguien que muestra una
agenesia de la subjetividad, hecho que puede demostrarse en los síntomas, en los que descubrimos
“algo” que le viene al paciente desde afuera. El recorrido que aquí hacemos parte de: 1º) entender
la psicosis como una organización estructural con características definidas y comprobables en la
clínica y, fundamentalmente, 2º) descubrir una ausencia de desarrollo de la subjetividad, de manera
que el paciente se halla prisionero en el exterior y que, por lo tanto, sus introducciones no son
“subjetivas” sino “objetivas”. Trátase de aseveraciones que crean una nueva forma de entender al
psicótico y que explica lo incomprensible de los fenómenos que padece.

1. INTROCUCCIÓN
El término “psicosis” fue introducido por Feuchtersleben, en 1845, en su Manual de Psicología
Médica; para él la psicosis era la enfermedad mental en general. Posteriormente, la psiquiatría
alemana decimonónica aceptó la separación entre “psicosis” y “neurosis”, designando la primera de
ellas las formas extremas de patología mental y la segunda, trastornos menos graves. Se separó,
entonces, dos formas de psiquiatría: la “pesada” desarrollada en los asilos y la “ligera” propia de los
consultorios. Esta diferencia, basada en el pronóstico, hoy en día no se sostiene.
Sí parece claro, que los comienzos del diagnóstico de psicosis no tiene una equivalencia con
la neurosis. Recordemos que en esta última era “negativo” (ausencia de lesiones), mientras que en
la psicosis siempre se hizo “positivamente” sobre la presencia de síntomas, llamados “psicóticos”.
Mientras el término “neurosis” desaparece del argot médico por obra y gracia de la psiquiatría
americana, el de “psicosis” sigue manteniéndose, siendo aplicado a casos que muestran síntomas. A
pesar de ello, los intentos de unificación que se dieron antaño, se han estrellado debido a la
multiplicación de categorías diagnósticas presentes en las últimas ediciones del DSM.
Sin embargo, hay una pregunta que no pueden faltar en un clínico ¿todos los psicóticos
presentan síntomas “psicóticos”? Aunque así parece describirse en las nosografías al uso, la
respuesta es evidentemente negativa, ya que acuden a nosotros pacientes calificados como:
extraños, estrafalarios, no interesados por temas comunes, solitarios, hacen referencia a cosas no
habituales, etc. La moderna nosografía los ubica en los “trastornos de la personalidad” (1, 2), pero
cualquier clínico con experiencia puede distinguir en ellos una organización psicótica, aunque nunca
hayan delirado y/o alucinado. Jaspers (3) ya se había pronunciado al respecto indicando que en la
psicosis puede no haber ninguno de los síntomas característicos; es frecuente la alusión a tales
casos como “prepsicosis” o “prepsicóticos”. Con ello, el campo de la psicosis se muestra ante
nosotros mucho más extenso y rico en matices que las manifestaciones puramente sintomáticas.
Hemos dicho que la psiquiatría actual, dirigida por las categorías diagnósticas (del DSM),
trata de multiplicar los cuadros clínicos rompiendo con los intentos de unificación que existieron
desde las primeras descripciones clínicas. Así, encontramos psicóticos en los apartados de: t. del
humor, t. esquizofrénico, t. de la personalidad, etc. Sin embargo, autores como Griessinger,
Janzarik o Ey abogaron por la teoría de la “psicosis única” y con ello sentaron un antecedente de lo
que conocemos hoy en día como “estructura psicótica”.
La idea que nos mueve en este artículo, lo mismo que hemos hecho con la neurosis, es
aproximarnos al funcionamiento del aparato mental psicótico, intentando definir sus características
más relevantes. Esto mismo lo hemos hecho con la neurosis y, al hacerlo ahora con la psicosis,
veremos que va a definirse esta última por oposición a aquella, mostrándose a la postre que se trata
de dos organizaciones distintas y que es imposible (estructuralmente) pasar de una a otra.
Para conseguirlo, tenemos que pensar la psicosis como una “estructura”, esto es como una
organización de elementos que poseen su propio orden donde el síntoma es un componente más de
dicha organización, y no necesariamente el más importante, aunque sí puede ser el más llamativo.

Recordemos, una vez más, que lo expuesto en las páginas que siguen no es el producto de la
especulación, un juego para médicos aburridos, sino el resultado de la observación atenta de los
pacientes y de la reflexión posterior, que tiene como marco las sesiones de psicoterapia que
mantenemos con ellos. De la intelección adecuada de la estructura psicótica se desprende un
reaseguramento en la forma de comunicarnos e intervenir psicoterapéuticamente con estas
personas, teniendo en cuenta que jamás puede ser idéntica a la que realizamos con neuróticos. Este
trabajo puede entenderse como una continuidad de otro precedente en el que abordamos la
organización de la subjetividad en la neurosis.

2. SUPUESTOS PREVIOS
El pensamiento estructural rechaza la existencia de datos independientes, sencillamente
porque en ningún campo fenoménico hallamos elementos conocibles en estado aislado, es decir
fuera del sistema de relaciones que medien entre ellos. En cambio, esta forma de aproximación a la
realidad busca relaciones fijas que aseguren la reunión de datos aunque aparentemente parezcan
dispersos (4). Estas ideas colosales fueron propuestas en Francia, a mediados del siglo pasado, por
el grupo de los “estructuralistas” y, debido a su valía, invadieron rápidamente los diferentes campos
de las ciencias humanas creando en ellas fecundos desarrollos (5).
Con Lacan (6), seguidor en buena parte de estas directrices, ha sido posible definir en
nuestro terreno las “estructuras clínicas”, tal como las conocemos hoy en día (7, 8). Estas, entre
otras cosas, aportan una nota de unificación a un campo tan disperso como es el de la psiquiatría
actual y también, hacen que quién entreviste a los pacientes aplique la reflexión y obtenga
relaciones entre los elementos que forman la estructura, más allá de la inmediatez de los síntomas.
Al mismo tiempo, este modo de pensar se muestra coincidente con la existencia de la
“subjetividad”, pero sin considerarla de modo trascendente o filosófico: el “plano espiritual”, “la
realización personal por excelencia”, la “esencia humana”, etc, como encontramos en Hartman,
Scheler, etc. En cambio, puede afirmarse una subjetividad como “espacio interior” por el que
desfilan distintas experiencias y cuyo origen necesariamente se encuentra en el “exterior”. Se trata
de una organización largo tiempo negada por aquellas disciplinas que deberían tenerla en un primer
plano, lo que parece deberse a la imposibilidad para: cuantificarse, captarse de modo directo,
medirse, observación inmediata, mantener una independencia completa del observador, etc.

3. PROBLEMAS EN LA ORGANIZACIÓN DE LA SUBJETIVIDAD EN LA PSICOSIS
3. 1. La no inserción en la cultura
El psicótico no se incluye en las directrices culturales, al menos de la misma forma que el
neurótico. De hecho, no muestra la entrega a los distintos afanes de este último (ej. realizar
estudios, tener trabajo, buscar pareja, etc). ello es debido a que no cuenta con los resortes para
realizar los hitos que la cultura propone para su sexo. En consecuencia, si desarrolla las actuaciones
del neurótico lo hace mecánicamente, sin la participación afectiva que provocaría una implicación
efectiva o bien, se mueve en una dirección porque alguien lo ha empujado a hacerlo pero no por
iniciativa propia. Veamos un caso:
* Ej. 1. Varón de 47 años, soltero, convive con su madre en el mismo hogar. Ha tenido una
relación sentimental porque una mujer se le aproximó, pero él no mostró demasiado interés en
ella; de hecho, el contacto terminó porque él “se aburría mucho cuando salían”. Paralelamente,
empezó a acudir a recitales de flamenco no porque le gustara, pues nunca antes había ido, sino
por la insistencia de ella. Su trabajo de administrativo lo realiza de manera automática, sin
gustarle ni dejarle de gustar.
Podemos decir que el psicótico se encuentra al margen de la cultura en la que se desenvuelve
y no tiene un lugar definido dentro de ella, ni tampoco existe un empuje por conseguir ese sitial. De
ahí que su sufrimiento no se deba a si va (o no) a desempeñar bien las tareas, si puede cometer
fallos, si consigue el reconocimiento por lo realizado, si será capaz de hacer una conquista
sentimental, etc, pues son sufrimientos típicamente neuróticos.
En su estado, no conocen el sentido de las normas o preceptos que tienen que cumplir,
actuando sin tener en cuenta ciertos protocolos que deben considerarse, lo que puede explicar sus
extravagancias a la hora de vestir, de comportarse, de modales, en la expresión, etc. Por ello, de
cara a los demás parecen “anormales” o “tipos raros”.
Además, no encontramos en estas personas una definición del “mundo interno”, tal como lo
conocemos en la neurosis, de ahí que su experiencia intima sea bastante chata, sin apenas matices
y, a menudo, al expresarse, emiten frases hechas en vez de tener una referencia a unas claves
significativas propias.
Jaspers (3), cuando se refiere al síntoma psicótico habla de un material “incomprensible”,
refiriéndose a que no podemos entenderlo, aunque lo intentemos. La escucha de estas personas nos
produce una sensación de extrañeza o perplejidad, que ha sido descrita en la esquizofrenia por los
autores alemanes con el nombre de praecoxgefhül o schizophreniefühl y que puede traducirse
respectivamente como “olor a esquizofrenia” o “vivencia de esquizofrenia” (9). Esto se debe a que
médico y paciente no participan de la misma lógica, dado que el primero de ellos se inserta en los
procesos semióticos promovidos por la cultura, mientras que no sucede lo mismo con el segundo
(10). Este fenómeno impide que puedan hallarse “conexiones de sentido” en los mismos síntomas.

Esto se ve apoyado, además, en el hecho de que el psicótico muestra alteraciones claras en
la construcción de los signos lingüísticos y de la organización sintáctica del lenguaje. ello imposibilita
la comunicación con él y que su interlocutor no lo entienda pero, sobre todo, impide la asunción de
las normas de comportamiento, que son formaciones lingüísticas e implican la comprensión del
concepto que va implícito en cada una de ellas.
3. 2. ausencia de contacto con la realidad
En la presentación que hemos hecho sobre la neurosis, entendimos la realidad como una
construcción mental en tanto interiorización del “lazo social”, que permite conocer cuál es el lugar
que se ocupa en la comunidad y las prerrogativas que se derivan de esa posición. En el psicótico no
se puede hallar el sentido compartido que permita el intercambio de material psíquico con los
demás, no se produce un encuentro intersubjetivo basado en compartir experiencias.
No existe una realidad común porque no entiende las reglas mínimas de convivencia, pues
estas vienen dadas en forma de lenguaje (p. ej. no se puede eructar en público, tampoco pasear por
la ciudad en bañador y con el torso desnudo, etc); ello imposibilita un acercamiento efectivo a los
demás. Más adelante añadiremos otros elementos que imposibilitan esta aproximación.
Tampoco puede acceder a la pantomima social, esto es al engaño social común con el que se
tiende a que todos hagan lo mismo y se queden prisioneros de valores circunstanciales (ej. moda,
compras, riquezas, coches, etc). Ya sabemos que en este montaje, el neurótico interviene sin hacer
demasiados ascos.
3. 3. El Otro está fuera permanentemente
Las entrevistas que realizamos con psicóticos muestran que sus producciones sintomáticas
vienen del exterior, lo cuál puede verse de modo patente en la esquizofrenia. Veamos un caso:
* Ej. 2. Varón de 39 años de edad y diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Presenta un “delirio
de influencia” con lo que él denomina la “resonancia”, una especie de poder que le llega,
produciéndole malestar físico y le “introduce” voces dentro de su cabeza. La resonancia puede
manipularlo y llevarlo por donde quiera.
Está claro que los enunciados verbales y las sensaciones físicas producidas por el artefacto
mecánico que refiere vienen de fuera. Aquello que vive el paciente le es introducido en su cuerpo o
en su mente mediante “psicomáquinas”, que fueron ya descritas por Victor Tausk con el nombre de
la “máquina de influir” (11).
En estos procesos el paciente es un receptor pasivo, que no puede hacer nada para que las
torturas, vejaciones, estimulaciones, insultos, molestias, etc, a las que se ve sometido cesen;
preguntado por estos efectos, no sabe quién mueve los hilos, pero sí sabe que es “alguien”.

Hallamos entonces la intrusión directa de un Otro, que se muestra en las voces (pseudo)alucinadas
de modo que escucha como le acusa, molesta, insulta o hace afirmaciones sobre él. Conoce incluso
su tono de voz, mostrándose como un producto sensorializado.
El Otro, además, irrumpe en su ser convirtiéndolo en una víctima a la que roba ideas
dejándole la mente en blanco, le añade pensamientos que no son suyos y que coloca “directamente”
o por medio del artefacto, etc. Tan importantes son estas manifestaciones que Kurt Schneider se
refirió a ellas como síntomas de “primer rango” de la esquizofrenia (12).
Podemos decir que el psicótico, en estas circunstancias: a) es desposeído de su “intimidad” y
de sus iniciativas, b) se encuentra en manos de Otro, quién le manipula a su antojo y conveniencia,
c) no puede defenderse de este inmenso poder al que queda sometido, es incapaz de zafarse de sus
efectos y d) se afirma en la veracidad de cuánto le sucede ya que son productos sensorializados, los
vive “en sus carnes”.
Clérambault dio en el clavo cuando definió los síntomas psicóticos como “intrusivos”, que
provienen de fuera presentándose como algo prefabricado y no son reconocidos por el paciente
como algo propio, sino ajeno. Acuñó para ellos los conceptos de “fenómeno elemental” y
“automatismo mental”.
Lo que hemos visto contrasta con la neurosis, en la que se descubren los mensajes del Otro,
pero éstos se hallan interiorizados e incluso, el “yo” provoca el efecto ilusorio del “yo me he hecho a
mí mismo”. Esto jamás se da en el psicótico, en quién los mensajes del Otro permanecen en el
exterior y no existe el efecto de la “autodeterminación”, pues siempre el psicótico se cree
determinado por Otro, está pendiente siempre de “qué están haciendo conmigo”.
Por el contrario, cuando el neurótico presenta síntomas, siente que estos vienen de dentro,
aún a pesar de que no pueda explicarlos. Veamos un caso:
* Ej. 3. Mujer de 32 años, diagnosticada de TOC. Se le viene a la cabeza un pensamiento que
para ella es terrible y la hace sufrir mucho: “¡Qué bien que soy machorra!”. A pesar de ser algo
que trata de apartar continuamente de su cabeza y de no saber por qué le pasa, siente que es un
producto “interno” al que tiene que darle una explicación y para eso acude a la consulta. Hay un
absurdo que tiene que descifrar, pero dentro de sí.
3. 4. ausencia de subjetividad
Vemos que los psicóticos se refieren a algo externo que los invade, sin que puedan hacer
nada. Incluso, al ser preguntados, afirman que ellos no tienen nada que ver en eso, que es
simplemente así y que, por supuesto, no tiene relación con su mente. De ahí se sigue
necesariamente, que estos pacientes no poseen subjetividad tal como nosotros la entendemos y a
esto lo hemos denominado “colapso subjetivo” (13, 14).

Quiere decir que hallamos en ellos una agenesia de la subjetividad, lo que se muestra en las
entrevistas en las que se recoge una escasísima cantidad de referencias personales, mostrando una
experiencia interior muy pobre. De hecho, en su discurso apenas hallamos alusión a la interioridad,
mientras que todas las referencias son externas; es posible decir que se encuentran “fuera de sí”.
A menudo, en las consultas, son sometidos a larguísimos interrogatorios en espera de que
surja “algo” que clarifique el caso, como si tuvieran algo oculto que aportara la clave de por qué se
comportan como lo hacen; si actuamos así, continuamente nos chocamos una y otra vez con un
“nada más” (15). En realidad no tienen nada que ocultar porque no hay nada “interno” y, aunque
parezcan que están pensando en algo y que le dan vueltas a ciertas ideas, nada más lejos de la
realidad. Veamos dos casos que así lo atestiguan:
* Ej. 4. Varón de 38 años soltero, diagnosticado de esquizofrenia. Su madre indica que pasa
mucho rato en el sillón y que le gusta pensar, pues se lleva “todo el día pensando”. Preguntado
en la consulta afirma: “cuando estoy así, yo no pienso en nada. Solo me estoy fijando en el dibujo
de las locetas que hay en el suelo y en lo mal que están puestas”.
* Ej. 5. Varón de 29 años, diagnosticado de esquizofrenia. Al llegar a casa de un familiar lo
vieron “en su mundo”, “con sus ideas”. Al ser interrogado, indica que estuvo algún tiempo
siguiendo con la vista la filigrana dorada de un jarrón que tenía enfrente, le parecía “algo muy
bonito”.
No parece que estas personas estén ensimismadas o en “su mundo”, sino lo contrario:
volcadas en lo externo, en una especie de “éxtasis mundano”, ya que se vuelven hacia un objeto
que les llama la atención (13, 14).
Sabemos que no existen producciones subjetivas en los psicóticos, tan solo “objetivas”. Esto
se debe a que, como dijimos, no encontramos referencia a la “interioridad” pero, sobre todo, porque
aquello que les sucede goza de una gran certidumbre porque “lo están viviendo”, existe una certeza
sensorial inmediata (ej. nota los calambres en la piel, oye con toda claridad la voz de un muerto, . . ).
Se trata de algo completamente “objetivo”.
Aunque el paciente afirme tener la mente “en blanco” o “no tener pensamientos” los propios
fenómenos psicóticos le producen la “impresión de interioridad”, pues le crean cierto estado en el
que indica que sí tiene pensamientos pero que “se ha quedado sin ellos” o las propias
(pseudo)alucinaciones le provocan el efecto de tener “algo” en el plano interior (aunque venga de
fuera o sea impuesto). Análogamente, el paciente puede crear la “ilusión o espejismo de
interioridad” (13, 14) que puede engañar al clínico. Este efecto se produce cuando utilizan palabras o
frases hechas que toman de libros, familiares o incluso de los propios sanitarios y que producen en
el oyente la sensación de que poseen una referencia interna; son comunes expresiones como:
“seguir tu propio camino”, “perder la autoestima”, “desarrollarse interiormente”, “alcanzar la
madurez verdadera”, etc. A veces sorprenden lo bien que se expresan, pues utilizan refranes o
frases leídas colocadas en un buen momento del discurso, haciéndonos dudar si son o no psicóticos.
Si no tenemos en cuenta estas cuestiones, pueden hacerse interpretaciones que no tienen
fundamento. Veamos dos casos frecuentes:
* Ej. 6. Varón esquizofrénico, de 46 años. Mi problema es que “no me he desarrollado por
dentro, sencillamente no me han dejado”. Preguntado sobre qué es “desarrollarse por dentro”,
responde: “Bueno. . . en realidad no lo sé y me gustaría saberlo. ¿Puede usted decirme en qué
consiste?”
* Ej. 7. Mujer de 32 años, diagnosticada de esquizofrenia. Afirma: “La vida es un camino en el
que te caes y te vuelves a levantar. Lo digo porque a mí me ha pasado”. Preguntada sobre en qué
consiste el “camino de la vida”, indica: “No sé por qué lo he dicho, la verdad, ¿es una chorrada?
No quiero meter la pata y menos en el hospital, porque no te dejan salir. ¿Por qué me hace
preguntas que no puedo responder?”.
Las consecuencias del “colapso subjetivo” se dejan sentir de la siguiente manera: a) el
psicótico no puede crear un “Esquema Mental de Vida” (EMV), con el que establecer pautas de
desarrollo personal dentro de su medio; antes al contrario, queda determinado desde el exterior,
aunque no presente psicopatología demostrable. De ahí que tampoco pueda ocupar un “lugar”
simbólico dentro de su comunidad, pues la búsqueda de este viene determinado por la
interiorización del mensaje del Otro y b) la imposibilidad del psicótico para el autoconocimiento
pues, si no existe interioridad/interiorización no hay nada que conocer; sí existen en él intentos de
discernir aquello que viene del exterior.
3. 5. ausencia de historia
Estos pacientes pueden contar ciertos hechos de su vida (ej. “estoy en paro”, “vivo con mi
madre”, “tuve una relación”, “el dinero no me alcanza”, etc), pero es incapaz de construir una
autobiografía, no sucediéndole lo mismo que al neurótico. Este, aparte de vivir determinados
sucesos, construye una historia a partir de los hechos y muestra ante el clínico un conjunto de
explicaciones plausibles de lo que le ha ocurrido. En cambio, los psicóticos no tienen un aparato
mental suficiente para dar lugar a este fenómeno, no existiendo un código de explicaciones con las
que moverse y orientarse en la vida.
Es posible que quien hace la entrevista al paciente confeccione toda una historia a partir de
los escuetos datos sobre su vida que ha aportado, pero entonces dicha construcción no se encuentra
en el paciente, sino en el profesional que interactúa con él. Esto se debe a que, por propia inercia, la
subjetividad de quién escucha tiende a completar las fallas en la expresión de aquel que tiene
delante, de manera que es frecuente afirmar: “con esto quiso decir que. . . ”, “concretamente se
refiere a. . . ”. Una vez más, advertimos sobre el peligro de añadir elementos que no están presentes
o, en el sentido jaspersiano, intentar comprender sentidos intransferibles o incomunicables.

3. 6. No pueden construir fantasías
Antes que nada, advertir sobre la confusión frecuente entre fantasía y delirio. En la literatura
al uso frecuentemente se presentan términos que dificultan la distinción, como es el caso de:
“delirios fantásticos”, “delirios imaginativos”, “ideas delirantes subjetivas”, “fantasiofrenia”,
“parafrenia fantástica”, etc. La separación fantasía/delirio es básica para trazar una raya entre
neurosis y psicosis.
Sucintamente, diremos que en la fantasía el paciente sabe que el material creado es
subjetivo, que puede modificarlo a su antojo, añadiendo y quitando detalles según convenga. En
cambio, se encuentra forzado a vivir el delirio, no pudiendo modificarlo voluntariamente porque es
un material referido al exterior (lo siguen, intentan esterilizarlo, le inyectan hormonas femeninas
para hacerlo homosexual, etc), del que tiene “pruebas”, tratándose de algo objetivo y demostrable.
El delirante tiene claro qué le sucede y tiene completa certeza de ello, siendo in-discutible. En la
fantasía, su protagonista sabe que no es cierta y que la realidad va por otro camino, pudiendo
corregirse y desaparecer con el concurso del razonamiento (propio o ajeno) o por imposición de la
realidad. En cambio, esta cualidad es inédita en el delirio, donde la realidad no se tiene en cuenta o
se toman datos sin importancia de ella para hacerlo crecer (16, 17).
El neurótico, según vimos, es capaz de producir relatos fantasiosos y su función es crear una
distancia con un mundo que le lastima, hiere o frustra. Podemos decir que lo protege haciéndole
escapar de las estrecheces por las que transcurre su existencia y que se refieren a los efectos del
medio sobre él, concretamente: posibilidades, economía, estatus, edad, etc. Esta función protectora
aparece ya en el niño en relación a una realidad que puede ser intolerable; en tal caso, no es posible
hablar de experiencia “total”, porque si se diera sería traumática, tan desconcertante que aniquilaría
al sujeto (18). Como vimos, la fantasía, al tiempo que libra al neurótico del dolor, le resta
objetividad (“colapso objetivo”).
Por el contrario, no existen fantasías en el psicótico sencillamente porque se constituyen
como un relato complejo, organizado, secuencial y libre de grandes contradicciones que implica un
importante trabajo de la subjetividad. Obviamente, el “colapso subjetivo” va a impedir crear esta
“novela de bolsillo” lista para ser “leída” en cualquier momento.
La imposibilidad de fantasías en estos sujetos hace que sean muy vulnerables a las
inclemencias provenientes del medio, quedando indefensos y sin poder hacer nada. A nivel práctico
esto puede verse en cómo las familias de “alta expresividad emocional” desestabilizan más al
psicótico (19), llegando incluso a ocasionar su ingreso. Esto hace que el psicótico viva en un mundo
“objetivo” lleno de señales, indicios, pruebas, vigilancias, etc, y sea alcanzado por todo aquello que
suceda en el exterior, para lo cuál no tiene escapatoria.
En la psicosis se construyen delirios, que son incomprensibles, de ahí que Grühle hablara de
“poner en relación sin motivo”, resultando incorregibles a pesar de tener evidencias en contra, el
razonamiento lógico o el enfrentamiento a la realidad. Mientras tanto la fantasía es comprensible
respecto a su modo de aparición, en consonancia con la situación vivida y respecto a la temática que
plantea, en conexión directa con los intereses, motivaciones, privaciones, etc, del implicado. Al
mismo tiempo, las fantasías son corregibles, es decir que puede imponerse la realidad dejándolas en
el lugar de un “bello cuento” que ojalá fuera posible.
El delirio resulta estructural en la psicosis, de ahí que tenga un lugar privilegiado, siendo
imposible de sacudir. Para Freud se trataba de un “intento de curación” (20).
Añadimos a lo expuesto, la imposibilidad de que una fantasía se transforme en delirio, lo
mismo que es inédito que un neurótico se transforme en psicótico. Esta separación es debida a que
no estamos ante una diferencia cuantitativa (de grado) sino cualitativa (de forma); de ahí que nos
reafirmemos en la discontinuidad fantasía/delirio.

4. CONCLUSIONES
Lo expuesto en las páginas precedentes nos permite seguir manteniendo la distinción de la
psiquiatría alemana entre “neurosis” y “psicosis”, pero haciendo una salvedad: no nos referimos a
colecciones de síntomas, más o menos dispersos, sino a dos maneras muy diferentes de organizarse
la subjetividad; aquí es donde encaja la idea de “estructura”. Esta prosperó en las “ciencias exactas”
antes que en las “ciencias humanas”, de la mano de un matemático brillante que murió joven en un
duelo, llamado Evariste Galois (21).
Pensando la psicosis como estructura, los clínicos obtenemos grandes ventajas, pues: a) se
establecen relaciones en el disperso mundo de la psiquiatría contemporánea, que es “atomista” en
sus planteamientos, pues va al detalle del síntoma; podríamos decir que “contempla los árboles
independientemente, pero no el bosque”, b) descubrir rasgos que diferencien entre sí las estructuras
clínicas, en este caso la “neurótica” y la “psicótica” y c) el conocimiento anterior deriva
necesariamente en modos de aproximación e intervención, por parte del médico, diferentes por
completo.
Cuando abordamos al psicótico descubrimos que no participa de la cultura a la que pertenece
y que no realiza lo que esta establece para él, en consecuencia, desconoce las reglas sociales
conviviendo como extraños con los neuróticos, sin una comprensión mutua. Esto determina un
pathos diferente al del neurótico, siempre pendiente de desempeños y logros en su medio. Que así
sea, da lugar a comportamientos bizarros en la psicosis, debido al desconocimiento de las reglas que
imperan.
Lacan (22) dijo que “la presencia de trastornos del lenguaje es una condición necesaria para
cualquier diagnóstico de la psicosis” y no se equivocaba. En esta estructura las palabras se
desprenden del valor que tienen en la lengua compartida, apareciendo cambios de sentido y
desarticulación de las reglas gramaticales. Son alteraciones que impiden conocer las normas de
funcionamiento social (lingüísticamente conformadas) y, además, hacen incomprensible el discurso.

Es como si hablara un dialecto (el “psicotiqués”), que los demás no entienden.
Aquello que Minkowski (23) llamaba “pérdida del contacto vital con la realidad” ahora
adquiere una nueva intelección. Dado que el “sentido de la realidad” no se encuentra preformado,
sino que es una construcción psicológica, estas personas no la hacen debidamente por carecer de
materia mental (representacional) para ello.
En las producciones sintomáticas del psicótico encontramos un Otro, cuyos mensajes no son
incorporados como en la neurosis. En esta última, la conciencia lo engloba todo, haciendo que esos
mensajes aparezcan como propios; nada de eso hallamos en los casos que ahora analizamos donde
lo que se encuentra en el exterior no pasó al interior, no se produjo una apertura del intus. Ello
ocasiona que la vida del psicótico transcurra prisionero de lo “externo-objetivo”.
El Otro aparece en las (pseudo)alucinaciones y está detrás de los artefactos que le alteran,
presentándose como un Otro gozador, sin ley, que actúa según su capricho. Mientras tanto, el
psicótico queda como un objeto a su merced, sumiéndose en el horror y en la desesperación (15).
La alusión siempre a algo externo junto con la ausencia de referencias al intus hacen que
comprobemos, repetidas veces, el “colapso subjetivo”. Algunos autores clásicos rozaron este
fenómeno, como Stransky, cuando habló de “ataxia intrapsíquica”, Chaslín al referirse a la
“discordancia”, Bleuler con la “relajación de las conexiones asociativas”, Janzarik con el “vaciamiento
dinémico”, etc. Esto casa con lo que vimos líneas arriba, que el psicótico no entiende la
comunicación humana, debido a que este proceso asienta en la subjetividad. Muchos fenómenos
descritos en la psicopatología pueden ser explicados de esta forma (pararespuestas, paratimias,
etc); apuntan a no saber qué significan las situaciones y cómo reaccionar ante ellas. El famoso
“axioma de Watzlawick” de “no hay no comunicación” habría que transformarlo en el psicótico en
este otro: “no sabe qué es la comunicación”.
En esta misma línea, Rojas (24) indicó que el esquizofrénico muestra un desapego hacia el
mundo, entendido como trato y comercio humano, no mostrando lo mismo hacia el mundo cósmico.
Explica, además, que la repulsa que los pacientes suelen presentar a la medicación se debe a que es
un producto de la civilización humana de la que se encuentran alejados.
En consecuencia, cuando se ha hablado en la literatura del “mundo interno” del psicótico, lo
más probable es que se trate de un intento de reconstruir sus producciones por parte del
observador; no hay que dejarse engañar, en la psicosis no hay sentido posible. De ahí se sigue, que
las manifestaciones pertenecen al afuera y están allí desde siempre; puede decirse que está
“encerrado en el exterior”.
El “colapso subjetivo” explica la ausencia de formación del EMV, en tanto brújula con la que
orientarse en la vida. Señalamos también la imposibilidad de crear ese ordenamiento subjetivo de
los hechos acaecidos que llamamos “autobiografía”. No tiene sentido en estas personas hablar de lo
que Binswanger llamaba “historia vital interna” o Unamuno “intrahistoria”. Evidentemente, si no hay
un desarrollo del mundo interno, no se puede organizar esta narrativa tan particular. La creación de
la historia del psicótico corre más a cargo del médico que del paciente, una vez más como intento de
comprender lo incomprensible, lo que supone rellenar huecos con sentidos inexistentes.
Al clínico le conviene diferenciar bien entre fantasía y delirio porque se trata de dos
operaciones completamente diferentes. Hemos visto la función protectora que ejerce la fantasía y de
ello hace gala el neurótico quién, al utilizarla, superpone una representación a la realidad de acuerdo
con su deseo pero, para hacerlo, necesita una disposición mental de la que el psicótico carece.
En efecto, aunque parezca evidente que cualquiera puede fantasear, que es fácil, al psicótico
no le es posible, debido a la falla del funcionamiento subjetivo que le impide crear un relato
elaborado. Esto tiene como consecuencia que se vea sometido a las inclemencias del mundo, sin una
posible defensa. Viene muy bien aquí recordar lo que decía Tomas de Aquino cuando aisló uno de los
castigos peores que sufren los condenados al Infierno: “la pena que causa el conocimiento de la
propia condena” y que consiste en que el condenado no tiene posibilidad alguna de engañarse, en
ningún momento puede descansar de ese saber de la condena (18).

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