Última actualización web: 26/02/2021

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UNA PACINTE DIAGNÓSTICA DE ENCEFALITIS HERPETICA Y CON ANTECEDENTES DE TRASTORNO MENTAL GRAVE.A PROPÓSITO DE UN CASO

Autor/autores: María* Burillo Gonzalvo , Ricardo*** Robles Martínez, María José** García Rubio, Asún*** Pascual García, Jaime*** Ferrandez Cortes, Beatriz* Ayala Cuevas, Sandra* Boullon Gomez, Javier * Navarro Aznar
Fecha Publicación:
Área temática: Neuropsicología .
Tipo de trabajo:  Póster

* Residente Psicología Clínica ** FEA Psicología Clínica *** FEA Psiquiatría **** Residente de Psiquiatría

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La encefalitis Herpética es una enfermedad de origen viral cuyas manifestaciones clínicas más comunes son las cefaleas, nauseas, y fiebre . Las secuelas afectan gravemente el sistema nervioso central, por lo que es necesario hacer un diagnóstico y tratamiento a tiempo para minimizar el daño cerebral.

OBJETIVO: Identificar el perfil neuropsicológico de una paciente con encefalitis herpética, con el fin de delimitar sus secuelas y elaborar el plan de rehabilitación.

METODO: Estudio de caso, de tipo descriptivo.

RESULTADOS: Paciente, mujer de 44 años diagnosticada de encefalitis herpética es derivada a la unidad de Psicosomática del hospital Universitario Miguel Servet para evaluación neuropsicológica. Constan antecedentes de trastorno por ideas delirantes. En la actualidad presenta alteraciones en su conducta consistentes en inquietud motora, dificultad para quedarse sola, incapacidad para mantener una entrevista, labilidad emocional y llanto fácil. No se objetiva en ningún momento ideación delirante en relación a la patología referida. Durante la evaluación neuropsicológica la paciente se muestra inquieta, incapaz de mantener la atención en la tarea, siendo necesario reconducirla constantemente. Administramos WAIS IV y obtiene puntuaciones extremadamente bajas en todas las pruebas: En los 4 índices; Comprensión verbal , Razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y Velocidad de procesamiento obtiene una puntuación de 50 y en cociente de inteligencia total obtiene una puntuación de 40.

CONCLUSIONES: Por todo ello, consideramos que se trata de una paciente con graves secuelas a nivel neuropsicologico y afectivo tras el reciente proceso neurológico sufrido, que unido al trastorno mental previo le incapacita de forma absoluta para la autogestión de su vida conllevando con ello un alto grado de dependencia.

Palabras clave: Encefalitis Herpética, Evaluación Neuropiscológica y trastorno por ideas delirantes.

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PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UNA PACINTE DIAGNÓSTICA DE ENCEFALITIS

HERPETICA Y CON ANTECEDENTES DE trastorno MENTAL GRAVE. A PROPÓSITO DE UN CASO
María Burillo Gonzalvo, Ricardo Robles Martínez, María José García Rubio, Asún Pascual
García, Jaime Ferrandez Cortes, Beatriz Ayala Cuevas, Sandra Boullon Gomez, Javier Navarro
Aznar, Pablo Ortega Lopez, Alvarado, Camino Pérez Pemán
hospital Universitario Miguel Servet
maria. burillo@hotmail. es
encefalitis Herpética. Evaluación Neuropiscológica. trastorno por ideas delirantes.

RESUMEN
Introducción: La encefalitis Herpética es una enfermedad de origen viral cuyas manifestaciones
clínicas más comunes son las cefaleas, nauseas, y fiebre. Las secuelas afectan gravemente el
sistema nervioso central, por lo que es necesario hacer un diagnóstico y tratamiento a tiempo
para minimizar el daño cerebral. Objetivo: Identificar el perfil neuropsicológico de una paciente
con encefalitis herpética, con el fin de delimitar sus secuelas y elaborar el plan de rehabilitación.
Método: Estudio de caso, de tipo descriptivo. Resultados: Paciente, mujer de 44 años
diagnosticada de encefalitis herpética es derivada a la unidad de Psicosomática del Hospital
Universitario Miguel Servet para evaluación neuropsicológica. Constan antecedentes de
trastorno por ideas delirantes. En la actualidad presenta alteraciones en su conducta
consistentes en inquietud motora, dificultad para quedarse sola, incapacidad para mantener una
entrevista, labilidad emocional y llanto fácil. No se objetiva en ningún momento ideación
delirante en relación a la patología referida. Durante la evaluación neuropsicológica la paciente
se muestra inquieta, incapaz de mantener la atención en la tarea, siendo necesario reconducirla
constantemente. Administramos WAIS IV y obtiene puntuaciones extremadamente bajas en
todas las pruebas: En los 4 índices; Comprensión verbal , Razonamiento perceptivo, Memoria
de trabajo y Velocidad de procesamiento obtiene una puntuación de 50
y en Cociente de inteligencia total obtiene una puntuación de 40. Conclusiones: Por todo ello, consideramos que
se trata de una paciente con graves secuelas a nivel neuropsicologico y afectivo tras el reciente
proceso neurológico sufrido, que unido al trastorno mental previo le incapacita de forma
absoluta para la autogestión de su vida conllevando con ello un alto grado de dependencia.

INTRODUCCIÓN
La encefalitis herpética es una infección grave del sistema nervioso central que está causada en
la gran mayoría de los casos por el virus herpes simple tipo 1 (VHS). Los primeros casos que
encontramos en la literatura corresponden a Hipócrates, en el siglo V a. c. donde expuso el
primer caso de encefalitis herpética y un estudio realizado por Hamilton en 1790 presentando
la neuropatología de un caso producido por paperas. (Scheld Whitley y Durack 1997). La
incidencia varía entre los estudios pero está, en general, entre un 3. 5% y 7. 4% por cada 100. 000
pacientes /año.
Su presentación clínica es variable, precedido por un proceso febril inespecífico.
Puede presentarse de manera rápidamente letal o leve y crónica, dependiendo de la virulencia
del germen. Entre los síntomas más frecuentes figuran: cefalea global, retrocular o frontal,
hiperestesia, náuseas, vómito, fotofobia, dolor de cuello, espalda y extremidades, debilidad,
fatiga. También pueden presentarse alteraciones del estado de conciencia (como confusión,
estupor y coma). Dentro de los signos neurológicos se presenta alteración en el movimiento,
trastornos conductuales, desorientación, psicosis, agresividad, alucinaciones visuales y pérdida
progresiva izquierdo,  de la visión, estado de postración,hemiparesia homolateral,
empobrecimiento de la mímica facial, anomia, convulsiones tónico-clónicas del hemicuerpo
disfasia, poca respuesta imposibilidad para localizar el estímulo al dolor con nociceptivo y
discreta rigidez nucal. (Mogollón, P. , Negrete, J. 2010).
Con frecuencia hay síntomas psiquiátricos variables y trastornos del comportamiento. Pueden
presentarse síntomas ansioso-depresivos, irritabilidad, trastornos del comportamiento
alimentario con bulimia o anorexia y síntomas del sindrome de Klüver-Bucy, que puede aparecer
en casos de lesiones bilaterales en los lóbulos temporales y que rara vez se presenta de forma
completa. Este síndrome cursa con agnosia visual, deshinibición del comportamiento oral y
sexual con bulimia e hipersexualidad, "placidez" con abolición de las reacciones emocionales de
miedo y cólera. (Caparros-Lefebvre, Girard-Buttaz, Reboul et al 1996)
La encefalitis herpética provoca graves alteraciones neuropiscológicas , los pacientes que
sobreviven presentan con frecuencia trastornos mnésicos, que pueden cursar aisladamente , sin
deterioro de otras áreas cognitivas . Incluso pacientes que tienen buena evolución y presentan
una puntuación normal en el Miniexamen cognoscitivo pueden presentar deterioro de memoria
cuando se examinan con los test apropiados y muestran incapacidad para reincorporarse a la
actividad laboral (Gordon, et al, 1990).

El síndrome amnésico provocado por la encefalitis herpética es heterogéneo. Puede variar desde
una amnesia grave con síndrome de Korsakoff con amnesia anterógrada y retrógrada variable
(que se relaciona con la existencia de en hipocampo bilaterales) hasta grados menores de
amnesia, con predominio de afectación de la memoria verbal en los casos de mayor afectación
izquierda o con predominio de afectación de la memoria visuoespacial en los casos de mayor
afectación derecha. El deterioro de memoria acontece para la memoria episódica y puede
suceder también en la memoria semántica(se ha descrito la alteración selectiva de categorías
específicas dentro de este tipo de memoria). Algunos pacientes pueden presentar deficit de
funciones ejecutivas. (Caparros-Lefebvre, Girard Buttaz, Reboul et al 1996; Gordon, et al
1990; Kapur, Baker, Burrows et al1994).

Diferentes estudios de caso se han realizado con el fin de identificar las
características clínicas de esta entidad, los posibles cuadros con los que se debe hacer
un diagnostico diferencial y las diversas enfermedades a las que puede evolucionar, pero sin
embargo son pocos los estudios encontrados que hayan explorado el campo neuropsicologico.
Por tal razón el objetivo de nuestro estudio es aportar desde la practica neuropsicologica la
evaluación de la encefalitis herpética. Dicho objetivo se realiza a partir de un caso clínico de
una paciente diagnosticada de encefalitis herpética que es derivada desde el Servicio de
neurología a la Unidad de Psicosomática y psiquiatría de Enlace del hospital Universitario Miguel
Servet en el que se solicita identificar el perfil neuropsicológico de la paciente con el fin de
delimitar sus secuelas y elaborar el plan de rehabilitación.

RESULTADOS
Mujer de 42 años, está casada y es madre de una hija de 22 años. La convivencia familiar en el
momento del ingreso era del esposo con la paciente aunque existe un apoyo continuo de su
hermana y de su hija.
La paciente es traída a Urgencias el 1 de julio del 2015 en ambulancia por presentar un cuadro
de fiebre, confusión, alteración del lenguaje y desconexión del medio. En el servicio de Urgencias
presenta una crisis tónico-clónica generalizada. Se realiza un TAC cerebral y punción lumbar
compatible con encefalitis herpética. Se inicia antibioterapia con cefotaxima y Vancomicina y
Aciclovir , dejando solo este último. Ante empeoramiento la paciente ingresa en UCI durante
tres días con un diagnóstico de encefalitis herpética con afectación fronto-temporo-parietal
izquierda motivo por el que es trasladada a la planta de neurología.
Exploraciones complementarias:
TAC cerebral. Hipodensidad en lóbulo temporal izquierdo con discreto efecto de masa y
borramiento de surcos, hallazgo que , en el contexto clínico de la paciente sugiere encefalitis.
No se aprecian colecciones intra o extraaxiales. Sistema ventricular de características normales.
Cavum del septum pellucidum como variante anatómica.
RMN cerebral. Extansa hiperseñal en T2 y T2 FLAIR del lóbulo temporal izquierdo con afectación
de la corteza de la insula ipsilateral. Hay también áreas hiperintensas en T2 FLAIR en la región
cingular izquierda y una zona de menor tamaño y con tenue hiperseñal en T2 FLAIR en el lóbulo
temporal derecho. En el estudio potenciado en difusión presenta múltiples arefactos de
movimiento sin identificar extensas áreas de restricción que sugiera infarto extenso superpuesto.
Dada la localización de la afectación junto con el patrón asimétrico y con los datos clínicos sugiere
encefalitis herpética con afectación de predominio izquierda, temporal e cingular. No se aprecian
desplazamientos de la línea media. Sistema ventricular no dilatado con morfología de cavum
vergae en relación a variante anatómico.
EEG. Se registra una actividad eléctrica cerebral lenta, de forma leve, en todas las regiones. En
áreas temporales de hemisferio izquierdo existen complejos periódicos constituidos por
grafoelementos lentos que ocupan todo el registro sugerente de encefalitis.
Constan antecedentes de atención en Salud Mental con diagnóstico de trastorno por ideas
delirantes. Durante el ingreso la paciente presenta alteraciones en su conducta consistentes en
inquietud motora, necesidad de estar paseando constantemente, dificultad para quedarse sola,
incapacidad para mantener una entrevista, labilidad emocional y llanto fácil. No se objetiva en
ningún momento ideación delirante en relación a la patología referida pero la paciente se
muestra intranquila, en ocasiones enfadada y reticente a la presencia y comentarios de algunos
miembros de su familia, e incluso del equipo médico. No se observan alteraciones en la esfera
instintivo vegetativa, normorexia y normosomnia.

Así mismo observamos déficits cognitivos importantes en diferentes áreas lo que justifica la
evaluación neuropsicológica realizada. Durante la misma, la paciente se muestra inquieta,
incapaz de mantener la atención en la tarea, siendo necesario reconducirla constantemente para
continuar con la administración de la prueba. Nombra a algunos familiares cercanos y se
producen fluctuaciones en su conducta, pasa del llanto al enfado sin impresionar de afectación
emocional. Aunque colabora, constantemente su interés está en finalizar la evaluación, refiriendo
miedo sin concretar el motivo. Se observa cierta angustia durante la ejecución de las tarea, lo
que puede interferir en el rendimiento de la misma. Impresiona de que la paciente no realiza un
adecuado insight respecto a su rendimiento.
Protocolo de Evaluación que se utilizó con esta paciente. CAMDEX-R (breve batería
neurospsicológica CAMCOG), (Screening). Escala de Inteligencia de Weschler para

Adultos(WAIS IV), (Inteligencia general). Test de aprendizaje verbal España Complutense
(TAVEC), Subprueba

Dígitos WAIS IV, (Memoria). Trial Marking test (TMT-A), Subprueba

Búsqueda de símbolos WAIS IV , Subprueba Clave de números WAIS IV (Atención). Test de
Vocabulario de Boston, (Lenguaje). Test de clasificación de tarjetas de
(Función ejecutiva).
Wisconsin (WCST),

Perfil neurpsicológico hallado:
CAMDEX-R (breve bateria neurospsicológica CAMCOG). La prueba fue diseñada por M. Roth, F. A.
Huppert, C. Q. Mountjoy y E. Tym. A pesar de ser una escala para evaluar demencia en personas
de edad avanzada, se consideró relevante y adecuado aplicar CAMCOG como medida de
screening inicial.
La paciente muestra una orientación parcial en tiempo y espacio, siendo más adecuada en
persona. Se observa moderada alteración en el lenguaje; expresión verbal muy alterada, pobre
rendimiento en fluidez verbal, denominación verbal moderadamente alterada. Comprensión
verbal levemente alterada. Alteraciones importantes en memoria; La memoria remota muestra
serias dificultades en el recuerdo y respecto a la memoria de trabajo también hay grandes
dificultades,  mostrando imposibilidad de recordar tanto material visual como verbal
recientemente presentado. También se encuentra alterada la memoria inmediata. En atención y
calculo obtiene puntuaciones significativamente bajas en ambas. Las praxias muestran una
puntuación en la media sin embargo, en funciones ejecutivas obtiene una puntuación
significativamente baja.
escala de inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS IV). Se administra en su totalidad con
el objetivo de evaluar diferentes funciones superiores, no para obtener únicamente el coeficiente
intelectual. Obtiene puntuaciones extremadamente bajas en todas las pruebas (los límites de la
normalidad se encuentran entre 8 y 12 en puntuaciones escalares)
Cubos: (Pe: 1) Evalúa la capacidad de análisis y síntesis visual y la reproducción de dibujos
geométricos abstractos. Semejanzas: (Pe: 1) Mide la capacidad para expresar las relaciones
entre dos conceptos, el pensamiento asociativo y la capacidad de abstracción verbal. Dígitos:
(Pe: 3) Evalúa la atención y la resistencia a la distracción, la memoria auditiva inmediata y la
memoria de trabajo. Matrices: (Pe: 1) Mide procesamiento de información visual, razonamiento
abstracto, razonamiento fluido y procesamiento simultáneo. Vocabulario: (Pe: 2) Refleja el nivel
de educación, la capacidad de aprendizaje, la formación de conceptos verbales y la riqueza verbal
y semántica del ambiente en el que se desenvuelve la persona evaluada. Aritmética: (Pe: 1)
Esta prueba evalúa la capacidad de conceptualizar y expresar verbalmente conceptos numéricos.
También mide la capacidad de concentración y la resistencia a la distracción en el proceso de
resolución de problemas. Búsqueda de símbolos: (Pe: 1) Evalúa rapidez y precisión perceptiva
y velocidad para procesar información visual simple. Puzles visuales: (Pe: 3) Mide capacidad
para analizar y sintetizar estímulos visuales abstractos, establecer relaciones entre partes y
razonamiento no verbal. Información: (Pe: 1) Se relaciona con los intereses, experiencias y
lecturas del paciente. La memoria remota es un requerimiento importante en esta prueba así
como la formación cultural. Clave de números: (Pe: 1) Evalúa, la rapidez y destreza visomotora,
el manejo de lápiz y papel y la capacidad de aprendizaje asociativo. Letras y números: (Pe: 1)

Evalúa atención, concentración y memoria de trabajo. Balanzas: (Pe: 3) Mide la capacidad para
comparar, establecer analogías y el razonamiento cuantitativo. Comprensión: (Pe: 2) Evalúa la
comprensión y expresión verbal, el juicio práctico, el sentido común y la adquisición e
interiorización de elementos culturales. Cancelación: (Pe: 1) Mide la vigilancia, atención
selectiva, velocidad de procesamiento visual y rapidez y coordinación visomotora. Figuras
incompletas: (Pe: 2) Requiere la identificación de objetos y utensilios familiares, e implica la
capacidad de discriminar los elementos esenciales frente a los no esenciales.
En las escalas generales las puntuaciones también son extremadamente bajas. En escala Total
obtuvo una puntuación escalar de 40, en memoria de trabajo 50, en Velocidad de procesamiento
50, en Comprensión verbal 50 y razonamiento perceptivo 50.
Test de aprendizaje verbal España Complutense (TAVEC). Fue publicado en 1998 por María Jesús
Benedet y María Ángeles Alejandre. Evalúa la capacidad de aprendizaje verbal y más
concretamente su progresión tras varias exposiciones, el uso de estrategias para memorizar, las
perseveraciones, la resistencia ante las interferencias y el uso de claves semánticas y seriales.
No se observa una curva de aprendizaje homogénea ,
presenta dificultad para realizar un
aprendizaje completo en el quinto ensayo, lo que supone un rendimiento inferior a la media.
Utiliza ocasionalmente las estrategias de aprendizaje semánticas y seriales. Muestra
susceptibilidad a la interferencia que puede producir nueva información en el proceso de
aprendizaje y memoria . La retención de la información tanto a corto como a largo plazo muestra
importantes alteraciones . En el índice de discriminabilidad y en el sesgo presenta una
puntuación significativamente alterada . Hay un número elevado de falsos positivos en la prueba
de discriminación lo que indicaría dificultades para discriminar las palabras aprendidas del resto.
Trail Making Test Forma A (TMT-A). Originalmente construida, en 1938, por Partington s
Pathwais
or "Divided Attention Test" (Partington y Leiter 1949 citado por Spreen y Strauss (1998). Esta
prueba evalúa el proceso atencional, que se refiere a la capacidad para atender a estímulos
específicos, sin susceptibilidad de distracción por estímulos no pertinentes procedentes del
medio externo, o de otros procesos mentales. A la vez implica un proceso de focalización de la
actividad mental.
Inicia el ejercicio de forma correcta, pero perdió la secuencia. Se le orientó de
nuevo en el ejercicio y volvió a empezar, pero de manera lentificada, hasta que perdió
de nuevo la concentración. No logra ejecutar la tarea de manera correcta. Una de las dificultades
añadidas para realizar esta prueba fue el intenso temblor que presentaba en las manos.
Test de Vocabulario de Boston. Es un test para identificar problemas de afasias.

Originalmente fue publicado por H. Goodglass y E. Kaplan . Es una prueba de lenguaje, que
evalúa memoria semántica y denominación por confrontación visual
El lenguaje en general se encuentra alterado. La expresión verbal está muy alterada, con una
fluidez semántica muy pobre, con errores sintácticos y de semántica. Era capaz de formar
palabras pero su conversación era inteligible, presentaba ecolalia y pobre ensamblaje de
oraciones . anomia moderada. Incapacidad para repetir de forma voluntaria material abstracto,
puede haber compromiso mnésico. La comprensión verbal se encuentra alterada pero en menor
medida . Lectura comprensiva conservada y lenguaje expresivo escrito comprensible pero algo
alterado.
Wisconsin (WCST). Esta prueba fue diseñada por Berg (1948) y Grant y Berg (1948) citado por
Spreen y Strauss (1998) evalúa funciones ejecutivas como la capacidad de abstracción,
habilidades cognitivas y respuestas a cambios ambientales, flexibilidad cognitiva, capacidad de
planeación, organización, resolución de problemas.
La paciente no logra mantener más de una categoría lo que indica que el funcionamiento
ejecutivo está alterado. En las categorías que la prueba presenta cualitativamente (forma, color
, cantidad), no logra hacer inferencia sobre la relación y no podía comprender por qué se le decía
"no", frente a la ejecución. Alto porcentaje de errores perseverativos.
diagnóstico definitivo: Alteraciones cognitivas y emocionales secundarias a encefalitis herpética.
tratamiento farmacológico al alta: escitalopram 10 mg con desayuno, lormetazepam 1 mg, 1
comp si insomnio, biperideno 4 mg Retard, 1 comp con desayuno, Omeprazol 20 mg, 1 comp al
día, olanzapina 5mg, 1 comp con desayuno, comida y cena, Keppra 500mg, 1 compp con
desayuno y cena. Diazepam 5 mg, 1 comp con desayuno, comida y cena.

CONCLUSIONES
A la vista de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas realizadas la paciente muestra
graves alteraciones en diferentes dominios. memoria de trabajo: se muestra incapaz de procesar
y almacenar la información reciente y de aprender de sus experiencias, mostrando en algunos
momentos continuas perseveraciones. Imposibilidad para el mantenimiento, manipulación y
transformación de información en la mente. Velocidad de procesamiento: Los resultados indican
incapacidad para procesar tanto la información automática como la aprendida. Bradipsiquia.
Comprensión verbal: El área del lenguaje se encuentra alterada de forma sustancial resultando
su expresión verbal habitualmente incomprensible y estando también la compresión oral
alterada, aunque en menor media. Razonamiento abstracto: Importante alteración en todos los
aspectos relacionados con la abstracción, con la capacidad de comparar resultados, elaborar
inferencias y establecer relaciones abstractas. Así mismo, imposibilidad de generar objetivos,
desarrollar planes de acción para conseguirlos (secuenciar pasos) y elegir el más adecuado en
base a la anticipación de consecuencias.
Por todo ello, consideramos que se trata de una paciente con graves secuelas a nivel
neuropsicologico y afectivo tras el reciente proceso neurológico sufrido, que unido al trastorno
mental previo le incapacita de forma absoluta para la autogestión de su vida conllevando con
ello un alto grado de dependencia.
Podemos concluir entonces que las secuelas afectan gravemente el sistema nervioso central, por
lo que es necesario hacer un diagnóstico diferencial adecuado y un tratamiento a tiempo para
minimizar el daño cerebral y así poder evitar, en la medida de lo posible que estas lesiones
determinen un cambio significativo en la vida de los pacientes.

REFERENCIAS
Caparros-Lefebvre D, Girard-Buttaz I, Reboul S et al. Cognitive and psychiatric impairment in
herpes simplex encephalitis suggest involvement of the amygdalo-frontal pathways. J Neurol
1996; 243:248-256.
Gordon B, Selnes OA, Hart J, Hanley DF, Whitley RJ. LOng-term cognitive sequelae od acyclovir
treated herpes simplex encephalitis. Arch Neurol 1990; 47:646-647.
Kapur N, Barker S, Burrows EH et al. Herpes
simplex encephalitis: Long term magnetic
resonance imaging and neuropsychological profile. J neurol Neurosung Psychiatry 1994; 57:
1334-1342.
Mogollon, P. , Negrete, J. (2010). Perfil neuropsicológico de una paciente con encefalitis
herpética. Retomado de http://biblioteca. usbbog. edu. co.
Scheld, J. Whitley, and Durack, D. (1997). Infections of the central nervous system. John W.
& Gnann. meningitis and encephalitis caused by mumps virus.
p 169-176. y 411-415. (2da ed. ) Philadelphia.
Spreen, O. & Strauss, E. (1998). A compendium of neuropsychological test. (2da ed). New
York. Administration, Norms, and commentary. Oxford
253, 296, 341, 432, 477, 533.

17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com

Universitty

press. pp65, 219,

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