Prevención institucional, tarea del momento.

Prevención institucional, tarea del momento.

María Elena Rodríguez Lafuente*; Maritza González Blanco*; María Elena Alonso García*; Laura Anabel de León Serra*; Josefa María Gutiérrez Cordoví**, Geidy Rodríguez López *

* Especialistas y máster en psicología de la Salud. Profesoras del Instituto Superior de Ciencias Médicas y de la Facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Email: mariaelena. rdguez@infomed. sd. cu; marielen@infomed. sld. cu; maranlez@infomed. sld. cu; rosal@infomed. sld. cu; geidy. rodriguez@infomed. sld. cu
** Especialista y máster en psicología de la Salud. Profesora del Instituto Superior de Ciencias Médicas y de la Facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Policlínico Docente Marcio Manduley.

El trabajo por ser una actividad tan importante como necesaria al hombre, que representa más de la mitad de la vida útil de una persona, ha sido motivo de estudios e investigaciones, máxime en las condiciones actuales donde emergen con fuerza la alta tecnología y el desarrollo acelerado. Esto ha llevado a que se analicen factores como la satisfacción laboral, la enajenación ante el trabajo, su relación con las aspiraciones en la vida moderna y los efectos del mismo sobre la salud del trabajador, entre otros; como vías de análisis de otras variables que influyen en la productividad del trabajo y su humanización.

El trabajo puede ser un área generadora de estrés importante. El proceso de estrés se origina y manifiesta en la vida diaria de las personas, el ámbito laboral no puede ser la excepción, puesto que constituye una actividad fundamentalmente humana, que ocupa aproximadamente la tercera parte del día de las personas en edad laboral.

Los factores de estrés del medio laboral pueden influir en el individuo, en su hogar y en su medio social, y viceversa, lo cual afecta indudablemente la calidad de vida del sujeto.

La relación entre la exposición a factores de estrés profesional y la morbilidad psicosomática se compone de muchos elementos complejos relacionados entre sí en forma no lineal y condicionados por múltiples influencias que actúan en el trabajo y fuera de él, con frecuencia por un período prolongado.

Con el avance de la ciencia y la técnica se introducen nuevos materiales, instrumentos y condiciones de trabajo, así como diferentes organizaciones de la producción. Esto, si bien ha aliviado en gran medida el esfuerzo físico, ha aumentado las demandas de rendimiento sobre las posibilidades de ejecución humana. La interrelación entre estas condiciones de trabajo y la salud, hacen que las investigaciones sobre estrés laboral deban ser un área priorizada del estudio de este.

En el área de trabajo existen múltiples estímulos o situaciones que pueden promover la aparición de estrés con independencia del que la persona experimente fuera de su actividad laboral. Un mal funcionamiento en esta atmósfera conduce con frecuencia a niveles de tensión en el individuo, que a su vez interfieren el funcionamiento de sus otros sistemas de interacciones más inmediato.  

En la actualidad se intenta delimitar aquellos factores que impone el contexto de trabajo en la generación de estrés.

Uno de los modelos para el análisis del trabajo en el estudio de los efectos negativos es el propuesto por Kulka (citado por Almirall) (1), el cual maneja cinco categorías:

- Premisas de rendimiento: son las condiciones físicas y psíquicas que un hombre puede emplear para cumplir con las exigencias de la tarea.

- Condiciones de la tares: son los componentes subjetivos y objetivos que determinan la actividad y el éxito laboral, los cuales son en parte modificados o creados por y en la actividad laboral misma. Incluye la totalidad de los factores exteriores e interiores del proceso laboral e influyen en la actividad y /o resultado del trabajo.

- Exigencias laborales: son las demandas que se imponen en las personas y que resultan de las condiciones objetivas de la ejecución, considerando el carácter y contenido del trabajo, los medios, objetos, procedimientos de trabajo, condiciones espacio- temporales y ambientales en la que se desarrolla la actividad.

- Carga de trabajo (carga psíquica): es el reflejo subjetivo, representado durante la actividad laboral y producto de la movilización de los procesos de adaptación del hombre para el cumplimiento de una tarea que se realiza bajo condiciones concretas.

- Efectos del trabajo: son las alteraciones funcionales definidas a partir de la no deseabilidad, reflejado en la eficiencia y estados de ánimo, en su manifestación durante y después del trabajo, expresan diferentes estados funcionales clasificados como positivos o negativos. La individualidad, carácter y contenido del trabajo influyen en la clasificación de sus manifestaciones.

La carga de trabajo se ha utilizado en términos de estrés, fatiga, monotonía, hastío psíquico, también se ha referido como esfuerzo muscular para el desempeño de la tarea. Braindige (citado por Almirall) (1) la considera como el producto de un desnivel entre las demandas de la tarea y la capacidad mental del sujeto para resolver el problema.  

Laurell (2) conceptualiza la carga laboral como los elementos del proceso laboral que interactúan dinámicamente entre sí y con el cuerpo del trabajador, produciendo aquellos cambios en los procesos biopsíquicos que se manifiestan como desgaste, y el cual define como la pérdida de las capacidades biopsíquicas, potenciales o efectivas.  

Los efectos de la sobrecarga del trabajo pueden prolongarse a las horas de reposo y también acumularse de forma gradual, lo que retarda el impacto de la reacción de estrés, sin disminuirla. Por este motivo no debe subestimarse la adecuación del ritmo de trabajo dentro de la jornada laboral para tratar de que no se arrastren las consecuencias del estrés al reposo. (3)

Los efectos del trabajo son bipolares, positivos y negativos; los primeros resultan importantes sobre todo para la promoción de la salud del trabajador, así como para lograr objetivos personales y profesionales, pero también permiten logros en los objetivos de la organización; los negativos por su característica traen consigo una multiplicidad de acciones devastadoras tanto para el individuo como para la organización.

Landsbergis y col. (4) concluyeron en su estudio que las características estresantes del trabajo pueden promover conductas no saludables en los trabajadores como el tabaquismo y el sedentarismo.  

Un trabajo libre de estrés es irreal, sin embargo, es importante determinar las características del puesto de trabajo que limitan o incrementan la capacidad de hacerle frente.

Kalimo y Mejman (5) plantean que existen tres etapas decisivas en el desarrollo del estrés profesional: la percepción de la amenaza, los intentos de afrontarla y el eventual fracaso.  

También señalan que las principales causas de estrés en el trabajo son: las exigencias insuficientes del puesto en relación con la capacidad del trabajador, las aspiraciones frustradas y la insatisfacción con respecto a metas positivamente valoradas.

En el estrés profesional, una consecuencia que preocupa es el rendimiento del trabajador que está directamente relacionado con la eficacia de la organización, aunque la relación entre estrés y rendimiento no es lineal, por ejemplo, los trabajadores con más experiencia modifican sus estrategias para evitar la carga de trabajo y de esa forma reducen el estrés y mantienen el rendimiento. (5)

Otros aspectos, con repercusiones para el individuo y la organización son el ausentismo y la rotación de personal. Diversas fuentes indican que el absentismo y la renuncia al puesto de trabajo están relacionados con la insatisfacción profesional.

Estudios sobre absentismo y rotación del personal están en relación con los siguientes factores del medio laboral (1, 5, 6):

- Expectativas no satisfechas con relación a salario e incentivos.
- Escasas oportunidades de ascensos.
- Falta de reconocimiento por el supervisor.
- Insatisfacción respecto de las relaciones con otros trabajadores.
- carácter reiterativo de la tarea.
- Falta de responsabilidad y autonomía.
- Ambigüedad de la función profesional.
- Gran número de trabajadores en una sola unidad.

Estos elementos también tienen relación con la aparición de estrés laboral asistencial o síndrome de burnout.

Hatton (7) señala que el distrés laboral tiene consecuencias a corto y a largo plazo sobre el individuo y sobre las organizaciones. A corto plazo puede tener un número de efectos negativos sobre la esfera cognitiva, emocional y conductual, que trae un pobre funcionamiento laboral y actitudes que impiden hasta la implementación de intervenciones para reducir el estrés; a largo plazo los efectos sobre los individuos son más serios, incluyendo enfermedades físicas y mentales serias que guían a un aumento de la mortalidad. Con respecto a las organizaciones también son serios los efectos, incluyendo el aumento del absentismo, de los cambios laborales, un pobre rendimiento, incremento de los accidentes, aumento de los costos por entrenamiento y en general una reducida eficiencia organizacional.  

Los factores psicosociales, que generan estrés, presentes en el trabajo pueden persistir de manera continua y reiterada, las exigencias pueden rebasar su capacidad y su manera de afrontarlo no ser eficaz, y las consecuencias de esta evolución pueden considerarse como perturbaciones de las funciones psíquicas y del comportamiento. Entre los indicadores tempranos de lo anterior están las emociones negativas (irritación, preocupación, tensión y depresión), los trastornos cognitivos reflejados en una disminución del rendimiento y los signos físicos a largo plazo, con afecciones psicosomáticas.

Dentro de las características del trabajo se diferencian aquellos en la que convergen diversas profesiones en las que por el sistema de relaciones interpersonales que establecen con los usuarios de su servicio, requieren de atención especial. Entre estas profesiones se encuentran las vinculadas con los servicios de salud.

Si cualquier trabajo causa y produce estrés, trabajar con personas a las que hay que atender, cuidar, orientar, ayudar o sencillamente acompañar cansa doblemente.

Son muchos los estudios que han demostrado que el estrés propio de las profesiones sanitarias es más alto que el de muchas otras profesiones; aunque no sólo estas profesiones, sino también todas aquellas llamadas asistenciales, por el trato continuo con personas, en un contacto cara a cara intenso, con otros que están en una situación de dependencia o de necesidad, como sucede en el caso de los maestros, abogados, etc.

Atender el dolor, la muerte y enfermedades terminales, así como la frecuente sensación de no poder hacer nada, o muy poco, resulta sumamente estresante; aún mas cuando las situaciones que se tienen que enfrentar son de urgencia y las decisiones que se toman son cuestiones de vida o muerte.  

Hatton y col. (8), en su estudio con personal terapéutico, administrativo y de servicio que laboran en servicios para personas con discapacidad intelectual encontraron mayor nivel de distrés que en otro tipo de empleados, este alto nivel se reflejó en pobre salud autoreportada, mayor estrés o tensión y mayor consumo de cigarros comparado con la población adulta inglesa en general.  

En el ambiente laboral asistencial se ha identificado un tipo de estrés, que por sus características requiere diferenciarse del estrés general, el cual se presenta en profesionales que tienen relación directa con los usuarios de su servicio, este tipo de estrés laboral asistencial es conocido como Burnout.

Tal como explican Maslach y Jackson a las profesiones asistenciales se les pide que empleen un tiempo considerable de intensa implicación con gente que a menudo se encuentran en una situación problemática y donde la relación está cargada de turbación, frustración, temor o desesperación; la tensión o estrés resultante puede tener efecto de “desecación emocional”, la misma que deja al profesional vacío y “burnout”.  

El burnout es un síndrome de estrés laboral asistencial crónico, que se genera en aquellas profesiones de servicios caracterizadas por una atención intensa y prolongada con personas que están en una situación de necesidad o de dependencia.

El síndrome de burnout afecta no sólo la calidad de los servicios de salud, sino la propia calidad de vida del personal que allí labora, deviniendo importante factor de riesgo de enfermar, de ahí el interés creciente en la investigación de este constructo.  

Este síndrome tiene efectos físicos sobre el hombre, asociado con fatiga crónica, comportamientos de alto riesgo, trastornos del sueño y cefaleas; desde el punto de vista emocional aparecen signos de depresión, frustración, desamparo y desesperanza, desilusión y pérdida del significado emocional del trabajo; aparecen además actitudes negativas y cínicas hacia el trabajo, sentimientos de aislamiento hacia los compañeros y clientes, incremento de los conflictos con los miembros del grupo y con la administración; así como conflictos matrimoniales. El costo sobre el trabajo está asociado a baja moral, ausentismo, tardanzas, decrecimiento promedio del tiempo de trabajo, desacato y desconfianza hacia la administración, incremento del robo en el empleo, así como decrecimiento en la calidad de los servicios ofrecidos.  

Atendiendo a estas consecuencias que repercuten en el individuo y su familia, así como en la organización e institución a la que pertenece, dañando la imagen de la misma, es que consideramos importante el desarrollo de estudios sobre el tema que puedan servir de apoyo al diseño de estrategias dirigidas a la prevención del síndrome, así como a intervenciones en las áreas afectadas.

La prevención es el enfoque más eficaz porque evita un deterioro que no siempre puede ser subsanado una vez aparecido. Pellón (9) señala que prevención y tratamiento son esfuerzos paralelos. En el momento actual no existe ninguna medida paliativa o terapéutica que por sí sola pueda ser efectiva frente al burnout, por lo que es necesario abordajes multimodales, aunque se ha constatado empíricamente que determinadas estrategias pueden producir mejoría del cuadro o dificultar su aparición. (10)

La prevención en el campo de la salud implica una concepción científica de trabajo, no es sólo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es también un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepción de un Sistema de Salud. Un Sistema de salud es más eficaz en la medida que prevenga más que cure. Trabajar en prevención es trabajar con las causas reales o hipotéticas de algo que, de dejarlo pasar ahora para tratarlo después significaría un gran costo en dinero, en sufrimiento, en expectativas de vida. (11)

Pero habitualmente tratamos el tema de la prevención referido a los pacientes y sus riesgos de enfermar o de complicarse, pero pocas veces nos vemos como sujetos y objetos de dicha prevención, que debe comenzar por la búsqueda de mayor salud dentro de nuestras instituciones y de su personal; por eso consideramos que la prevención institucional es una tarea vital en la búsqueda de la excelencia en la prestación de los servicios de salud.

Para la mejor compresión de las intervenciones existentes para prevenir y tratar el burnout, Vega y Pérez (10) los agruparon en actuaciones en el medio individual, social y laboral, aunque prácticamente siempre que se modifique algo en uno de estos medios va a tener repercusión en los otros dos.

Intervención a nivel individual.

En primer lugar hay que tener en cuenta el papel activo del hombre y su responsabilidad en el cuidado, mantenimiento, restablecimiento y optimización de su salud; por lo que lo primero que analizaremos serán los afrontamientos de los sujetos.

Según Pines y Aronson (12) el afrontamiento exitoso al burnout consiste en:

- Tornarse consciente del problema.

- Tomar responsabilidad para hacer algunas cosas acerca del problema.

- Alcanzar un grado de claridad cognitiva, que implica desarrollar la habilidad de discriminar qué puede cambiarse en el ambiente de trabajo y que no puede ser cambiado. Esta habilidad permite a los trabajadores canalizar sus esfuerzos en la dirección en la cual existe la posibilidad real de un progreso significativo.

- Desarrollar nuevas herramientas de trabajo para el afrontamiento y mejorar el rango y la calidad de las viejas herramientas.

El entrenamiento en habilidades sociales y comunicación, es una de las estrategias de intervención más trabajadas por los profesionales de la salud en los últimos años. A través de dicha estrategia, se instruyen, modelan, refuerzan, ensayan y generalizan conductas alternativas ante las demandas de la vida laboral, personal y profesional.  

El entrenamiento en relajación es otra alternativa utilizada con efectividad. Hunter, Jenkins y Hampton (13) plantean además la necesidad de mejorar la autoconsciencia y desarrollar habilidades de asertividad para mantener canales de comunicación claros. En este sentido, Belfiore (14) expresa su experiencia para prevenir y tratar el burnout mediante el arte, y hacer la vida interna emocionalmente accesible a consciencia y dar modos viables de relacionarse con otros, con la experiencia vida/ trabajo y consigo mismo.  

Otras técnicas usadas han sido técnicas de reducción de estrés como la inoculación de estrés, la conservación de los recursos, control de pensamientos negativos, habilidades en solución de problemas, desensibilización sistemática, manejo del tiempo, etc.

La personalidad resistente, caracterizada por la implicación personal en el tipo de trabajo que se está desarrollando, la convicción en el control y manejo de las contingencias y sucesos de la vida cotidiana y del trabajo, y la preferencia por el cambio y las situaciones de reto y desafío, favorecería una respuesta más adaptativa a la situación de estrés y específicamente del burnout; por tanto una alternativa es buscar mecanismos para aumentar la fortaleza personal.

En resumen se trata de activar recursos personales con que cuentan los individuos.

Intervención social.

Las demandas de los diferentes grupos (ejemplo trabajo y familia) que llevan a conflictos o a la incapacidad de responder a las demandas importantes del grupo, constituyen una causa fundamental de burnout.  

Los grupos son también fuentes de algunas de nuestras recompensas más significativas. Una de ellas es el propio apoyo social. En la literatura se aborda extensamente el efecto protector del mismo, cuyo aprovechamiento creativo sirve de neutralizador del estrés y el burnout.  

Pines (12) ha distinguido seis funciones que pueden desempeñar el apoyo social:

1. Escuchar: Oír activamente sin dar consejo o emitir juicio. Esta función facilita que el sujeto se desahogue.

2. Apoyo técnico y apreciación: se refiere a la necesidad de que el trabajador encuentre en una persona que es experta en determinado campo y que resulta confiable por su honestidad, un reconocimiento a su competencia profesional, aunque los resultados no sean aun suficientemente brillantes.

3. Desafío técnico: es la posibilidad que ofrece el grupo de trabajo de aumentar la 
capacitación y competencia de los trabajadores, de forma que se pueda evitar la monotonía y el tedio de la repetición mecánica del trabajo. Los individuos deberán ser capaces de identificar que puede ser mejorado y quien puede proveer ese desafío para su beneficio y no a sus expensas.

4. Apoyo emocional: De una persona que está a nuestro lado, no importa quien. Es la aceptación del trabajador y su aprecio de forma no instrumentar, este apoyo puede darse tanto en el trabajo como en la vida intima y personal del sujeto.

5. Reto desafío emocional: Se refiere a la necesidad que tiene un sujeto de experimental preocupaciones que no se circunscriban a la esfera laboral, aunque también se refiere a que una persona del grupo puede ayudar al sujeto a pensar objetivamente cuando está muy comprometido emocionalmente en determinada situación.

6. Participación en la realidad social: Se refiere a la vinculación del sujeto a los grupos, tareas y actividades que lo inserten un poco más en las preocupaciones sociales. A esto debe ayudarle una persona que tenga valores y prioridades similares a las del sujeto.

Un grupo que desempeña al menos tres de estas funciones, ayuda a reducir el estrés laboral y protege contra el burnout. Esto se ha expresado en investigaciones acerca de la utilidad de los grupos de apoyo social.

Intervención en nivel organizacional

Tanto las intervenciones individuales como sociales atenúan el impacto que el estrés produce en el trabajador, sin embargo, no influyen sobre las condiciones de trabajo que crean este estrés inicial. Para disminuirlo, por tanto, habrá que modificar las propias estructuras laborales.

Las variables que intervienen en la prevención y en el tratamiento del Burnout, pueden ser agrupadas dentro de factores psicológicos, físicos, sociales y organizacionales (10).

- Psicológicos: Incluyen tanto aspectos que afectan a los trabajadores emocionalmente (como por ejemplo el sentido de significación), como aspectos que los afectan cognitivamente (tales como sobrecarga).

- Físicos: Incluyen diversos aspectos tales como adecuación del espacio, iluminación, ruidos, etc. y la flexibilidad con que se puede cambiar el entorno teniendo en cuenta las necesidades de los trabajadores.

- Sociales: Incluyen a todas las personas en contacto con el individuo.
* Clientes: su número y la severidad de sus problemas.
* Compañeros de trabajo: calidad de las relaciones con ellos y capacidad de proveer tiempo extra, apoyo, desafío y participan en la realidad social.

- Organizacionales: se refieren a la comunicación interna en el sentido vertical y horizontal, la toma de decisiones y la participación en ellas entre otros.  

Hasta aquí tres vías generales de actuación para el afrontamiento y la disminución del burnout y el estrés, que en realidad resulta más efectivo cuando se realiza de forma simultánea sobre los tres niveles.

Se ha señalado la necesidad de aumentar la participación de empleados en decisiones, las oportunidades de desarrollo profesional, el reconocimiento, una programación flexible de la carga laboral y la eliminación de ambigüedades del rol, como mecanismos preventivos al burnout. Pellón (9) insistió en esos aspectos, planteando además la necesidad de disponibilidad de programas asistenciales para los trabajadores.  

También se ha señalado la supervisión profesional como estrategia preventiva.  

En general se trata de atender todas las variables organizacionales que son factores fundamentales en el desarrollo del síndrome de burnout.

En esta función de prevención institucional el psicólogo de la salud juega un rol preponderante por lo que su preparación debe ir más allá de lo tradicional y adentrarse en los conocimientos propios de la psicología organizacional, para que pueda ser un efectivo agente de anticipación y cambio, en la búsqueda de la excelencia en el actuar profesional y en el sentir que a esto acompaña.

Bibliografía

1. Almirall, P Efectos negativos de las cargas del trabajo. Instituto de Medicina del Trabajo, Ciudad de la Habana, 1993.

2. Laurell, A La construcción teórica- metodológica d la investigación sobre la salud de los trabajadores. ¿Qué, cómo, y por qué se investiga?. Serie Paltex, Salud y Sociedad 2000, OPS, La Habana, 1993

3. Alvarez, MA estrés, un enfoque integral. Editorial Científico- Técnica, Ciudad de la Habana, 1998.

4. Landsbergis, PA y col. Job Strain and health Behaviours. Results of a prospective study. Am J Health promot 1998, 12(4): 237-45.

5. Kalimo, R; Mejman, F Respuesta psicológica y de conducta al estrés en el trabajo. Serie los factores psicosociales en el trabajo, OMS, Ginebra, 1988.

6. Levi, L Definiciones y aspectos teóricos d la salud en relación con el trabajo. Serie Los factores psicosociales en el trabajo, OMS, Ginebra, 1988.

7. Hatton, C Staff stress en Psychiatric and behaviour Disorders in Developmental Disabilities and Mental Retardation. Ed. N. Bouras, Cambridge University Press, London, 1999.

8. Hatton, C y col. Staff Characteristics, working conditions and outcomes amongs Staff in services for people with intelectual desabilities. J applied Research in Intellectual Disabilities 1999, 12(4): 340-47.

9. Pellón, VS Burnout as a clinical entity – its importance in health care workers. Occup Med (Lond) 1998, May, 48(5): 633-42

10. Vega Ed; Pérez A El síndrome de burnout en el médico. Smith Kline Beecham, 1996.

11. Zas, B La prevención en salud. algunos referentes conceptuales. Psicología- online.

12. Pines, A; Aronson, E; Kafry, I Burnout Free Press, New York, 1981.

13. Hunter, K; jenkins, JO; Hampton, LA Burnout among providers of emergency health care. crisis Intervention, 1982, 12(4): 141-52

14. belfiori, M the group takes care of itself; art therapy tp prevent burnout. Arts in Psychoterapy, 1994 21(2): 119-26