Protocolo psicométrico del maltrato psicológico infantil.

Protocolo psicométrico del maltrato psicológico infantil.

Quiles, I. ; Durán , L. ; Martínez, O. ; Rielo, A. ; Colmenares, J.

Servicio de psiquiatría hospital Vall d’Hebron de Barcelona.

PALABRAS CLAVE: TEPT, Maltrato infantil, diagnóstico,

Resumen

Introducción teórica: Los eventos traumatizantes severos producen desórdenes mentales agudos y crónicos en el menor(Terr 1996). Uno de los más severos es el TEPT (A. P. A. 1997, Grimes 1998), diferenciándose según sea puntual (violación, atentado) o crónico (abusos sexuales)(Terr 1991). El TEPT posee una naturaleza definitoria sobre la psicoevolución del menor (Gurwitch 1998). La prevalencia del TEPT infantil es 24% al 70 %, persistiendo en la edad adulta (Shaw 1996). El DSM IV subdivide en tipos A y B con criterios definidos para adultos y niños, que ayudan especialmente en los casos de corta edad (Scheeringa 1997, A. P. A. 1998).  

Objetivos generales del artículo: A. Diseñar un protocolo psicométrico cuantificable de maltrato psicológico del menor específico de la primera y segunda, adolescencia. B. Facilitar a jueces y fiscales una idea clara de la afectación emocional (Trastorno estrés Postraumático DSM IV- 309. 81). C. Abogar, en definitiva, por la creación de una Ley Integral contra la Violencia al Menor.  

Aplicaciones: 1. Declaración ante el juez imposible o sin peso legal (menores de 0 a 7 años). 2. Sospecha de abusos sexuales sin evidencia física. 3. Decisión de custodia y régimen de visitas en divorcio con violencia de género. 4. Bullyng escolar. Qué se rastreará - Presencia del TEPT (Trastorno de estrés postraumático) . - Regresiones o fijaciones en psicoevolución - Niveles de depresión y ansiedad - Niveles de aislamiento y falta de recursos sociales. - Formas comportamentales que indiquen victimización o identificación con el agresor.



Desiderandum

Este proyecto de protocolo tiene por fin ayudar a la actuación judicial en los casos en que la víctima por su falta de madurez emocional no puede explicitar el agravio sufrido y reivindicar por sí misma sus derechos. Tiene la esperanza de ser una herramienta, concreta y clarificadora para los profesionales lejanos a la psiquiatría y la psicología, que se aproxime a una medición cuantificable del malestar psicológico del menor ante el maltrato.

Objetivos generales

Crear un protocolo que ayude a dirimir con claridad cuantificable y la máxima rapidez la existencia de maltrato psicológico en el menor en las diferentes situaciones:

1. Valoración del menor en la primera infancia de los 0 a los 5 años en que su declaración ante el juez es imposible o no tiene peso legal.

2. En la sospecha de maltrato físico no demostrado como en la sospecha de abusos sexuales en que la víctima no puede por falta de madurez o no tiene equilibrio emocional suficiente para declarar o estar coaccionada.

3. Para valorar el riesgo de lesión emocional y riesgo de cronificación de la sintomatología en situaciones ambiguas e insidiosas como puede ser un proceso judicial por la custodia y régimen de visitas, especialmente de riesgo en aquellos casos en los que el motivo de divorcio es la violencia de género.

4. Valoración del nivel de maltrato psicológico en una situación de bullyng escolar.

El objetivo específico es rastrear la presencia de

- El TEPT (Trastorno de estrés postraumático) en el menor. - los rasgos emocionales de depresión y ansiedad endógena. - los niveles de aislamiento y falta de recursos sociales. - las formas comportamentales que indiquen victimización o identificación con el agresor.

Para ello se ha diseñado una batería específica de tests cuantificables para medir la sintomatología del TEPT tipo A, característico de la primera y segunda infancia. Baterías psicométricas específicas de los 0 a los 5 años, de los 6 a los 11 y de la adolescencia del TEPT tipo B.

Introducción teórica

Más allá de ámbito de la psiquiatría y la psicología, como puede ser el ámbito social o legal, se sigue subestimando el impacto emocional que un hecho traumático causa en el menor. Pensando que su desarrollo cognitivo, poco desarrollado, no le permite sufrir una experiencia traumática en toda su intensidad (Allen 1998). Hoy sabemos que los niños responden a los eventos traumatizantes severos con reacciones que pueden desembocar en desórdenes mentales agudos y, en muchas ocasiones, crónicos (Terr 1996).

El menor tiene entre un 50% y un 70% de probabilidades de ser agredido en un hogar en el que se produzca violencia de género y también puede aprender a pensar que, en esta situación violenta, este método es una buena forma de resolución de conflictos, identificándose con el agresor (Sloane 2005). Este mismo autor nos habla de que aquellos menores que han presenciado violencia en el seno familiar tienen muchas probabilidades de desarrollar un trastorno estrés postraumático (TEPT).

El TEPT es uno de los cuadros más severos por el impacto que produce en el desarrollo del menor ( A. P. A. 1997) siendo éste de manifestaciones diferenciadas según: a) el impacto traumático sea puntual, como sería una violación o un atentado, o sea crónico como pasaría en el maltrato o en los abusos sexuales (Terr 1996) b) sea el menor víctima directa o sea padecido de forma vicariante (presenciado en un tercero).

Se ha observado, con el transcurso de los estudios longitudinales, que dicho impacto, y consiguiente trastorno emocional, no tiene una naturaleza transitoria, forzando de forma directa el desarrollo ulterior del menor (Gurwitch 1998).  

El TEPT aparece incorporado en el DSM III en 1980. El DSM IV lo subdivide en dos tipos A y B en que ya se establecen criterios separados para adultos y niños, especialmente en niños de corta edad (Scheeringa 1997, A. P. A. 1998). Se ha demostrado que en situaciones altamente traumáticas la prevalencia del TEPT en el niño es del 24 al 70 %, dejando huellas psicopatológicas en la edad adulta (Shaw 1996).

Justificación bibliográfica de nuestros objetivos en el protocolo

1 El menor de 0 a 5 años sin posibilidad de declarar ante el juez:

En el niño de 0 a 5 años el malestar psicológico del menor se traduce en intranquilidad, comportamentalidad y fijaciones o regresiones de las fases evolutivas puesto que la expresión verbal es muy escasa. De los 3 a los 6 años el niño tiene a encerrarse y negarse a hablar de sus experiencias traumáticas. Es sobre los los 7- 9 años que el niño es ya capaz de dar una cronología fidedigna de los acontecimientos y hasta los 12 años a veces el niño no es capaz de dar una narrativa coherente. Podemos encontrarnos por añadidura con adolescentes que recurran con mucha más facilidad a la manifestación comportamental que a la explicitación verbal (Ottino 1998).

Los síntomas adultos del TEPT sufren la siguiente reconversión en el niño (Valdivia 2002):

Reexperimentación o flashbacks del suceso traumático en los niños:

Se expresan a través de las pesadillas recurrentes, sueños terroríficos y en el juego repetitivo y monótono que representa el hecho traumático, así como en la imitación estereotipada de acciones, frases o gestos que utiliza el maltratador. (Terr 1995, Montt 2001).

Evitación o embotamiento: En el niño el embotamiento se presenta en forma de alteraciones de la memoria (Terr 1995, APA 1995). síndrome de la falsa memoria (Kaplan y Manicagasavar 2005). O en la reducción de intereses, sensación de desapego y restricción de los afectos (Gurwitch 1998). inhibición en el plano relacional e intelectual (Schmit 2002, Palanca 2005). Los miedos sobredimensionados serían un ejemplo de la evitación (Terr 1995).

Aumento de la activación o arousal: La vemos en los ataques de ira, en las crisis agresivas, en las dificultades de concentración, en los estados de hipervigilancia (Gurwitch 1998). Estados de alta hiperactividad que se pueden confundir con TDA+H. Otra forma de expresión la podemos encontrar habitualmente manifestaciones de estados mixtos emocionales:fases de enorme irritabilidad con cambio rápido a fases de ensimismamiento y repliegue afectivo muy frecuente en los niños de corta edad.

Otras manifestaciones muy importantes: Podemos observar retrasos en la instauración de las capacidades o regresiones en el desarrollo psicoevolutivo en el área esfinterial, del sueño, del lenguaje que pueden tener gravedad. Descompensaciones psicosomáticas que gestionan biológicamente lo que no puede gestionar el aparato mental (Gurwitch 1998, Márquez 2000). Quejas somáticas. Presencia de ansiedad y depresión.  

2 Sospecha de maltrato físico o abuso sexual en que la víctima no es capaz de declarar o está coaccionada:

La víctima de abuso sexual y/o de abusos físicos, si tiene conciencia y edad suficientes, se halla coaccionada no sólo por maltratador sino muchas veces por el otro progenitor, o por ambos, en caso de que el abuso lo haya perpetrado otro familiar que no sea uno de los padres, incluso esta coacción para evitar el escándalo puede producirse aunque el perpetrador sea un conocido. Puede haber una intimidación física y/o psicológica, estableciéndose una “ley del silencio” por el bien de la familia (Perrone 1997). Existe un falta de empatía con la víctima (Lafortune 2001). Las madres pueden tener una actitud ambivalente hacia este hijo-víctima (Guerra Arabolaza 2001).

3 riesgo de lesión emocional y cronificación en situaciones insidiosas como un proceso judicial de custodia de los hijos y régimen de visitas cuando el motivo de separación es violencia de género: 

En estos procesos tan penosos la actuación de la Justicia es, en muchas ocasiones, muy lenta (en España estamos viendo procesos de hasta un año de duración en la decisión de régimen de visitas) que tienen más en cuenta los derechos de paternidad de un padre con una condena penal por violencia de género que los derechos del menor, absolutamente inocente.

El menor tiene derecho a una protección no sólo fisica sino también emocional. Tiene derecho igualmente a ser protegido de influencias e instigaciones de un padre sobre el otro para modificar el concepto que el hijo tiene de él (Síndrome de alienación parental Gardner 1992). Sloane en el 2005 habla de que la presencia del TEPT en niños será mayor cuánto más crónico sea el maltrato, cuanto más joven sea el menor, más próximo esté de la violencia y cuanto más conocido sea el agresor ( Osofsky 1995).  

Varios autores como Lorente y Pabón nos hablan de la necesidad de valorar si un hijo de una mujer maltratada que se ha separado queda exento del maltrato en la relación con el padre maltratador y piden la revisión de medidas de suspensión de visitas al padre porque afectan a estos hijos que les toca revivir situaciones pasadas. “ Las madres se separan del maltratador, los hijos no”(Lorente citado por Nogueira, El País noviembre 2006). Desde el 1990 en que se adoptó la Convención de los Derechos del niño ha pasado mucho tiempo. Es necesaria una ley integral de protección del menor que sortee estos problemas.

4 Valoración del maltrato psicológico en una situación de bullyng escolar:

El menor que viva en una situación de maltrato, propia o en una situación vicariante, está expuesto a un ciclo de la violencia semejante al descrito por numeroso autores en la violencia de género: se reproducirán los fenómenos del síndrome de Estocolmo (identificación con el agresor) descrito por Walker en 1979 y el mecanismo de generalización descrito por Salberg en el 2000 (repetición de conductas semejantes a las que están establecidas en el seno de la familia) como posicionarse como víctima de sus iguales tanto en el colegio como en situaciones laborales (mobbing). Mímesis con los roles del maltratador o de la víctima: Bullyng (Olweus 1978, Jeammet 2002).

Enumeración de las secuelas psicológicas del maltrato; manifestación según la edad de la víctima menor

1ª infancia de los 0 a los 5 años: TEPT tipo A:

Somatizaciones, bajada defensiva en que el niño se enferma de forma continuada durante semanas y meses. hiperactividad física, conductas exploratorias en las que el niño no disfruta de lo que descubre.

Irritabilidad- ensimismamiento: el niño tiene conductas de oposición y protesta combinadas con momentos de repliegue como chuparse el dedo escondido en el regazo de la madre, tras un mueble, en su cama. Dichas conductas pueden oscilar muy deprisa de unas a las otras.

Trastorno en el desarrollo del lenguaje: retraso evidente.

Trastorno de la conducta del sueño: pesadillas, terrores nocturnos en los que llora o chilla y tiene una gran angustia de separación.

Regresión de la conducta esfinterial: en caso de haberla superado evolutivamente (aproximadamente los 2 años y 6 meses) pueden aparecer nuevos episodios, si todavía no tiene esta edad puede haber un incremento de los episodios enuréticos y/o encopréticos nocturnos y aparición de episodios diurnos de ambas conductas.

2ª infancia, de los 6 a los 10 años.

TEPT tipo A:

Conductas impulsivas, falso TDA+H (trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Inhibición relacional. aislamiento social.

Síntomas de ansiedad (crisis de angustia: ahogos, dolor pectoral).

Depresión. Sentimientos de culpa.  

Bullyng: puede ser víctima o agresor en el colegio con sus iguales.

Inhibición intelectual con fracaso escolar.

Pensamiento mágico y conductas ritualizadas cuando se relaciona con el maltratador.

Imitación dramatizada o caricaturizada de los comentarios y actitudes del maltratador.  

Adolescencia.

TEPT tipo B:

Evitación, reexperimentación, hiperactivación en aquellas situaciones que evoquen la situación violenta y traumática. ansiedad endógena.

Embotamiento afectivo, disociación.

Depresión: alteración de la autoestima, desconfianza en sus propios procesos de pensamiento, inhibición intelectual y relacional.

Trastornos del comportamiento: 

- conductas de riesgo: conductas autolíticas, marginalidad, drogas, promiscuidad.

- repetición de los patrones de maltrato fuera de la casa como víctima o agresor: bullyng, mobbing.

- repetición de los patrones relacionales vividos en casa: violencia de género con la madre o con la pareja. Violencia con los hermanos, con los profesores. Tipos de personalidad:

Personalidades evitativas o anacásticas o dependientes. TLP (Trastorno límite de la personalidad) en el caso que el maltrato sea crónico.

Procedimiento

1. consentimiento informado de los responsables del menor.

2. Anamnesis detallada del menor en la que se perfile muy bien sus paso evolutivos y el nivel actual del mismo, haciendo especial hincapié en los aspectos en que estén se observen regresiones de conducta. Y en los acontecimientos desencadenantes del menor y de la familia.

3. entrevista libre y lo más extensa posible con la víctima, los padres por separado así como terceras personas como parientes de la familia extensa.  

4. Protocolo psicométrico

Protocolo psicométrico

. A Entrevistas 

Entrevista con el menor víctima si se halla suficientemente maduro para ello.  

Entrevista con sus cuidadores:

A 1 Rastreo de la situación traumática. A 2 Rastreo de la psicoevolución del menor. A 3 Rastreo de los hábitos familiares A 4 Rastreo de los acontecimientos desencadenantes en la familia.  

. B Baterías de tests

B. 1 1ª Infancia:

Escala de desarrollo de Denver que mide el desarrollo social, de lenguaje, del motor grueso y del motor fino. cuestionario de TEPT PEDS (pasado a los padres).

Hora de juego del menor con el examinador en el que a través de un juego proyectivo se intentará rastrear indirectamente la situación traumática.

Hora de juego del menor con cada uno de sus padres que rastreará la calidad relacional del menor con cada uno de sus padres.

CBC cuestionario de Comportamiento contestado por los padres y por el colegio.

B. 2 2ª Infancia:

Raven matrices progresivas 

Cuestionario del TEPT de Echeburúa adaptado y pasado al menor.

STAIC cuestionario de ansiedad Estado y Rasgo.

CEDI cuestionario de depresión contestado por los cuidadores y profesores.

CBC cuestionario del comportamiento contestado por padres y profesor.

TAMAI cuestionario de adaptación social.

Prueba TALE para medir el nivel del lenguaje.

Rastreo del TDA+H:

- Cuestionarios contestados por padres y profesor.

- Pruebas específicas: test de las caras, test de los puntos a contar.

Test proyectivos de personalidad: H. T. P. , Test del Bestiario.

Test de las relaciones familiares: Test gráfico de la Familia , Patte Noire, CAT.  

B. 3 Adolescencia:

Raven matrices progresivas

Cuestionario del TEPT de Echeburúa adaptado pasado al menor.

STAI cuestionario de ansiedad Estado y Rasgo.

CEDI cuestionario de depresión contestado por los cuidadores y profesores.

CBC cuestionario del comportamiento contestado por padres y profesor.

TAMAI cuestionario de adaptación social.

Rastreo del TDA+H:

- Cuestionarios contestados por padres y profesor. - Pruebas específicas: test de Toulouse-Pieron, test de los puntos a contar.

Test proyectivos de personalidad: H. T. P. , Test del Bestiario.

Test de las relaciones familiares: Test gráfico de la Familia , TAT.

Bibliografía

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Caballo, E. V. “Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos” Estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad. psicología Pirámide, grupo Anaya S. A. 2005 Madrid (Cap. 23 Evaluación del trastorno de estrés postraumático, Echeburúa, Amor y Corral.

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