Psicóticos: Diferencias entre consumidores y no consumidores de tóxicos.

Psicóticos: Diferencias entre consumidores y no consumidores de tóxicos.

Mata Cala, Fco Ignacio 1; Sánchez Alcaraz, Fernando 2; Cobos Luna, Luciano 3.

1 psiquiatra EDA “Vega del Guadalquivir” (IPBS, Diputación Provincial de Córdoba) 

2 psicólogo EDA “Vega del Guadalquivir” (IPBS, Diputación Provincial de Córdoba)

3 Coordinador Asistencial de Drogodependencias de Córdoba. IPBS, Diputación Provincial de Córdoba
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[4/2/2008]


Resumen

Se realiza estudio sobre pacientes psicóticos con (N=26) y sin consumo (N=33) de tóxicos. Se recogen datos sociodemográficos, antecedentes personales y familiares psiquiátricos, diagnóstico, tratamiento y datos de su evolución en los últimos 6 meses de seguimiento. El estudio comparativo de ambos grupos se realiza mediante la prueba chi cuadrado o la de probabilidad exacta de Fisher (si la frecuencia observada es menor a 5) para variables cualitativas y la prueba T de Student con el estadístico de Levène de igualdad de varianzas para variables cuantitativas. El grupo de psicóticos consumidores de tóxicos vs no consumidores presenta menor edad (34, 69 vs 43, 12; p=0, 008), número de mujeres (0 vs 9; p=0, 003), de situaciones de invalidez o pensionistas (11 vs 26; p=0, 005) y mayor número de antecedentes familiares psiquiátricos (18 vs 13; p=0, 000), número de consultas (5, 19 vs 4, 17; p=0, 007), de ingresos en unidad de psiquiatría (1 vs 0, 12; p=0, 003), tiempo de hospitalización total en los últimos 6 meses (6, 42 vs 1, 33; p=0, 000), y de empleo de psicofármacos (2, 62 vs 1, 76; p=0, 01) e igual estado civil, convivencia, nivel de estudios, laboral y tiempo medio por ingreso en unidad de agudos de psiquiatría. Las diferencias encontradas pueden plantear la necesidad de modificar los recursos terapéuticos actuales.

Introducción

En los centros asistenciales de personas con conductas adictivas, en numerosas ocasiones, se presentan pacientes con síntomas psicóticos cuyo diagnóstico es incierto y numerables sus complicaciones. Entre individuos que acuden a dispositivos de tratamiento de adicciones, del 2% al 4% tienen un diagnóstico de esquizofrenia (Rubio, y col. 2000; Conley y col. 1998) y muchos tipos de trastornos relacionados con sustancias pueden producir síntomas parecidos a los de la esquizofrenia. El clínico debe determinar si los síntomas psicóticos se inician y/o se mantienen por el consumo de la sustancia, basándose en las peculiaridades que caracterizan el curso de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados con sustancias. Lo adecuado en estas situaciones es mantener al sujeto en observación durante un período prolongado de abstinencia (p. ej. , 4 semanas). Sin embargo estos períodos de abstinencia son difíciles de conseguir, y por ello el clínico puede necesitar apoyarse en otros datos, como son la comprobación de si los síntomas psicóticos se exacerban por la sustancia y se atenúan cuando su consumo se interrumpe, la gravedad relativa de los síntomas psicóticos en relación a la cantidad y duración del consumo de la sustancia, y el conocimiento de los síntomas característicos que produce cada sustancia (American Psychiatric Association, 2002). El abuso de tóxicos es común en pacientes psicóticos, presentando a unas tasas muy superiores a las observadas en la población general. Los pacientes psicóticos que abusan de sustancias suelen ser más jóvenes y de sexo masculino en comparación con los esquizofrénicos que no abusan de sustancias (Cantor-Graae y col, 2001). También presentan más síntomas positivos (Buhler y col. 2002), un menor cumplimiento del tratamiento, hospitalizaciones más frecuentes, peor adaptación y respuesta al tratamiento que los pacientes sin dicho abuso o dependencia, y mayores tasas de violencia (Arango y col, 1999), vagabundeo y problemas médicos (incluyendo VIH y otras infecciones) (Dixon, 1999). Con frecuencia los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos se constituyen en un grupo de difícil abordaje terapéutico, cuyo tratamiento puede fracasar de forma reiterada. Este estudio intenta determinar diferencias entre datos sociodemográficos, antecedentes personales y familiares psiquiátricos, diagnóstico, tratamiento y evolución en los últimos 6 meses de pacientes psicóticos consumidores y no consumidores de tóxicos con el fin de poder plantear un mayor acercamiento terapéutico.

Material y métodos

Se realiza estudio sobre pacientes psicóticos consumidores de tóxicos (N=26) y no consumidores (N=33). El grupo de pacientes consumidores se obtiene del Centro Provincia de Drogodependencias de Córdoba y del Centro Comarcal de Drogodependencias y Adicciones (CCDA) de la mancomunidad de municipios de la “Vega del Guadalquivir” y los no consumidores del Equipo de Salud Mental de la misma localidad. La extracción de la muestra se realiza mediante randomización de los pacientes psicóticos de ambos dispositivos. Se recogen datos sociodemográficos, antecedentes personales y familiares psiquiátricos, diagnóstico, y datos de su evolución de los últimos 6 meses de seguimiento. El análisis estadístico se realiza mediante el programa informático SPSS v. 10 para windows. El estudio comparativo de ambos grupos se realiza mediante prueba chi cuadrado o de probabilidad exacta de Fisher (si hay menos de 5 casos observados) para variables cualitativas y prueba T de Student con el estadístico de Levène de igualdad de varianzas para variables cuantitativas. Una de las variables es la dosis de neuroléptico equivalente de clorpromacina. Para su cálculo se siguen las dosis equivalentes señaladas por la American Psychiatric Association (1997) (ver tabla I).

Tabla I: Dosis equivalentes obtenidas de la American Psychiatric Association (1997)

Resultados

Se obtiene una muestra de 26 pacientes psicóticos consumidores de tóxicos y 33 no consumidores. Los datos sociodemográficos se reflejan en la tabla II. Los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos presentan una menor edad media (SD) [34, 69(7, 72) vs 43, 12(14, 05); p=0, 008] y menor número de mujeres (0 vs 9; p= 0, 003) que los no consumidores. Los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos presentan menores cifras de invalidez o de pensionistas (n=11) que los no consumidores (n=26).

Tabla II: Datos sociodemográficos

Los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos presentan mayor número de antecedentes personales (18 vs 5, p=0, 000) y familiares de primer grado psiquiátricos (18 vs 13; p=0, 000). Los antecedentes familiares psiquiátricos de primer grado quedan recogidos en la tabla III.

Tabla III: Antecedentes familiares psiquiátricos (nivel de significación 0, 000)

En la muestra de pacientes consumidores de tóxicos cuatro pacientes han sido diagnosticados de esquizofrenia, tres de trastorno esquizoafectivo, 12 como trastorno psicótico inducido por tóxicos y en 7 pacientes no se ha podido establecer el diagnóstico. Los diagnósticos entre los pacientes consumidores y no consumidores muestran diferencias muy significativas. El diagnóstico de los pacientes queda reflejado en la figura 1. El tóxico más consumido entre los psicóticos consumidores es la cocaína (n=10), 7 consumían alcohol, 5 consumían heroína, 5 cánnabis y uno anfetaminas. El 50% de los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos se encuentran incluidos en Programa de Mantenimiento con metadona.

Figura 1: Diagnóstico

El número de psicofármacos empleados resulta mayor entre los pacientes psicóticos consumidores [2, 62(1, 39) vs 1, 76(0, 79); p=0, 011], mientras que en ambos grupos de pacientes se emplea en igual medida el uso de antipsicóticos atípicos (20 en los consumidores vs 26 en los no consumidores) respecto a los neurolépticos clásicos (6 en los consumidores vs 7 en los no consumidores). La dosis media (SD) de neuroléptico empleada en el grupo de psicóticos consumidores y no consumidores es la equivalente a 645, 65(298, 45) y 572, 73(378, 34) de clorpromacina, respectivamente. Lo que no muestra diferencias significativas entre ellas.

En los ultimos 6 meses, los pacientes psicóticos consumidores presentan mayor número de consultas [5, 19(4, 22) vs 4, 27(1, 31); p=0, 007], número de ingresos en Unidad de Agudos de psiquiatría [1(4, 22) vs 0, 12(0, 33); p= 0, 003], y días de estancia en la Unidad de Agudos de psiquiatría [6, 42(12, 91) vs 1, 33(3, 79); p=0. 000]. El tiempo medio de estancia por ingreso no presenta diferencias significativas en ambos grupos [10, 31(10, 85) en los consumidores vs 11(3, 36) en los no consumidores, p=0, 114].

De los 26 pacientes psicóticos consumidores de tóxicos, 20 no han empleado el recurso de la Comunidad terapéutica desde el inicio del trastorno por uso de tóxicos.  

Discusión

Diversas publicaciones señalan que los pacientes psicóticos que abusan de sustancias son ser más jóvenes y de sexo masculino respecto a los esquizofrénicos que no abusan de sustancias (Cantor-Graae y col, 2001; Kozaric-Kovacic y col, 1995; Menezes y col, 1996; Mueser y col, 2000). Estos datos coinciden con los del presente estudio. El estado civil, convivencia, nivel académico, y nivel laboral no muestran diferencias significativas por lo que no ha de incidir en la evolución de los pacientes en los últimos 6 meses. En el mayor número de pensiones o de invalidez de los psicóticos no consumidores de tóxicos ha de contribuir la mayor estabilidad en el diagnóstico de dichos pacientes y la posibilidad de recuperación de los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos si cediera el consumo.

El grupo de pacientes consumidores de tóxicos presenta menor número de pacientes esquizofrénicos, aunque entre ellos se encuentran 4 pacientes con trastorno esquizofrénico y tres han sido diagnosticados de trastorno esquizoafectivo. Algunos autores consideran que el consumo de sustancias por parte de los pacientes esquizofrénicos es un intento de automedicarse, de tratar los efectos secundarios de la medicación (la acinesia inducida por los fármacos) o mejorar su desmotivación y abulia (Hales y Yudofsky, 2000; Arias Horcajada y col, 1997).  

La dosis de neurolépticos empleada no difiere en ambos grupos. En ambos grupos es mayor el empleo de antipsicóticos atípicos. La risperidona no presenta importantes efectos de potenciación de la sedación con alcohol (como ocurre con fenotiazinas, clozapina y olanzapina), ni el tabaco induce su metabolismo (como ocurre con el haloperidol, clozapina y olanzapina). La acción de la risperidona sobre receptores 5-HT2 y D2 se relaciona con la disminución de los efectos reforzantes de las drogas, efectividad en la resolución de síntomas negativos y escasos efectos secundarios. Y su acción sobre receptores 5-HT2c y D4 disminuye factores de riesgo para el consumo (como la impulsividad y la búsqueda de sensaciones) (Rubio, G y col. 2000). Aunque la olanzapina pueda provocar interacciones farmacodinámicas con el alcohol provocando efectos más pronunciados de sedación sobre el SNS, no se observan interacciones farmacocinéticas de olanzapina con alcohol, y se ha empleado en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y abuso de alcohol, demostrando mayor eficacia frente a antipsicóticos clásicos, en síntomas negativos y en la incidencia de menor número de efectos secundarios (Mata, FI, 2001). Respecto a la quetiapina se puede indicar que presenta una ocupación baja de receptores D2 y alta de receptores 5HT2A y provoca un aumento de la actividad glutamatérgica. La interacción de quetiapina con los receptores glutamatérgicos quizás pueda desempeñar acciones neuroprotectoras frente a diversos tóxicos. En la literatura médica hay algunos casos publicados de pacientes con trastorno esquizofrénico y abuso/dependencia de alcohol, resistentes a neurolépticos clásicos y atípicos, que presentan una buena respuesta al tratamiento con quetiapina (Baird, 1999; Sharma, 1999). Los nuevos antipsicóticos deben ser la primera elección en el tratamiento de pacientes psicóticos consumidores de tóxicos por razones de eficacia y también de seguridad y tolerancia. Son eficaces en síntomas positivos y los negativos y, al parecer, también sobre los cognitivos y depresivos; son efectivos porque permiten mayor adherencia al tratamiento y mejoran su cumplimentación, disminuyendo el riesgo de recaidas, el número de suicidios, mejorando el funcionamiento social y la calidad de vida.  

Proporcionan mayor bienestar y satisfacción al paciente (Casey, 1998). Los pacientes con comorbilidad tienden a desarrollar síntomas extrapiramidales con los antipsicóticos convencionales, por lo cual éstos están siendo abandonados. En pacientes con dependencia de etanol y esquizofrenia se encuentra mayor incidencia de discinesia tardía y empleo de mayores dosis en el tratamiento con neurolépticos (Swofford y col, 2000).

En los pacientes consumidores de tóxicos es mayor el número de fármacos empleados. Esto hecho puede justificarse al contar con fármacos dirigidos hacia los trastornos por uso de sustancias: acamprosato, metadona, natrexona, antabús; si bien los dos últimos pueden exacerbar los síntomas psicóticos (Sociedad Española de psiquiatría, 2000). A veces, el clínico se encuentra desbordado por la severidad de pacientes psicóticos consumidores de tóxicos y presionado por la situación de deterioro social, física y psíquica, puede introducir medicación para controlar la impulsividad (estabilizadores del ánimo, ISRS, neurolépticos), u otros factores ante la imposibilidad de reducir la gravedad del cuadro que presenta.

Los psicóticos consumidores de tóxicos presentan mayor número de consultas, hospitalizaciones psiquiátricas, y días de estancia en unidad de agudos de psiquiatría. Sin embargo, el tiempo medio de ingreso es similar en ambos tipos de paciente. Los pacientes psicóticos con consumo de tóxicos presentan una evolución negativa respecto a los no consumidores, que incluyen un mayor número de episodios agudos y de hospitalizaciones (Drake y col, 1989) y mayor uso de servicios (Bartels y col, 1993). En la muestra de pacientes psicóticos consumidores de tóxicos se encuentran pacientes que han ingresado de forma reiterada en unidad de agudos de psiquiatría y tras su estabilización psicótica son dados de alta a un entorno social, en muchos casos, que les facilita nuevamente el consumo de tóxicos. La recaída en la adicción conduce a la descompensación psiquiátrica haciendo necesario un nuevo ingreso. Las unidades de agudos de psiquiatría dan soporte durante un breve periodo de tiempo, insuficiente para intentar la deshabituación del paciente psicótico consumidor de tóxicos. Por otra parte, las comunidades terapéuticas de la red de drogodependencias no disponen de medios materiales, ni humanos necesarios para intentar la deshabituación de los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos. Se deben modificar los mecanismos de intervención dirigidos a los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos evitando, en lo posible, las continuas recaidas en el consumo de tóxicos de los pacientes psicóticos tras ser dados de alta de las unidades de psiquiatría. Se debería plantear la interconexión entre las unidades de psiquiatría y unas comunidades terapéuticas adecuadas para tratar este tipo de pacientes. Con ello se mejoraría el grave deterioro social, laboral, familiar, físico y psíquico que presentan dichos pacientes.

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