Tratamiento psicológico del asma bronquial.

Tratamiento psicológico del asma bronquial.

Latorre, J. I. *; García, M. A. **; Moles, B. ***; Pereyra, L. ***; Lliteras, M. ****; Esteban, E****.

* psicólogo Clínico

** psicólogo Interno Residente

*** Psiquiatra

**** Médico Interno Residente (Psiquiatría)

Resumen

El asma es una enfermedad crónica que aparece cuando los conductos bronquiales se inflaman. Esto puede producir jadeos sin importancia o una dificultad severa para respirar e incluso la muerte. El asma puede ser provocada por varios “disparadores” incluyendo los psicológicos. De la misma manera, varias técnicas psicológicas pueden conseguir mejoras significativas en este estado. La intención de este trabajo es valorar las herramientas psicológicas existentes para el control del asma y la eficacia que han probado.

Abstract

Asthma is a chronic condition that appears when the bronchial tubes become inflamed. This can produce minor wheezings to severe difficulty in breathing and even death. Asthma can be provoked by several “triggers” including psychological ones. In the same way, several psychological techniques can achieve significant improvements in this condition. The aim of this paper is to evaluate the existing psychological tools for the management of asthma and the efficacy they have proved.



Introducción

El asma es una enfermedad que afecta a más de cien millones de personas en todo el mundo y es la causa más común de absentismo escolar, de consultas de emergencias y de hospitalización en niños.

La prevalencia en población general es del 10%, y el 80% de los casos desarrollan los síntomas antes de los cinco años de edad. Las causas de este trastorno no se conocen todavía con exactitud, pero probablemente implique una etiopatogenia multicausal por la cual una predisposición genética sea activada por múltiples estímulos precipitantes, entre ellos los de origen psicológico (1).

El número de casos aumenta cada año sin que se conozcan las causas precisas para ello, cuando gran parte del sufrimiento de estas personas y del gasto sanitario que genera la enfermedad se podría evitar con sólo seguir unas recomendaciones claves.

Estrategias de intervención

Los programas para el control del asma han utilizado sistemas de educación físicos, visuales e incluso métodos novedosos de enseñanza, como los que emplean ordenadores (2, 3) y otras presentaciones multimedia (4).

. Educación:

Es importante que el paciente tenga información sobre en qué consiste su trastorno, sobre la medicación (si ha de tomarla) y sobre los recursos sanitarios de los que dispone.

Es necesario que al sujeto se le enseñen métodos para auto-vigilar sus síntomas asmáticos y para que evite, siempre que pueda, aquellos factores que podrían disparar un ataque. Puede ser útil, para tener un mejor control de la enfermedad, llevar un diario en el que se anoten todos aquellos aspectos que puedan ser relevantes.

Los esfuerzos comprometidos en la labor de educar al paciente asmático han resultado ser efectivos tanto para población infantil, como para adultos (2).

Por ejemplo, Greineder, Loane y Parks (5) realizaron un estudio sobre el efecto de un programa amplio de divulgación sobre el asma. En comparación con el grupo que había recibido menos información, aquellos que fueron expuestos a dicho programa presentaban una menor utilización de los recursos sanitarios. Se calculó que con la utilización de este programa se ahorraban entre 7’69 y 11’67 dólares por cada dólar invertido en formación.

Actualmente se dispone de numerosos programas educativos empíricamente validados para todas las edades. Estos programas resultan beneficiosos para reducir la frecuencia de los ataques, mejorar la adherencia al tratamiento y para desarrollar habilidades de autocontrol.

La información sobre el asma incrementa asimismo la autoeficacia y promueve la internalidad del locus de control en temas relacionados con la salud. (2).

. identificación de estímulos desencadenantes:

Una parte indispensable de un buen programa educativo sobre el asma debe recoger los principales factores “disparadores” de las crisis asmáticas, para ayudar al paciente a reconocerlos y, en la medida de lo posible, evitarlos.

Algunos de los elementos precipitantes que han podido identificarse hasta el momento (6-8) son:

Ø Alérgenos: polvo, humo, polen, moho, hongos y algunos alimentos.
Ø Animales: animales con mucho pelo o plumas, cucarachas y ácaros.
Ø Clima: el frío y el aire seco o excesivamente húmedo.
Ø Ejercicio: hacer esfuerzos excesivos e hiperventilar.
Ø Infecciones: resfriados, gripe e infecciones respiratorias en general.  
Ø Fármacos: aspirinas y otros antiinflamatorios no esteroides y beta-bloqueantes.
Ø Emociones y estrés: emociones agradables (excitación) y desagradables (inquietud, preocupación, ansiedad, tristeza).
Ø Otros: reír, llorar, toser y olores fuertes.

Asimismo, existe una serie de factores que puede que no lleguen a precipitar las crisis, pero aumentan la probabilidad de que aparezcan o bien son capaces de agravar una crisis ya presente. Se han dado en llamar “irritantes” y entre ellos, según la Academia Americana de la Alergia, el Asma y la Inmunología (9) están:

Ø Contaminantes del aire como el humo del tabaco o de la leña, productos químicos, monóxido de carbono y ozono.
Ø Exposición laboral a sustancias alergénicas como la harina en los panaderos, las escamas de algunos animales en los granjeros, y todos aquellos trabajadores que están expuestos a vapores, polvo, gases o humos (10).
Ø Olores fuertes como perfumes, limpiadores domésticos, humos producidos al cocinar (especialmente al freír), pinturas o barnices.
Ø Partículas en suspensión como el carbón, tiza o polvos de talco.
Ø Cambios climáticos de temperatura, humedad, presión atmosférica o vientos fuertes.

De todos estos irritantes que pueden agravar el asma, el peor es el humo del tabaco. Éste debería ser evitado especialmente en el caso de los niños, por lo que debe recomendarse a sus padres que no fumen en los lugares en los que se encuentren los menores.

. identificación de pródromos:

Del mismo modo que es importante identificar los elementos capaces de disparar o empeorar una crisis, es necesario también reconocer los síntomas prodrómicos específicos de cada paciente.

El examen de estos factores puede ayudar al sujeto a comprender mejor sus síntomas y a ponerles remedio más rápidamente, para intentar que el ataque no llegue a presentarse o, si lo hace, que sea de menor intensidad.
Algunos de los signos y síntomas prodrómicos que se han identificado son: palidez, sudores, fatiga, debilidad general, sueño inquieto, ansiedad, irritabilidad, respiración rápida, molestias gástricas, vómitos, postura encorvada, tos, estornudos, goteo nasal y respiración irregular (11).

. terapia para dejar de fumar:

No se ha prestado demasiada atención al abandono del tabaco como componente de los programas educativos. Los estudios realizados hasta el momento, tanto en adultos como en menores, han demostrado la poca efectividad de estas intervenciones. El consumo de tabaco se ha identificado como un predictor de baja adherencia a este tipo de programas (2).

En un estudio realizado por Irvine et al. (12) se demostró que, no sólo no era efectivo, sino que este tipo de intervenciones podrían producir que algunos padres mostraran una menor intención de abandonar el consumo de cigarrillos.

Por este motivo se considera que, si la salud de los menores se ve afectada por el consumo de tabaco de los adultos con los que conviven, será necesario tratar esta complicación de forma independiente.

. Relajación:

Las técnicas de relajación pueden reducir los síntomas del asma y mejorar el funcionamiento pulmonar en general. Sin embargo, el mecanismo por el cual se consigue no está aún claro.

Podría deberse a su influencia en la secreción de cortisol, ya que éste está implicado en procesos inflamatorios (13). También parece estar relacionada su capacidad para reducir la activación parasimpática que se produce en situaciones de broncoconstricción.

Dado que la activación emocional puede precipitar las crisis o exacerbar sus síntomas, es recomendable instruir al paciente en el uso de alguna técnica de relajación. Para este fin, se han utilizado diferentes tipos de entrenamientos:

Ø El entrenamiento autógeno de Schultz: básicamente consiste en autoinstrucciones encaminadas a producir efectos fisiológicos específicos. Por ejemplo, el entrenamiento en peso reduce el tono muscular, el entrenamiento en calor aumenta la vasodilatación y el frescor en la frente está orientado a conseguir un control de la actividad cerebral regulando el flujo sanguíneo. No suele llevarse a cabo el entrenamiento completo, sino que normalmente se reduce a las primeras instrucciones de peso y calor.
Ø El entrenamiento muscular progresivo de Jacobson (relajación progresiva o diferencial): está basado en la discriminación interoceptiva de las sensaciones musculares de tensión y relajación. Promueve alcanzar la relajación a través de ejercicios pautados de tensión y distensión muscular. Suelen utilizarse adaptaciones de la técnica original para hacer el entrenamiento más breve.
Ø El entrenamiento en relajación pasiva: comprende diversas técnicas de respiración profunda, respiración diafragmática, relajación muscular sin tensión, imaginación y frases de profundización.
Ø Técnicas de meditación: se combinan los ejercicios de respiración con la concentración en un mantra, palabra o sonido, repetido interiormente para conseguir una experiencia de calma

Según Isenberger (11), únicamente en el 40% de los asmáticos las situaciones de activación emocional parecen provocar episodios de broncoconstricción. Estos pacientes serán los que obtendrán un mayor beneficio de las estrategias que persigan reducir el nivel de activación.

Otros autores (2), también mantienen que el entrenamiento en relajación es útil para los pacientes cuyas crisis parecen ser precipitadas o agravadas por factores estresantes, pero en otros casos los resultados no son satisfactorios (14).

La efectividad de esta intervención mejora si la relajación es integrada en un programa de autocontrol más amplio (15).

. Biofeedback (BF):

El entrenamiento en biofeedback (BF) consiste en presentar al paciente una señal sensorial, normalmente visual o auditiva, que cambia con relación a un proceso biológico. Su objetivo es facilitar los medios para adquirir el control voluntario de la respuesta fisiológica.

Durante mucho tiempo se ha preferido la relajación al BF porque éste requiere un equipamiento que no todo el mundo podía conseguir. Sin embargo, actualmente los aparatos necesarios son mucho más asequibles tanto para los profesionales como para los pacientes (16).

. BF para el control directo del tamaño de la luz bronquial:

Utilizando aparatos que miden el volumen y el pico máximo de flujo espirado se puede llegar a modificar conscientemente esta variable, tanto en individuos sanos como en pacientes asmáticos.

Salgado (17) ha utilizado con éxito técnicas de BF de expiración forzada para el tratamiento del asma.

Los resultados apuntan a que es sólo un subgrupo de todos los pacientes asmáticos el que puede beneficiarse del uso de este tipo concreto de BF, sin embargo, no han podido determinarse aún las características diferenciales de estos pacientes (11).

. BF para el control indirecto del tamaño de la luz bronquial:

Ø BF electromiográfico:

Basándose en la hipótesis de que la tensión en los músculos faciales se relaciona con la resistencia respiratoria a través de un reflejo vago-trigeminal, se han realizado diversos estudios para mejorar la función pulmonar controlando la tensión de los músculos de la cara.
No está claro cuál es realmente el mecanismo por el cual funciona esta técnica, ya que en algunos estudios no se encontró relación entre los descensos en el nivel de tensión frontal y la mejora de la función pulmonar. Sin embargo, este tratamiento parece ser efectivo en un subgrupo de pacientes asmáticos (11).

También se ha utilizado el BF de la tensión muscular torácica para reducir patrones de hiperventilación. Con esta modalidad se consigue una reducción de la frecuencia de los síntomas, del uso de medicación y de las visitas de urgencia (11).

Ø BF electrocardiográfico:

Esta técnica se justifica por la predominancia vagal en el incremento del tono broncomotor durante los primeros síntomas de la respuesta asmática. Se cree que un control voluntario del nervio vago serviría, en los primeros estados de una crisis, como un inhibidor directo efectivo del broncoespasmo.

Dada la imposibilidad de un condicionamiento directo mediante BF de la función vagal de los pulmones, se utiliza la frecuencia cardiaca como respuesta a controlar, basándose en la relación anatómica y funcional de la inervación vagal del corazón y del pulmón. Los resultados obtenidos con esta técnica presentan una gran variabilidad (11).

En general, los estudios sobre la efectividad del BF no arrojan resultados consistentes. Mientras que algunos autores (18, 19) respaldan su efectividad, especialmente cuando se insiste en una respiración adecuada y en las sensaciones de relajación, otros autores (2, 14) consideran que la efectividad del BF no ha sido todavía suficientemente probada.

. Técnicas de respiración:

Los ejercicios de respiración pretenden enseñar al paciente a respirar de una forma correcta y tranquila. Para ello existen varias técnicas como respirar con los labios fruncidos o la respiración abdominal.

Estas técnicas tienen un efecto relajante por sí mismas, al tiempo que distraen la atención del paciente de otras sensaciones y estímulos estresantes.

En general, se consideran beneficiosas, pero un estudio de revisión de Holloway y Ram (20) afirma que no existe todavía una evidencia fiable de la utilidad de estas técnicas, dada la debilidad metodológica de los estudios realizados hasta el presente.

. Yoga:

La práctica del yoga implica posturas, ejercicios de respiración y meditación encaminados a potenciar el funcionamiento mental y físico del sujeto. Existen ocho tipos básicos de yoga según el énfasis que ponen en los distintos componentes de la técnica. De todos ellos, el conocido como pranayama yoga es el que da más importancia a la respiración (21).

La evidencia en favor de la utilización de esta técnica es escasa. El yoga podría ser útil para la prevención del asma, pero siguen siendo necesarios más estudios y de mayor calidad (2).

. Técnicas de condicionamiento operante:

Estas técnicas son útiles cuando las manifestaciones sintomatológicas del asma o algunas conductas que inciden negativamente en la evolución de la enfermedad (e. g. , falta de adhesión al tratamiento) se mantienen como consecuencia de la aplicación de contingencias inadecuadas de refuerzo.

Las técnicas más utilizadas han sido la extinción, el reforzamiento diferencial de otras conductas, el coste de respuesta y el tiempo fuera.

La reorganización de contingencias con métodos operantes ha mostrado ser eficaz para reducir, e incluso en ocasiones eliminar, la conducta problema. Sin embargo, las muestras utilizadas en los experimentos no han sido suficientemente grandes, por lo que es necesario interpretar con cautela sus resultados (11).

Aunque las técnicas operantes no actúen directamente sobre la gravedad del problema, pueden ser útiles para eliminar conductas desadaptativas derivadas de las ganancias secundarias de la enfermedad, especialmente en los niños (22).  

. Desensibilización sistemática:

La desensibilización sistemática es una técnica específica que rompe el vínculo entre el estímulo que provoca la ansiedad y la respuesta ansiosa. Consiste en que el paciente se enfrente gradualmente al estímulo ansiógeno mientras lleva a cabo una respuesta incompatible con la ansiedad (normalmente la relajación).

Debido a la influencia de los factores emocionales como precipitantes de los ataques asmáticos, algunos autores han empleado esta técnica para disminuir o eliminar la respuesta ansiosa ante determinados estímulos disparadores, para así conseguir que el sujeto reaccione ante ellos de forma normal.

La desensibilización sistemática ha sido aplicada con éxito en el tratamiento del asma bronquial (23). En algunos experimentos, se ha utilizado esta técnica para disminuir la reacción a los propios síntomas del asma. En estos pacientes se produce un aumento en la autoeficacia percibida a la hora de hacer frente a sus síntomas y el umbral para que estos aparezcan puede aumentar (24).

. Hipnosis:

Experimentos aleatorizados han demostrado que la hipnosis es útil en el tratamiento del asma, aliviando los síntomas y reduciendo la dependencia médica (25).  

Un estudio realizado por Kohen (2) señala que la hipnosis podría estar produciendo beneficios objetivos y subjetivos en la calidad de vida de los pacientes, pero sin provocar progresos reales en la función pulmonar.

Hackman, Stern y Gershwin (26) publicaron un artículo de revisión sobre la literatura existente en torno al tema de la hipnosis y el asma, concluyendo que la técnica puede ser útil, especialmente entre individuos sugestionables. Sin embargo, estos mismos autores señalan que se requiere aún más investigación para probar satisfactoriamente su eficacia.

Una revisión sistemática ha encontrado que la hipnosis potencia los efectos de algunos tratamientos cognitivo-conductuales (27), por lo que su utilización podría estar doblemente justificada.

. terapia familiar:

Desde el punto de vista sistémico, la enfermedad cumple el objetivo de mantener la estructura de los vínculos familiares. La persona que padece la enfermedad se considera el “paciente identificado”, pero se entiende que lo que está enfermo es el sistema de relaciones.

Independientemente de esta consideración, el incluir al resto de la familia en el caso de los pacientes infantiles resulta beneficioso tanto para el niño como para sus parientes.

La enfermedad produce un grado considerable de tensión en el seno familiar y esta tensión, cuando es percibida, revierte en el paciente asmático agravando los síntomas.

Los niños con asma suelen padecer ansiedad, tensión, falta de autoconfianza y suelen ser dependientes de sus padres. Éstos a su vez pueden ser sobreprotectores (28). Resulta conveniente ayudar a los padres a combatir su ansiedad, así como tratar el tema de la sobreprotección. También deberían reducirse las ventajas secundarias que el niño puede obtener de sus crisis, como golosinas, regalos, faltar a colegio, no hacer gimnasia, etc. (29).

En una revisión sobre la efectividad de este tipo de intervenciones, Panton y Barley (30) concluyen que la terapia familiar es útil en niños con asma cuando se emplea de modo conjunto con la medicación.

. Programas de autocontrol:

Estos programas pretenden dotar al paciente de habilidades para prevenir la aparición de las crisis (evitando o reduciendo la exposición a precipitantes, reconociendo sus primeros signos, y siguiendo correctamente el tratamiento prescrito); manejar las crisis (permaneciendo en calma ante la presencia de los síntomas, manteniendo buenos niveles de hidratación, utilizando adecuadamente la medicación); y mantener buenas habilidades sociales relacionadas con el manejo del asma (31) que incluyen comunicación con el médico, las personas del entrono escolar o laboral, familiares y amigos (11).

Para estos objetivos se combinan estrategias de educación, autoobservación, autorregistro, autoinstrucciones, relajación y entrenamiento en toma de decisiones. Los programas de autocontrol pueden adecuarse a las características personales de cada paciente. Esta personalización suele llevarse a cabo durante las primeras entrevistas o bien durante el período de línea base, basándose en los datos que el paciente aporta por dichos medios (2).

El beneficio que se obtiene de estas técnicas sería comparable según Lehrer et al. (2) al de los programas educativos diseñados para pequeños grupos. Sin embargo, la mejor relación coste/beneficio de estos grupos los haría preferibles al tratamiento individual. Cuando se aplican correctamente las estrategias comportamentales y los pacientes presentan déficits en autocuidado, estos programas son especialmente efectivos. (11).

. Ejercicios escritos de expresión emocional:

Escribir sobre experiencias autobiográficas traumáticas parece ser beneficioso para la salud mental y física. Pennebaker y Smyth (32) sugieren que escribir sobre las emociones y el estrés puede estimular el sistema inmunológico en pacientes con asma.

Smyth et al. (33) pidieron a un grupo de sujetos que escribieran sus pensamientos y sentimientos acerca de experiencias traumáticas y encontraron una mejoría significativa en el volumen de aire exhalado durante el primer minuto de una expiración forzada, una medida que se utiliza en el control de la gravedad del asma. El grupo de control, que escribió sobre temas intrascendentes no tuvo ninguna mejoría en el seguimiento de cuatro meses que se realizó a los dos grupos.

En un análisis posterior, Stone et al. (34) demostraron que este efecto no se debía al estrés percibido, la cantidad de sueño, ni el uso de medicación u otras sustancias.

. Acupuntura:

La acupuntura es un método tradicional chino de curación. Consiste en la inserción en la piel de pequeñas agujas en puntos seleccionados, a fin de ajustar el flujo de la “energía vital”, cuyo desequilibrio se cree que causa los trastornos.

Este método ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento del asma, por lo que existen varios experimentos controlados sobre su eficacia. En ellos se ha demostrado su eficacia a corto plazo, si bien ha sido más difícil probar su utilidad para el control de síntomas crónicos. Aunque puede ser útil para mejorar la obstrucción de las vías aéreas de forma aguda, su eficacia a largo plazo queda aún por establecer.

La acupuntura parece ser más eficaz en ciertos subgrupos como los casos inducidos por medicamentos o las alergias asmáticas (25). Otros autores han encontrado resultados claramente menos alentadores e incluso mantienen que en pacientes con un asma moderada, el tratamiento con cuatro sesiones de acupuntura no produce ningún cambio pulmonar, bronquial ni sintomatológico (35).

Linde, Jobst y Panton (36) concluyen en su artículo de revisión que no existe evidencia suficiente para avalar el tratamiento del asma por medio de la acupuntura y proponen investigaciones adicionales que consideren las complejidades de las diversas variantes de esta técnica.

Optimización de la intervención

Como se ha podido apreciar, en los estudios que valoraban algunas técnicas podía apreciarse un efecto diferencial en un subgrupo de pacientes. Parece ser que algunos sujetos, por sus características personales, se benefician más de unos acercamientos terapéuticos que de otros.

Es necesario tener este aspecto en cuenta a la hora de plantearnos la elección del tratamiento más adecuado. En líneas generales, podemos guiarnos por las siguientes directrices (11):

Ø Pacientes con asma leve y/o déficits de conocimiento: obtendrán mejores resultados en programas educativos enfocados al conocimiento de la fisiopatología del asma, la identificación de factores precipitantes y signos prodrómicos, normas generales para anular o mitigar el efecto de estos precipitantes y estrategias básicas para el manejo de las crisis.

Ø Pacientes con asma moderada-severa y/o déficits en conductas de autocuidado: sacarán mayor beneficio de programas más complejos de autocontrol, que contengan un programa educativo, autorregistros, técnicas de control de estímulos, orientaciones sobre la utilización adecuada de la medicación, entrenamiento en discriminación de síntomas, modificación del ambiente social y mejora de su autoeficacia percibida.

Ø Pacientes con precipitantes emocionales de las crisis: se beneficiarán del empleo de técnicas de control de la activación como la relajación, las técnicas de respiración diafragmática y la hipnosis hetero o autoaplicada.

Ø Pacientes con alto pánico-miedo: para ellos será necesario el tratamiento de estos síntomas mediante desensibilización sistemática u otra técnica cognitivo-conductual apropiada.

Ø Pacientes con conductas mantenidas por procesos operantes: obtendrán beneficio de la utilización de técnicas de condicionamiento operante como la extinción, el tiempo fuera o el coste de respuesta.

Ø Pacientes con un alto nivel de alteración familiar: se beneficiarán de las terapias de orientación sistémica.

No obstante, no será extraño encontrar pacientes difícilmente clasificables en una u otra categoría, para los cuales será necesario utilizar el criterio de clínico.

Conclusiones

De todo lo hasta ahora expuesto cabe volver a resaltar la heterogeneidad de los asmáticos como grupo. Puede que sea precisamente esta diversidad la que provoque la efectividad diferencial de las técnicas revisadas.

No puede concluirse por tanto que un tratamiento sea mejor que otro. El esfuerzo ha de ir encaminado más bien hacia la individualización del tratamiento para cada paciente. Es necesario tener en cuenta los factores que disparan los ataques, así como aquellos otros que tienden a perpetuar el trastorno.

No obstante, la utilización de algunas técnicas parece más justificada a la luz de los resultados obtenidos, mientras que otras necesitarán de más y metodológicamente mejores estudios experimentales.

Referencias

1. Koszer N. Una visión psicológica del asma bronquial. [Internet] 2001 febrero [consultado el 1 de enero de 2007] Disponible en:
www. psiquiatria. com/articulos/psicosomatica/1786/.

2. Lehrer P, Feldman J, Giardino N, Song H, Schmaling K. Psychological aspects of asthma. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 691-711.

3. Lewis D. Computer-based approaches to patient education: A review of the literature. J Am Med Inform Assoc 1999; 6: 272-82.

4. Charles H. An evaluation of an innovative multimedia educational software program for asthma management: Report of a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 106: 210-5.

5. Greineder DK, Loane KC, Parks P. A randomised controlled trial of a pediatric asthma outreach program. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 436-40.

6. Adinoff A. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, in combination with loratadine, a histamine receptor antagonist, in the treatment of chronic asthma. Pediatrics 2001; 108: 566.

7. Gordon S. Home is where the asthma is: Family pets, dust mites and cockroaches top of the list of culprits. [Internet] 2001 [consultado el 1 de enero de 2007] Disponible en:
dailynewspaper. subportal. com/health/Diseases_and_Conditions/

8. Kemp JP, Kemp JA. Management of Asthma in Children. American Family Physician 2001; 63: 1341.

9. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Tips to remember: Asthma triggers and management. [Internet] [consultado el 1 de enero de 2007] Disponible en:
www. aaaai. org/patients/publicedmat/tips/asthmatriggersandmgm

10. Guyer RL. Breath of life: Stories of asthma from an exhibition at the National Library of Medicine. Am J Public Health 2000; 90: 874-9.

11. Vázquez MI, Juncal S, Gulías-Troitiño A. Evaluación y tratamiento psicológico en el asma bronquial. En: Buceta JM, Bueno AM, Mas B, editores. Intervención psicológica en trastornos de la salud. Madrid: Dykinson; 2000. p. 121-210.

12. Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW, Feyerabend C, Goodman KE, Cater J. Advising parents of asthmatic children on passive smoking: A randomised controlled trial. BMJ 1999; 318: 1456-7.

13. Smyth J, Litcher L, Hurewitz A, Stone A. Relaxation training and cortisol secretion in adult asthmatics. J Health Psychol 2001; 6: 217-27.

14. Huntley A, White AR, Ernst E. Relaxation therapies for asthma: A systematic review. Thorax 2002; 57: 127-31.

15. Méndez FX, Olivares J, Quiles MJ. Técnicas de relajación y respiración. En: Olivares J, Méndez FX, editores. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999. p. 27-78.

16. Mas B, Comeche MI. Aspectos psicofisiológicos implicados en el dolor crónico. Actualizaciones en dolor 2001; 2: 241-51.

17. Olivares J, Méndez FX, Bermejo RM. Técnicas de biofeedback. En: Olivares J, Méndez FX, editores. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999. p. 307-36.

18. Malhi P. Psychosocial issues in the management and treatment of children and adolescents with asthma. Indian J Pediatr 2001; 68: 48-52.  

19. Miller AL. The etiologies, pathophysiology, and alternative/complementary treatment of asthma. Altern Med Rev 2001; 6: 20-47.

20. Holloway E, Ram FSF. Breathing exercises for asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software.  

21. Ott MJ. yoga as a clinical intervention. Adv Nurse Pract 2002; 10: 81-3.

22. Hajjar M. Behavioural interventions as aids for asthmatic patients: A review. East Mediterr Health J 1999; 5: 583-8.

23. Olivares L, Méndez FX, Beléndez M. La desensibilización sistemática. En: Olivares J, Méndez FX, editores. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999. p. 79-112.

24. American Thoracic Society. Dyspnea. Mecanisms, assessment, and management: A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-40.

25. Perrin K, Dindial KS. Understanding the modalities of complementary and alternative asthma treatments: What every health educator needs to know. Int Electronic J Health Education [Internet] 2000 [consultado el 1 de enero de 2007]; 3. Disponible en:
www. ithaca. edu/mbentley/pdf/perrin_article. pdf.

26. Hackman RM, Stern JS, Gershwin ME. Hypnosis and asthma: A critical review. J Asthma 2000; 37: 1-15.

27. Vickers A, Zollman, C. Hypnosis and relaxation therapies. BMJ 1999; 319: 1346-9.

28. Caro S. Técnicas cognitivo-conductuales para el automanejo en asma bronquial. [Internet] 2002 febrero [consultado el 1 de enero de 2007] Disponible en:
www. psiquiatria. com/articulos/psicologia/5510/.

29. Koszer N. tratamiento psicológico del paciente asmático. [Internet] 2002 febrero [consultado el 1 de enero de 2007] Disponible en:
www. psiquiatria. com/articulos/psicosomatica/5519/.

30. Panton J, Barley EA. Family therapy for asthma in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software.

31. Méndez FX, Olivares J, Ros MC. Entrenamiento en habilidades sociales. En: Olivares J, Méndez FX, editores. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999. p. 337-69.

32. Murray B. Writing to heal. Monitor on Psychology. [Internet] 2002 junio [consultado el 1 de enero de 2007]; 33. Disponible en:
www. apa. org/monitor/jun02/writing. html.

33. Smyth JM, Stone AA, Hurewitz A, Kaell A. Effects of writing about stressful experiences on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis: A randomized trial. J Am Med Assoc 1999; 281: 1304-9.

34. Stone A, Smyth J, Kaell A, Hurewitz A. Structured writing about stressful events: Exploring potential psychological mediators of positive health effects. Health Psychol 2000; 19: 619-24.

35. Shapira MY, Berkman N, Ben-David G, Avital A, Bardach E, Breuer R. Short-term acupuncture therapy is of no benefict in patients with moderate persistent asthma. Chest 2002; 121: 1396-400.

36. Linde K, Jobst K, Panton J. Acupuncture for chronic asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, 3, 2002. Oxford: Update Software.