Técnicas cognitivo-conductuales para el automanejo en asma bronquial.

Técnicas cognitivo-conductuales para el automanejo en asma bronquial.

(Behavioral cognitive techniques for self-management in bronquial asthma. )

Susana Caro.

Licenciada en psicología – Universidad de Buenos Aires
Master en Drogadependencia – Universidad Del Salvador – Universidad de Deusto
Instructora de Yoga
Buenos Aires – Argentina

PALABRAS CLAVE: asma bronquial, terapia cognitivo conductual, Técnicas de automanejo.

(KEYWORDS: Bronquial asthma, Behavioral cognitive therapy, Self-management techniques. )

Resumen

En el presente trabajo se analizan los aspectos psicológicos en el asma bronquial, haciendo hincapié en los factores conductuales como mantenedores y agravantes de las crisis asmáticas.

El objetivo es fundamentar teóricamente la eficacia de un programa de intervención en el marco de las ciencias de la conducta, con el fin de que los sujetos aprendan y experimenten con determinadas técnicas para el manejo de la ansiedad, que se pueden aplicar a la vida cotidiana. De esta forma cambian su modo particular de conexión mente cuerpo, lo cual supone que, mediante esto y el manejo de sus cogniciones y emociones producirán también cambios en su comportamiento ante situaciones temidas: las crisis de asma y las situaciones ansiógenas en general, posibles desencadenantes de aquéllas.

Tanto sea la ansiedad producto de la percepción de la inminencia de la crisis, como la correspondiente al perfil personal de respuesta a las distintas situaciones vitales, ella va siempre acompañada de reacciones somáticas.

El encargado de regular los aspectos fisiológicos de la ansiedad es el Sistema nervioso. El Sistema nervioso Autónomo acelera y desacelera los órganos a través del simpático y para-simpático, pero la corteza cerebral puede ejercer una gran influencia inhibitoria de las reacciones fisiológicas. Algunas personas con entrenamiento logran dominar estas reacciones y manejar sus respuestas a través de eficaces estrategias de autocontrol.

Abstract

In this present work, the psychological aspects of bronquial asthma are analyzed, with special focus on the behavorial factors that maintain and aggravate asthmatic crises.

The objective is to support theoretically the effectiveness of an intervention program within the scope of behavioral sciences, in order that subjects can learn and experiment certain anxiety-managing techniques that can be applied in daily life. In this way, they change their particular way of connecting body-mind, which in turn implies that, through this and the management of their cognition and emotions, they will also make behavioral changes in frightening situations: asthma crises and anxiety-producing situations in general, possibly triggering those.

Both when anxiety is the result of the perception of the imminence of a crisis, and also when it is the personal response to different vital situations, it is always accompanied by somatic reactions.

The Nervous System is in charge of adjusting the physiological aspects of anxiety. The Autonomous Nervous System accelerates and decelerates the organs through the sympathetic and parasympathetic systems, but the cortex can exercise a great inhibitory influence on physiological reactions. Through training some people can govern these reactions and manage their responses through effective self-control strategies.



Introducción

El asma, como un ejemplo típico de enfermedad multicausal, incluye a los estados emocionales subjetivamente desagradables como la ansiedad, la frustración, el miedo, la ira, como factores participantes en la precipitación de las crisis asmáticas.

En el presente trabajo se considera la importancia de un adecuado conocimiento de los fenómenos psicológicos implicados en la vivencia del asma bronquial como son el manejo y la actitud frente a la crisis y al tratamiento médico. Se enfatiza también la conveniencia de introducir intervenciones terapéuticas de enfoque cognitivo-conductual que aborden estos elementos.

Los programas cognitivo-conductuales de Automanejo dirigidos al asma bronquial pueden mejorar la percepción y conocimiento de la enfermedad, las conductas y actitudes asociadas, e inciden favorablemente en el curso clínico global de la misma. De esta forma cambian su comportamiento con el propio cuerpo, lo cual supone que, mediante esto y el manejo de sus cogniciones y emociones producirán también cambios en su comportamiento ante situaciones temidas: las crisis de asma y las situaciones ansiógenas en general, posibles desencadenantes de las mismas.

Los cambios en el comportamiento con el propio cuerpo deben de incluir los diversos aspectos de la conducta humana:

. Perceptivos
. Cognitivos
. Emocionales
. Motores

Estos aspectos están siendo estudiados por nuevos instrumentos de medición, tratando de establecer la relación del rasgo o perfil de ansiedad, con la emergencia de las crisis asmáticas.
Tanto sea la ansiedad producto de la percepción de la inminencia de la crisis, como la correspondiente al perfil personal de respuesta a las distintas situaciones vitales, ella va siempre acompañada de reacciones somáticas. Son muchas las reacciones somáticas que presenta el organismo, pero las más importantes son:

-Las alteraciones en la circulación.
-Los cambios respiratorios.
-Las secreciones glandulares

El encargado de regular los aspectos fisiológicos de la ansiedad es el Sistema nervioso. El Sistema nervioso Autónomo acelera y desacelera los órganos a través del simpático y para-simpático; pero debido a que la corteza cerebral ejerce una influencia inhibitoria sobre las reacciones fisiológicas, es que algunas personas con entrenamiento en la relajación psicofísica a través de la respiración conciente y el control de los procesos de pensamiento, logran dominar estas reacciones y manejar sus respuestas implementando eficaces estrategias de autocontrol.

Marco teórico y método

EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL

. ¿QUE ES LA psicoterapia DE tipo COGNITIVO?

De eficacia probada en algunos casos de depresión y originalmente desarrollada por Beck, se fundamenta en el supuesto de que las crisis de angustia, ya sean espontáneas o asociadas a un estímulo externo, surgen de una interpretación falsa y equivocada de tipo catastrófico de algunas sensaciones corporales que no son más que respuestas más o menos normales a la ansiedad. Por ejemplo, interpretar como un infarto inminente el aumento de la frecuencia del corazón por ejemplo en el ataque de pánico, o entender que ciertas dificultades respiratorias desembocarán sin duda en el ahogo o incluso la muerte por asfixia. Es decir, un estímulo corporal se asocia a un pensamiento (cognición) de forma automática, que puede adquirir la característica de un monólogo interno de carácter involuntario y que desemboca ineludiblemente en un resultado catastrófico.

Los estímulos externos -como pueden ser los espacios abiertos en la fobia, o los indicadores alergénicos en el caso del asma-, o los internos -como algunas sensaciones corporales, imágenes o pensamientos-, se perciben con aprensión y miedo. Esto hace que aumente el nivel de ansiedad y aparezcan nuevas sensaciones corporales, que se interpretan como la confirmación e inminencia de la catástrofe, desencadenándose el ataque.

Basándose en esta cadena de acontecimientos, se enseña al paciente a interrumpirla a través de una serie de pasos que implican el reconocimiento de los pensamientos y sensaciones corporales que van asociados con el ataque, para posteriormente mostrarle, por ejemplo, cómo automáticamente van asociados a la interpretación catastrófica.

Además, se enseñan técnicas de control de la respiración y de relajación, que posibilitan el desarrollo de otro tipo de pensamientos, menos amenazantes y más adecuados, como respuesta a los síntomas corporales.

Normalmente la técnica se inicia con la llamada "entrevista socrática", donde se evita el asesoramiento directo, los consejos moralizantes o los juicios de valor. La entrevista de tipo directivo se centra en hechos reales y acontecimientos concretos, intentando delimitar y detallar lo más posible el tipo de cogniciones (pensamientos) asociados a cada situación amenazante. El objetivo posterior pasa por la reestructuración cognitiva del paciente (reordenación de su pensamiento). Identificando el pensamiento negativo asociado al suceso, puede entonces analizarse hasta qué punto éste es inadecuado o exagerado, descubriendo sus efectos negativos sobre conductas y sentimientos.

Una vez conseguido esto, se anima al paciente a considerar otras hipótesis menos amenazantes para explicar los síntomas.

. ¿QUE ES UN tratamiento DE tipo CONDUCTUAL?

Descondicionamiento

Los tratamientos conductistas o de modificación de conducta presuponen que una determinada conducta puede entenderse como una respuesta condicionada a un estímulo. La base del tratamiento consistirá entonces en descondicionar algunas conductas del sujeto o bien condicionarle para el aprendizaje de otras formas de respuesta más adecuadas.
Estos tipos de tratamiento son muy directivos sin poner ningún énfasis sobre el mundo interno o historia de desarrollo personal del paciente. En el entrenamiento se utilizan distintos tipos de técnicas, útiles tanto para prevenir la ansiedad por la inminencia del ataque, como para trabajar sobre el perfil de ansiedad básica.

Desde el marco cognitivo-conductual, se plantea la necesidad de contar con los instrumentos válidos y fiables para su estudio y la evaluación de la práctica clínica
Señalamos la conveniencia de considerar y cuantificar los niveles de ansiedad en la evaluación del paciente asmático, por sus relevantes implicaciones, tanto en la condición médica, como en el estado psíquico y social de estos pacientes.

Aspectos psicológicos del paciente asmático

LAS TEORIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Estas teorías centran su atención en determinar:

a) los elementos que intervienen en el desencadenamiento de la enfermedad y de las crisis y
b) la incidencia del sustrato psicológico en la iniciación y mantenimiento.

Bajo esta óptica se aplica el concepto de condicionamiento clásico a partir de la hipótesis que inicialmente el miedo y sus expresión asmática constituirían una respuesta incondicionada a un estímulo nocivo. Así un estímulo neutro podría ir quedando condicionado y causando un estímulo emocional negativo (miedo) que quedaría condicionado al estímulo neutro.

También utilizan el condicionamiento operante que plantea que el problema está en la conducta asmática y los reforzamientos que siguen a ésta, como puede ser la reducción de la ansiedad por el incremento de la protección materna al aparecer las crisis.
El ataque asmático puede iniciarse luego de una reacción alérgica a estímulos alérgenos; después de una serie de repeticiones y /o asociaciones, estos estímulos neutros pueden llegar por sí mismos a desencadenar las crisis asmáticas.

REACCIONES PSICOFISIOLOGICAS

Las emociones acumuladas producen una constricción de los bronquiolos a través de la excitación del sistema límbico, el hipotálamo y el vago.

La secreción mucosa, el espasmo bronquial y la hipertonía muscular respiratoria es una reacción estereotipada frente a muy diferentes estímulos, que si bien se desencadena en principio por mecanismos alérgicos luego funciona como un reflejo condicionado. Por ejemplo, alguien sensible a la nafta, puede ver un auto en una película y desencadenársele la crisis.

Por esto es importante para el éxito terapéutico tomar en cuenta los aspectos emocionales que se intrincan con los fisiológicos.

En la actualidad puede aceptarse una etiología múltiple para el asma, descubriéndose en la mayoría de los casos factores infecciosos, inmunológicos, alérgicos y psicológicos en diversos grados.

El progreso en el conocimiento delos procesos psicofisiopatológicos involucrados en el asma bronquial, supone un reto en la actualidad. Desde el punto de vista clínico se requiere un enfoque psicosomático e interdisciplinario, debiéndose considerar de forma adecuada el papel que juegan los eventos psicológicos a la hora de abordar clínica y terapéuticamente esta entidad nosológica.

Además, y siempre desde el marco cognitivo-conductual, se plantea la necesidad de contar con los instrumentos válidos y fiables para su estudio y la evaluación de la práctica clínica.

Señalamos la conveniencia de considerar y cuantificar los niveles de ansiedad en la evaluación del paciente asmático, por sus relevantes implicaciones, tanto en la condición médica, como en el estado psíquico y social de estos pacientes.

PERSONALIDAD Y ENTORNO DEL NIÑO ASMÁTICO

psicología infantil. ambiente familiar. conducta en la enfermedad

Si bien no se puede definir una tipología específica como personalidad asmática, algunas características aparecen como recurrentes: ansiedad, estado tensional elevado y alto grado de dependencia real y afectiva de sus padres, con el correlato de falta de confianza en sí mismo. El grado de inteligencia, en general, es bueno; se infiere falta de afecto, pudiendo tener ésta status de real o imaginaria.

La madre es descripta como ansiosa, mostrando una conducta sobreprotectora.
El padre suele ser inmaduro, con una actitud hiperprotectora hacia el hijo contrapuesta a una postura de padre ausente

Así, el ambiente hogareño es tenso, porque los padres se contrarían; fundamentalmente se vive la tensión en los momentos de las crisis, cuando su propia inestabilidad emocional agrava la escalada de ansiedad y angustia del niño.

En resumen, existe una mutua interacción entre el asma y los factores sociofamiliares. La familia posee una influencia decisiva en el desarrollo y maduración, así como en la adaptación del asmático. El asma, a su vez, incide de manera notable en la esfera familiar y constituye un importante reto al mantenimiento del equilibrio familiar, pudiendo amenazar los recursos de ésta, moldeando los procesos reactivos y adaptativos a la misma. De igual modo, el asma puede tener consecuencias significativas sobre el desarrollo social del paciente.

Es de considerar, entonces, el importante impacto de la enfermedad asmática en la vida familiar y en la esfera social, afectando a las relaciones interpersonales del asmático. Por otro lado, se estima la influencia de los atributos psicosociales en el curso evolutivo de la enfermedad.

Se hace necesario un abordaje asistencial que arroje un beneficio, tanto para el propio paciente, como para su red socio-familiar, requiriéndose intervenciones cognitivo-conductuales apropiadas.

Descripción de las técnicas

Con el siguiente desarrollo perseguimos el objetivo de delinear las herramientas para un programa de entrenamiento para el auto manejo del asma bronquial.

RESPIRACION

La respiración se relaciona con el psiquismo es un medio de expresión de los procesos afectivos, por ejemplo, la tristeza reduce la amplitud respiratoria, la alegría la aumenta, la ansiedad ocasiona una respiración superficial e irregular.

Durante la crisis surge sensación de ahogo, de asfixia, opresión torácica, la persona parece que se va a morir, es una experiencia emocional aguda y traumática que genera marcada ansiedad.

En la terapia de orientación conductual, que es a la que se refiere este trabajo, la respiración es un objeto de intervención en algunos trastornos como la agorafobia o el ataque de pánico. Clark (1986) establece la teoría de que el pánico ocurre cuando la persona interpreta errónea y catastróficamente sus sensaciones corporales. Es una teoría similar a la de Beck y la de Ellis que también establece la relación entre las cogniciones y los síntomas aunque en este caso es el síntoma el que dispara la cognición y no a la inversa.

Las interpretaciones erróneas se dan mas cuando ocurren varios síntomas simultáneamente (Rachman, 1987). Los ataques de pánico a menudo son disparados por cogniciones negativas y cambios interoceptivos muchos de los cuales aparecen relacionados con la ansiedad y la hiperventilación. La combinación de tratamientos y en particular el entrenamiento en respiración ofrece una promesa considerable para el tratamiento de los ataques de asma. . .

Ejercicios de respiración

Los ejercicios de respiración son clásicos de las técnicas orientales como el yoga (Vishnudevananda 1979), el Qigong (Shaoquing, 1986) o el Tai-Chi (Yang, 1978).
Dentro de esta tradición oriental se pueden considerar dos tipos de ejercicios, los más activos y aquellos que se limitan a la observación pasiva de la respiración, como pueden ser los que se emplean en la meditación Zen (Durkheim, 1989)

Ni la eutonía ni la Técnica de Alexander plantean ejercicios de respiración. Parten de la hipótesis de que si se consigue el tono correcto de los músculos o la posición adecuada, la respiración se hará correcta. (Alexander G. , 1979).

Existen ejercicios que se limitan a aceptar u observar la respiración sin una intervención consciente como son los planteados por Feldenkrais (1980) o por Speads (1980)
Los experimentos están graduados, constituyen una serie ordenada que tienen como final un experimento llamado de consciencia en el que simplemente se observa la respiración y se la deja que se ajuste a las necesidades del momento.
Mención aparte y dentro de este apartado, puesto que en ella se da una gran importancia a la respiración, está la bioenergética de Lowen. En ella a través de ejercicios físicos y de respiraciones forzadas se pretende la descontracturación de la coraza muscular descrita por Reich (1963, 1985). Al margen de la interpretación dinámica que realizan los autores de estas técnicas, con su aplicación se consigue la relajación de tensiones fuertes y la elicitación de determinadas emociones.

En la terapia de orientación conductual, que es a la que se refiere este trabajo, la respiración es un objeto de intervención en algunos trastornos como la agorafobia o el ataque de pánico. Clark (1986) establece la teoría de que el pánico ocurre cuando la persona interpreta errónea y catastróficamente sus sensaciones corporales. Es una teoría similar a la de Beck y la de Ellis que también establece la relación entre las cogniciones y los síntomas aunque en este caso es el síntoma el que dispara la cognición y no a la inversa.

Las interpretaciones erróneas se dan más cuando ocurren varios síntomas simultáneamente (Rachman, 1987). Los ataques de asma a menudo son disparados por cogniciones negativas y cambios interoceptivos, muchos de los cuales aparecen relacionados con la ansiedad
Los ejercicios de respiración producen también relajación y como tales se suelen emplear pues son sencillos de aprender, efectivos y se pueden aplicar en cualquier situación.

RELAJACION

La respuesta de relajación se concibe normalmente como una respuesta pasiva e indiferenciada que reduce el estado de excitación somático y cognitivo, o como un estado alterado de conciencia autoinducido.

Las conductas para relajarse pueden ser muy variadas, desde sentarse en el sillón favorito, o leer un libro, hasta los cientos de técnicas de relajación que existen actualmente y que necesitan diferentes niveles de habilidades para practicarlas. Las técnicas de relajación no son caminos hacia el mismo fin sino que cada una tiene sus propios efectos y han de adaptarse a cada individuo. Se puede decir que existe una graduación, desde técnicas que ayudan al "darse cuenta" corporal, hasta técnicas mas puramente cognitivas como meditación, visualización, etc.
En este trabajo cuando se habla de técnica de relajación se refiere a la relajación progresiva de Jacobson.

La relajación progresiva de Jacobson, se basa en la conciencia de las tensiones musculares que tenemos en el cuerpo. Se enseña a través de ejercicios que permiten distinguir entre la tensión y la distensión de los diferentes músculos. Se han hecho diferentes métodos, con la idea de que con unos cuantos ejercicios se tome conciencia de los grupos fundamentales de músculos.

La mayoría de los estudios de relajación que se realizan se hacen sobre una visión pasiva del individuo. Los investigadores parecen concebir la terapia como un proceso de tratamiento, a través del que el paciente ha de pasar, y después del cual supuestamente habrán tenido lugar cambios importantes. Pero de hecho la mayoría de los pacientes no aprenden un método efectivo que sea útil cuando la ansiedad ocurre.

La relajación se suele enseñar en situaciones especiales de tranquilidad que son ideales para conseguirla ( la respuesta de relajación se facilita por cuatro elementos básicos, (a) un objeto mental que sirve de foco de atención, (b) una actitud pasiva, (c) un tono muscular reducido, (d) un ambiente tranquilo). Este setting especial en el que se entrena a los sujetos podría explicar parte de las dificultades de generalización a la vida cotidiana que se suelen encontrar en los estudios de relajación.
Es importante por tanto que las respuestas que llevan a la relajación se incorporen a la vida cotidiana, en situaciones que incluyen movimiento. También es importante que envuelvan la mayor parte posible de los aspectos del comportamiento humano y no solamente el tono muscular. Enseñar a relajar las tensiones sin necesidad de hacer los ejercicios de forma abierta. Se van evocando los ejercicios de forma que la conciencia corporal va aumentando. De esta forma se puede incorporar la relajación progresiva a las distintas situaciones cotidianas.

La fase final del trabajo de respiración conciente y relajación produce una transformación profunda de toda la personalidad, que se expresa en el equilibrio de los procesos fisiológicos de reacción, optimizando así los sistemas de respuesta cognitiva y conductual.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA : Observación del pensamiento

Dentro de este capítulo se consideran distintos tipos de ejercicios: El más importante es la meditación, que intenta desterrar todo pensamiento, mediante la concentración de la atención en una imagen o sonido o propiocepción.

A veces es eficaz la sencilla instrucción de dejar la mente en blanco.

Otro tipo de ejercicio que se ha utilizado es la simple observación del pensamiento: se toma conciencia de que se está pensando y se ve el pensamiento; después se lo deja pasar, sin involucrarse; es importante la aceptación de las distracciones, y que los pensamientos vuelvan una y otra vez. El trabajo de observación del pensamiento es en cierto modo una forma de meditación.

Para el trabajo clínico con determinados pensamientos es preciso primeramente hacerlos conscientes. Después se realiza una desensibilización a ellos.

Para el trabajo clínico con determinados pensamientos es preciso primeramente hacerlos conscientes. Después se realiza una desensibilización a ellos.

La Técnica de la desensibilización sistemática:

Está sustentada en el concepto de "inhibición recíproca". Es un tipo de descondicionamiento en el que se asocia una situación placentera, generalmente en la relajación, con estímulos o pensamientos que en otra ocasión hayan generado ansiedad.

El sujeto elabora una lista de estímulos de menor a mayor potencial de generación de ansiedad; luego, a lo largo de las sesiones de tratamiento y mientras se encuentra relajado, se le pide que vaya imaginando progresivamente esas situaciones. Si aparecen signos de intranquilidad se vuelve a la situación menos ansiógena, para seguir con posterioridad una vez tranquilizado.

De esta forma se contribuye a regular la respuesta de ansiedad ante la emergencia de ciertos estímulos en la vida cotidiana.

Las Técnicas de inundación o implosión

Están basadas en confrontar al paciente gradualmente, esto es durante progresivos períodos de tiempo, con la experiencia de la situación amenazante. Aparece entonces un alto nivel de angustia, que poco a poco va cediendo por extinción o agotamiento.
En ambos casos parece que la eficacia de cualquiera de las dos se sustenta, en último término, en la exposición y enfrentamiento de la situación real y atemorizante.

Requisitos eficaces para la implementación de las distintas técnicas:

. Actividad mental
- Hay un estrecho paralelismo entre el ritmo respiratorio y el ritmo de la actividad mental.

- Por medio de la relajación acompañada de una respiración más lenta y profunda, la alteración producida por la ansiedad (pensamiento y emoción) se va tranquilizando por sí misma, siguiendo el propio ritmo respiratorio.

- Para que esta tranquilización sea efectiva, hay que trabajar previamente concientizando los estímulos provenientes de lo físico y de los estados emocionales.

. Orden a seguir en la tranquilización

- lo físico
- lo emocional
- la mente

Estos diversos factores :físicos, emocionales y mentales no son independientes unos de otros, sino que son una triple manifestación del existir humano en el plano de su personalidad.

. Actividad de la atención

- Es el eje de todo el aprendizaje
- Mantener la atención perfectamente despierta y tranquila para dirigir el proceso del principio al fin
- Esta atención al principio será intermitente por la interferencia de pensamientos, imágenes y recuerdos, pero con la práctica constante y el esfuerzo dirigido, la mente se irá estabilizando y el foco mental de la atención podrá dirigirse y mantenerse a voluntad.

. Programación del tratamiento

. Disminución de la dependencia del terapeuta y de la medicación

. Cumplimiento del Programa.

Conclusiones

Los diferentes tratamientos conductuales no modifican el funcionamiento pulmonar, pero mejoran la calidad de vida de muchos pacientes.

Tampoco suplantan sino que complementan otros tipos de abordajes psicológicos, como las psicoterapias de enfoque psicodinámico, o la psicoterapia familiar, donde se profundizan otros aspectos del conflicto.

Con ellos no se resuelve el problema de la enfermedad, pero con seguridad se podrá encarar ésta de una manera distinta. Se trata de potenciar los recursos propios de la persona, descubriendo sus propias herramientas para afrontar las diferentes experiencias en lo cotidiano, o para entrenar algún aspecto conflictivo de su personalidad. Se descentra, entonces, la atención de los síntomas y de la enfermedad, implementando así una auténtica estrategia de vida.

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