Valoración de la ira en los trastornos de la conducta alimentaria. Un estudio con el Test de Rorschach (EXNER).

Titulo conferencia: Valoración de la ira en los Trastornos de la Conducta
Alimentaria. Un estudio con el test de rorschach (EXNER)

Fecha: 27/11/2008
Área temática: Trastornos alimentación
Autores: Pilar Salorio*, Cristina Martinez***, Jesús Martin***, Carmen Oñate*,
Isabel López*, Gonzalo Pagán**
Institución: hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia
E-mail: psalorio1@hotmail. com
Dirección postal: Intendente Jorge Palacios s/n
Código postal: 30003
Ciudad: Murcia
Provincia: Murcia
País: España

Resumen: Muchos estudios han referido que las pacientes con un TCA tienen altos
niveles de ira, pero que en la mayoría de los casos, estas pacientes presentan un
mal manejo de esta emoción. El manejo y la expresión de la ira es diferente según
el tipo de TCA, así las pacientes con ANR tienden a suprimir la ira o si la expresan
suele ser hacia si mismas las pacientes con bulimia, tienen altos niveles de ira que
suelen expresar hacia si mismas y hacia los demás. Podemos hablar de estado de
ira, que se puede definir como un estado emocional que incluye sensaciones
subjetivas de tensión, enojo, irritación, furia o rabia acompañada de una activación
del SNA y rasgo de ira que es la tendencia individual a reaccionar con estados de
ira. El objetivo del presente trabajo consiste en valorar mediante una variable del
test de rorschach la presencia o no de ira (estado-rasgo)(S=3, estado de ira y S
igual o mayor 4, rasgo de ira) en una muestra de 49 pacientes que cumplían
criterios de ANR, ANP y BN. Se les administró el test de rorschach a cada una de
las pacientes dentro de una Batería de pruebas (MACI o MILLON, EDI2). Se dividió
la muestra en dos grupos, ANR (23 pacientes) y el grupo purgativo (ANP+BN). El
40 % de ANR tenía una S< 2 y el 42. 3 % de pacientes del grupo purgativo una S >
ó = 4. No se encontraron diferencias significativas al comparar ambos grupos.
nº de referencia: 1817309903, 2cof439362

1. INTRODUCCIÓN.
La ira es la emoción que va asociada a la agresividad. Truglia y cols. (1)
definen la agresividad como una conducta cuya intención es el daño. Según esto
nos encontramos con tres modelos de agresividad : 1. El primer modelo lo
considera sobre la base de una conducta agresiva que puede ser verbal o física y va
dirigida de forma destructiva hacia uno mismo o hacia los otros; 2. El segundo
modelo, distingue entre agresividad reactiva o impulsiva, conducta impulsiva
que surge como respuesta a una frustración y motivada por el deseo de herir a
alguien y agresividad instrumental o premeditada, con la que se hace
referencia a una conducta controlada, dirigida hacia una meta, que se utiliza como
medio de alcanzar unos objetivos. La conducta agresiva que se estudia como parte
de la sintomatología psiquiátrica es la conducta impulsiva y la emoción que le
corresponde es la ira o rabia; 3. El tercer modelo distingue entre estado de ira,
que se puede definir como un estado emocional que incluye sensaciones subjetivas
de tensión, enojo, irritación, furia o rabia acompañada de una activación del SNA y
rasgo de ira que es la tendencia individual a reaccionar con estados de ira . La ira
es muy importante para la construcción de la identidad personal, ya que defiende el
límite de lo que es tolerable, los límites de la propia identidad moral.
Diferentes estudios han demostrado que las pacientes con un trastorno de la
conducta Alimentaria (TCA), presentan altos niveles de ira, hostilidad y agresividad.
Las pacientes con anorexia nerviosa restrictiva (ANR) tienden a suprimir la ira o a
expresarla hacia ellas mismas y sólo en alguna ocasión hacia los otros, mientras

que las pacientes con bulimia Nerviosa (BN) tienen sentimientos de ira que tienden
a expresar hacia otras personas u objetos.
Fassino y cols. (2) trataron de estudiar las diferentes expresiones de la ira
entre los distintos grupos de TCA (ANR, ANP, BN) encontrando que las pacientes
con BN están temperamentalmente predispuestas a expresar la ira de forma
impulsiva, frente a las pacientes con AN que la tienden a suprimir. Estudiaron
también si existían diferencias significativas, en cuanto a la expresión de la ira,
entre vomitadoras / no vomitadoras, no encontrando diferencias significativas entre
ambas y un tercer objetivo del estudio trató de correlacionar las expresiones de la
ira y los hábitos alimentarios encontrando que la agresividad y la ira son frecuentes
y comunes entre estos pacientes. La presencia de ira en las pacientes con TCA se
correlaciona con la impulsividad, las pacientes con niveles más altos de ira, estado
o rasgo, son también más impulsivas.
Miotto y cols (3) encuentran en su muestra con TCA estudiada una propensión
a la agresión, aunque no encontraron que fueran más propensos que los controles
sanos. Las pacientes con AN obtuvieron puntuaciones más bajas en agresión verbal
y física que los controles, lo que implica la presencia de una mayor ira interna y
agresividad autodirigida, mientras que las pacientes con BN, por el contrario,
puntuaron más alto que los controles en las escalas de ira y hostilidad.
Existen también estudios que consideran que la ira, como emoción negativa,
puede precipitar atracones de comida. En el estudio de Milligan y Waller (citado por
Truglia y cols (1)) realizado en una muestra de mujeres, los atracones se asociaron
con la supresión de la ira, mientras que los vómitos fueron asociados con altos
niveles de estado de ira. Según esto se podría especular que las conductas
bulímicas podrían tener diferentes funciones: el atracón sería un medio para evitar
la experiencia de la ira y el vómito reduciría el estado inmediato de la ira.
Las conductas agresivas, acompañadas de ira y sobre todo autodirigidas, son
frecuentes en los TCA y está relacionadas con aspectos fundamentales de la
psicopatología de estos trastornos, así determinadas conductas como el vómito
autoprovocado y el abuso de laxantes y diuréticos se pueden considerar conductas
autolesivas, aunque la persona que las realice no tenga como objetivo hacerse daño
y lo utilice como una forma de perder o mantener el peso o reducir estados
emocionales dolorosos.
En este sentido Ahren-Moonga y cols. (4) encuentran que las pacientes con
AN puntúan más bajo en las escalas que miden impulsividad, culpa y ansiedad
mientras que las pacientes con BN tenían una mayor frecuencia de conductas
autolesivas e intentos de suicidio, conductas relacionadas con el mal manejo de la
ira.
Krung y cols (5) encuentran que el uso de laxantes se asoció a la supresión de
la ira y que aquellas pacientes que puntuaban alto en supresión de la ira tenían
también un mayor número de conductas autolesivas. Brytek (6) en este sentido
estudiando una muestra de pacientes con AN, encuentra que tienden a dirigir la ira
hacia ellas mismas.
Waller y cols. (7) encuentran que las mujeres con TCA obtenían altos niveles
de estado de ira y de supresión de la ira cuando manifiestan síntomas bulímicos.
Así refieren que los atracones y los vómitos se asocian con el rasgo de ira, el
ejercicio excesivo con el estado de ira y el abuso de laxantes con la supresión de la
ira.
El estudio de las correlaciones entre rabia y perfil de actitudes alimenticias
apoya la teoría de que la rabia en los TCA correlaciona con la impulsividad.

Clínicamente la impulsividad parece ser el elemento psicopatológico que más
ampliamente correlaciona con la rabia. Fassino y cols. (8) encuentran en su
muestra de estudio que los pacientes con altos niveles de rabia , estado o rasgo son
también más impulsivos.
En todos los estudios sobre la ira y los TCA se utilizan escalas o inventarios
autoaplicados, sin embargo existe otra prueba como es el test de rorschach que
mediante una variable S (espacio blanco) nos permite medir la ira, tanto como
estado de ira, como rasgo de ira y la variable EB (estilo vivencial) la dirección de la
ira.
En función del número de respuestas S (cuando el sujeto localiza su
respuesta o incluye en su respuesta los espacios en blanco de la lámina), su
significado va a variar. Un número de S = 2 indica que el sujeto es capaz de
autoafirmarse, decir que no y mantener sus aspectos más personales cuando
responde a exigencias externas ; un número igual a 3 o superior en las tres
primeras láminas indican que el sujeto se siente irritado ante la situación de
examen y que se muestra excesivamente oposicionista cuando se encuentra ante
un desafío no deseado, aunque también podría indicar una actitud obstinadamente
negativa a la autoridad; Cuando las S se dan repartidas en todas las láminas un
número de respuestas S = 3 indican la existencia de un mayor oposicionismo o
negativismo hacia el entorno que la mayoría de las personas lo que dificulta el
establecimiento de unas relaciones sociales armoniosas y una puntuación igual o
mayor de cuatro respuestas de espacio blanco indica la presencia de considerable
ira, que puede ser generalizada y puede afectar las actitudes del sujeto hacia el
entorno. Es un rasgo de carácter que afecta el funcionamiento psicológico del
sujeto. ello va a influir en la toma de decisiones y en la forma de gestionar los
asuntos de la vida cotidiana. En algunos sujetos que presentan este rasgo, su
enfado se manifestará en sus conductas continuamente, de forma obvia y directa,
en otros casos las manifestaciones serán más sutiles e indirectas y si la contención
emocional es una característica de la organización psicológica del sujeto, éste vivirá
reconcomido de rabia por dentro, es decir, suprimirá la expresión externa de la ira.
Cualquiera que sea la forma en que se maneje la ira, personas con estas
características van a tener dificultad para mantener relaciones profundas y
significativas con los demás, dado que van a ser poco tolerantes con las
convenciones habituales en el intercambio social (9).
El estilo vivencial (EB)(cociente entre las respuestas de movimiento
humano y respuestas de color) hace referencia a un estilo básico de respuesta que
es relativamente estable y que nos indica el estilo de funcionamiento psicológico del
sujeto. Es una de las variables más estables. Se pueden establecer tres tipos de
estilo vivencial: el EB Introversivo, que señala a un sujeto básicamente
ideacional, que habitualmente prefiere demorar la toma de decisiones hasta haber
podido considerar todas las alternativas posibles, mantienen las emociones al
margen mientras están solucionando sus problemas, formulan sus juicios
basándose en su evaluación interna y no utilizan sistemas de ensayo y error para la
búsqueda de soluciones; el EB extratensivo revela un estilo más emocional,
mezclan los afectos con el pensamiento durante la resolución de problemas y cuyos
juicios están influidos por la información externa procedente de su actividad de
ensayo y error; el EB ambigual indica que no posee un estilo firme de respuesta,
or lo que refleja una mayor vulnerabilidad ante las dificultades, pues se trata de
sujetos vacilantes, que necesitan más tiempo para concluir sus tareas y tienen
menos coherencia interna, lo cual les hace mucho más imprevisibles en su conducta
(10).
Cuando en un protocolo aparece un número elevado de respuestas S y un
EB extratensivo existirá la probabilidad de que la ira se exprese hacia fuera,

mientras que si el EB es introversivo, la ira se dirigirá hacia si mismo. Cuando no
existe un EB definido no se puede prever hacia donde irá dirigida la ira.
Los objetivos del presenta trabajo son: 1. valorar la presencia de ira en
pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria y analizar hacia donde va
dirigida mediante el Rorschach; 2. Analizar si existen diferencias significativas en
relación a la presencia de ira y su manejo entre las pacientes con ANR y aquellas
con conductas purgativas (ANP y BN).

2. MATERIAL Y METODO
Se estudió una muestra de 49 pacientes con diagnóstico de trastorno de la
conducta alimentaria, según DSM IV-TR (ANR = 23, ANP = 11, BN = 15) que
habían estado ingresados en la Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria del
hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. Los datos de la muestra
aparecen reflejados en la tabla 1. Se han establecido dos grupos diagnósticos ya
que en los estudios revisados agrupan a las pacientes con síntomas purgativos en
un solo grupo.
tabla 1. Características de la Muestra

EDAD MEDIA
SEXO
Varón
Mujer
ESTUDIOS
EGB+ESO+FP
Bachiller
Universitarios

ANR
22. 13 d. t. 8. 6

ANP + BN
23. 03 d. t. 6. 75

3
20

4
22

10
6
7

13
11
2

A cada uno de los pacientes se les administró una batería de pruebas, dentro
del protocolo de la Unidad, entre las que se encuentran el test de rorschach y la
escala EDI2, pruebas que van a ser analizadas en el presente trabajo.
Las variables estudiadas fueron las siguientes: en el Test de Rorschach
seleccionamos las respuestas de espacio blanco (S), con respecto a esta
variable tuvimos en cuenta el valor cuantitativo, pero también nos sirvió para
agrupar a los pacientes en función del número de S que habían dado en el
protocolo, así establecimos tres grupos: grupo 1, menos de 2 respuestas S, grupo
2, 3 respuestas S y grupo 3 más o igual de 4 respuestas S. La segunda variable
estudiada fue el EB (Estilo Vivencial de respuesta) estableciendo también tres
grupos, grupo 1 estilo de respuesta introvertido, grupo 2 estilo de respuesta
extravertido y grupo 3 estilo de respuesta ambigual. Del EDI 2 tuvimos en cuenta
la puntuación directa obtenida en las subescalas de Ineficacia, miedo a Madurar
e impulsividad.
La variable Ineficacia evalúa sentimientos de incapacidad general,
inseguridad, vacío, autodesprecio y falta de control sobre la propia vida. La variable
miedo a Madurar mide el deseo de volver a la seguridad de la infancia, sobretodo
a nivel corporal y con la variable impulsividad se mide la dificultad para regular
los impulsos, la hostilidad, la agitación, la autodestrucción y la destrucción de las
relaciones interpersonales.

3. análisis Estadístico
Se dividió la muestra en dos grupos diagnósticos y se realizó mediante el
paquete informáticos Systat 7. 0 una comparación de medias para aquellas variables
cuantitativas mediante el estadístico "t" de Student para muestras independientes y
para las variables cualitativas se utilizó el test ji-cuadrado de Pearson.

4. Resultados
análisis de la presencia de ira y dirección de la ira en la muestra
total y en función del diagnóstico.
Si analizamos la muestra total, sin tener en cuenta el diagnóstico,
encontramos que el 38, 7 % de los pacientes obtienen un número de respuestas S
inferior o igual a 2, lo que indica que no existen sentimientos de ira frente al 24, 48
% que obtienen un número de respuestas S = 3 reflejando la existencia de estado
de ira y al 36, 7 % de pacientes que obtiene un número de S igual o mayor de 4 que
indica la presencia de rasgo de ira (Gráfico 1).
Gráfico 1. % de pacientes y número de respuestas S

37%

38%

S<2
S=3
S>4

25%

Al realizar una comparación de medias (mediante "t" de Student para
muestras independientes) en la variable S en función del diagnóstico, no se han
encontrando diferencias estadísticamente significativas, aunque si que la media de
respuestas S en el grupo purgativo es mayor que en el grupo no purgativo.
Encontrando que el 39, 1% de las pacientes con ANR obtienen un número de
respuestas S inferior a 2, frente al 42. 2 % de pacientes con síntomas purgativos
(ANP y BN) que obtienen un número de respuesta S igual o mayor a 4. Sin
embargo encontramos que en un 30, 4 % de pacientes con ANR el número de
respuestas S es igual o mayor de 4, lo que indica que estas pacientes presentan
rasgo de ira (Gráfico 2).
Gráfico 2. % de Pacientes en el número de respuestas S en función
del Diagnóstico

50
40
30

ANR

20

ANP+BN

10
0
S<2

S=3

S>4

Se dividió la muestra en función del número de respuestas S y se valoró el
tipo vivencial de respuesta, encontrando diferencias significativas (ji-cuadrado =
10. 412, p<0. 03) que nos indican que a mayor ira el estilo vivencial de respuesta es
la introversión lo que indica que la ira está dirigida hacia si mismo.
Comparación entre las puntuaciones obtenidas en Ineficacia, Miedo
a Madurar y hostilidad en función del diagnóstico y niveles de rabia.
Al comparar la muestra en función del diagnóstico y en la variable Ineficacia,
encontramos diferencias estadísticamente significativas, al realizar una
comparación de medias ("t"de Student) entre ambos grupos diagnósticos (t =
-3. 023, p<0. 004) a favor del grupo purgativo, es decir, las pacientes con un
diagnóstico de ANP o BN se sienten más ineficaces que las pacientes con ANR.
Lo mismo ocurre cuando comparamos ambos grupos en función de la variable
impulsividad, encontrando diferencias estadísticamente significativas (t =3. 099, p<0. 003) a favor del grupo purgativo, es decir que se sienten y muestran
más impulsivas.
Por otro lado no aparecen diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos en la variable miedo a Madurar, obteniendo medias semejantes en
ambos grupos, siendo esta una característica común a todos los trastornos de la
conducta alimentaria.
Si comparamos la muestra teniendo en cuenta la puntuación en
impulsividad y el nivel de ira, no encontramos diferencias estadísticamente
significativas aunque si observamos una puntuación media mayor en impulsividad
en aquellos sujetos con rasgo de ira (S > 4) (Gráfico 3).
Gráfico 3. Puntuaciones medias en impulsividad y Nivel de Ira
7
6
5
4
Im pulsividad

3
2
1
0
S<2

S=3

S>4

5. Discusión
Encontramos en nuestro estudio un porcentaje alto (63, 2 %) de pacientes que
presentan un número de respuestas S superior a 2 lo que indica la presencia de ira,
tanto Estado de ira (S=3), como Rasgo de ira, esto coincide con otros autores (3,
4, 5, 6), que refieren que las pacientes con un TCA podrían tener una expresión de
la ira inadecuada , como déficits en las estrategias de afrontamiento de la ira y de
la frustración.
Si tenemos en cuenta el diagnóstico no encontramos diferencias significativas
entre el grupo restrictivo y el purgativo, aunque si podemos decir que en el grupo
purgativo hay más pacientes , el 42, 2 % que presentan rasgo de ira frente a un
30, 4 % en el grupo restrictivo.

Teniendo en cuenta hacia donde va dirigida la ira, en nuestro estudio y en
función del número de respuestas S y el tipo vivencial de respuesta, encontramos
que a mayor nivel de ira el estilo vivencial de respuesta es la introversión que
indica que la ira o rabia va dirigida hacia uno mismo, y esto independiente del
diagnóstico clínico. Esto coincide con lo encontrado por Fassino y cols. (2) quienes
estudiaron si existían diferencias significativas, en cuanto a la expresión de la ira,
entre vomitadoras / no vomitadoras, no encontrando diferencias significativas entre
ambas. Sin embargo los resultados no coinciden con otros autores como Miotto y
cols (3) que encuentran que las pacientes con AN obtuvieron puntuaciones más
bajas en agresión verbal y física que los controles, lo que implica la presencia de
una mayor ira interna y agresividad autodirigida, mientras que las pacientes con
BN, por el contrario, puntuaron más alto que los controles en las escalas de ira y
hostilidad. O como Ahren-Moonga y cols. (4) que encuentran que las pacientes con
AN puntúan más bajo en las escalas que miden impulsividad, culpa y ansiedad
mientras que las pacientes con BN que tenían una mayor frecuencia de conductas
autolesivas e intentos de suicidio, conductas relacionadas con el mal manejo de la
ira.
Con respecto a las subescalas del EDI 2 encontramos diferencias significativas
en las subescalas de Ineficacia e impulsividad entre el grupo de ANR y
Purgativo, lo que indica que el grupo purgativo siente más sentimientos de
incapacidad general, inseguridad, vacío, autodesprecio y falta de control sobre la
propia vida así como mayor dificultad para regular los impulsos. Esto coincide con
lo encontrado por Fassino y cols. (5).
Fassino y cols. (8) encuentran en su muestra de estudio que los pacientes con
altos niveles de rabia , estado o rasgo son también más impulsivos. En nuestro
estudio los pacientes que tenían puntuaciones más altas en impulsividad, también
puntuaban más alto en nivel de ira.
Lo que si está claro es que en nuestra muestra la mayoría de los pacientes
presentan altos niveles de ira igual que aparece en los estudios sobre el tema. Este
es un aspecto importante a la hora de planificar el tratamiento y ver la evolución.
En muchas ocasiones el mal manejo de la ira, en el sentido de dirigirla a si misma
da lugar a conductas autolesivas que son frecuentes en este tipo de pacientes.
Como críticas de este estudio podemos señalar que la muestra es pequeña,
cuando se divide por diagnósticos, por lo que sería conveniente utilizar una muestra
más amplia y que fueran pacientes ambulatorias ya que la propia situación del
ingreso podría influir, no tanto en el rasgo de ira sino en el estado de ira y como
consecuencia en la producción de respuestas S. También sería oportuno en vista de
los resultados utilizar junto al test de rorschach, alguna escala de medida de la ira,
como es el STAXI-2 así como tener en cuenta, no tanto el diagnóstico clínico, sino
la presencia o no de conductas autolesivas.

Referencias Bibliográficas

1. Truglia, E, Mannucci E, Lassi S, Rotella CM, Faravelli C, Ricca V
"Aggressiveness, anger and eating disorders: A review". Psychopathology 2006, 39 (5568).
2. Fassino S, Abate Daga G, Pireo A, Leombruni P, Giacomo Rovera G. "Anger and
personality in eating disorders". Journal Psychosomatic Research 51 (2001) 757-764.

3. Miotto, P, Pollini, B, Restaneo A, Favaretto, G, Preti A. "Aggressiveness, anger and
hostility in eating disorders". Comprehensive Psychiatry 2008, 49 : 364-373
4. Ahren-Moonga J, Holmgren S, von Knorring L, Af Klinteberg B. " Personality traits
and self-injurious behaviour in patients with eating disorders"
Eur. Eat. Disord. Rev. 2008 jul; 16 (4):268-275.

5. Krug I, Bulik CM, Vall-Llovera ON, Granero R, Agüera Z, Villarejo C, JimenezMurcia S, Fernández-Aranda F. "Anger expression in eating disorders: clinical,
psychopathological and personality correlates". Psychiatry Res. 2008. Nov. 30; 161 (2):
195-205.
6. Brytek, A "Self-esteem, strategies of coping and feeling of anger in french
patients with anorexia nervosa". Psychiatr. Pol. 2006 Jul-Aug; 40 (4): 743-50.
7. Waller, G, Babbs M, Milligan R, Meyer C, Oharian V, Luang N "Anger and core
beliefs in the eating disorders"Int J Eat. Disorder, 2003, 34 (118-124).

8. Fassino S, Abate-Daga G, Piero A, Leombruni P, Giacomo Rovera G. "Dropout
from brief psychotherapy within a combination treatment in bulimia nervosa: role of
personality and anger. Psychotherapy and Psychosomatics Jul/Aug 2003, 72, 4.
9. Sendin, C, Manual de Interpretación del Rorschach para el Sistema Comprehensivo
de Exner. John Exner Jr. Psimática. Madrid 1999.
10. John E. Exner Jr. Principios de Interpretación del Rorschach. Un manual para el
Sistema Comprehensivo. Psimática, Madrid 2005.



IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.