Pruebas neuropsicológicas utilizadas en la evaluación del deterioro de la memoria semántica en la enfermedad de Alzheimer.

Pruebas Neuropsicológicas utilizadas en la evaluación del deterioro de la memoria semántica en la enfermedad de Alzheimer.

(Neuropsychological tests used to asses the semantic memory deficit in Alzheimer disease. )

Melloni, Carla; Valenti, Eugenia.

Cátedra de neuropsicología. Facultad de psicología. Universidad Nacional de Córdoba.

Carla Melloni
Instituto de Investigación Médica
Mercedes y Martín Ferreyra
Friuli 2434 - 5000 - Córdoba, Argentina

PALABRAS CLAVE: memoria semántica, Denominación confrontacional, Fluencia verbal, Priming semántico, Pruebas neuropsicológicas, enfermedad de Alzheimer.

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[6/2/2004]


Resumen

El deterioro de la memoria es una frecuente, aunque no inevitable, consecuencia del envejecimiento, incluso entre individuos mayores en óptimas condiciones de salud. La memoria es también el sector más temprana y profundamente afectado en la enfermedad de Alzheimer. Estudios recientes (Schacter, DL, 1987; Howieson, DB; Holm, LA; Kaye, JA; Oken, BS, Howieson, J. 1993) sugieren que el deterioro mnésico asociado al envejecimiento normal ocurre principalmente en el campo de la memoria explícita, y dentro de este campo, aparece un grave deterioro de la memoria semántica. El objetivo del presente trabajo es realizar una breve descripción de las principales pruebas neuropsicológicas utilizadas en la evaluación del deterioro de la memoria semántica en la enfermedad de Alzheimer, y analizar la capacidad de las mismas para diferenciarlo del deterioro que es consecuencia del envejecimiento normal.

La enfermedad de Alzheimer es la forma predominante de demencia en la población de edad avanzada (Ferraro, 1995). Dado que uno de sus signos más salientes es el déficit en la memoria semántica, existe un creciente cuerpo de literatura neuropsicológica cognitiva que investiga los rasgos característicos de este deterioro. Asimismo, este déficit se observa en sujetos de edad avanzada, como consecuencia del envejecimiento. La línea que separa el origen o causa del deterioro sigue siendo difusa, por lo que se desarrollan permanente nuevas pruebas neuropsicológicas que intentan delimitar el deterioro en la memoria semántica causado por la enfermedad de Alzheimer (en adelante, EA). Antes de profundizar en la descripción de las mismas, es necesaria una revisión de ciertos conceptos fundamentales en el campo del diagnóstico de las demencias, las alteraciones de la memoria, y el aporte de las pruebas neuropsicológicas para la detección de las mismas.

Siguiendo al DSM-IV, (APA, 1994) para establecer el diagnóstico de demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el síntoma más precoz y prominente (Criterio A). Los sujetos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva y olvidan el material aprendido previamente. Ambos tipos de deterioro de la memoria están presentes en los sujetos con demencia, aunque a veces en el curso de la enfermedad puede ser difícil demostrar la pérdida del material aprendido previamente.

Los ítems de los Criterios A1 (deterioro de la memoria) y A2 (afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad de ejecución) deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral (por ej. , ir a la escuela, al trabajo, ir de compras, vestirse, bañarse y otras actividades de la vida diaria) y han de representar un déficit respecto al nivel previo de actividad (Criterio B)

El inicio de la demencia tipo Alzheimer es gradual e implica un deterioro cognoscitivo continuo (Criterio C). Debido a la dificultad de obtener pruebas patológicas directas de la presencia de la EA, el diagnóstico sólo se establecerá tras haber descartado otras etiologías de demencia. Específicamente, los déficit cognoscitivos no se deben a otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit progresivos en las capacidades cognoscitivas y en la memoria (por ej. , enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington), ni a enfermedades sistémicas que es conocido que provocan demencia (por ej. , hipotiroidismo, deficiencia de vitamina b12, infecciones por el VIH), ni tampoco a efectos persistentes del consumo de sustancias (por ej. , alcohol) (Criterio D). La demencia tipo Alzheimer no debe diagnosticarse si los síntomas se presentan exclusivamente durante el delirium (Criterio E). Sin embargo, el delirium puede sobreañadirse a una demencia previa de tipo Alzheimer, en cuyo caso debe señalarse el subtipo con delirium. Por último, los déficit cognoscitivos no se explican por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej. , trastorno depresivo mayor o esquizofrenia) (Criterio F).

Asimismo, el DSM-IV distingue dos subtipos de la demencia de tipo Alzheimer.

Inicio temprano. el inicio de la demencia se presenta a los 65 años o antes.

Inicio tardío. la demencia se inicia después de los 65 años.

En la mayoría de los casos, como se ejemplificará más abajo, la atrofia cerebral está presente en la demencia tipo Alzheimer, con mayor dilatación de los surcos y mayor ensanchamiento de los ventrículos de lo esperado en el proceso normal de envejecimiento. Esto puede demostrarse por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) u otras técnicas de neuroimagen. El examen microscópico revela con frecuencia cambios histopatológicos, que incluyen placas seniles, nudos neurofibrilares, degeneración granulovascular, pérdida neuronal, gliosis astrocitaria y angiopatía amiloide. A veces se encuentran cuerpos de Lewis en neuronas corticales. El curso de la demencia tipo Alzheimer tiende a progresar lentamente, con una pérdida de 3-4 puntos/año en la evaluación estandarizada con instrumentos como el examen del estado mental (Mini-Mental). Un patrón habitual es el inicio insidioso, con rápidos déficit de memoria reciente, y el desarrollo de afasia, apraxia y agnosia después de algunos años. Algunos individuos presentan cambios de personalidad o aumento de la irritabilidad en estadios iniciales.

En fases avanzadas de la enfermedad pueden presentarse alteraciones de la marcha, alteraciones motoras y en ocasiones mutismo y postración en cama. La duración media de la enfermedad desde el inicio de los síntomas a la muerte es de 8-10 años.

La alteración en la memoria parece ser el denominador común de las demencias. Esto se desprende de numerosas investigaciones sobre el tema que arrojan resultados concluyentes y el consenso de la comunidad científica sobre cómo realizar el diagnóstico de demencia: se requiere que entre el deterioro de las funciones cognitivas se encuentre, necesariamente, una alteración significativa de la memoria. Esto se puede observar en el DSM-IV, donde, en el apartado “Demencias”, se hace la siguiente aclaración: “Los trastornos del apartado «Demencia» se caracterizan por el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos (que incluyen el deterioro de la memoria) que se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, a los efectos persistentes de una sustancia o a múltiples etiologías. . . ”(APA, 1994)

Es por esta razón que la memoria es, probablemente, la más estudiada de todas las funciones intelectuales en las demencias.

Las posibilidades del estudio de la memoria se asientan en tres dimensiones de la misma. (Fernández, A. ; Monti, A & Bacile, E. , 1998) La primera está referida al procesamiento de los elementos de la memoria, comprendiendo tres estadios: codificación, almacenamiento y recuperación. Dentro de este último estadio pueden distinguirse diferentes modos de recuperación de la información, entre ellos se destacan el recuerdo espontáneo, el reconocimiento y el recuerdo dirigido –semántica y fonológicamente-.

La segunda dimensión comprende las capacidades o modalidades de almacenamiento de la información, estando el tiempo especialmente implicado. Así, se puede dividir a la memoria en dos subsistemas interrelacionados: memoria a corto y a largo plazo. La distinción tiene fundamentos neurofisiológicos, estableciendo que la primera constituye una activación temporal electroquímica de bucles neurales cerrados; mientras que la segunda implica el fortalecimiento de estas activaciones con subsecuentes cambios semipermanentes en las estructuras funcionales de las sinapsis.

Una de las teorías sobre el funcionamiento de la memoria a corto plazo está constituida por la memoria de Trabajo o Working Memory. Siguiendo a Baddeley (1995), esta es “la capacidad de realizar tareas que implican almacenar y manipular información en forma simultánea” (Baddeley; 1995) Esta memoria consta de tres subsistemas, según el modelo propuesto por Baddeley y Hitch (Baddeley, AD. ; 1995; 2000) el Bucle Fonológico, el Cuaderno o Agenda Viso-espacial y el Sistema Ejecutivo Central.

La memoria a largo plazo se divide en dos subsistemas, memoria no declarativa o implícita y declarativa o explícita. La primera consta de cuatro subsistemas: memoria procedural (habilidades y hábitos), preparación (priming), condicionamiento clásico simple y aprendizaje no asociativo (Baddeley, 1995). La segunda se subdivide en memoria episódica y memoria semántica. . El concepto de memoria episódica hace referencia a la capacidad adicional de adquisición y retención de conocimientos sobre eventos personalmente experimentados y sus relaciones temporales en el tiempo subjetivo y la capacidad de “viajar hacia atrás” mentalmente en el tiempo. Es una memoria sumamente sensible a cualquier tipo de lesión cerebral, estando localizada, al igual que la memoria semántica, en el lóbulo medial temporal del diencéfalo, incluyendo áreas que componen la formación hipocampal –cortex entorrinal, perirrinal y parahipocampal. . (Squire & Zola, 1996)

Finalmente, la memoria semántica hace referencia a la información bien consolidada y aprendida. Es la memoria que contiene el conocimiento general del mundo, la “cultura general”, los significados de las palabras, el conocimiento perceptual del mundo en el que el sujeto vive, y las reglas por las que ese mundo o sociedad se rige. En contraste con la memoria episódica, la memoria semántica es culturalmente compartida y no es temporalmente específica. Según esta dicotomía, recordar una comida en un restaurant de París el verano del año pasado dependería de los sistemas de la memoria episódica, mientras que recordar el significado de “restaurant”, y que París es la capital de Francia, recaería sobre la memoria semántica.

El funcionamiento de los subsistemas mencionados de las memorias declarativas puede observarse claramente en el desarrollo de las actividades de la vida diaria de una persona, y generalmente las alteraciones de las mismas constituyen el motivo de queja del paciente que consulta por pérdida de memoria. Son, ciertamente, los aspectos más contundentemente documentados de alteración cognitiva en la EA.

Asimismo, está documentado que la memoria semántica es una de las funciones más severa y tempranamente afectadas en la EA. (Berrios & Hodges; 2000)

La alteración en esta memoria se evidencia en la evaluación neuropsicológica mediante diferentes pruebas, entre ellas aparecen como las principales las pruebas de fluidez o fluencia verbal semántica, en las que se le pide al sujeto que nombre, durante el lapso de un minuto, por ejemplo, nombres de animales o elementos que pueden comprarse en el supermercado. También están las pruebas de denominación confrontacional, en las que el sujeto debe nombrar un objeto que aparece dibujado en lámina, ya sea el rostro de un personaje famoso o la figura de un lugar conocido. Entre estas últimas se destaca el Test de Denominación de Boston (Goodglass & Kaplan, 1996)

Últimamente, muchos autores han utilizado tareas de priming (con facilitación semántica y/o léxica) para evaluar el deterioro de la memoria semántica.
De esta manera, un déficit que se evalúa a través de pruebas de lenguaje denota el funcionamiento de los procesos mnésicos subyacentes.

Volviendo a las evidencias neuroanatómicas, en un estudio reciente (Golomg, De Leon, Kluger, George, Tarshish & Ferris; 1993), se utilizaron las técnicas de resonancia magnética y tomografía computada para cuantificar el volumen del hipocampo en una muestra de 154 sujetos de 55 años de edad o más, con sus funciones cognitivas intactas.

El porcentaje de individuos que exhibían atrofia hipocampal –región vital para las memorias explícitas- se incrementaba marcadamente en proporción directa a mayor edad, llegando a alcanzar un 60% de atrofia hipocampal los sujetos que tenían entre 77 y 88 años en comparación con 13% de individuos menores de 66 años. El impacto potencial de esta alteración estructural se evaluó comparando la integridad de la función mnésica en sujetos con y sin atrofia hipocampal. Las medidas de memoria primaria o inmediata (por ejemplo, amplitud numérica, prueba en la que se evalúa la cantidad de dígitos que un sujeto puede recordar luego de haber sido estos pronunciados por el evaluador) fallaron en encontrar diferencias entre los dos grupos. En contraste, el recuerdo asociado a claves y otras medidas explícitas de memoria secundaria arrojaron resultados inferiores para el grupo con atrofia hipocampal.

Las pruebas de memoria que incorporan una demora entre el aprendizaje inicial y la posterior evocación probaron ser particularmente sensibles al cambio producido por la atrofia, un hallazgo que mimetiza los efectos del daño en el lóbulo medial temporal en sujetos jóvenes.

Aún cuando estos resultados sugieren que el sistema hipocampal podría jugar un rol significativo en el deterioro de la memoria relacionado con el envejecimiento, queda por determinar si estos hallazgos reflejan procesos normales que acompañan a la edad avanzada, o bien un signo temprano de la EA. Probablemente, los resultados más importantes provengan de las técnicas de imaginería cerebral, que dan cuenta que la presencia de una pérdida neuronal en el área CA1 del hipocampo representaría una distinción cualitativa entre los efectos del envejecimiento normal y los producidos por la EA, donde esta población celular está notablemente afectada.

Al progresar la EA, la memoria semántica se deteriora gradual y seriamente, lo que queda ampliamente demostrado por estudios que utilizan la tomografía por emisión de positrones, que demuestran que los presuntos sitios de almacenamiento del conocimiento semántico en lóbulo temporal neocortical exhiben un metabolismo marcadamente anormal en pacientes con una demencia de Alzheimer moderada. (Hyman, B; Van Hoesen, G; Damasio, A. ; 1990)
Estas técnicas no están al alcance de todos, e incluso algunas sólo se encuentran en centros de alta tecnología, localizados en pocos países; por lo que es fundamental analizar las principales pruebas neuropsicológicas que evalúan el deterioro de la memoria semántica, y, específicamente, su capacidad para diferenciar el deterioro provocado por la EA del que es consecuencia del envejecimiento normal.

El diagnóstico de EA exige la existencia de una demencia, o sea, una pérdida de capacidades cognitivas de cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales del paciente (APA, 1994) Según el DSM-IV esta pérdida debe incluir defectos de la memoria y otras capacidades (defectos ejecutivos, afasias, apraxias o agnosias), con un deterioro en el funcionamiento social u ocupacional; además debe ser de etiología orgánica (demostrada o presunta) y deben excluirse los casos con compromiso de conciencia. Entre los sujetos normales y aquellos con demencia existen pacientes que presentan fallas discretas pero significativas de memoria (y con frecuencia otras funciones cognitivas), en los cuales podría sospecharse una EA inicial, pero que no muestran un deterioro apreciable de su capacidad funcional en la vida diaria. Esta situación ha obligado a crear categorías intermedias que han recibido diversas denominaciones. En el DSM-IV se usa el término “deterioro cognitivo relacionado con la edad”, para señalar que se comprometen otras funciones y no sólo la memoria ” (APA, 1994)

Otro concepto interesante es el de “demencia cuestionable” usado por Tuokko (Tuokko; 1991), que se refiere a sujetos que se quejan de mala memoria pero cuyos rendimientos neuropsicológicos están dentro de lo normal. Algunos de estos casos podrían evolucionar a una EA, pero es posible que muchos de ellos padezcan de un trastorno de origen emocional.

En el campo de la neuropsicología de las demencias, una de las cuestiones que más preocupa es la de poder establecer algún criterio o marcador que permita realizar un diagnóstico precoz y diferencial de las demencias, especialmente de la EA. En un primer momento los trabajos se dirigieron al estudio de las dificultades que tienen estos pacientes para aprender información nueva y recordarla al cabo de pocos minutos (memoria episódica) (Salmon, Heindel & Butters, 1992). A pesar que los cambios que se producen en este sistema de memoria son probablemente el síntoma más obvio de la EA, no es menos cierto que constituyen también un rasgo común de muchos trastornos del sistema nervioso central (por ejemplo, es un síntoma de las encefalitis o de los accidentes cerebrovasculares). Tampoco resultan útiles para discriminar entre sí estos síndromes neurológicos, ni para diferenciarlos del envejecimiento normal y, lógicamente, no permiten el diagnóstico diferencial entre los diversos tipos de demencia (Weingartner, Kawas, Rawlings & Shapiro, 1993)

Todo ello hizo que los investigadores se centraran en los problemas de memoria semántica que presentan estos pacientes en las fases iniciales de la enfermedad, interesados por la evidencia que tanto las personas mayores normales mayores como los pacientes con otras demencias realizan relativamente bien la mayoría de las tareas de memoria semántica (Salmon et al, 1992), mientras que los enfermos de EA normalmente están muy deteriorados. (Weingartner et al, 1993)

Los resultados obtenidos en las más recientes investigaciones sobre memoria semántica apoyan la hipótesis que su alteración es un rasgo diagnóstico y característico de las primeras etapas clínicas de la EA (Berrios & Hodges; 2000)

Como ya se mencionó, la EA es sumamente difícil de diagnosticar en su etapa más temprana, sin embargo, como hay un deterioro en el conocimiento semántico en su fase inicial, las pruebas en las que los sujetos dependan de lo intacto que se encuentre este almacén para realizarlos bien pueden ser útiles para un diagnóstico precoz y diferencial.

En cuanto a las pruebas neuropsicológicas, es fundamental tengan una medida que permita el establecimiento del funcionamiento premórbido del enfermo. Asimismo, se recomienda ser cuidadosos con la interpretación de estas pruebas. Por ejemplo, el National Adult Reading Test (NART) se basa en funciones de la memoria semántica, la cual está deteriorada en la mayoría de los síndromes demenciales corticales y, de esta manera, se puede subestimar la capacidad cognoscitiva premórbida del paciente. (Becker; 1998)

Según Becker, las alteraciones del lenguaje, especialmente las funciones basadas en la memoria semántica, pueden ser el mejor método para el seguimiento del curso de la EA. Para la evaluación neuropsicológica del deterioro de la memoria semántica (memoria de los conceptos y del conocimiento fáctico del mundo; tanto de su contenido como de su procesado) en la EA; la revisión bibliográfica arroja que las siguientes pruebas son las utilizadas con mayor frecuencia:

1. Pruebas de denominación confrontacional, en la que se le muestran al sujeto rostros o lugares famosos, debiendo el paciente nombrarlos

2. Fluencia verbal semántica

3. pruebas de priming semántico.

En el siguiente apartado, se describirán brevemente las pruebas de denominación confrontacional (específicamente, el Test de Boston), las pruebas de fluencia verbal semántica y las pruebas de priming semántico, en orden a evaluar la capacidad de cada una de ellas para discriminar el deterioro en la memoria semántica producido por la EA y el que es consecuencia del envejecimiento normal.

Figura


Pruebas de denominación confrontacional

La denominación por confrontación visual es la capacidad de hallar y producir la palabra correcta correspondiente al estímulo presentado, en el momento requerido. Corresponde a lo que se conoce como “etiquetado verbal”. El proceso de denominación por confrontación visual implica diferentes etapas: una primera etapa perceptual, en donde ocurre el análisis de los rasgos estructurales del estímulo, sigue una etapa semántica, en donde el percepto visual es asociado con el conocimiento categorial superordinal (ej. : animal), tras lo cual se accede al conocimiento semántico identificatorio y específico: el paso siguiente es la etapa lexical, donde se produce el hallazgo de la palabra correcta que se corresponde con el concepto semántico y, por último, la etapa fonémica, o de producción de palabras. Los errores de denominación pueden ser el resultado de una falla en cualquiera de estas etapas. (Drake, Allegri & Carrá; 2002) Una de las pruebas de denominación confrontacional más utilizadas en la evaluación neuropsicológica es el Test de Boston, que se describe a continuación.

El test de Boston (Boston Naming Test, TDB en adelante) consta de 60 figuras de objetos, a denominar por orden ascendiente de dificultad. En la actualidad, constituye una prueba imprescindible para el estudio de la memoria semántica en los protocolos de evaluación de la EA. (Serrano, Allegri, Drake, Butman, Harris, Nagle & Ragalli; 2001) En Argentina, se desarrolló una versión del TDB de 60 láminas, adaptada para la población adulta de la ciudad de Buenos Aires (Allegri, Mangone, Fernández-Villavicencio, Rymberg, Taragano & Baumann; 1997)

Se observa en esta versión una fuerte influencia cultural, una leve tendencia a declinar la puntuación por sobre los 60 años de edad, y una importante correlación con el nivel educacional. En esta versión hay láminas que, tanto controles como pacientes con Alzheimer leve denominan bien (ej. : cama, árbol, casa, reloj) y otras en las que fallan ambos grupos (castor, yugo, bellota) (Allegri et al, 1997).

Indudablemente, el TDB es de gran ayuda para el diagnóstico de las demencias, pero la longitud del mismo ha llevado a varios investigadores a desarrollar versiones reducidas que mantengan el objetivo y criterios originales del mismo.

Existen en la actualidad tres versiones del TDB de 30 ítems, y seis versiones de 15 ítems (Lansing, Ivnik, Cullum & Randolph; 1999)
El cuerpo de investigaciones revela que todas estas formas presentan un alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes con EA, similar a lo observado en la versión completa de 60 láminas, pero tienen una importante influencia demográfica (edad y cultura) (Allegri et al, 1997)

La desventaja presentada por las versiones reducidas del TDB estriba en que no se han realizado empíricamente para discriminar entre sujetos normales y anómicos (sujetos con fallas en la denominación) (Lansing, Ivnik, Cullum & Randolph; 1999)

Fluencia verbal semántica

Esta prueba neuropsicológica intenta evaluar la capacidad del sujeto para generar, en un plazo determinado, una serie de ejemplares pertenecientes a categorías semánticas (ejemplo, nombres de animales), dadas como punto de referencia. También se utiliza para evaluar la organización subyacente de estos ejemplares en la memoria semántica. Es, por lo tanto, una prueba que examina tanto la fluencia verbal y/o producción restringida, y por otra parte, del conocimiento cognitivo de categorías, como reflejo de su organización subyacente en la memoria semántica. Una de las principales razones por las que se incluye este tipo de pruebas en los diferentes estudios sobre la EA y el deterioro de la memoria semántica es que uno de los primeros síntomas conductuales del Alzheimer es la incapacidad para encontrar y recuperar espontáneamente ciertas palabras, sumado a una significativa reducción en la disponibilidad del léxico categórico. (Weingartner et al, 1993; Allegri, Harris & Drake. 2000)

Esta prueba requiere que el sujeto efectúe una exploración del conocimiento conceptual, y luego utilice una búsqueda estratégica de acuerdo a la categoría semántica. (Lezak, 1995)

Las investigaciones que utilizan esta prueba muestran un enorme valor en la predicción de un deterioro incipiente del sistema de producción del individuo, pero no abundan las investigaciones que validen su capacidad de discriminación entre sujetos normales, aunque con un deterioro de la memoria debido a su edad, y enfermos de Alzheimer. (Flicker, Ferris, Reisberg; 1991. )

Pruebas de priming

La mayoría de las investigaciones que estudian la memoria episódica y la memoria semántica en los pacientes con EA se han basado en tareas que requieren una intención consciente y explícita para aprender y retener información nueva (memoria episódica) o para recordar información de un almacén preexistente de larga duración (memoria semántica). Son numerosos los datos que muestran una pobre ejecución de los pacientes con EA en estas tareas (Ober & Shenaut, 1988; Salmon & Butters; 1995) Por ello, en los últimos años el interés se ha centrado en la actuación de estos pacientes en tareas de memoria que no requieren el recuerdo consciente, sino más bien permiten que se exprese el conocimiento de forma implícita a través de la facilitación en la realización de algunas tareas (Graf & Schacter 1987; Salmon et al; 1995).

En una reciente investigación (Fernández Guinea, González Marqués, Frank, Sagrario Barquero & Hens, 2000) se intentó valorar el sistema de conocimiento semántico de los pacientes con EA mediante unas tareas de facilitación o "priming" semántico que no requieren un acceso y manejo consciente de la información conceptual almacenada. Los autores estaban interesados no sólo en estudiar las diferencias que presentan las personas mayores sanas y con la demencia de Alzheimer, sino también la repercusión de la manipulación de una serie de variables que se han mostrado decisivas en la literatura neuropsicológica cognitiva, como por ejemplo la clase de categoría, la familiaridad de los conceptos, el tipo de atributo, la relación establecida entre el "prime" y el "target" y la modalidad de presentación de los estímulos. Para ello, seleccionaron dos grupos de sujetos: un grupo de pacientes con diagnóstico de probable demencia de tipo Alzheimer (grupo experimental) y un segundo grupo de personas mayores sanas (grupo control). A los dos grupos de sujetos se les aplicó una batería neuropsicológica completa para determinar el grado de deterioro y la posible afectación del conocimiento semántico. Antes de las tareas de "priming" semántico, los sujetos realizaron dos tareas de selección (debían responder correctamente al 90 por 100 de los elementos), una tarea de decisión léxica y otra de decisión de objetos.

Estas dos pruebas estaban compuestas por 20 elementos (10 palabras y 10 pseudopalabras, y 10 dibujos de objetos reales y 10 pseudoobjetos) La mitad de estos ítems presentaban una frecuencia o índice de familiaridad alta y la otra mitad baja.

Con respecto a las tareas de facilitación semántica propiamente dichas, se seleccionaron primeramente cuatro categorías de conceptos de las que aparecen con más frecuencia en la literatura sobre memoria semántica. Dos de las categorías eran biológicas (animales y frutas) y dos no biológicas (utensilios de cocina y prendas de vestir). De cada categoría, se eligieron cuatro conceptos, dos de alta familiaridad y dos de baja familiaridad. En la selección de los estímulos se consideraron: los índices de complejidad del dibujo, el acuerdo en el nombre, el acuerdo en el dibujo, y el acuerdo entre el nombre y el dibujo.

Para cada concepto, los investigadores seleccionaron y elaboraron:

· Un atributo representativo de él, de tal forma que hubiera atributos perceptivos, funcionales y enciclopédicos en cada una de las categorías.

· Un ejemplar de la misma categoría.

· Una pseudopalabra (esto es, un conjunto de letras que no existe en el diccionario pero que reúne todas las características “legales” del castellano para constituirse como palabra)

· Se construyeron una serie de pseudoobjetos modificando partes de ejemplares de las categorías elegidas para la investigación. Por ejemplo, en el caso de la categoría animales, los autores intercambiaron las cabezas y los cuerpos de diversos animales. Se elaboraron cuatro pseudoobjetos para cada categoría y se emparejaron con cada uno de los conceptos de forma aleatoria.

El mismo procedimiento se siguió en la elección de los estímulos que actuaron como ejemplos para explicar la tarea a los sujetos. Los investigadores seleccionaron siete categorías comunes (aves, vehículos, partes del cuerpo, muebles, vegetales, instrumentos musicales y herramientas) y dentro de cada una de ellas, eligieron cuatro ejemplares que presentaran menores índices de complejidad y de mayor acuerdo de nombre e imagen. Se siguieron los mismos criterios para seleccionar y elaborar los atributos, los conceptos de la misma categoría, las pseudopalabras y los pseudoobjetos.

A la mitad de sujetos de cada grupo se les aplicó primero la tarea de decisión léxica y después la tarea de decisión de objetos; a la otra mitad se les administraron ambas tareas en el orden inverso.

Luego de las instrucciones de los experimentadores, se procedió a la aplicación de la tarea. Cada ensayo experimental estaba compuesto por los siguientes pasos:

· Aparecía en el centro de la pantalla de una computadora un asterisco y sonaba un silbido para que el sujeto centrara su atención en el lugar en el que iba a aparecer el estímulo target

· Se presentaba el estímulo facilitador (prime)

· La pantalla permanecía en blanco

· A continuación aparecía en el centro de la pantalla el estímulo objetivo (target), al que sujeto debía responder.

Un ordenador registraba el tiempo que tardaba el sujeto en responder (la latencia de respuesta o el tiempo de reacción) desde que había aparecido el estímulo target en la pantalla. Si el sujeto respondía en los primeros 250 milisegundos (antes que hubiera desaparecido de la pantalla) o después de 7500 milisegundos, se consideraba la respuesta como no válida y el ensayo volvía a aparecer después de forma aleatoria.

Para responder afirmativamente el sujeto debía pulsar el botón del mouse en el que aparecía escrita la palabra SI y para contestar negativamente debía pulsar el botón con la palabra NO.

La duración de cada una de las fases experimentales de las tareas era aproximadamente de unos quince minutos.
La investigación arrojó las siguientes conclusiones: los pacientes con EA tardaban más en realizar estas tareas de facilitación semántica que las personas mayores del grupo control. Esto es, tardan más tiempo en procesar la información y decidir sobre la cualidad real de los estímulos objetivo. Los sujetos control normales muestran efectos de facilitación semántica, es decir, la presentación previa de un estímulo vinculado semánticamente al estímulo objetivo sobre el que tienen que decidir, lleva consigo una reducción significativa del tiempo de respuesta. Esta facilitación en el tiempo de reacción se observa, con independencia de la modalidad de presentación de ambos estímulos, tanto si la relación semántica entre el prime (estímulo facilitador) y el target (estímulo objetivo) tiene una naturaleza de identidad, como si se le presenta otro ejemplar de la misma categoría o un atributo o predicado semántico del concepto. Sin embargo, los pacientes del grupo experimental sólo presentaron el efecto de facilitación semántica cuando existía una relación de identidad entre el prime y el target y además los dos eran dibujos.

Neely (1991) propuso tres mecanismos que intervienen en la generación de los efectos de la facilitación semántica en una tarea de decisión léxica: la propagación automática de la activación, un mecanismo de expectativa (implica la atención consciente del sujeto al prime y no tiene lugar en las tareas automáticas, como las que empleamos en nuestra investigación) y un mecanismo de emparejamiento semántico postléxico. Los resultados de estas tareas apuntan a que la alteración del patrón de facilitación de los pacientes con EA puede estar relacionado con este mecanismo de emparejamiento semántico que tiene lugar después de la activación del léxico (en el caso de las palabras) o del almacén estructural (en el caso de los dibujos). Precisamente este mecanismo depende del proceso de toma de decisiones que suele estar deteriorado en estos pacientes al inicio de la enfermedad.

Los hallazgos de esta investigación sugieren que la red asociada jerárquica que subyace al conocimiento semántico puede estar lo suficientemente deteriorada ya en los primeros estadios de la enfermedad, como para limitar la capacidad de las pistas disponibles para activar las huellas de los estímulos presentados previamente, es decir el patrón de activación que produce la presentación del prime no llega a provocar la activación suficiente de los lazos y nudos relacionados en la red semántica (Salmon, Heindel & Butters; 1992)

Los pacientes con EA tardan más en realizar estas tareas de facilitación semántica que las personas mayores del grupo control. Los sujetos control normales muestran efectos de facilitación semántica con independencia de la modalidad de presentación de ambos estímulos, tanto si la relación entre el prime y el target tiene una naturaleza de identidad, como si se le presenta otro ejemplar de la misma categoría o un atributo o predicado semántico del concepto. Sin embargo, los pacientes del grupo experimental sólo presentaron este efecto de facilitación semántica cuando existía una relación de identidad entre el prime y el target, y además los dos eran dibujos.

Discusión

La enfermedad de Alzheimer produce un deterioro de la memoria, deterioro que es observado también como consecuencia normal del envejecimiento en personas sanas. Teniendo en cuenta esta semejanza en cuanto a sintomatología en procesos patológicos y procesos normales, el presente trabajo se planteó como objetivo realizar una breve descripción de las principales pruebas neuropsicológicas utilizadas en la evaluación del deterioro de la memoria semántica en la EA, y analizar la capacidad de las mismas para diferenciarlo del deterioro que es consecuencia del envejecimiento normal.

Para aproximarnos al logro de este objetivo, nuestra metodología se basó en una búsqueda de tipo bibliográfica, explorando revistas de divulgación científica actuales y recurriendo a los aportes de Internet, de donde se extrajo información pertinente sobre la EA y sus posibilidades diagnósticas, así como lo referido a los procesos mnésicos normales y patológicos y las pruebas psicológicas actuales diseñadas para evaluarlos. El déficit en la memoria semántica es uno de los rasgos característicos de la EA.

Asimismo, este déficit se observa en sujetos de edad avanzada, como consecuencia del envejecimiento.
Numerosas investigaciones coinciden en que para realizar un diagnóstico de EA se requiere que entre el deterioro de las funciones cognitivas se encuentre, necesariamente, una alteración significativa de la memoria. Así, la memoria resulta una de las funciones mentales más estudiada.
Entre las diferentes clases de memoria que encontramos en la bibliografía, seleccionamos a la memoria semántica, en tanto es la memoria que contiene el conocimiento general del mundo, el significado que se le otorga, y sus reglas o modos de funcionamiento. Por lo tanto, esta memoria influye en permanentemente en las actividades de la vida diaria y es una de las funciones más severamente afectadas en la EA.
Al indagar acerca de las herramientas diagnósticas para detectar la EA existentes, encontramos por un lado muchas técnicas de exploración neuroanatómicas, disponibles solamente en instituciones de la más alta tecnología y complejidad, por lo que no resultan accesibles para la mayoría de los casos. Es así que se hace necesario recurrir a las pruebas neuropsicológicas y aunar esfuerzos para que las mismas sean lo más eficaces posibles. Poniendo especial énfasis en la evaluación de la memoria semántica, seleccionamos tres clases de pruebas de las utilizadas con mayor frecuencia: Pruebas de denominación confrontacional, Fluencia verbal semántica y Pruebas de priming semántico.

En cuanto a las primeras, los errores de denominación por confrontación visual pueden ser el resultado de deterioros en la etapa perceptual de reconocimiento del estímulo, en la etapa semántica, donde se lo asocia con una categoría, la etapa lexical, en la cual se lo asocia con una palabra y la etapa fonémica, o de producción de palabras. El Test de Boston es una de las pruebas de denominación confrontacional más utilizadas en la evaluación neuropsicológica, y cuenta con una versión desarrollada especialmente en Argentina, adaptada para la población adulta de la ciudad de Buenos Aires. Presenta un alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes con EA.

En cuanto a la Prueba de Fluencia verbal semántica sirve para examinar tanto la fluencia verbal y/o producción restringida, y el conocimiento cognitivo de categorías, como reflejo de su organización subyacente en la memoria semántica. A través de esta prueba se puede evaluar la incapacidad para encontrar y recuperar espontáneamente ciertas palabras, sumado a una significativa reducción en la disponibilidad del léxico categórico, que es uno de los primeros síntomas conductuales del Alzheimer. No existen suficientes investigaciones que validen la capacidad de la prueba para discriminar entre sujetos normales, aunque con un deterioro de la memoria debido a su edad, y enfermos de Alzheimer.

Por último, y haciendo referencia a las Pruebas de priming, permiten evaluar la actuación de los pacientes en tareas de memoria que no requieren el recuerdo consciente, sino más bien permiten que se exprese el conocimiento de forma implícita a través de la facilitación en la realización de algunas tareas. Tal función se ve severamente deteriorada en los pacientes con EA.

Esta prueba muestra claramente que los pacientes con EA tardan más en realizar tareas de facilitación semántica que las personas sanas. Esto es, tardan más tiempo en procesar la información y decidir sobre la cualidad de los estímulos, lo que revela además un deterioro en el proceso de toma de decisiones en estos pacientes al inicio de la enfermedad.

En base a la revisión bibliográfica, podemos observar de qué manera las diferentes pruebas evalúan diferencialmente los déficits en los procesos mnésicos. Así, y sobre todo en aquellas pruebas que utilizan tareas de priming, se evidencia un alto valor discriminativo entre sujetos con EA y sujetos mayores normales. Sin embargo, todas las pruebas revisadas permiten una evaluación eficaz de la memoria en la EA y actualmente son las utilizadas con mayor frecuencia, por lo cual todas ellas revisten de una importancia diagnóstica y merecen nuevas investigaciones que perfeccionen sus técnicas y sus resultados.

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