Competencia para consentir tratamiento en pacientes psiquiátricos.

Competencia para consentir tratamiento en pacientes psiquiátricos.

Paola Castelli Candia.

Psiquiatra. Doctorado en psiquiatría. Universidad Complutense de Madrid, España.

La cuestión de la competencia

El respeto a la capacidad de elección del individuo ha sido reiteradamente ejemplificado en las leyes anglo-americanas. Un ejemplo de ello es la protección al derecho de las personas para decidir por si mismas si se someten a un tratamiento médico (1). En este sentido, un individuo no puede ser tratado en contra de sus deseos. Sin embargo, frecuentemente el consentimiento de los pacientes no es explícito y se da por supuesta su aceptación, por ejemplo, cuando el paciente no objeta el curso del tratamiento al que esta siendo sometido.

Hacia la mitad del siglo veinte, la aproximación tradicional para consentir tratamiento se ha sometido a un profundo estudio. En una serie de casos desde 1955 a 1972 los jueces formularon una aproximación radicalmente diferente para el llamado “consentimiento informado” (2), y es la que se utiliza en la actualidad. Los tres elementos esenciales son: la explicación del medico de la información relevante para el paciente, que el paciente decida voluntariamente, y que el paciente sea competente para decidir(3).

La necesidad de consentimiento informado puede ser dejada de lado sólo en ciertas situaciones de emergencias (para algunos tratamientos). En el caso de pacientes incompetentes para otorgar su consentimiento, esta decisión puede ser tomada por un sustituto apropiado o mediante la orden de un juez.

El término competencia para consentir se refiere a la capacidad legal de un individuo para aceptar el tratamiento propuesto, rechazarlo, o elegir una opción entre varios tratamientos propuestos.

La competencia para consentir puede ser cuestionada en muchos tipos de pacientes, como aquellos con traumas físicos o enfermedades que requieren tratamiento médico o que requieren tratamiento para enfermedades mentales. Aunque la enfermedad mental, el retardo mental y las condiciones neurológicas degenerativas frecuentemente tiene la necesidad de evaluación de la competencia para consentir este cuestionamiento puede ser también aplicado a aquellos pacientes sin trastornos mentales pero que presentan déficits cognitivos relacionados a un trauma, o a los efectos de una enfermedad prolongada.

El sólo hecho de presentar una enfermedad mental, una discapacidad o la hospitalización involuntaria, no crea la presunción de incompetencia para consentir o rechazar un tratamiento (4). En contraste, las leyes relacionadas al tratamiento de un menor generalmente presumen que ellos son incompetentes para consentir, aunque reconocen varias excepciones que requieren la determinación de la competencia. (Ej. : “menor maduro”, y consentir cierto tipo de tratamientos (5)).

La importancia de definir la competencia para consentir entre estos tipos de pacientes es mayor si consideramos además el riesgo asociado a algunos tratamientos. No sólo los procedimientos quirúrgicos reciben especial atención en la discusión de un consentimiento informado, también es importante en la terapia electroconvulsiva, medicación psicotrópica, psicoterapia, técnicas de modificación de conducta e intervenciones medicas electivas tales como la esterilización.

La cuestión de la competencia para consentir tratamiento despierta conflictos con valores sociales como son la autonomía y la protección del paciente(1; 6). En la actualidad es valorable la libertad del individuo y el ejercicio de su autodeterminación en materias que afectan íntimamente su vida, aun cuando estas elecciones puedan ser percibidas por otros como extrañas o no razonables. Este punto de vista incluye argumentos contra la presunción de incompetencia basada solamente en el estado de “enfermedad mental” de un individuo. Algunos en conflicto con este valor refieren que es una preocupación humanitaria proteger a individuos inmaduros o discapacitados del sufrimiento que puedan padecer debido a elecciones imprudentes o no razonables. Estos valores han sido conflicto frecuente en el debate concerniente a la competencia para participar en decisiones de tratamiento.

Además, la definición legal del derecho de los pacientes a rechazar el tratamiento y los parámetros de la competencia para consentir, establecen los límites de la responsabilidad profesional del médico en decisiones clínicas. Estos límites son la base de las demandas a médicos por daños o negligencia. Por ejemplo: el reclamo del paciente que siendo competente para decidir, fue tratado por los médicos sin su consentimiento, o el reclamo del paciente que no fue adecuadamente informado de los riesgos de su tratamiento (7). En este sentido, la cuidadosa evaluación de la competencia para otorgar consentimiento informado, es de especial importancia para cumplir con las obligaciones profesionales del médico. (8)

Finalmente, los límites y efectos secundarios de muchos medicamentos y tratamientos psicológicos (ej. : discinesia tardía por tratamiento antipsicótico) favorece el argumento que, cada vez que sea posible, se les debe permitir a los pacientes elegir si aceptan o no someterse a ellos. Por otro lado, la competencia del paciente para considerar y sopesar la información que los médicos le proporcionan acerca de los riesgos de tales tratamientos es cada vez más importante, especialmente a la luz del mayor conocimiento que cada día tenemos de estos riesgos.

Consentimiento informado y tratamiento antipsicótico

Si bien todos los psicofármacos producen efectos adversos o secundarios de importancia, los de mayor interés en relación con el consentimiento informado son los medicamentos antipsicóticos debido a la mayor gravedad de sus efectos adversos y a que se aplican en pacientes que tiene alterada su capacidad de decisión por una psicosis (esquizofrenia u otro tipo de trastorno psicótico). Con frecuencia poseen también interacciones farmacológicas adversas (Ej: antihipertensivos, digoxina, anticonvulsivantes. . . )

Se ha comparado el juicio subjetivo emitido por pacientes y psiquiatras sobre la utilidad de estos medicamentos, encontrándose que ambos grupos estiman que los efectos secundarios de la medicación son casi tan molestos como los síntomas para cuyo tratamiento se emplean, si bien los psiquiatras creen que los medicamentos son mucho más necesarios cuando se tiene en cuenta los costes sociales de la enfermedad (9). Indudablemente el mantenimiento de la medicación antipsicótica produce beneficios a largo plazo, ya que es el único y más efectivo tratamiento para prevenir recaídas de los pacientes esquizofrénicos.

Si bien en determinados países como EE. UU. está regulada la obtención del consentimiento informado para tratamiento con antipsicóticos se discute todavía la forma adecuada de cumplimentar esta obligación.

De acuerdo con la Asociación Americana de psiquiatría (10) se aconseja que el consentimiento informado se obtenga después de discutir con el paciente y su familia los riesgos y beneficios del tratamiento con dichos medicamentos, así como sus posibles alternativas. Igualmente se aconseja que se haga un análisis de los riesgos y beneficios de continuar o no con el antipsicótico en el caso de que se manifieste discinesia de forma ligera y la supresión temporal de la medicación o la reducción de la dosis no produzcan una mejoría substancial en un tiempo entre 6 y 12 meses. Caso de que decida continuar con el tratamiento deberá quedar bien reflejado en la historia clínica que se tomó dicha decisión a pesar de los síntomas ligeros de discinesia para evitar una recaída de la enfermedad. También deberá quedar documentada la discusión en los casos de tratamiento prolongado (más de 6 meses). Según la APA es preferible que el consentimiento quede reflejado en el historial del paciente por una nota progresiva en lugar de por un formulario escrito, ya que la utilización de formularios impropios o poco adecuados impide el establecimiento de una buena relación médico-paciente y fomenta la aparición de reclamaciones en el sentido de que su consentimiento no fue bien informado en algún determinado aspecto.

El análisis riesgo beneficio del tratamiento con antipsicóticos se podría resumir como sigue:

1. ¿Están indicados claramente los antispicóticos para el trastorno en cuestión?

2. Si están indicados los antipsicóticos, ¿lo están en el corto plazo (menos de tres meses) o para largo plazo?

3. ¿ Existen y están disponibles tratamientos alternativos de igual eficacia?

4. ¿Presenta el paciente factores de riesgo significativos, tales como edad avanzada, sexo femenino, trastornos de la afectividad, propensión a los efectos a los efectos agudos extrapiramidales, o un síndrome orgánico mental?

5. ¿Es el paciente candidato para la clozapina o para fármacos no neurolépticos, como la carbamazepina? (11)

Como parte del procedimiento de consentimiento informado para tratar con psicofármacos, muchos médicos en EEUU entregan a sus pacientes unas instrucciones publicadas por la APA, fáciles de leer y comprender, sobre la medicación que les prescriben (12). Además se aconseja a los médicos que informen lo siguiente a sus pacientes cuando les receten un medicamento:

1. Nombre del medicamento

2. Si el medicamento es para tratar la enfermedad o sólo sus síntomas

3. Como averiguar si la medicación es efectiva y que hacer cuando no lo sea

4. Cuando y como tomar el medicamento

5. Duración del tratamiento

6. Una explicación de los efectos secundarios más importantes y como actuar si aparecen

7. Posibles efectos sobre la conducción y el trabajo con maquinaria incluyendo las precauciones adecuadas a observar y las interacciones con otros medicamentos y el alcohol.

Otros problemas importantes que plantea el consentimiento informado para el tratamiento con antipsicóticos son: el derecho a rechazar el tratamiento y la evaluación de la capacidad (13).

Derecho a rechazar el tratamiento

Hasta muy recientemente los psiquiatras han considerado que solo los pacientes capaces tienen derecho a rechazar el tratamiento, no planteándose por tanto la posibilidad de que un paciente probablemente incapaz tuviera derecho a rechazarlo (14).

Estas ideas han ido cambiando con el desarrollo de la doctrina del consentimiento informado. En la actualidad se acepta que, en principio, se debe considerar que todos los pacientes poseen capacidad de decisión sobre el tratamiento, incluso en el caso de presentar una psicosis y de encontrarse internados involuntariamente. En EEUU han contribuido a este cambio determinados casos medico-legales, como el de Rennie contra Klein y Rivers contra Katz (4; 15).

En Rennie contra Klein (1978) tras tres apelaciones se reconoció en el Estado de Nueva Jersey el derecho de los pacientes mentales hospitalizados involuntariamente a rechazar la medicación neuroléptica que pueda originar efectos secundarios incapacitantes de forma permanente. Ahora bien, se matizó que este derecho podría no tenerse en cuenta “en cualquier momento en que, a juicio del profesional, se creyera necesario evitar que el paciente se dañara a sí mismo o a los demás”(4).

En el caso de Rivers contra Katz (1986) el Tribunal Supremo de Nueva York determinó que de acuerdo con la constitución de Nueva York los pacientes psiquiátricos internados involuntariamente tienen un derecho fundamental a rechazar la medicación (neuroléptico y litio) y que la decisión de invalidar dicho derecho es una atribución judicial más que médica. En la práctica diaria quedó establecido que salvo dos excepciones, en una urgencia o ante un grave e inmediato peligro para el enfermo, los psiquiatras no pueden dar medicación antipsicótica a los pacientes aunque estén hospitalizados, a nos ser que sean capaces de consentir (15).

Por otra parte, Garneau y col. (16), observó en un estudio psicopatológico, claro predominio de las motivaciones irracionales (negación de la enfermedad, delirio, influencia de un tercero, necesidad de regresión y otras) sobre las motivaciones racionales (efectos secundarios e ineficacia terapéutica) en el rechazo al tratamiento.

En algunos estados de EE. UU. se admite que el consentimiento para el tratamiento de pacientes considerados incapaces lo realicen los familiares, aunque en un número creciente de ellos se está ya requiriendo la declaración de la incapacidad del paciente y del nombramiento de un tutor que decida sobre el consentimiento. Por otro lado, en ocasiones los familiares no están disponibles o no quieren implicarse, además podrían existir sentimientos ambivalentes, conflictos entre la familia y el paciente e intereses económicos conflictivos que hicieran de ciertos miembros de la familia tutores sospechosos. Por eso, como indica Simon (11), siempre que se disponga de tiempo y las circunstancias lo permitan se debe desarrollar una alianza terapéutica con el paciente que no consiente, y no utilizar inicialmente las opciones legales para obtener el consentimiento a no ser que exista una urgencia, un fracaso claro de la intervención clínica o una indicación legal. Además algunas investigaciones muestran que entre el 85 al 99% de los pacientes que inicialmente rechazan el tratamiento finalmente acaban tomándolo (17; 18). La mayoría de los pacientes cambian de idea porque terminan creyendo que la medicación les será útil, pero generalmente después de largas discusiones con el sanitario.

Evaluación de la capacidad para consentir

Si bien es solo el juez quien puede proceder a incapacitar legalmente a un paciente, el psiquiatra tiene que hacerse una idea sobre la capacidad del enfermo para aceptar o rechazar el tratamiento. Se ha intentado realizar dicha evaluación de una forma mas concreta en enfermos psicóticos. Así, dado que se puede considerar que un paciente es capaz legalmente cuando comprende la naturaleza y las consecuencias de una decisión, se ha sugerido por algunos psiquiatras que la capacidad para aceptar o rechazar el tratamiento con antipsicóticos se puede suponer si el paciente demuestra tener un conocimiento real y una comprensión racional de los aspectos más importantes relacionados con la toma de dicha medicación. El paciente demostrará tener un conocimiento si es capaz de nombrar el medicamento, identificar al menos algunos de los beneficios terapéuticos y mencionar la discinesia tardía como uno de sus posibles efectos secundarios. Para demostrar una comprensión racional deberá tener alguna idea de que sufre una enfermedad mental y de que el médico le ha recomendado la medicación antipsicótica por ser un tratamiento efectivo para su tratamiento (17; 19; 20).

Respecto a la evaluación de la capacidad para consentir en pacientes psicóticos, estudios empíricos refieren que tienen el riesgo de tener alterada la capacidad de tomar decisiones debido a la disminución en la conciencia de enfermedad; las dificultades en la atención, y los déficits en la comprensión y procesamiento de la información (24). Por otro lado, datos recientes sugieren que los pacientes con esquizofrenia que participan en estudios de investigación son capaces de comprender y retener la información del consentimiento (25), y que esta capacidad mejora significativamente con una intervención educacional o con la presentación repetida de la información, por lo cual las dificultades iniciales en la comprensión son potencialmente modificables (26; 27).

Se han realizado varios intentos de estandarizar la evaluación de la competencia. El estudio pionero en este tema es el realizado por Appelbaum y Grisso (MacArthur Treatment Competency Study) (21), quienes desarrollaron dos de los instrumentos más utilizados para la valoración de la capacidad de decisión: el "MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment" (MacCAT-T), para valoración de la capacidad de decisión para tratamiento, y el "MacArthur Competence Assessment Tool-Clinical Research" (MacCAT-CR), para evaluar la capacidad para consentir la participación en ensayos clínicos (22; 23).

El MacCAT-T, es una entrevista semi-estructurada constituida por 10 items y cada uno se evalúa en una escala de 3 puntos (0=inadecuado, 1=parcial, 2= adecuado). Evalúa las cuatro dimensiones de la capacidad decisional del sujeto: a) entendimiento de la información (rango de 0-6 puntos), b) apreciación del significado de esa información (rango de 0-4 puntos), c) razonamiento; que es la habilidad de utilizar un razonamiento secuencial, un razonamiento comparativo, las consecuencias generadas y mantener una consistencia lógica (rango: 0-8 puntos) y d) la habilidad de comunicar una elección (rango de 0-2).

Appelbaum y col (28) examinaron en un estudio preliminar con el MacCAT-T, la competencia para otorgar consentimiento informado para tratamiento en pacientes esquizofrénicos y depresivos comparados con pacientes hospitalizados por enfermedad coronaria. Los pacientes esquizofrénicos mostraron un peor desempeño en las habilidades de comprensión, apreciación y razonamiento en este instrumento, comparado con los otros grupos. La severidad de la psicopatología (BPRS), así como dificultades en la ejecución de los subtests de dígitos, vocabulario y semejanzas del Wechsler (WAIS-R), correlacionó significativamente con una peor comprensión de la información en estos pacientes.

Otros estudios en pacientes con enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson (29; 30) sugieren que déficits cognitivos específicos pueden estar diferencialmente relacionados con aspectos específicos en la capacidad de decisión, particularmente la atención, la memoria verbal y las funciones ejecutivas. Recientemente Palmer, en corrobora estos hallazgos en pacientes esquizofrénicos de edad media y (31) mayores, quienes tenían peor desempeño en la comprensión de la información que el grupo de sujetos normales, y que estas diferencias en la capacidad están mas relacionadas con las funciones cognitivas que con la severidad de la psicopatología.

Como vemos, la investigación en el campo de los factores relacionados a la capacidad para otorgar consentimiento informado aún es escasa. Son necesarios mas estudios que permitan identificar los factores relacionados (clínicos y cognitivos) a los pacientes que presenten mayor dificultad para tomar decisiones, lo que nos permitiría centrar los esfuerzos para mejorar esta capacidad y promover la posibilidad de que estos pacientes que antes solo eran considerados incompetentes, ahora tengan una oportunidad de expresar su elección.

Bibliografía

(1) Faden R, Beauchamp T. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, 1986.

(2) Berg J, Appelbaum P, Grisso T. Contructing competence: Formulating standards of legal competence to make medical decisions. Rutgers Law Rev 1996; 48:345-396.

(3) Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patient's capacities to consent to treatment. N Engl J Med 1988; (319):1635-1638.

(4) Rennie v Klein. 462 F Supp 1978; 1131:(D NJ).

(5) Melton G, Petrila J, Poythress NG, Slobogin C. Psychological evaluations for the courts: A handbook for mental health professionals and lawyers. 2nd ed. New York: Guilford, 1997.

(6) Roth LH, Lidz CW, Meisel A, Soloff PH, Kaufman K, Spiker DG et al. Competency to decide about treatment or research: an overview of some empirical data. Int J Law Psychiatry 1982; 5(1):29-50.

(7) Berg J, Appelbaum P, Lidz C, Parker B. Informed Consent: Legal theory and clinical practice. 2nd ed. New York: Oxford University Press. , 2001.

(8) Appelbaum PS, Grisso T. The MacArthur Treatment Competence Study. I: Mental illness and competence to consent to treatment. Law Hum Behav 1995; 19(2):105-126.

(9) Finn S, Bailey J, Schultz R. Subjetive utility ratings of neuroleptics in treating schizophrenia. Psychological Medicine 1990; 35:843-848.

(10) Tardive Dyskinesia. A task Force of the American Psychiatric Association. American Psychaitric Association 1992; Washington DC.

(11) Simon RI. Clinical psychiatry and the law. 2nd ed ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992.

(12) "What should we tell patients about their medicines?". Drug Ther Bull 1981; 19:74.

(13) Sanchez Caro J, Sanchez Caro J. Teoria del consentimiento informado. In: Editorial Mapfre, editor. consentimiento informado y Psiquiatría: Una guía práctica. 1998: 179-201.

(14) Kleinman I. The right to refuse treatment: ethical considerations for the competent patient. CMAJ 1991; 144(10):1219-1222.

(15) Rivers v Katz. 67 NY2d485, 504 NYS2d74, 495 NE2d337 1986.

(16) Garneau Y, Martin J. La règle du consentement éclairé et ses impasses en psychiatrie. Revue Can de Psychiatrie 1989; 34(759):764.

(17) Beck JC. Determining competency to assent to neuroleptic drug treatment. Hosp Community Psychiatry 1988; 39(10):1106-1108.

(18) Beck J. Legal approaches examined in the right to refuse treatment. Psychiatric Times 1989; 6:14-15.

(19) Beck JC, Staffin RD. Patients' competency to give informed consent to medication. Hosp Community Psychiatry 1986; 37(4):400-402.

(20) Kleinman I, Schachter D, Jeffries J, Goldhamer P. Effectiveness of two methods for informing schizophrenic patients about neuroleptic medication. Hosp Community Psychiatry 1993; 44(12):1189-1191.

(21) Grisso T, Appelbaum PS, Mulvey EP, Fletcher K. The MacArthur Treatment Competence Study. II: Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law Hum Behav 1995; 19(2):127-148.

(22) Grisso T, Appelbaum PS. Comparison of standards for assessing patients' capacities to make treatment decisions. Am J Psychiatry 1995; 152(7):1033-1037.

(23) Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. The MacCAT-T: a clinical tool to assess patients' capacities to make treatment decisions. Psychiatr Serv 1997; 48(11):1415-1419.

(24) Irwin M, Lovitz A, Marder SR, Mintz J, Winslade WJ, Van Putten T et al. Psychotic patients' understanding of informed consent. Am J Psychiatry 1985; 142(11):1351-1354.

(25) Wirshing DA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Mintz J. Informed consent: assessment of comprehension. Am J Psychiatry 1998; 155(11):1508-1511.

(26) Carpenter WT, Jr. , Gold JM, Lahti AC, Queern CA, Conley RR, Bartko JJ et al. Decisional capacity for informed consent in schizophrenia research. Arch gen Psychiatry 2000; 57(6):533-538.

(27) Palmer BW, Nayak GV, Dunn LB, Appelbaum PS, Jeste DV. Treatment-related decision-making capacity in middle-aged and older patients with psychosis: a preliminary study using the MacCAT-T and HCAT. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10(2):207-211.

(28) Grisso T, Appelbaum PS. The MacArthur Treatment Competence Study. III: Abilities of patients to consent to psychiatric and medical treatments. Law Hum Behav 1995; 19(2):149-174.

(29) Marson D, Harrell L. Executive dysfunction and loss of capacity to consent to medical treatment in patients with Alzheimer's disease. Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4(1):41-49.

(30) Seltzer B, Vasterling JJ, Mathias CW, Brennan A. Clinical and neuropsychological correlates of impaired awareness of deficits in Alzheimer disease and Parkinson disease: a comparative study. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001; 14(2):122-129.

(31) Palmer BW, Dunn LB, Appelbaum PS, Jeste DV. Correlates of treatment-related decision-making capacity among middle-aged and older patients with schizophrenia. Arch gen Psychiatry 2004; 61:230-236.