La dispepsia funcional: Un análisis biopsicosocial.

La dispepsia funcional: Un análisis biopsicosocial.

Sergio Tobón, Bonifacio Sandín, Stefano Vinaccia.

PALABRAS CLAVE: Dispepsia funcional, estrés, ansiedad, depresión, neuroticismo, psicología de la salud.

Resumen

La dispepsia funcional (DF) es un problema de salud que consiste en dolor o malestar en la parte superior del abdomen, generalmente asociado a otros síntomas tales como náuseas, vómito, eructos e hinchazón abdominal. En los últimos años se han realizado diversos estudios que han aportado evidencias concluyentes en torno a la asociación de varios factores psicológicos con esta condición médica, tales como los sucesos vitales estresantes, las experiencias de abuso durante la infancia, la ansiedad, la depresión, los trastornos psiquiátricos y el neuroticismo. Las principales alteraciones fisiológicas son el retardo en el vaciamiento gástrico y la hipersensibilidad visceral, aunque todavía no está claro cómo influyen los factores psicológicos en tales alteraciones. Se requiere que los profesionales de la salud se informen de la naturaleza biopsicosocial de esta enfermedad y estén prestos a remitir a los pacientes con estrés a los profesionales de la salud mental con el fin de brindarles una atención integral.



Introducción

La dispepsia funcional (DF) es considerada entre las enfermedades más comunes en la comunidad y en el ámbito de la consulta médica en atención primaria (1), a pesar de que sólo consultan el 28% de las personas que tienen síntomas dispépticos (2). En general, su prevalencia se calcula en un 14% aproximadamente. Un estudio de tipo poblacional realizado en Hong Kong halló una tasa de prevalencia de la DF del 14, 6% (3).

La DF es una enfermedad funcional en la cual no hay una causa orgánica identificable por medios diagnósticos convencionales (4), tales como la endoscopia y la evaluación histológica. Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal superior o malestar epigástrico recurrente o persistente, frecuentemente asociado a síntomas tales como saciedad temprana, hinchazón, náuseas o vómito. De acuerdo con los criterios de Roma II (4), para que se pueda dar el diagnóstico de DF es necesario que los síntomas estén presentes durante doce semanas, no necesariamente consecutivas, y dentro de los doce meses precedentes.

Los estudios realizados en la última década permiten constatar que los factores psicológicos tienen una alta asociación con la DF (5). Sin embargo, todavía es escaso el conocimiento que se tiene de la naturaleza psicosomática de esta enfermedad, así como de las estrategias de evaluación y tratamiento desde el ámbito de la salud mental en coordinación con los demás profesionales de la salud. El presente trabajo tiene como objetivo realizar un análisis de los diversos factores psicosociales asociados con la DF desde un marco biopsicosocial, teniendo en cuenta los mecanismos psicofisiológicos y una serie de recomendaciones para llevar a cabo la evaluación y el tratamiento dentro del marco de la psicología clínica y la psiquiatría.

Factores sociales

Parece que las personas con DF tienden a tener menores ingresos, menos empleo y menor nivel educativo que las personas sanas de la comunidad (6). Así mismo, esta condición médica tiende a predominar en las mujeres (6, 7, 8), sin que haya todavía una explicación clara de este hecho.

El apoyo social es otro factor que se ha asociado con la DF. Lee et al. (8) encontraron que, en comparación con las personas sanas, los pacientes con DF tuvieron menos apoyo interpersonal que el grupo de control. Un resultado similar fue obtenido en un estudio poblacional realizado en Hong Kong (3).

Psicopatología de la DF

Un conjunto de estudios transversales ha constatado la asociación entre los sucesos vitales estresantes y la DF (9, 10, 5, 11). La evidencia actual también sugiere que la evaluación cognitiva de los sucesos vitales juega un importante papel en la DF ya que se ha informado de que estos pacientes tienden a informar de una evaluación más negativa de los sucesos estresantes (8). Otro factor del estrés asociado a la DF es el abuso físico y sexual, el cual se ha encontrado asociado a esta enfermedad de una manera concluyente y en diferentes estudios (12, 13, 14).

Otro factor asociado al estrés psicosocial son las estrategias de afrontamiento, las cuales tienen un importante papel mediador en cómo en el estrés pueda afectar la salud de una persona. En este sentido, se ha podido determinar que las personas con DF tienden a tener un menor grado de estrategias de afrontamiento focalizadas en el problema (8).

Un trastorno psicopatológico característico de las personas con DF es la somatización. Los pacientes con DF tienden a informar más síntomas de tipo no gastrointestinal que la población general (15). Esto se ha comprobado en estudios que han empleado el Symptom Checklist-90 (SCL-90) (9, 8). Además de la somatización, el trastorno por ansiedad generalizada también se asocia con la DF (16). Diferente a los trastornos, hay evidencia concluyente en torno a una asociación significativa de la ansiedad y de la depresión con esta condición médica, lo cual se ha constatado en diversos estudios realizados con muestras clínicas y en la población general (5, 11). Con respecto a las características de personalidad, las personas con DF tienden a caracterizarse por tener importantes niveles de neuroticismo, en comparación con personas sanas seleccionadas al azar y ajustadas por género (9).

Actualmente no existe evidencia de la asociación de conductas tales como el hábito de fumar, el consumo de alcohol, el ingerir fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el comer de forma irregular con la DF (17). Sin embargo, en un subgrupo de pacientes es probable que tales conductas de salud afecten los síntomas de dispepsia y el curso de la enfermedad, por lo que es importante tenerlas en cuenta en el proceso de evaluación y tratamiento psicológico.

Mecanismos psicobiológicos

En los pacientes con dispepsia funcional, los mecanismos patofisiológicos son diversos y todavía no hay estudios concluyentes sobre la materia. Además, parece que lo que hay es una afectación sistémica del sistema gastrointestinal ya que muchos pacientes con DF tienen también síntomas del síndrome del colon irritable, pirosis funcional, síndrome de rumiación y dolor torácico no cardíaco. El tipo de problemas fisiológicos más frecuentes en la DF son la hipersensibilidad visceral y las alteraciones en la motilidad intestinal, todo lo cual es también común en personas con otros trastornos gastrointestinales funcionales.

Con respecto a la hipersensibilidad visceral, los estudios realizados hasta el momento indican que los pacientes con DF tienen una mayor sensibilidad a los estímulos viscerales que las personas normales, debido, probablemente, a un defecto en el procesamiento de los estímulos en el sistema nervioso central, por cuanto no hay como tal alteraciones en la pared gástrica que la expliquen. El estrés puede disminuir el umbral para la percepción del malestar o aumentar la percepción de la distensión gástrica a partir de la activación simpática (18).

Por otra parte, las alteraciones en la motilidad en las personas con DF corresponden a un problema en la motilidad gastroduodenal relacionado con una demora en el vaciamiento gástrico de los alimentos, lo cual puede ser una de las causas del dolor y malestar epigástrico. Respecto a la implicación de factores psicológicos en esta alteración motora, se ha informado que la ansiedad está implicada en la retención antral de los alimentos (los alimentos se quedan un mayor tiempo en el antro del estómago) en personas con DF (19).

Se ha postulado también que la H. pylori, bacteria que coloniza el estómago e induce gastritis histológica, puede tener también algún papel etiológico en la DF. La propuesta de la H. pylori como factor asociado a la patofisiología de la DF se debe al hecho de que en ocasiones la gastritis que produce en el estómago se expresa con dispepsia. Sin embargo, hay un gran número de personas infectadas con H. pylori asintomáticos y los estudios no han hallado una asociación concluyente de la bacteria con esta condición médica. Es factible que en un subgrupo de pacientes la bacteria sí tenga un rol etiológico esencial, como por ejemplo en personas con DF tipo úlcera (el síntoma característico es el ardor y el dolor en la parte superior del abdomen) (17).

Recomendaciones generales para la intervención desde el campo de la salud mental

Existe evidencia concluyente en torno a la asociación de varios factores psicosociales con la DF, tales como el estrés psicosocial, el afrontamiento, el apoyo social, el neuroticismo, la ansiedad y la depresión. Por consiguiente, independientemente de si tales factores son causa o consecuencia de la enfermedad, es esencial implementar protocolos de evaluación psicopatológica con los pacientes que presentan DF, sobre todo en aquellos casos en los cuales se observen manifestaciones de este tipo. El profesional de la medicina, ante pacientes estresados o con manifestaciones psicopatológicas debe proceder a remitir el paciente al psiquiatra o al psicólogo clínico para una evaluación en profundidad que permita determinar de apoyo psicológico o psicofarmacológico requiere (17).

Se ha constatado de forma general que la terapia psicológica tiene efectos positivos sobre los síntomas dispépticos y el malestar emocional (17). Esto se basa en el hecho de que el sistema digestivo tiene un vínculo directo con el sistema nervioso central, por cuanto las personas normales pueden aprender a controlar de forma voluntaria determinadas funciones gastrointestinales mediante el biofeedback (20). Al respecto, se han realizado estudios en los cuales las personas han logrado aprender a controlar de forma voluntaria la acidez gástrica mediante el continuo monitoreo del pH gástrico, a través de una señal de feedback proporcional a los valores de su pH.

Aunque el estudio sobre la eficacia de la terapia psicología en la DF apenas se inicia, los datos obtenidos hasta el momento permiten afirmar que la hipnosis, la psicoterapia dinámica interpersonal y la terapia cognitivo-conductual tienen efectos beneficiosos en la reducción de los síntomas de dispepsia y de malestar emocional, por lo que son tratamientos psicológicos promisorios para esta condición médica (17). Sin embargo, todavía están en una fase experimental debido a que los estudios para cada una de estas condiciones son escasos.

Referencias bibliográficas

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20. Giles SL: Separate and combined effects of biofeedback training and brief individual psychotherapy in the treatment of gastrointestinal disorders. Dissertation Abstract Int 1976; 39: 2495B.