Meditación en pacientes con trastornos por ansiedad.

Meditación en pacientes con trastornos por ansiedad.

Enrique Luis De Rosa.

Médico Psiquiatra- Neurólogo
Esp. en Terapias Cognitivas

PALABRAS CLAVE: ansiedad, Anticipación, Concentración, Meditación.

(KEYWORDS: Midndfulness meditation, Meditation, Anxiety. )

Resumen

Se habla en la literatura reciente en forma creciente de la “mindfulness meditation” y su aplicación a diferentes áreas en especial aquellas relacionadas con los trastornos de ansiedad. Sin embargo la meditación así como otras técnicas forman parte del arsenal terapéutico previos a la existencia de la ciencia como tal, las diferentes formas de meditación se pueden encontrar bajo diferentes formas y creencias. Este artículo busca ser una breve introducción al tema, especificando su definición, límites y aplicaciones en la práctica clínica. Consideramos que es un interesante instrumento y que el mismo no representa una limitación sino un complemento a otros elementos psico o farmacoterapéuticos.

Abstract

The word meditation is burdened with a heavy mystical meaning or interpretation. We have been practicing many of related techniques in patients with many different forms of disorders in which stress or anxiety are a cornerstone of the symptomatology. We believe time has come to consider meditation has a technique and not a kid a religious procedure. Many different ways of meditation has shown a positive effect in reducing anxiety, and prevention of relapse.

Introducción

La medicina y en particular la terapéutica ha evolucionado por épocas, reflejando de alguna manera, la opinión, o concepto imperante en ese momento, en el contexto, temporal, cultural y geográfico.  

Esto es un fenómeno que tiene particular expresión en la psiquiatría, donde las concepciones de salud y enfermedad, de normalidad ha variado de tal manera hasta llegar a extremos opuestos. Esto ha sido en una parte debido al avance de la ciencia como a la opinión reinante en otros dominios. Interesantes lectura en referencia a este punto, pueden ser La historia de la locura de Michel Foucault1, o la Historia de la Medicina Laín Entralgo2.  

La primera observación es entonces que no ha existido, un concepto unitario de uniforme en el campo de los tratamientos en psiquiatría y que el mismo ha evolucionado de una manera diversa con aparentes avances y retrocesos.  

En este contexto, ya no solamente ligado a la psiquiatría como especialidad médica sino a la búsqueda de instrumentos, técnicas o substancias destinadas a superar el malestar, y justamente ligando esto a la antropología a la cultura, prácticamente todo ha sido ensayado. Esta diversidad en la búsqueda y en los investigadores ha aportado así a la psiquiatría instrumentos válidos y creíbles, a otros que de alguna manera han caído en descredito. En algunos casos este descredito ha sido fundado y se ha mantenido en el tiempo y en otros aparecen épocas en las que esa idea renace de la misma o de diferente manera. Entre los instrumentos psicoterapéuticos un ejemplo puede ser la hipnosis3. Así el uso de la acupuntura en salud mental era terreno, considerado poco serio y sin embargo en la actualidad el uso de “puntos de energía” es la base de una psicoterapia de éxito en el mundo. Nos encontramos actualmente y en gran medida afortunadamente en una época en que los avances formidables en neurobiología, genética y psicofarmacología por ejemplo, permiten la aparición de substancias cada vez más específicas para las diversas formas de sufrimiento psíquico. Al mismo tiempo esto no es solo un avance en los instrumentos terapéuticos sino en la concepción de misma de la patología y sus posibles soluciones, como por ejemplo, la concepción que el bloqueo de los receptores a la sustancia P producen un efecto antidepresivo.

Este proceso de clasificación de conocimientos o elementos serios frente a los otros ha sido en gran medida un factor limitante a la búsqueda de soluciones, y de esa manera también cierta diáspora de los pacientes a la espera de soluciones, y menos interesados en la técnica aplicada. El proceso es interesantemente descripto por Aaron Beck en su breve obra inicial, terapia Cognitiva de los trastornos emocionales4 cuando se refiere a los comienzos de la terapia cognitiva, y su desencanto con el psicoanálisis, técnica en la cual a veces se olvida el era referente. Una observación es notable en esta obra y es que remarca el interés en lograr que el paciente adquiera elementos que le vuelvan a dar un grado de control sobre lo que le ocurre y la idea “de que puede hacer algo”. Esta idea sabemos por la práctica clínica que permite salir de la posición de pasividad frente a sus síntomas y lo hace partícipe activo en la búsqueda de opciones y soluciones. La necesidad y el uso de las técnicas llamadas alternativas o complementarias, que sugiere aquellas paralelas a las consideradas como válidas, a pasado por incorporar más y más elementos del arsenal encontrado en culturas “primitivas” y de oriente. El proceso se ha dado por una difusión en el público primeramente y posteriormente ha ido extendiéndose más y más en ámbitos académicos5 y el proceso de abordar elementos no tradicionales al arsenal parece estar superando sus tímidos comienzos. Sin embargo podemos encontrar en toda la historia científicos que se han atrevido a abordar esa búsqueda e incorporarla al arsenal terapéutico.

El proceso actual consiste en general en dos aspectos fundamentales, en aplicar esos elementos sacándolos de su contexto místico, el simplificar la técnica, y el aplicarlo a situaciones concretas y en alguna medida comenzar a medir los resultados.

La meditación

En este caso vamos a abordar una de estas técnicas, que es la meditación.

El concepto mismo de meditación puede ser muy amplio, y debido a esto un primer paso es definirlo. Según el Diccionario de la Real Academia Española (RAE) meditar “1. tr. Aplicar con profunda atención el pensamiento a la consideración de algo, o discurrir sobre los medios de conocerlo o conseguirlo. U. t. c. intr. ” y por ende meditación la acción o efecto de meditar.

La misma ha sido objeto de estudio de la psiquiatría en el pasado y no es un hallazgo actual6. En la práctica consiste en los diferentes medios por los cuales se realiza una acción consciente sobre el pensamiento sea para concentrarlo sobre algo, (objeto, función física por ejemplo, idea, sonido, imagen etc. ) o retirar la atención de algo que no podríamos dominar, por ejemplo ideas intrusivas. Es decir existe la doble acción de concentrarse y por ende alejar o distraer la mente de un flujo de pensamiento específico.

Sin embargo las ideas o definiciones, así como su marco contextual varían mucho, llegando a ser contradictorias y esto es parte el escollo a cubrir en pacientes por razones opuestas. En aquellos que tiene algún grado de experiencia, generalmente la misma proviene del yoga o del budismo. En estos caso el entrenamiento previo recibido, puede volver a la aplicación de la técnica en no apta para el espacio limitado de la consulta por un lado, o agregarle conceptos que hagan desvirtuar el aspecto terapéutico de la misma y llevarlo a una charla sobre aspectos espirituales.  

En el otro extremo el paciente que desconoce completamente puede tener una idea preconcebida en las cuales algunos aspectos defensivos pueden activarse. Así pueden considerar a la propuesta como demasiado complicada, o por el contrario, poco académica, por ejemplo.

En todas las situaciones el encuadre del programa de tratamiento a realizar permite entre otras cosas ver en que pacientes es viable instalar esta técnica y en quienes sus niveles de resistencia pueden contraindicarla. Existen básicamente dos tipos de meditación: Pasiva y Activa.  

En el uso terapéutico en general la literatura supone el uso de técnicas pasivas. Son las que se desarrollan en una postura determinada en total inmovilidad para luego permitir que nuestra mente este en movimiento y paulatinamente irla concentrando. Ese estado mental subsecuente aparecerá.  

Sin embargo también existen las formas activas que son las que se desarrollan durante nuestras actividades como al comer, al hablar, al trabajar, etc. Estas últimas son particularmente útiles en situaciones de estrés o tensión por performance o simplemente para mejorar el rendimiento por ejemplo en atletas, actores etc. De particular interés en este terreno es el concepto de flujo según Mihalyi Czikszentmihalyi7, sobre el cual ya se ha hablado en otra oportunidad8, pero brevemente se refiere al hecho de lograr realizar una tarea de manera “automática” (según el concepto original), evitando la interferencia de toda otra idea ajena al acto que se realiza en ese momento.

Este concepto lleva al de las referencias actuales en la literatura académica9 de “mindfulness meditation”, o meditación sin objeto.

La referencia actual a este tipo específico de forma de meditación que tiene raíces en algunas forma de meditación budista, no deben hacernos olvidar la abundante literatura y referencias a otras formas de meditación que se usaron y siguen usando, como por ejemplo la meditación trascendental -TM por sus siglas en inglés, en los años ´70 en adelante. 10, mencionamos esta técnica ya que encontramos literatura referente a los efectos objetivables, como EEG11 o marcadores hormonales por ejemplo. Mac Lean ha trabajado sobre niveles de cortisol relacionados con la práctica de TM, 12, 13 encontrando respuestas positivas. Esto lleva a interesantes especulaciones respecto a su uso en estrés y trauma en particular. También se ha utilizado en abuso de substancias14, 15 ADD.

Otras formas de meditación también han sido investigadas como la práctica de Zazen (meditación budista )16, 17 o el Yoga18 o las artes marciales en general19.  

Aquí también encontramos estudios que sin diferenciar la técnica empleada han utilizado marcadores biológicos para evaluar su respuesta, como potenciales evocados20 La meditación sin objeto básicamente se refiere a aquella en la que el individuo se concentra en el momento actual, presente y busca paulatinamente alejarse de toda idea. En la literatura académica ha sido utilizada en una serie de situación como abuso de substancias por Bowen21, 22, o ansiedad y depresión por Toneatto &Nguyen por ejemplo23. Este último trabajo realiza una revisión de la literatura al igual que el de Krisanaprakornkit et al24.  

Toneatto and Nguyen revisaron la literatura previa al 2007 en estudios controlados para el tratamiento de la ansiedad y la depresión y no encontraron evidencia científicamente sustentable. El inconveniente surgió en que la mayoría de los estudios que proclamaban mejoría clínica no tenían grupo control con una terapia alternativa según los autores, Los autores sugieren que más variables no específicas son muchas y que más estudios son necesarios.  

Consideramos que uno de los inconvenientes para darle rigurosidad científica a este tipo de estudios es amplio y reviste diferentes factores. Uno es la falta de estandarización comprobado de la técnica empleada, allí es donde la definición y concepto de meditación tiene su lugar.  

Otro estudio interesante es el de de Miller y colaboradores sobre un seguimiento de tres años, en pacientes con trastornos por ansiedad25.

Práctica

En nuestro caso la experiencia está dada en diversas modalidades de meditación y en población no uniforme y por ende los hallazgos son necesariamente incompatibles con la rigurosidad estadística. Otro de los inconvenientes consiste en que lo utilizamos más para situaciones específicas o síntomas, más que patologías claramente diferenciables y limitadas por el DSM. Un ejemplo de esto es el pensamiento intrusivo, o la dispersión atencional, se encuentra en una variedad de cuadros clínicos, y responden muy bien en ciertos pacientes, no en todos. Aquí tenemos otra variable que creemos dificulta la consideración puramente objetiva de este instrumento terapéutico, y es que una posibilidad es que los pacientes que aceptan de buen grado y comprendan sin demasiadas reticencias este abordaje, pueden estar predispuestos al buen funcionamiento del mismo, con lo cual el efecto de la sugestión es también un elemento a considerar.

El encuadre del abordaje es similar al que utilizamos en terapia cognitivo–comportamental y que pueden ser encontrados en diferentes estudios 26.  

Entre ellos rescatamos los síntomas que representan, que grado de disconformidad representan para el paciente y que lugar ocupa este elemento en el mantenimiento del cuadro general. Otro aspecto es de que manera esa intervención se articula con las otras en curso, tanto psicoterapéuticas como farmacológicas, que forma de sinergia se crea entre ellas.

Grado de conocimiento previo: se utilizará una práctica ya conocida (por ejemplo meditación sobre una imagen) y a partir del mismo utilizar una técnica similar o se sugerirá una técnica nueva.

La explicación del procedimiento a utilizar, la duración del mismo y creemos de fundamental importancia, la lógica que sustenta su aplicación para que el mismo no se diluya en una sugerencia de orden general. Un paralelo a esta aseveración es el uso de técnicas de control respiratorio en pacientes con pánico, difiere la explicación y la técnica utilizada para la hiperventilación, y la lógica de la intervención a la de una indicación de orden general como técnica o gimnasia respiratoria.

En este contexto revisten las mismas características a las de otras indicaciones comportamentales, como el momento de la técnica, las características, su duración, etc.

El área clínica en la que más lo empleamos son los trastornos por ansiedad, incluyendo estrés y trauma y cuadros depresivos. Sin embargo el factor central son los esquemas cognitivos, y/o comportamentales específicos a los cuales el individuo esté particularmente habituado y la terapia farmacológica no ayude de manera especial. Un ejemplo son ideas intrusivas de culpa, o de ruina, o pensamiento catastrófico sea en cuadros de ansiedad o depresión, en el cual la meditación ayuda a poderse distanciar de estas ideas para evaluarlas posteriormente de manera más racional, de acuerdo a la terapia cognitiva en curso. Es particularmente útil en cuadros en los cuales los síntomas psíquicos de la ansiedad sean importantes. En este sentido encontramos un paralelo entre la meditación para lo cognitivo, con las técnicas de relajación para lo comportamental y los síntomas físicos. .

Otra área en la que vemos un efecto favorable son algunas defunciones sexuales, en las cuales el componente anticipatorio sea importante, como la disfunción eréctil o la eyaculación precoz. En ambos cuadros el componente de ansiedad es importante, pero el uso de medicación ansiolítica puede agregar algunos inconvenientes. Por cierto el núcleo de la terapia en ninguno de estos casos es la meditación, pero como nos hemos referido actúa dentro del arsenal terapéutico y aportando una mayor sensación de control por parte del paciente.

En general se intenta llevar esta práctica a un protocolo, para que pueda permanecer como indicación terapéutica específica. La modalidad más sencilla, consiste en informar al paciente que no está haciendo ninguna práctica mística o religiosa sino un ejercicio, que no necesita modificar ninguna creencia filosófica o código moral, esto puede ser importante ya que para algunos representa un elemento inseparable de otros. Un paciente con un cuadro de disfunción sexual, presentaba dificultades en completar o lograr los ejercicios en su hogar. Al tratar de revisar la técnica o algún inconveniente pasó por alto en la primera entrevistas que en su concepción la meditación era un acto espiritual y ello lo relacionaba, en su sistema de creencias, con la abstinencia sexual (relacionando meditar con oriente, oriente con monjes y ello con abstinencia). Al meditar la imagen elegida (un monje) presentaba dificultades ya que se sentía aún más en conflicto con su sexualidad. Este es un elemento interesante ya que en individuos con modalidad de pensamiento obsesivo, la aplicación de técnicas sin otra consideración que la misma les permite logar la detención del pensamiento.

En general entonces intentamos establecer desde el sistema de creencias del paciente la situación e soporte más apropiada, que comentamos puede ser una imagen, un sonido externo, o repetitivo, o la idea de detener el pensamiento, o concentrarla en un objeto concreto, un punto externo, una vela, una imagen. Se establece un horario y una rutina para que se habitúe a esto, y por supuesto a las mismas indicaciones que una ´técnica de relajación, por ejemplo que el momento elegido sea sin perturbaciones externas, (teléfonos, disrupciones de diverso tipo, etc. )

Conclusiones

Las técnicas de meditación son diversas formas en las cuales se intenta concentrar la mente en un punto evitando la dispersión, e intentando cierto grado de control de los pensamientos. Las mismas encuentran su lugar en el conjunto de técnicas cognitivo comportamentales. No existe una técnica de relajación o de meditación, sino diferentes técnicas que se adecuan a cada uno.  

Las limitaciones de diverso tipo y reservas que pueden tener profesionales y pacientes sobre las mismas, no deben obstaculizar el hecho de su eficacia.

Se integran con abordajes de diverso tipo y no incluyen por parte del profesional o el paciente la adopción de un sistema religioso, moral o filosófico específico. La experiencia muestra que son instrumentos válidos para el tratamiento de los elementos sintomáticos que componen cuadros de ansiedad o depresión.  

Referencias Bibliográficas

1 Histoire de la folie à l'âge classique - Folie et déraison (Paris: Plon, 1961)

2 Laín Entralgo, Pedro (1978, reimpresión 2006), Historia de la Medicina. , Elsevier, MASSON, Barcelona.

3 Chertok, Leon L¨hypnose

4 Beck, A. T. , Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. Intl Universities Press, 1975.

5 Gill van der Watt; Jonathan Laugharne; Aleksandar Janca Complementary and Alternative Medicine in the Treatment of Anxiety and Depression Curr Opin Psychiatry. 2008; 21(1):37-42.  

6 Marteau, L. "Review of 'The Psychology of Meditation' by M. A. West. " British Journal of Psychiatry 152 (April 1988): 585.

7 Mihalyi Czikszentmihalyi Flow: The Psychology of Optimal Experience 

8 De Rosa, E. El concepto de flujo en la psicoterapia. ConsultaPsi 9 Grepmair et al Promotion of mindfulness in psychotherapists in training: Preliminary study European Psychiatry Volume 22, Issue 8, November 2007, Pages 485-489 10 MacMuehlman, B. A. "Transcendental Meditation. "New England Journal of Medicine 297, no. 9 (1977): 513.

11 Mason, et al"Electrophysiological Correlates of Higher States of Consciousness during Sleep in Long-term Practitioners of the Transcendental Meditation Program. " Sleep 20 (1997): 102-110.

112 MacLean, C. , K. G. Walton, S. R. Wenneberg, D. K. Levitsky, J. P. Mandarino, R. Waziri, S. L. Hillis, and R. H. Schneider "Effects of the Transcendental Meditation Program on Adaptive Mechanisms: Changes in Hormone Levels and Responses to Stress after 4 Months of Practice. " Psychoneuroendocrinology 22, no. 4 (1997): 277-295.

13 MacLean, C. R. , K. G. Walton, S. R. Wenneberg, et al. "Altered Responses of Cortisol, GH, TSH and Testosterone to Acute Stress After Four Months' Practice of Transcendental Meditation. " Annals of the New York Academy of Science 746, (November, 1994): 381-384.

14 Marcus, J. B"Transcendental Meditation: A New Method of Reducing Drug Abuse. " Drug Forum 3, no. 2 (1974): 

15 Moretti-Altuna, G. E "The Effects of Meditation Versus Medication in the Treatment of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity. " Dissertation Abstracts International 47, no. 11-B (1987): 4658.

16 Maher, M. F "Movement Exploration and Zazen Meditation: A Comparison of Two Methods of Personal-Growth-Group Approaches on the Self-actualization Potential of Counsel Candidates. " Dissertation Abstracts International 39, no. 9-A (1979): 5329.

17 Malec, J. , and C. N. Sipprelle "Physiological and Subjective Effects of Zen Meditation and Demand Characteristics. " Journal of Consulting and Clinical Psychology 45, no. 2 (1977): 339-340.

18 Malhotra, J. C yoga and Psychiatry. " Journal of Neuropsychiatry 4 (1962): 375-385

19 Maliszewski, M. "Medical Healing and Spiritual Components of Asian Martial Arts: A Preliminary Field Study Exploration. " Journal of Asian Martial Arts 1, no. 2 (1992a): 24-55.

20 McEvoy, T. M. , L. R. Frumkin, and S. W. Harkins. "Effects of Meditation on Brainstem Auditory Evoked Potentials. " International Journal of Neuroscience 10 (1980): 165-170.

21 Bowen et al The role of thought suppression in the relationship between mindfulness meditation and alcohol use Addictive Behaviors Volume 32, Issue 10, October 2007, Pages 2324-2328

22 Bowen et al mindfulness Meditation and Substance Use in an Incarcerated Population Psychology of Addictive Behaviors Volume 20, Issue 3, September 2006, Pages 343-347

23 Toneatto &Nguyen Does mindfulness Meditation Improve Anxiety and Mood Symptoms? A Review of the Controlled Research La Revue canadienne de psychiatrie, vol 52, no 4, avril 2007

24 Krisanaprakornkit et al. terapia de meditación para los trastornos por ansiedad (Revisión Cochrane traducida) La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd.  

25 Miller, et al "Three-Year Follow-up and Clinical Implications of a Mindfulness-Based Intervention in the Treatment of Anxiety Disorders. "General hospital Psychiatry 17 (1995): 192-200.

26 De Rosa Introducción a la Terapias cognitivo-comportamentales ConsultaPsi

Nota

1 La misa se refiere a una modalidad en la que el control sobre una postura y el mantenimiento de la misma focaliza el pesamiento del individuo.