Aspectos socio-económicos del empleo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y su relación con los patrones de prescripción de antidepresivos.

Aspectos socio-económicos del empleo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y su relación con los patrones de prescripción de antidepresivos.

F. López-Muñoz; C. Alamo; B. Martín; P. García-García; E. Cuenca.

Departamento de Farmacología, Universidad de Alcalá, Madrid

PALABRAS CLAVE: depresión, Farmacoeconomía, Patrones de prescripción, antidepresivos, Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina.

(KEYWORDS: Depression, Pharmacoeconomy, Prescription standards, Antidepressants, Selective Serotonine Reuptake Inhibitors. )

página 1
 
[otros artículos] [6/2/2002]


Resumen

En el presente trabajo se discuten una serie de planteamientos de naturaleza legal y/o ética en torno a aspectos farmacoeconómicos que pueden influir en los patrones de prescripción de fármacos antidepresivos, en general, y de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) en particular. Dentro de este marco, son varios los estamentos que juegan papeles relevantes, como la Administración Sanitaria, la Industria Farmacéutica, el profesional sanitario o los propios pacientes y su entorno. La introducción clínica de los ISRS ha generado un amplio debate en este sentido y son numerosos los estudios farmacoeconómicos publicados.

Las conclusiones de los mismos confirman que si bien el coste farmacológico es más elevado en pacientes tratados con estos agentes verus los clásicos tricíclicos, el ahorro final del tratamiento antidepresivo es notorio, cuando se valoran otros parámetros como el tratamiento de los efectos adversos, las discontinuaciones terapéuticas, el absentismo laboral, el gasto de las hospitalizaciones, el tratamiento de las sobredosis, la prevención de suicidios, etc. Finalmente, se analiza la trascendencia de estos factores sobre el hábito de la prescripción de antidepresivos y las modificaciones habidas con el tiempo, tanto en nuestro medio como en los países de nuestro entorno.

Abstract

In the present work we are showing a series of legal and/or ethical nature statements regarding the pharmacoeconomic aspects which may affect the prescription standards of antidepressant drugs, in general, and more specifically the selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI). In this field, there are several institutions having relevant roles such as the Health Authorities, the Pharmaceutical Industry, the health professionals and the own patients and their environment. The clinical introduction of the SSRI has generated an extensive discussion in this sense, and there are many pharmacoeconomic studies already published.

The conclusions of these studies are confirming that although the pharmacological cost is higher in patients treated with these agents versus the clasical tricyclic drugs, the final savings in the antidepressant treatments is evident when other parameters are evaluated, such as the adverse effects, overdose treatments, suicide prevention, etc. Finally, we are analyzing the importance of these elements on the antidepressant prescription and the changes introduced both in our field as well as in the neighbour countries.

Introducción

Durante la década de los cincuenta del pasado siglo tuvo lugar el nacimiento de lo que se ha dado en denominar la “revolución psicofarmacológica”, con la introducción de los tres grandes grupos farmacológicos, aún hoy vigentes, en el campo de la psiquiatría: los neurolépticos, los antidepresivos y los ansiolíticos. Estos psicofármacos modificaron drásticamente la situación de la atención psiquiátrica, y las consecuencias directas y diferidas de su introducción han sido múltiples, afectando a distintas áreas de la realidad socio-sanitaria (López-Muñoz y Alamo, 1998a).

Sin embargo, deben pasar cuatro décadas para que aparezcan nuevos grupos de agentes psicofarmacológicos que aporten ventajas diferenciales sobre estos clásicos fármacos. Uno de los ejemplos más representativo, en relación con los antidepresivos, es la introducción clínica, a finales de la década de los 80, de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs), hecho que ha mejorado notoriamente la calidad de vida de los pacientes depresivos, presentándose hoy como la mejor alternativa terapéutica frente a los clásicos antidepresivos tricíclicos (ADT) (López-Muñoz y cols. , 1998b).

Esta nueva alternativa terapéutica se fundamenta en unas tasas de eficacia antidepresiva parecidas a las obtenidas con los ADT, pero indudables ventajas desde la perspectiva farmacológica (perfiles de tolerancia y seguridad), clínica (nuevas indicaciones terapéuticas) y socio-sanitaria, que han modificado sustancialmente los hábitos de prescripción y utilización de estos agentes (Cuenca y cols. , 2002).

 

Aspectos farmacoeconómicos relacionados con el uso de ISRSs, dentro de un marco ético-legal.

El desarrollo de nuevos medicamentos, sobre todo en las dos últimas décadas, ha generado una gran cantidad de problemas éticos, que intentan resolverse, al menos en parte, aplicando una estricta normativa legal en el proceso de investigación clínica. Pero, incluso cuando un medicamento ha sido aprobado por las Autoridades Sanitarias y comercializado pueden aparecer problemas éticos en su prescripción (Montagne, 1988). Por una parte, es indudable que la farmacología moderna ha contribuido a una mejor calidad de vida para el paciente, pero, sin embargo, determinados estamentos se cuestionan si los nuevos medicamentos aportan ventajas sustanciales, comparativamente con los fármacos clásicos (Spencer, 1993).

Frente a esta cuestión, cabe preguntarse a quién compete la decisión de determinar si un nuevo fármaco es un mejor medicamento. Para definirse al respecto es necesario establecer unos criterios objetivos que permitan juzgar el avance terapéutico que supone un nuevo principio activo sobre los análogos existentes. Entre estos, hemos de señalar algunos de vital importancia; que el nuevo fármaco pueda presentar una mayor rapidez de acción o ser eficaz en un mayor porcentaje de pacientes, exhibir un menor porcentaje o un perfil diferente de efectos adversos, presentar un mejorado o predecible perfil de toxicidad a largo plazo, lograr una simplificación de las pautas posológicas, etc. (Alamo y cols. , 1996). Cualquiera de estos criterios objetivos pueden determinar que un nuevo fármaco, o incluso una nueva formulación, sean considerados, en un contexto científico y clínico, como mejores medicamentos que sus predecesores (Spencer, 1993).

En el caso de los ISRS, se han alcanzado algunos de los objetivos de mejora terapéutica, como una mayor seguridad y una mejor cumplimentación, aunque no otros, como un inicio más rápido de la acción antidepresiva. Sin embargo, a pesar de las indiscutibles aportaciones clínicas de los ISRS, la controversia surge cuando se realiza el balance entre las innovaciones comentadas y el coste de la medicación (Cuenca y cols. , 2002).

Prácticamente todos los estamentos implicados, directa o indirectamente, en la prescripción (paciente, profesional sanitario, Administración Sanitaria, Industria Farmacéutica, etc. ) muestran una creciente preocupación por el coste de los nuevos psicofármacos, apareciendo cada vez con mayor frecuencia estudios de farmacoeconomía psiquiátrica en la bibliografía médica (López-Muñoz y Alamo, 1995). No obstante, la metodología empleada para este tipo de evaluaciones farmacoeconómicas no está todavía suficientemente desarrollada y/o aceptada (Crown, 2001). Además, las consecuencias económicas de estos estudios hacen que estén sometidos a diferentes criterios y sesgos. Conocer y aplicar una metodología adecuada y aceptada por todas las partes es aún una asignatura pendiente (Alamo y cols. , 1996).

En cualquier caso, en un nuevo medicamento, el aspecto más llamativo, desde el punto de vista farmacoeconómico, es el precio unitario del preparado por día de tratamiento. En ocasiones, éste es tan elevado que coloca al clínico ante un nuevo dilema ético: la posibilidad de que el gasto realizado pueda producir menoscabo presupuestario en otros servicios sanitarios. En estas circunstancias, el clínico se ve forzado a destinar un determinado medicamento únicamente a algunos pacientes seleccionados, en lugar de indicarlo a todos los que, a su juicio, podrían beneficiarse del mismo (Healy, 1993). Por estos motivos, los estudios farmacoeconómicos no pueden, ni deben, centrarse exclusivamente en el coste diario de la medicación, sino que tienen que contemplar otra serie de costes directos (hospitalización, tratamiento de efectos adversos, asistencia domiciliaria, servicios sociales, etc. ) o indirectos (incapacidad laboral, mermas sociales, etc. ), o, incluso, costes mucho más difíciles de cuantificar, denominados intangibles, como son el dolor, el sufrimiento y, en definitiva, la calidad de vida del paciente (Sacristán y cols. , 1993).

En el caso de la depresión, todas estos factores son más que evidentes. En este sentido, el estudio DEPRES (Depression Research in European Society) (Lepine y cols. , 1997) no sólo confirma la elevada prevalencia de la depresión en la comunidad (17% a seis meses), sino la carga que supone para el individuo, en términos de pérdida de calidad de vida, y para la sociedad, en términos de utilización de recursos asistenciales y pérdida de productividad. La depresión afecta a la calidad de vida del paciente de forma más intensa que otras patologías crónicas (Girolamo, 1993) y supone una utilización de los servicios de salud en atención Primaria tres veces superior a la media del resto de pacientes (Blazer y cols. , 1994). Además, desde el punto de vista económico, la asistencia al paciente deprimido es muy costosa.

El coste sanitario ocasionado por las enfermedades mentales ha sido estimado, en los países desarrollados, en un 1% del Producto Nacional Bruto y en un 10% de los presupuestos sanitarios (Souetre, 1994). Dentro del campo de los trastornos mentales, la depresión es la entidad que más gastos genera a los sistemas sanitarios, debido, en gran medida, además de a su elevada prevalencia, a su tendencia a la cronificación y a la frecuencia de las recidivas. Henry y Rivas (1997) han estimado que los costes totales achacables al cuidado de la depresión (incluyendo costes directos e indirectos) ascienden a 43. 700 millones de dólares (EE. UU. , 1990) o 3. 400 millones de libras esterlinas (Reino Unido, 1992). En España, un reciente estudio (Ofisalud y Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief, 1998) ha estimado que el coste total de la depresión supera los 124. 000 millones de pesetas anuales. Sin embargo, el porcentaje achacable al tratamiento farmacológico constituye únicamente el 11, 3% de los costes directos, según Kind y Sorensen (1993).

Dentro del terreno de la psicofarmacología, la introducción clínica de los ISRS ha abierto un campo de estudio farmacoeconómico muy importante, debido, en parte, al gran crecimiento de este mercado terapéutico. En el Reino Unido (Henry, 1993), los fármacos antidepresivos, en su conjunto, supusieron el 1, 9% del gasto farmacéutico ocasionado en 1993. Con respecto a los ISRS estos supusieron, en ese mismo año, el 15% de las prescripciones de antidepresivos y el 50% del coste total de estos agentes para el UK National Health Service (University of Leeds, 1993). Por su parte, en España, según datos de mercado, el coste de la medicación antidepresiva en 2001 ascendió a 55. 415 millones de pesetas, de los que un 77, 2% correspondió directamente a los ISRS.

 

La mayor parte de los estudios farmacoeconómicos realizados sobre los ISRS se han efectuado comparativamente frente a los clásicos ADT, considerándose el coste de la medicación, así como otros costes directos e indirectos. Así, por ejemplo, en uno de los primeros estudios en este ámbito, realizado a partir de una base de datos que incluía pacientes procedentes de seis ensayos clínicos multicéntricos, comparativos entre paroxetina, imipramina y placebo (Dunbar y cols. , 1991), pudo comprobarse que, pese a un mayor coste diario de la medicación, el ISRS mostró ser más económico que la imipramina por diversos motivos, entre los que destacaba, como primordial, la tasa inferior de abandonos terapéuticos con el ISRS, en relación con la observada en los pacientes tratados con ADT (Jönsson y Bebbington, 1994), debida fundamentalmente a una menor incidencia de efectos adversos y a una menor severidad de los mismos.

Utilizando la base de datos anteriormente citada, Jönsson y Bebbington (1994), calcularon, de forma exclusiva, los costes directos ocasionados por la medicación antidepresiva, demostrando que el coste por paciente tratado con éxito fue inferior en el grupo que recibió el ISRS (824 libras esterlinas por paciente con paroxetina, frente a 1. 024 con imipramina). La variable más sensible fue la del coste por cada fracaso del tratamiento. En EE. UU. , modelos estandar de farmacoeconomía demuestran que cada fracaso terapéutico con un antidepresivo supone un coste adicional aproximado de 1. 000 dólares durante el primer año, repartido entre psiquiatras, psicólogos, otras consultas médicas, cuidados asistenciales, hospitalización, etc. (Feighner, 1994) Los autores concluyen que medicamentos que parecen más caros, en términos de coste/día, no lo son cuando se tiene en cuenta el coste total y la cumplimentación del tratamiento.

Conclusiones similares fueron obtenidas por otros autores cuando estudiaron las diferencias de coste entre fluoxetina y ADT (Le Pen y cols. , 1994). En este caso, el modelo sanitario considerado fue el de Francia. Los resultados de este estudio evidenciaron que el coste de fluoxetina era sensiblemente inferior al de los ADT, debido al menor número de pacientes tratados con fluoxetina que abandonaron la medicación, así como al menor riesgo de suicidio. Resultados parecidos han sido obtenidos por Boyer y Feighner (1993), analizando 7 ensayos clínicos realizados con ISRS (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) frente a ADT (imipramina, amitriptilina, doxepina). Una menor tasa de abandonos, junto con un mejor perfil de efectos adversos, hacen que los agentes serotoninérgicos, que presentan un coste unitario/día superior, sean realmente más económicos cuando se valoran otros costes directos.

Además, hay que tener presente que, en estos estudios, se ha utilizado un modelo farmacoeconómico muy conservador, puesto que los costes indirectos, más difíciles de identificar, no se han evaluado. Pese a ello, la importancia de éstos (calidad de vida, perfil diferencial de efectos adversos, medicación adicional para corregir los efectos indeseables de los antidepresivos clásicos, incapacidad laboral, etc. ), es trascendental (Alamo y cols. , 1996).

Otros aspectos relativos a los fármacos antidepresivos han sido evaluados posteriormente, desde una perspectiva farmacoeconómica. Estos hacen referencia a distintos aspectos del gasto sanitario, como los días de absentismo laboral ocasionados (Beuzen y cols. , 1993; Claxton y cols. , 1999), las repercusiones económicas en el uso de los servicios de salud (Skaer y cols. , 1995; Revicki y cols. , 1997a; Hylan y cols. , 1998; Panzarino y Nash, 2001), incluidas las hospitalizaciones (Croghan y cols. , 2000), los costes achacables al tratamiento de las sobredosis (D’Mello y cols. , 1995; Revicki y cols. , 1997b), el impacto de la administración de dosis subterapéuticas (Stewart, 1996) y los costes sociales de la prevención de suicidios (Freemantle y cols. , 1994).

La mayor parte de estos estudios confirman que, si bien el coste de adquisición de los ISRS es mayor que el de otros agentes antidepresivos, como los ADT, su utilización supone una reducción considerable de los costes totales en el tratamiento de la depresión (Schneider, 1999; Crown y Judge, 2000). Estos hechos se justifican en base a una mejor cumplimentación terapéutica y a una menor incidencia de efectos adversos, susceptibles de volver a ser tratados, lo que se traduce en menores índices de abandono del tratamiento, así como a una reducción en la utilización de los recursos asistenciales (Feighner, 1994; Beaumont, 1994), por lo que su prescripción no debería, en ningún momento, plantear problemas éticos.

Los resultados de estos estudios de economía de la salud, junto a los clásicos estudios de eficacia y seguridad, son cada vez más valorados y consensuados por parte de la Administración a la hora de fijar los precios de las especialidades farmacéuticas. Sin embargo, la mayor parte de los países de la Unión Europea han decidido aportar medidas para conseguir disminuir los gastos sanitarios, a base, fundamentalmente, de reducir el gasto farmacéutico: Francia, Reino Unido, Alemania, Italia o España han estudiado diferentes opciones, que van desde la supresión de ciertos servicios hospitalarios o tratamientos, hasta la introducción del ticket moderador y la eliminación de la gratuidad de los medicamentos para ciertos sectores de la sociedad.

En Francia se ha llegado a acuerdos con los facultativos para desarrollar una política de ahorro y en España se ha rebajado el precio de los medicamentos por Real Decreto y se ha establecido un sistema de precios de referencia que amparen el crecimiento del consumo de medicamentos genéricos. Tanto en Francia como en el Reino Unido existe un duro régimen penalizador, que prevé sanciones a los médicos que sobrepasen el presupuesto adjudicado. Todas estas medidas, iniciadas hace varios años, no parece, además, que vayan a ceder, habida cuenta del incremento de la población europea mayor de 65 años, subgrupo de mayor índice de consumo de especialidades farmacéuticas (López-Muñoz y cols. , 1998c).

En este sentido, y volviendo al caso de los ISRS, los resultados de un reciente trabajo de nuestro grupo (López-Muñoz y cols. , 1998d), en el que se han analizado algunos indicadores farmacoeconómicos, como el coste relativo o el índice farmacéutico sanitario para la media de todos los ISRS, ha puesto de manifiesto que la influencia del coste de la medicación antidepresiva en relación a la renta del usuario no se correlaciona con su papel en el gasto sanitario nacional, hecho constatable entre algunos países de la Unión Europea como España o Alemania (Fig. 1).

Figura 1. Indicadores farmacoeconómicos de los ISRS en los diferentes países de la Unión Europea. CRM (Coste Relativo Medio); IFSM (Indice Farmacéutico Sanitario Medio).

De esta forma, las normas reguladoras por parte de la Administración Sanitaria ejercen un gran impacto sobre el ejercicio ético de la prescripción de medicamentos. Por su parte, la Industria Farmacéutica también juega su papel en este marco, a través de las campañas de promoción y marketing de sus medicamentos, cada vez sustancialmente más caros (Alamo y cols. , 1996). Sin embargo, los cambios estructurales observados en los últimos años, y que tan directamente han afectado a la Industria Farmacéutica, han influido, de forma evidente, en el precio final de sus especialidades.

Tal es el caso de la prolongación en los periodos de desarrollo clínico de los fármacos y el aumento consiguiente de sus costes, o la disminución del tiempo efectivo de patente. Estos hechos justifican, y así deben ser entendidos, un mayor precio final de las especialidades farmacéuticas, con objeto de amortizar la inversión efectuada (López-Muñoz y cols. , 1998d).

Cambios en los patrones de uso y prescripción de antidepresivos tras la introducción clínica de los ISRS.

La influencia de todos los factores comentados previamente ha condicionado un continuo cambio en los patrones de uso y prescripción de los fármacos antidepresivos, fenómeno que ha sido descrito recientemente por nuestro grupo (Alamo y cols. , 1998; López-Ibor y cols. , 1999; 2000), en una serie de análisis comparativos entre los dos estudios sociosanitarios “Libro Blanco” sobre la depresión editados en nuestro país en 1982 y 1987, respectivamente.

Según el estudio sociosanitario Libro Blanco “La calidad asistencial de la depresión en España” (1997), los agentes farmacológicos más utilizados, en la actualidad, por los especialistas en psiquiatría en el abordaje de la depresión son los ISRS (88, 7% vs. 84, 3% que utilizan ADT). Por el contrario, los médicos de atención Primaria tienden a emplear más los ADT (77, 5% vs. 55% que utilizan ISRS). En tercer lugar, destaca el amplio uso de ansiolíticos en el manejo de los trastornos depresivos (44% de los psiquiatras y 69, 7% de los generalistas) (Fig. 2). Un estudio (McDonald, 1997), realizado en una muestra escocesa, confirma que el patrón de prescripción de ADT por parte del médico de atención Primaria es muy parecido (74% de los pacientes tratados). Sin embargo, la utilización de ISRS es mucho más baja (18%).

Figura 2. Frecuencia de uso de fármacos en el tratamiento de la depresión por parte de especialistas en psiquiatría y médicos generalistas.


En nuestro medio, existe, sin embargo, una marcada diferencia entre el tipo de fármaco de primera elección que prescriben generalistas y psiquiatras. Para los especialistas en psiquiatría, son los ISRS los fármacos de primera elección más frecuentemente usados (52, 3%). Por contra, los médicos de atención Primaria emplean preferentemente los ADT (38, 1%). Un reciente estudio realizado por Blenkiron (1998), con una muestra de 160 médicos generalistas del Area de York, en el Reino Unido, destaca también que los antidepresivos que se prescriben en mayor medida como de primera elección son los ADT (52%), seguidos de los ISRS (39%), hecho que confirma los resultados obtenidos en España. El uso de ansiolíticos como agentes de primera elección en el tratamiento de la depresión sigue siendo muy amplio por los generalistas (25, 7%), frente al empleo minoritario que hacen los psiquiatras (5%).

El excesivo consumo de ansiolíticos por parte de los médicos generalistas, en el abordaje terapéutico de la depresión, también se confirma en otros estudios realizados en nuestro país (Ruiz Doblado, 1997; Baena-Díez y cols. , 1999), donde se ha llegado a constatar hasta un consumo seis veces superior de benzodiazepinas que de antidepresivos. Estos hechos también se observan en otros países de nuestro entorno. Así, Blenkiron (1998) encuentra que sólo el 18% de los generalistas británicos prescriben dosis correctas de ADT, y Donoghue y Tylee (1996) confirman que el patrón de prescripción de fármacos antidepresivos en Gran Bretaña por parte de los generalistas no se ajusta a las recomendaciones consensuadas por las Sociedades y Colegios profesionales ingleses, lo que podría interpretarse como una deficiencia formativa importante.

Todas estas connotaciones, posiblemente han contribuido a que el tratamiento farmacológico haya sido valorado muy favorablemente por los facultativos consultados en el “Libro Blanco” 1997 (un 94, 4% de los psiquiatras y un 79% de los médicos de atención Primaria lo consideran eficaz). Según la opinión de los psiquiatras un 8% de los pacientes no cumplimentarían correctamente el tratamiento farmacológico. Esta cifra ascendería a un 26, 2% en la valoración de los generalistas. Las razones a las que achacar el incumplimiento de la terapia farmacológica varían ostensiblemente, según el tipo de facultativo, siendo las más frecuentes los efectos adversos (71% psiquiatría vs. 39, 3% atención Primaria), la larga duración del tratamiento (29% psiquiatría vs. 45, 6% atención Primaria), la falta de confianza (22% psiquiatría vs. 25, 4% atención Primaria) y la no remisión de la sintomatología (16, 7% psiquiatría vs. 17, 9% atención Primaria).

La preferencia hacia los ADT por parte de los médicos de atención Primaria podría justificar esta diferencia en la cumplimentación, debido, en parte, a la mayor incidencia de efectos adversos propios de estos fármacos y al empleo de dosis subterapéuticas, que no logran hacer remitir la sintomatología (López-Ibor y cols. , 1999). En este sentido, McDonald (1997) apunta que el 72% de pacientes tratados por generalistas con ADT toma dosis subterapéuticas, frente, solamente, a un 8% de los tratados con ISRS. Más recientemente, un estudio longitudinal conducido por Dunn y cols. (1999) entre 1992 y 1997, sobre una muestra de 16. 204 pacientes británicos, confirma que sólo el 6% de los pacientes que iniciaron el tratamiento con ADT cumple con lo establecido en las guías terapéuticas oficiales en cuanto a pautas posológicas y duración del tratamiento, frente a un 32, 9% de los pacientes tratados con ISRS.

Datos parecidos han sido aportados por Claxton y cols. (2000), quienes confirman que la mejor adecuación a las guías de tratamiento oficiales por parte de los consumidores de ISRS, se traduce en unos índices de recurrencias y recaidas del cuadro depresivo considerablemente menores. De esta forma, los datos extraídos de la edición 1982 del “Libro Blanco”, cuando aún no se habían introducido en clínica los nuevos antidepresivos, parecen confirmar estos hechos. Según la opinión de los psiquiatras encuestados en 1982, un 21, 1% de los pacientes depresivos que acudían a su consulta llevaba bastante tiempo acudiendo a la consulta de otros facultativos. La justificación de este elevado porcentaje podría radicar en la ausencia de efecto terapéutico de los fármacos empleados en ese momento (ADTs, básicamente), según opinaban el 12, 5% de los psiquiatras y en un empeoramiento del cuadro (8, 6%), posiblemente achacable a los efectos adversos de los agentes tricíclicos (López-Ibor y cols. , 2000).

Como muy bien apunta Ruiz Doblado (1997) los hechos comentados previamente no solamente tienen trascendencia sanitaria, sino también social, económica y laboral. En este sentido, los pacientes depresivos mal tratados o que no cumplimentan correctamente el tratamiento ocasionan una sobreutilización de los servicios sanitarios, ocasionan unos índices de absentismo laboral mayores y dificultan considerablemente las relaciones sociofamiliares.

La aportación de los ISRS es pues de gran trascendencia (Cuenca y cols. , 2002), como se desprende de los estudios de patrones de prescripción comentados, y las mejoras en este campo pasan por incrementar los recursos de formación continuada en psicofarmacología, sobre todo por parte de los médicos de atención Primaria (Alamo y cols. , 1998; López-Ibor y cols. , 1999).

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