El lugar del hospital de día no monográfico en el abordaje terapéutico de los TCA.

El lugar del hospital de día no monográfico en el abordaje terapéutico de los TCA.

Teodoro Uría1; Pilar Vilariño2; Nuria Solé3.

1 psiquiatra del hospital de Día “ Pradera de San Isidro”
2 psicólogo Clínico del Instituto Psiquiátrico Montreal
3 psiquiatra Instituto Psiquiátrico Montreal

Dr. Teodoro Uría:

Me gustaría empezar esta comunicación planteando unas reflexiones que probablemente generaran polémica que puede animar el debate posterior con el resto de la mesa y con el público.

La antigua dicotomía entre tratar los TCA en unidades especializadas monográficas ó en unidades especializadas no monográficas, cada una de las mismas con ventajas y desventajas respecto a la otra, y avaladas ambas en su eficacia por múltiples autores, se podría superar a partir del concepto que el Dr. Morandé y otros autores vienen desarrollando los últimos años de cuidados escalonados en los TCA. Según este concepto estos trastornos, que afectan a múltiples sistemas tanto somáticos como psicológicos, y que van a tener múltiples repercusiones tanto en el paciente como en su entorno familiar, social y laboral-académico, requieren de intervenciones multidisciplinares e interdisciplinares para poder realizar un abordaje global. Estas intervenciones las llevan a cabo distintos profesionales (pediatras, endocrinos, psicólogos, psiquiatras, enfermeras, docentes, monitores, etc. . ) que actuarán sobre el paciente a través de distintos contextos terapéuticos ( hospitalización completa, hospitalización parcial en HD, consultas externas, tratamientos psicoterapéuticos ambulatorios, seguimiento, …) con programas y objetivos terapéuticos distintos y en momentos evolutivos del trastorno diferentes. Así, en cada etapa del trastorno se primará un tipo de intervención sobre otras, pero siempre actuando de forma coordinada y complementaria.

Es decir, más que plantear las diferentes posibilidades terapéuticas que existen en estos trastornos como excluyentes unas de otras habría que intentar incorporarlas todas como complementarias dentro del abordaje multi e interdisciplinar. La tarea estaría en poder hacer una coordinación suficiente que permitiese que el paciente recibiese el tipo de intervención que más necesita en cada momento a lo largo del proceso terapéutico que iría desde el diagnóstico del TCA hasta el alta tanto médica como desde Salud Mental con la consiguiente incorporación completa a su vida familiar, laboral-académica y social. Este proceso, lógicamente, debe ir desde mayor intensidad de tratamiento (hospitalización completa hospitalaria ó domiciliaria y/o hospitalización parcial en HD monográfico ó no monográfico ) hasta un seguimiento ambulatorio (médico y psicológico ), con la posibilidad de que, en periodos de descompensación, se pueda volver a una intervención más intensiva.

Dentro de estos cuidados escalonados, el HD no monográfico tendría su lugar en el tratamiento de los TCA en un periodo donde la evolución del trastorno (en sus aspectos somáticos y psicológicos ) hace posible la aplicación del programa terapéutico de este tipo de HD para conseguir los objetivos terapéuticos que se plantean en el mismo que, como he dicho antes, tienen que ser necesariamente diferentes a los de los HD monográficos ( al igual que lo son las indicaciones, contraindicaciones, estancias medias, …).

A partir de aquí se pueden analizar las ventajas y desventajas de los HD no monográficos respecto de los monográficos en el tratamiento de los TCA.

Ventajas del HD no monográfico en el tratamiento del TCA:

· Permite que las pacientes tengan contacto con pacientes del otro sexo y con mujeres con otros trastornos distintos que son pacientes igual que ellas pero tienen otros problemas, otras preocupaciones y otras opiniones diferentes respecto a la imagen corporal, el peso, . .

· Se evita el efecto contagio de síntomas TCA, el aprendizaje de conductas patológicas respecto a la alimentación, … · Se incide fundamentalmente sobre los aspectos relacionales, emocionales, psicológicos, tanto con la paciente como con su familia, favoreciendo que el trastorno alimentario no sea el eje sobre el que gira toda su vida.

Desventajas: carece de las ventajas específicas que aportan los HD monográficos, ampliamente señalados a lo largo de la mañana.

Nos centraremos ahora en el HD no monográfico como contexto terapéutico para los TCA, y más concretamente en la Unidad de Infantil del HD “Pradera de San Isidro”, que es en el que yo trabajo desde su puesta en funcionamiento hace 3 años. Desarrollaremos, por cuestiones de tiempo, solo las particularidades respecto a los objetivos terapéuticos, la filosofía de tratamiento, los grupos terapéuticos, y cómo entendemos y abordamos los TCA que presentan los niños que tenemos en tratamiento.

Introducción

El hospital de Día “ Pradera de San Isidro “ es un hospital de Día ( HD ) Psiquiátrico Infanto-Juvenil y Centro Educativo Terapéutico ( CET ) que inicia su andadura en enero del 2002, como un proyecto pionero en la C. A. M. en el que se pretenden integrar la actividad terapéutica y la docente para el abordaje de patologías psiquiátricas graves en niños y adolescentes.

El equipo terapéutico pertenece al Instituto Psiquiátrico Montreal, institución privada que ha sido fundada y dirigida por el Dr. Esteban Acosta en 1. 988, y que tiene una amplia experiencia en Hospitales de Día Psiquiátricos en distintas franjas de edades. Esta parte terapéutica del HD está concertada con la Consejería de Sanidad de la C. A. M. . Consta de dos unidades ( U. Infantil de 6 a 12 años y U. adolescentes de 13 a 17 años), con funcionamiento independiente.

El equipo docente depende de la Consejería de Educación de la C. A. M. , y consta de 5 profesores, 3 de primaria y 2 de secundaria, y está compartido con las dos unidades.

La población atendida son los niños y adolescentes de 6 a 17 años con patología psiquiátrica grave de toda la C. A. M. Se trata de un recurso asistencial integrado en la red de servicios de salud mental infanto-juvenil.

Los derivantes son los C. S. M. infanto-juveniles y las Unidades de hospitalización infanto-juveniles, que en Madrid son el H. Niño Jesús y H. Gregorio Marañón.
Está dotado con 40 plazas, 20 para la U. Infantil y 20 para la U. Adolescentes.

El horario de asistencia es de lunes a viernes desde las 9:00 h hasta las 15:00 h. Y la duración del tratamiento está entre 6 meses y 2 años.

Objetivos terapeuticos

El tratamiento en HD constituye un tratamiento psicoterapéutico intensivo en una etapa-fase de la evolución del paciente con un trastorno psiquiátrico grave en la que no requiere una hospitalización a tiempo completo y donde el tratamiento ambulatorio, por sofisticado que sea, se ha mostrado insuficiente.

El objetivo terapéutico sería desarrollar o en su caso recuperar la capacidad de vida autónoma y relacional de acuerdo a su edad tanto en casa como en su entorno social y académico, consiguiendo un cambio en su personalidad-psicopatología lo suficientemente profundo y estable como para poder continuar su tratamiento de forma ambulatoria el tiempo que precise. (objetivo terapéutico muy amplio como se ve).

Filosofía del tratamiento

Se sustenta en tres pilares básicos:

•Comunidad terapéutica: Medio relacional que favorezca la expresión de afectos y conflictos.

•Combinación de diferentes técnicas terapéuticas de eficacia probada en trastornos psiquiátricos, integradas todas a través del trabajo en equipo multidisciplinar.

•Trabajo en equipo: Los pacientes no tienen un terapéuta concreto asignado, de tal forma que los ingresos, altas, asignación de grupo, objetivos terapéuticos específicos, etc. . se discuten y deciden en las reuniones de equipo.

Hay una serie de reuniones que permiten coordinar e integrar las distintas actividades que se realizan en el HD como son: reuniones del equipo terapéutico todos los días, reuniones con supervisor un día a la semana, reunión con equipo docente un día a la semana, coordinación con la otra unidad para el uso de espacios comunes, de las aulas docentes, de la lista de espera en las edades bisagra (12-13 años), etc. .

Grupos trerapéuticos

El tratamiento en HD privilegia el trabajo grupal. Los grupos terapéuticos se constituyen de forma homogénea en cuanto al nivel de desarrollo ( capacidad de introspección, expresión e interacción) y son heterogéneos en cuanto al sexo y patología.

Marco teórico

La DSM IV ha incluido el trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o niñez como un cuadro cuyo inicio es anterior a los 6 años.

Chatoor y colaboradores (1983) planteaban que el niño rechazaba el comer en un intento de conseguir autonomía y control en relación a la madre, pero esa maniobra provocaba que la madre se implicara todavía más en la conducta de alimentación del niño. A partir de ese momento la madre y el niño se verían envueltos en una batalla de deseos sobre lo que come el niño. De esta forma son las necesidades emocionales las que dirigen la alimentación del niño en lugar de hacerlo las necesidades fisiológicas de hambre y saciedad, y el niño fracasa en el desarrollo de la diferenciación somatopsicológica.

Un descubrimiento clave en estos estudios es que el niño es un participante activo en las interacciones con el adulto. Se observó que los niños con anorexia infantil eran controladores, persistentes, provocadores y desafiantes. Parecían anticipar las reacciones de las madres y jugar una actitud de “te desafío madre”. A diferencia de la adolescente anoréxica no se les recordará como niños muy buenos, que no presentaron ninguna conducta oposicionista. Parecería que no han tenido el talento para observar y anticipar los comportamientos que los padres esperan, acomodándose a sus deseos. Estas diferencias temperamentales determinarían un comienzo precoz o tardío de la anorexia. El niño controlador y demandante provocaría una batalla por el poder durante la etapa de separación- individuación, mientras que la pasividad y el complacer al otro permiten una vida como extensión de la madre hasta que las demandas de la adolescencia fuerzan la ruptura de esa simbiosis.

En nuestra Unidad, en muchos casos aparecen, al hacer la historia del desarrollo, antecedentes de algún trastorno de la alimentación durante los primeros años de vida que encajaría en alguno de los trastornos de la clasificación de Chatoor ( trastorno del vínculo , anorexia infantil, comedor caprichoso, tr. de alimentación postraumático y en el 100% de niños persiste, cuando llegan al HD, algún tipo de trastorno de la alimentación: comedor selectivo, voracidad, vómitos, pica, obesidad, TCA no especificado, TCA atípico, …. que se contextualizan como la evolución del trastorno que iniciaron en los primeros años de vida y/o como un síntoma más dentro de su trastorno psiquiátrico de base (TGD, T. oposicionista, T. afectivo, TOC, . esquizofrenia, . . ) y/o, en algunos casos, como efecto secundario del tratamiento psicofarmacológico (neurolépticos, estimulantes, . . )

Estos problemas que tienen con la comida se abordan intentando normalizar la misma como una actividad más dentro del HD. Los terapeutas comemos con los niños y, a la vez que supervisamos que su conducta a la hora de comer es adecuada tanto en el estilo como en la cantidad, servimos de modelos para ellos. El tema de la comida también sale en otras actividades terapéuticas como son los grupos de habilidades sociales y de actividades de la vida diaria. Se utiliza asimismo la comida, en estos niños, como refuerzo o castigo frente a otras conductas que hayan tenido durante la mañana ( se puede castigar sin pan o sin repetir, siempre con la posibilidad de que lo pueden recuperar si en la hora siguiente su conducta cambia, . . ). Con los padres el tema de la alimentación se aborda como un tema más que sale en el grupo de padres semanal donde se trabaja la función de crianza.

Hemos tenido un caso de una niña de 12 años con TCA dentro de un TOC donde su negativa a comer hizo que fuese necesario hospitalizarla para re-nutrirla y desbloquearla respecto a esa negativa, posteriormente se individualizó su programa terapéutico de tal forma que en el HNJ, al no tener un sub-programa específico para TCA en nuestra Unidad ( que sí tienen en otros HD del Instituto Montreal ), se abordaría de forma específica su problema alimentario (seguimiento en consultas externas de psiquiatría y nutrición) y en el HD el resto de psicopatología que subyace a sus problemas con la comida. Este programa mixto le ha permitido tener una buena evolución gracias a una buena coordinación entre las dos instancias terapéuticas.

En otros HD del Instituto Psiquiátrico Montreal que tienen población de más edad que en nuestra Unidad, sí se están tratando pacientes graves con AN y BN con buenos resultados. En estos casos esta patología se aborda incluyéndolos en el programa terapéutico general del HD que se implementa con un programa específico para TCA, este incluye un protocolo específico de evaluación, un seguimiento médico por parte de enfermería y nutricionista y tratamiento cognitivo-conductual específico a cargo de la psicóloga Pilar Vilariño.

Abordaje terapéutico de los T. C. A en un hospital de Dia no monográfico

Intervención de la doctora Nuria Solé

En la intervención previa del Dr Uría, se señalan buena parte de las características básicas de los Hospitales de Día del Instituto Psiquiátrico Montreal, en cuyo centros trabajamos como psiquiatras ambos.

Aunque el tratamiento de niños, adolescentes y adultos va a presentar algunos aspectos distintos y específicos de cada grupo, ambos funcionan con una filosofía básica común, basada por una parte, en la creación de un medio relacional, que se acerque a lo que conocemos como Comunidad terapéutica, o si queremos expresarlo de otro modo como psicoterapia Institucional, y de otra parte la aplicación de un paquete de técnicas terapéuticas procedentes de distintos modelos teóricos pero que hayan demostrado su eficacia en la práctica psicológica o psiquiatrica.

Es obvio que no podemos ampliar mucho en el tiempo en que disponemos, la descripción de las características funcionales del Centro. Tendremos sin embargo que decir que un equipo multidisciplinar atiende a los pacientes en un programa concreto, participando cada paciente, a lo largo de una semana en las siguientes actividades terapéuticas:

- 4 grupos comunitarios
- 2 grupos de psicoterapia de orientación dinámica
- 2 grupos de terapia ocupacional
- 2 grupos de expresión corporal
- 1 grupo temático
- 1 grupo de terapia escrita
- 1 grupo de prensa
- 1 grupo de ludoterapia

Atiende a pacientes con patología diversa con la característica de haber perdido la capacidad de realizar una vida normalizada dentro de la comunidad, que en el momento de su evaluación no precisan internamiento a tiempo total, ni sean susceptibles de un tratamiento ambulatorio por muy sofisticado que sea. El tratamiento dependiendo de las características de cada paciente, durará hasta que sea capaz de reintegrarse a la vida en comunidad con una adaptación aceptable. Posteriormente seguirá el tratamiento ambulatorio conveniente el tiempo preciso.

En esta línea y en este medio de patología diversa, tratamos a los pacientes con trastornos de alimentación manteniendo los mismos criterios que para el resto de las patologías. Trabajan en todas las actividades del hospital a las que se agregan tratamientos cognitivo-conductuales aplicados por un técnico especialista en el área concreta de sintomatología alimentaria.

Entendemos que las manifestaciones de los trastornos de la alimentación están asentadas sobre una base de trastornos severos de la personalidad, para cuya corrección, creemos es necesario un abordaje psico-socio-terapéutico profundo, no distinto al recomendado para otras patologías. Pensamos que en el medio creado en Instituciones como la nuestra, va a ser más posible este abordaje integral, que en medios de hospitalización de día de otra índole.

Desde el punto de vista relacional el tipo de convivencia que defendemos va a permitir una ampliación de aquel campo con experiencias patológicas que vayan más allá de una escueta problemática alrededor del cuerpo y de la comida.

En la misma línea, las vivencias relacionales en individuos del otro sexo, van a hacer aflorar situaciones conflictivas específicas de las pacientes que mantienen reprimidas y en conflicto buena parte de la vida de fantasía.

Creemos también que nuestro medio, va a limitar la tendencia de estas pacientes a formar grupos más o menos cerrados, con un interés centrado en la patología alimentaria y en las características del propio cuerpo.