Metodología en la prevención de los trastornos alimentarios.

Metodología en la prevención de los trastornos alimentarios.

Pedro Manuel Ruiz Lázaro.

Psiquiatra. Salud. Huesca. Secretario Asociación Española psiquiatría Infanto-Juvenil (AEPIJ). Coordinador grupo ZARIMA prevención. Unidad Mixta de Investigación hospital Clínico-Universidad de Zaragoza.

[3/2/2004]


Resumen

Se presentan los “doce mandamientos preventivos” de los programas de prevención de trastornos alimentarios (TCA). El no conocer de forma total y exhaustiva las causas no es excusa para no intervenir sobre los factores ya conocidos o que vamos descubriendo. La información de síntomas puede ser contraproducente. Existe el riesgo de la sugestión, la inducción mimética de conductas de riesgo. Las charlas, clases magistrales (metodología didáctica transmisiva) están totalmente desaconsejadas. El enfoque ha de ser positivo sin mucho énfasis en los aspectos negativos y de enfermedad. Hay que atender al currículo oculto. Los programas parecen proteger un corto periodo de tiempo. De ahí la necesidad de su continuidad en el tiempo. Las campañas aisladas y descontextualizadas están condenadas al fracaso. La adolescencia temprana parece un excelente momento. El objetivo es modificar conocimientos, actitudes y conductas. Es preciso emplear técnicas de implicación, una metodología pedagógica activa, participativa y experiencial, con contenidos de procedimientos y actitudinales; trabajar con la educación formal y la no formal, la familia, el entorno con una visión sistémica. Los programas se deben adaptar al entorno, a nuestra realidad sociocultural con un abordaje educativo global de los problemas de los adolescentes, aunque vayan dirigidos de forma específica a los TCA. Se recomienda los equipos multiprofesionales con una formación previa. Y educar para la salud en pequeños grupos, que obliguen a la participación desde lo vivido, la experiencia y el descubrimiento. La evaluación rigurosa del proceso y resultados es fundamental para demostrar eficacia, efectividad y eficiencia.

Algunos conceptos

Se dice que en la sanidad no hay mejor inversión que la aplicada en la prevención de las enfermedades psíquicas y la promoción de la salud mental. Es una necesidad no por difícil, ineludible. Las dificultades no deben impedir una activa política de prevención (Turón, 2003). Si hablamos de periodos evolutivos y del desarrollo, tan apropiados para intervenir de forma preventiva, el esfuerzo empleado en las actividades de prevención debería ser prioritario, aunque raramente lo es.

La prevención primaria es aquella política de salud que establece programas que pretenden reducir la incidencia (la aparición de casos nuevos) de una patología concreta (Ruiz-Lázaro, 2002). La prevención primaria de los trastornos de conducta alimentaria (TCA) se centra en la reducción o eliminación de aquellos factores que causan o contribuyen al desarrollo del trastorno y en la aparición o incremento de los factores protectores o de resiliencia. La prevención secundaria iría dirigida a disminuir la prevalencia (los casos existentes en un momento dado) con un diagnóstico lo más temprano posible y un tratamiento eficaz.

La prevención universal es la destinada a la población general independientemente de la condición de riesgo. La prevención selectiva es la destinada a grupos con alto riesgo. Y la prevención indicada está destinada a individuos que presentan algunos síntomas de un trastorno pero que no cumplen todos los criterios diagnósticos (Cuijpers, 2003; Power et al, 2003).

La prevención es un término más médico, centrado en evitar los trastornos o enfermedades. La promoción de la salud se dirigiría a los aspectos positivos de fomento de la salud en los individuos, grupos y colectividades. En la práctica hay una superposición de estrategias y contenidos (Moreno, 2001), es una distinción más teórica y de concepto (una simple cuestión de matices) que otra cosa, para los que nos dedicamos a la intervención comunitaria en la infancia y la adolescencia en el campo de los trastornos alimentarios. La prevención universal promueve la salud y previene el riesgo; la selectiva previene el riesgo y la indicada reduce el riesgo o el impacto del riesgo (Power et al, 2003).

Críticas y recomendaciones para los programas de prevención de TCA (MANDAMIENTOS PREVENTIVOS)

Como educador de tiempo libre, como médico y como psiquiatra infanto-juvenil, la experiencia de años en promoción y educación para la salud, especialmente con niños, adolescentes y sus familias, de forma individual, grupal y colectiva, en intervención comunitaria, me permite opinar de forma fundada acerca de la utilidad de la prevención primaria de los TCA y la promoción de la salud mental en la adolescencia. Y proponer unas reflexiones compartidas por muchos compañeros promotores y agentes de salud.

1) Las actividades preventivas sólo son efectivas si se conoce la causa necesaria o suficiente de la enfermedad que se pretende prevenir. Esto es especialmente relevante cuando hablamos de los TCA en los que las causas parecen implicar múltiples factores. Hablar de “etiología multifactorial” que es sinónimo de “desconocida”, es un eufemismo de nuestra “ignorancia” en el terreno de los trastornos alimentarios, es una tautología que puede dar lugar a engaños y esperanzas irreales. Pero, el no conocer de forma total y exhaustiva las causas de los TCA no es excusa para la inactividad, para no tratar de intervenir sobre los factores de riesgo (predisponentes y desencadenantes) ya conocidos o que vamos descubriendo. Además las medidas preventivas tienen más probabilidad de ser eficaces si no dependen de la modificación de la conducta de los individuos (Skrabanek y Mc Cormik, 1992), que es crucial si hablamos de psiquiatría, salud mental y trastornos de conducta alimentaria en la adolescencia.

2) La información no es sinónimo de conocimiento (Turón, 2003). Es neutra y debe ser valorada de forma crítica. La información de síntomas no sólo es inútil sino que puede ser contraproducente. Existe el riesgo de la sugestión, la inducción mimética de conductas de riesgo, si se da sólo información a los adolescentes, en edad de experimentar, emular (Ruiz-Lázaro, 2000, 2001, 2002). Se ha observado en los programas de prevención del uso de drogas y de los trastornos de la conducta alimentaria (Paxton, 1993; Mann et al, 1997). Además si únicamente damos información no podemos modificar las actitudes y las conductas, sólo los conocimientos, como ocurrió en los trabajos de Killen y cols en 1993, Moreno y Thelen en 1993, Moriarty, Shore y Maxim en 1990 o Rosen en 1989 (Vandereycken y Noordenbos, 1998). Por ello las charlas, conferencias o clases magistrales (metodología didáctica transmisiva), que informan específicamente sin educar ni formar a los adolescentes, están totalmente desaconsejadas.

3) El enfoque ha de ser positivo sin mucho énfasis en los aspectos negativos y de enfermedad, en aumentar la percepción de peligro o “amenaza” que supone padecer un TCA (Saldaña, 2001).

4) Hay que atender al currículo oculto: la relación entre los pares; los medios de comunicación (vehículo de modelos de conducta y de valores); las actitudes de los profesores y sociosanitarios (los valores patológicos que podemos transmitir); las instalaciones y servicios de salud.

5) Los programas parecen proteger un corto periodo de tiempo. De ahí la necesidad de su continuidad en el tiempo, del seguimiento. Las campañas aisladas y descontextualizadas están condenadas al fracaso.

6) Son más eficaces cuando son aplicados en edades infantiles y juveniles. La adolescencia temprana parece un excelente momento.

7) El objetivo es modificar los conocimientos, actitudes y conductas. Para ello es preciso el empleo de técnicas de implicación, una metodología pedagógica activa, participativa y experiencial, que responde a contenidos de procedimientos y actitudinales. Es fundamental trabajar con la educación formal (académica reglada) y la no formal (tiempo libre y medios de comunicación), la familia, el entorno con una visión sistémica, ecológica de acuerdo con nuestro modelo de educación para la salud (Ruiz y Ruiz, 1998).

8) Es necesario incluir a los progenitores, los padres como participantes en los programas de prevención y trabajar las relaciones padres-hijos, los problemas educativos.

9) Los docentes, tutores o profesores involucrados en los programas mejoran su rendimiento.

10) Los programas se deben adaptar al contexto, al entorno urbano o rural, a nuestra realidad sociocultural. No son válidas las fórmulas de “café para todos”. Deben tener un abordaje educativo global de los problemas de los adolescentes, aunque vayan dirigidos de forma específica a unos trastornos como son los TCA (lo que facilita la evaluación de sus resultados). El éxito en las intervenciones se basa en tratar simultáneamente múltiples temas de salud mediante enfoques genéricos.

11) Los programas se enriquecen de la aportación multidisciplinar de diversos tipos de profesionales del ámbito educativo y de la salud y las ciencias sociales, de la coparticipación de distintos agentes de la comunidad. Se recomienda los equipos multiprofesionales. Es precisa una formación previa a las personas que llevan a cabo el programa.

12) El grupo en si mismo es un factor protector (Malekoff, 1997). De ahí, la conveniencia de educar para la salud en pequeños grupos, que obliguen a la participación desde lo vivido, la experiencia y el descubrimiento de todos sus miembros, en centros educativos, centros de tiempo libre y centros de salud, en la comunidad.

13) A los niños y adolescentes se les debe reducir riesgos y promover su competencia; enseñar a aceptar un amplio rango de siluetas corporales, guiar el desarrollo de intereses y habilidades; dotar de competencias; clarificar valores; educar en una alimentación saludable enfatizando no saltarse comidas y realizar al menos alguna comida diaria con la familia; enseñar herramientas de asertividad para resistir las bromas y la presión social, de los iguales, a ser empáticos, a tener una conducta prosocial; educar sobre el desarrollo corporal y la afectividad-sexualidad para evitar ansiedades durante la crisis de la adolescencia; trabajar su autoestima y autoconcepto; entrenarles en habilidades sociales, de comunicación y de manejo del estrés; enseñarles a disfrutar del tiempo libre con un ocio saludable sin necesidad de recurrir a tóxicos.

14) El combinar la prevención primaria con la secundaria es una fórmula que parece interesante.

15) La evaluación rigurosa del proceso y resultados es fundamental para demostrar eficacia, efectividad y eficiencia (lo que resulta decisivo para la financiación y continuidad de los programas). Una duración suficiente con seguimiento de meses del programa y un diseño experimental o cuasi-experimental prospectivo aportan una calidad que es necesaria para modificar no sólo los conocimientos sino las actitudes y las conductas.

16) Aunque la revisión de Pearson y cols en 2002 puso de manifiesto que pocos trabajos referían un cambio notable de actitudes a corto plazo, y hay bastantes estudios que resultan ineficaces o incluso contraproducentes, afirmaciones de algunos autores como Killen et al que dicen que la prevención programada en el área de los TCA no es apropiada o es desaconsejable parecen prematuras y basadas en pruebas limitadas y metodologías poco acertadas. Otras experiencias con más rigor van demostrando su utilidad.

Experiencias de programas de promoción de la salud-prevención de TCA

La mayoría de las intervenciones con jóvenes españoles publicadas en los últimos años se centran en las drogas ilegales, seguidas por el alcohol, las conductas sexuales de riesgo y el ocio. Las actividades realizadas con más frecuencia fueron técnicas educativas participativas y en la mayoría hubo evaluación del proceso más que de resultados (Hernán, Ramos y Fernández, 2001). Pero, cada vez son más los grupos españoles que trabajan en la prevención de los TCA.

Exponemos a continuación algunos de los programas con mayor rigor, calidad y reconocimiento. Son experiencias próximas de promoción de salud mental con un enfoque comunitario, fundamentalmente en el ámbito escolar y/o sanitario, multidisciplinar, global y participativo.

1-El Programa Preventivo y de Salud con Adolescentes de Getafe, que surgió en 1991 como una de las prioridades de trabajo en un análisis de necesidades realizado en conjunto con toda la comunidad educativa, constituyéndose en un equipo interdisciplinar. María José Petit Pérez, José de la Corte Navas y Jenaro Astray Mochales del Servicio Educativo Comunitario del Ayuntamiento de Getafe y del Servicio de Salud Pública del Área 10 de la Comunidad de Madrid de forma coordinada desde la Mesa de Educación para la Salud, que funciona desde 1995, llevan a cabo un modélico proyecto en cuanto a la coordinación interinstitucional de prevención en los centros educativos, enmarcado dentro del modelo biopsicosocial, de la educación para la salud, con las guías de autoevaluación “Y tú. . . ¿De qué vas?” dirigidas a la adolescencia y los cuadernillos de orientación para padres y el profesor. Se trabaja con los adolescentes (12 a 16 años) e implica a los agentes educativos (padres y profesores) y sociales (servicios e instituciones). Es un programa con muchos años de implantación (once años), ya consolidado. Desde 1997 llevan a cabo un proyecto de detección precoz y prevención de trastornos alimentarios con talleres y seguimiento de alumnos con riesgo detectados en los IES. Y evalúan sistemáticamente sus resultados en el terreno de la prevención de los TCA con 3704 adolescentes participantes desde el curso 97-98 y 595 entrevistas individuales con alumnos con factores de riesgo.

2-El grupo ZARIMA prevención, un equipo multidisciplinar voluntario que trabaja en la investigación de los trastornos alimentarios (TCA), que me honro en coordinar junto con Pilar Comet, ha desarrollado un programa comunitario de promoción de salud mental, prevención primaria y secundaria subvencionado por el Gobierno de Aragón con la colaboración de la asociación de familiares ARBADA (publicado en el Directory of Projects in Europe, Mental Health Promotion of Adolescents and Young People M. H. E. financiado por la Comisión Europea).

Un diseño experimental se lleva a cabo con un grupo control (estudio controlado aleatorio) con un seguimiento un periodo de uno y tres años en diez colegios de Zaragoza, con estudiantes de secundaria. La intervención consiste en cinco sesiones semanales de 120 minutos de duración. Se ha integrado en el horario escolar, con trabajo en grupo, técnicas de implicación en nutrición/alimentación, imagen corporal, influencias socioculturales, autoestima/autoconcepto y habilidades sociales. Se trabaja con adolescentes, padres y educadores. Una medida psicológica estandarizada (EAT-26, SCAN con diagnóstico DSM-IV, ICD-10) se emplea en los grupos intervención y control, pre y post-intervención. Un año después se hace una sesión de refuerzo en nutrición e imagen corporal, con un video, para los estudiantes, y otra para los padres. Se publica una Guía para la prevención de los TCA de distribución gratuita y se elaboran folletos y el vídeo “Comer bien, verse mejor”.

El programa ha probado su efectividad cuando se ha evaluado científicamente al año de seguimiento con el empleo de métodos estandarizados. Hay una disminución de la incidencia de trastornos alimentarios y del riesgo para desarrollarlos estadísticamente significativa en el grupo de intervención y no en el grupo control. Se ha formado a mediadores juveniles, profesores y sociosanitarios, en múltiples cursos por la geografía aragonesa en los Centros de Profesorado y Recursos a través de Educación para la salud, el I. C. E. y con el Consejo Nacional de la Juventud de Aragón, para su aplicación. Desde la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil en los institutos rurales de la provincia de Teruel (Mora de Rubielos, Cella, Andorra) se ha practicado una versión reducida en una sesión de dos horas para los adolescentes escolarizados con todos los grupos de primero de la E. S. O. y otra con sus padres.

3-El proyecto integral “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes” obtuvo el primer premio en los III Premios de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria SEMFYC para proyectos de actividades comunitarias en atención primaria (PACAP) 1998. Y ha vuelto a ganar en 2002 en los VII premios con el nuevo programa “Aprendiendo entre todos a relacionarnos de forma saludable”. Coordinado por Patricio José Ruiz, del C. S. Manuel Merino de Alcalá de Henares, trabaja con talleres de padres y adolescentes desde un centro de salud. Y muestra cómo se puede promover y prevenir en horario de trabajo, en la sanidad pública.

Las sesiones son de hora y media, los jueves de 19 a 20, 30 horas en la sala multiusos del centro de salud, por tanto, dentro de la jornada laboral. Semanalmente, se reserva un día de 14 a 15 horas para la evaluación de las actividades realizadas y la preparación de las siguientes. Se les enseña a los padres los factores de desarrollo y deterioro del adolescente, cómo mejorar sus habilidades de diálogo con sus hijos, y cómo ayudarles a aceptarse, comunicarse y resolver los conflictos. Los adolescentes, por su parte, aprenden en los talleres a conocerse y comprenderse mejor (a si mismos y a los demás), tener una visión realista de su cuerpo y de sus propias posibilidades, comunicar mejor lo que sienten y lo que desean, resistir a las presiones de los demás, afrontar bien los conflictos interpersonales, planificarse para lograr sus metas y saber tomar decisiones. Se utiliza una pedagogía activa, participativa, bidireccional, partiendo de los preconceptos y buscando el aprendizaje significativo.

Los métodos educativos utilizados son: presentación recíproca, exposición teórica, multi-media (transparencias), demostración, lluvia de ideas, discusión, dinámicas de grupo, fraccionamiento del gran grupo, philips 6/6, clarificación de valores, autorretrato, acuerdo forzado, escucha proyectiva, juego de papeles (ensayo conductual), solución colectiva de problemas, estudio de casos, entrenamiento, refuerzo positivo, juegos de interacción, tareas para casa, exposición de dibujos, carteles y hojas explicativas. Se emplea el efecto Pygmalion (la influencia de las expectativas positivas).

Según la filosofía del proyecto, adquirir habilidades de conocimiento y desarrollo de las posibilidades, estar más a gusto con uno mismo, aprender a comunicarse con los demás y aprender a pronosticar y calibrar las consecuencias antes de tomar una decisión, son pasos previos imprescindibles en el desarrollo de una eficaz prevención, por ejemplo, de drogodependencias, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual o del tema que nos ocupa los trastornos de la alimentación. Su última idea novedosa es que los propios adolescentes hacen de monitores de los grupos de padres, de pygmaliones positivos de sus compañeros y educadores.

No están todos los que son pero si son todos los que están. Recordemos también a Villena y Castillo, Rojo, Sepúlveda o el grupo SALUT con programas excelentes ya realizados o en marcha.

Son programas pioneros por su diseño, su coordinación, el apoyo institucional, sus resultados, que desmontan mitos, pero que necesitan réplica, extensión y difusión. El reto es ese, que los programas preventivos de los TCA y promotores de la salud mental en la adolescencia con rigor y calidad no sean excepcionales, un asunto de investigación o de profesionales muy motivados y voluntarios, sino una realidad cotidiana en nuestro ámbito urbano o rural que conozcamos y de la que participemos.

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