Parentesco y duelo.

Parentesco y duelo.

Mª Soledad Olmeda Garcia *; Ana María García Olmos**.

Médico psiquiatra. **Psicóloga Clínica. Centro de Salud Mental de Vallecas. Area 1. Madrid. España.

PALABRAS CLAVE: duelo, pérdida, relación de parentesco.

(KEYWORDS: grief, mourning, kinship)

Resumen

Aunque existe controversia en definir qué es un duelo complicado, Clayton encontró una prevalencia del 4 al 6% en población general, que aumentaba al 25% en población psiquiátrica ambulatoria (1). Al estudiar los factores que pueden influir en una evolución patológica, hay autores que lo asocian con la relación de parentesco, considerando que la pérdida de la pareja y la de un hijo, al margen de otras circunstancias serían más difíciles de asumir que las pérdidas de padres, hermanos, o abuelos (2). El objetivo de nuestro estudio fue confirmar en nuestro medio la validez de esas afirmaciones. Para ello se recogieron datos, según protocolo, de 150 casos en población psiquiátrica ambulatoria que consultó por síntomas relacionados con un duelo o con pacientes que estando en tratamiento en el Centro de Salud Mental de Vallecas, comunicaron la pérdida de un familiar significativo. Ninguna entrevista se llevó a cabo antes de los seis meses de evolución del duelo. Los síntomas de duelo fueron evaluados con el Inventory of Complicated Grief (ICG) (3). Encontramos que si bien, hubo muchas más consultas por pérdida de una figura parental, ésta era significativamente mejor tolerada (p<0, 05) que la pérdida de la pareja o de un hijo/a. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre la pérdida de estos dos últimos grupos entre sí. En general, la causa traumática de la muerte se asoció en forma estadísticamente significativa (p<0, 05) con mayores puntuaciones de duelo aunque no la muerte súbita. Se discute si la muerte traumática fue un factor distorsionante de las elevadas puntuaciones obtenidas en el ICG en el grupo de hijos.

Abstract

Although defining which is a complicated grief has been the subject of controversy, Clayton found a prevalence about 4 to 6 % in general population that increases to 25 % in ambulatory psychiatric population (1 ). There are authors who associate the factors that could have an influence on a pathological evolution with the degree of kinship, considering that the loss of partner or children would be, besides other circumstances, most difficult to cope with than the loss of parents, brothers or sisters, or grandparents (2). The goal of our study was to verify the validity of these statements in our environment. To this end, we gathered data (following protocol) from 150 cases of ambulatory psychiatric population who consulted due to symptoms related with mourning or patients under treatment in the Center who informed the loss of a relative. No meeting with patients was held before six months during the evolution of grief. Grief symptoms were evaluated with the Inventory of Complicated Grief (ICG) (3). We found that although the number of consultations due to the loss of a relative was much greater, this loss was significantly better tolerated (p>0. 05) than that of partner or children. In this last group, however, there were no important differences between each other. On the whole, the traumatic death was statistically significantly (p>0. 05) associated with higher levels of grief except the sudden death. We discuss whether a traumatic death was a distortion factor which could give rise to the high ICG marks in the group of children.



Introducción

Desde los primeros trabajos de Bowlby y Parkes (1, 2) el interés se ha centrado no sólo en identificar formas de evolución de duelos normales y complicadas, sino en detectar qué factores de riesgo predispondrían a ello Algunos autores se han centrado en el tipo de vínculo (1, 2, 3, 4, 5) Otros han hecho hincapié en el tipo de personalidad como más vulnerable (6, 7, 8) o en los antecedentes vitales (9, 10).

En lo que casi todos los autores están de acuerdo es en que ciertos factores relacionados con el tipo de muerte como son las muertes violentas, súbitas o prematuras predispondrían a un gran número de personas a sufrir evoluciones complicadas.

En un estudio reciente Shear propone un modelo provisional de duelo integrando el modelo de regulación bioconductual de los estudios etológicos de Hoffer con los hallazgos más recientes de investigación de duelo. En este modelo, la autora intenta integrar los estilos de apego, las variables de la relación, las características de la muerte y los apoyos socio-ambientales (11).

Según este modelo la muerte de una figura de apego produce un estado de pérdida traumática y síntomas de duelo agudo que se resolverán con una revisión posterior de la representación internalizada del fallecido para incorporar la realidad de la muerte. Si existen fallos en esta integración se producirá el síndrome de duelo complicado.

La prevalencia de formas complicadas de duelo en población general fue del 4 al 6% según Clayton pero aumentó al 25% en población psiquiátrica ambulatoria (12). Esto supone un importante número de personas, de ahí la importancia de detectar factores asociados en orden a poder establecer grupos de riesgo sobre los que centrar actividades preventivas.

Los objetivos del presente estudio han sido valorar la importancia del tipo de relación, de la muerte traumática y de la muerte súbita en el desarrollo de un duelo complicado en una población clínica.

Material y método

Se recogió una muestra de 150 casos correlativos en consultas de atención ambulatoria para población psiquiátrica en el Centro de Salud Mental de “Puente de Vallecas” (Area I). Madrid.

Los casos fueron seleccionados mayoritariamente entre aquellos que fueron derivados directamente desde atención Primaria para valoración de proceso de duelo por fallecimiento de un familiar o aquellos que estando en seguimiento en nuestro Centro, comunicaron la pérdida de un familiar significativo. En este último grupo sólo se incluyeron pacientes con problemas de ansiedad, adaptativos o depresivos, descartándose procesos psicóticos o deteriorantes.

Se incluyeron todas las pérdidas de figuras parentales, pareja, hijos, hermanos, y abuelos o nietos.
Las entrevistas fueron llevadas a cabo en las propias consultas, en el momento de detección del caso, por dos psicólogas y una psiquiatra.

Se elaboró un cuestionario al efecto en el que se recogieron datos sociodemográficos y relacionados con la muerte.

El duelo se evaluó mediante versión traducida del Inventory of Complicated Grief (ICG) de Prigerson (13), con un punto de corte de 25 puntos para diferenciar el duelo de evolución normal del duelo complicado. El periodo mínimo de inclusión fue de seis meses desde la defunción según recomendación del autor, y abarcó en el caso de los que consultaron específicamente por duelo, hasta el décimo año.

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 12. 0 para Windows.

Resultados

1º- tiempo transcurrido desde el duelo a la entrevista.

El 26, 7% (40 casos) fue entrevistado en el segundo semestre tras el fallecimiento. En este grupo se incluyó la mayoría de los pacientes que encontrándose en tratamiento en el Centro de Salud Mental sufrieron la muerte de un familiar significativo al menos seis meses antes.

Un 38% (57 casos) fue entrevistado en el segundo año. Un 17, 3% (26 casos) en el tercer año y un 9, 4% (14 casos) entre el cuarto y el noveno año. Nadie consultó en el décimo año.

2º- características sociodemográficas.

2. 1- EDAD
El rango de edades en el momento de la entrevista de los 150 casos abarcó desde 18 a 82 años con una edad media de 46 años (ds 16, 6).

2. 2- SEXO
Se entrevistó a 130 mujeres (86, 7%) y 20 varones (13, 3%). Estos porcentajes correspondieron a 6, 5 mujeres por cada varón.

2. 3- ESTADO CIVIL
La mayor parte de la muestra estaban casados (40%) siendo los porcentajes de solteros un 28% y de viudos un 25, 3%. Tan sólo un 6, 7% estaban separados/divorciados.

2. 4- NIVEL DE ESTUDIOS
Un 39, 3% tenían graduado escolar, un 23, 3% tenían ESO o equivalente, un 18% eran analfabetos o no tenían ningún estudio, un 14, 7% tenían titulación de carrera media y un 4, 7% (7 casos) carrera superior.

2. 5- SITUACIÓN LABORAL
El mayor porcentaje, esto es 46, 7% (70 casos) estaban en activo, un 4% (6 casos) eran estudiantes, y un 17, 3% (21 casos) eran amas de casa. El resto se repartía entre un 22, 7% (34 casos) pensionistas por invalidez o jubilación y un 9, 3% (14 casos) que estaban en paro.

3-características del duelo

3. 1- EDAD DEL PACIENTE 

La edad del paciente en el momento en que se produjo el fallecimiento del familiar abarcó desde los 13 a los 81 años con una edad media de 44, 5 años (ds 16, 9).

Hay que mencionar que aunque todos los pacientes consultaron cuando tenían 18 años cumplidos, uno de ellos consultó por una pérdida que tuvo lugar cuando contaba con 13 años de edad y otro con 16. La muestra restante contaba con más de 19 años cuando sufrió la pérdida. El rango de edades que más consultó fue el que contaba entre 20 y 40 años (GRÁFICA 1).

 

Gráfica 1.


3. 2- RELACIÓN DE PARENTESCO.

Al analizar quien había fallecido encontramos que un 22, 7% (34 casos) referían la muerte de su padre, seguidos de un 20% (30 casos) que lo hicieron tras la muerte de su madre.  
Un 19, 3% (29 casos) consultaron tras la muerte de su marido y un 11, 3% (17 casos) tras la muerte de un hijo y un 3, 3% (5 casos) tras la muerte de una hija. Un 7, 3% (11 casos) perdieron a un hermano, un 4, 7% (7 casos) una hermana y llamaba poderosamente la atención que tan sólo un 0, 7%, esto es, un único paciente consultó tras la muerte de su mujer y que 15 personas (10%) consultaron tras la muerte de otro familiar de segundo grado (GRÁFICA 2).

 

Gráfica 2.


Al unir las relaciones de parentesco encontramos que un 42, 7% (64 casos) habían perdido una figura parental, un 20, 7% (31 casos) a la pareja, un 14, 7% (22 casos) un hijo/a, un 10, 7% (16 casos) un hermano/a y el resto 11, 3% (17 casos) un familiar de segundo grado.

Curiosamente, el 40% (8) de los varones consultaron por la muerte de su padre, seguidos con un 20% (4) por la muerte de su madre, un 10% consultaron por la muerte de una hermana y otro 10% de una hija. Tan solo un caso consultó por la muerte de un hijo varón y otro caso por la muerte de su mujer.

Las mujeres consultaron principalmente por la pérdida de la pareja en un 22, 3 % (29 casos), y lo hicieron por igual con un 20% para cada uno, por la muerte del padre o de la madre. Un 12, 3% (16 casos) perdieron a un hijo aunque tan sólo un 2, 3% (3 casos) perdió una hija. El 7, 7% (10 casos) correspondió a la muerte de un hermano y tan sólo un 3, 8% (5 casos) a la pérdida de una hermana. Un 11, 6% (15 casos) consultó también tras perder a un familiar de segundo grado frente tan sólo a un caso de los varones (TABLA 1).

 

Tabla 1.


3. 3- EDAD DEL FAMILIAR DIFUNTO.

El rango de edad abarcó desde el primer año de vida hasta los 96, con una edad media de 58, 7 años (SD 21, 8).

Hay que mencionar que tan solo dos casos fallecieron en los dos primeros años de vida y un niño fue asesinado con cuatro años. El resto de las defunciones se produjeron desde los 16 a los 96 años (GRÁFICA 3).

 

Gráfica 3.

3. 4- CAUSA DE LA MUERTE

Como era de esperar, el grupo más numeroso murió tras una enfermedad, esto es el 78, 7% (118 casos), un 14% (21 casos) murió tras accidente de tráfico o laboral, un 4% (6 casos) por suicidio y un 2, 7% (4 casos) asesinado.

Al observar la relación entre tipo de parentesco y causa de la muerte encontramos que mientras el 46, 6% de las muertes por enfermedad común correspondían a figuras parentales, el 33% de los accidentes de tráfico o laborales correspondían a muertes de hijos, así como el 50% de los suicidios y el 50% de los asesinatos. El otro 33, 3% de los suicidios y el 50% de los asesinatos correspondieron a figuras parentales. Llamaba la atención que tan sólo 2 de los accidentes y ninguno de los asesinatos o suicidios ocurrieron en pérdidas de parejas (TABLA 2).

 

Tabla 2.


3. 5- MUERTE SÚBITA

Debido a la dificultad en algunos casos para discriminar si la muerte tuvo lugar en forma instantánea o tras algunos minutos u horas, consideramos en este grupo a aquellos casos que no vivieron más allá de las 24 horas después de haber sufrido un accidente vascular o traumatismo de cualquier causa.

Encontramos que un 41, 3% (62 casos) murió en menos de 24 horas desde que tuvo lugar el incidente mortal y un 58, 7% (88 casos) en forma más prolongada.

3. 6- INVENTORY OF COMPLICATED GRIEF (ICG)

Las puntuaciones de nuestros pacientes oscilaron entre 0 y 68 puntos con una media de 35, 8 (ds 15, 9).  

La muestra cumplió criterios de normalidad para las puntuaciones del Inventory of complicated grief según el test de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk (GRÁFICA 4).

 

Gráfica 4.


Según este cuestionario un 26% (39 casos) presentaría un duelo normal, esto es, con puntuaciones inferiores a 25 puntos, mientras el 74% (111 casos) sufriría un duelo complicado o patológico.

Al observar las puntuaciones del ICG en relación con el tipo de pérdida llama la atención que el 50% de los que perdieron a su padre tuvieron un duelo normal únicamente superado con un 53, 3% por aquellos que perdieron a un familiar de segundo grado, frente al 23, 7% de los que perdieron a su madre, el 28, 6% de los que perdieron a su hermana, el 20% de los que perdieron a una hija, el 5, 9% de los que perdieron a un hijo o el 10, 3% de los que perdieron a su marido. La distribución de porcentajes de duelos normales o complicados según la relación de parentesco puede verse en la tabla 3.

 

Tabla 3.


Al explorar con un análisis de varianza las puntuaciones del ICG y el tipo de parentesco encontramos diferencias significativas (p<0, 05) en las medias de aquellos que perdieron un hijo/a (46, 6) respecto a la pérdida de una figura parental (31, 5) o un familiar de segundo grado (25, 7). Así mismo existieron también diferencias significativas (p<0, 05) en aquellos que perdieron su pareja (41, 8) respecto a la pérdida de una figura parental o un familiar de segundo grado. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre la pérdida de un hijo/a o la pareja. La media del ICG para aquellos que perdieron un hermano/a fue de 37, 6 y tampoco hubo diferencias significativas con otros grupos.

Las medias del ICG más altas las presentaron los familiares de fallecidos por suicidio (45), seguidos por los muertos asesinados (43, 5) y por accidentes laborales o de tráfico (40, 9). Los familiares de difuntos que murieron de enfermedad común tuvieron puntuaciones muy inferiores (34, 1). Contamos con pocos casos fallecidos por asesinato o suicidio para obtener resultados aislados salvo los descriptivos. Sin embargo, al comparar las medias de duelo complicado entre aquellos que murieron de muerte natural frente a muertes violentas sí encontramos diferencias significativas en las medias del ICG (p<0, 05) entre aquellos que perdieron a su familiar de enfermedad común (ICG 35, 1) frente a los que los perdieron de una muerte traumática (accidente, asesinato o suicidio) (ICG 41, 5).

La media del ICG para aquellos que murieron por muerte súbita fue de 37, 5 mientras que para los que murieron en forma retardada fue de 34, 7, lo que no arrojó diferencias significativas.

Discusión

Se ha llevado a cabo un estudio transversal sobre 150 casos de población psiquiátrica ambulatoria que o bien consultaron directamente por dificultades en la elaboración de un duelo o que estando en tratamiento en el Centro comunicaron la pérdida de un familiar significativo. El periodo de inclusión en el estudio debía ser superior a los seis meses desde la defunción a la consulta e inferior a los diez años.  

Aunque inicialmente pensamos limitar el tiempo a un periodo más corto, nuestra experiencia clínica nos decía que muchos pacientes consultaban incluso en plazos muy largos por duelos no resueltos que no habían originado demandas previas. De hecho, en nuestros resultados encontramos que si bien la mayoría consultó en los dos primeros años, un 17, 3% (26 casos) esperaron al tercer año para consultar y el 9, 3% (14 casos) restante lo hizo entre el cuarto y el noveno año. Es interesante tener en cuenta este dato porque habla de la dificultad de bastantes pacientes para presentar una evolución satisfactoria del proceso de duelo, y si este factor no es tenido en cuenta en la evaluación, el paciente puede presentar síntomas descontextualizados, como síntomas depresivos, crisis de pánico, conductas de evitación o psicosomáticos (7) que para él mismo parecen no guardar relación con una evolución patológica de un duelo.

El rango de edad de nuestra muestra fue muy amplio abarcando desde los 18 a los 82 años en el momento de la consulta. Este rango coincide con el de un estudio llevado a cabo en otra población de Madrid por otros autores (8) El límite inferior vino determinado por la edad mínima de atención para población adulta en nuestro Centro. Sin embargo, llama la atención que precisamente en edades más avanzadas cuando más las experiencias de pérdidas por fallecimientos son más frecuentes consultaran tan pocos pacientes. Esto podría ser explicado por una mejor aceptación de la muerte en un grupo de edad en la que constituye una experiencia vital habitual, pero también podría indicar una menor sensibilidad del entorno hacia las necesidades afectivas del grupo de ancianos mayores.

La edad media fue de 46 años en el momento de la consulta y de 44, 5 años en el momento del fallecimiento. ello supone que nuestra población era al menos 6 años mayor que la menor de las fuentes extranjeras consultadas (49, 98) pero muy inferior a otra población similar en nuestro país (15) que arrojó una edad media de 58, 5 años. En general, la edad media según los estudios varía en función del tipo de población obtenida, así como de la relación de parentesco estudiada, siendo menor en el caso de hijos que perdieron a sus padres o abuelos, que en el de parejas (7). En este trabajo se incluyeron todos esos tipos de parentesco, por lo que el rango obtenido es muy amplio.

La edad media del difunto fue, como cabía esperar, superior al deudo, con 58, 7 años aunque con un rango muy amplio que abarcó desde la muerte de dos bebés en los dos primeros años de vida a un caso con 96. El grupo en el que se produjeron más fallecimientos fue de los 60 a los 80 años, lo cual es coincidente con el rango en el que se producen más muertes en población general, mientras que el grupo que consultó más fue aquel que perdió a su familiar cuando contaba entre 20 a 40 años.

En relación al sexo de los consultantes encontramos que el 86, 7% fueron mujeres, lo que supone que por cada 2 varones que consultaron lo hicieron 13 mujeres, lo que está de acuerdo con nuestros hallazgos en un trabajo previo (7).

Podría pensarse que eso es debido a una distribución poblacional desigual. Sin embargo, según el último censo oficial recogido para la población de Vallecas (2001), hay 1, 07 mujeres por cada varón mayor de 16 años.

También podría pensarse que las mujeres tuvieran más incidencia de enfermedad mental que el varón. Sin embargo, en población ambulatoria asistida en nuestro Centro de Salud Mental en el último año, mayor de 16 años, encontramos que la proporción fue de 1, 7 mujeres por cada varón.

La mayor demanda de mujeres en los procesos de duelo es coincidente con todos los hallazgos de la literatura y oscila entre el 60 al 80% en literatura anglosajona cuando incluyen todo tipo de parentesco (2, 8, 16, 17, 18) y hasta el 95% de mujeres en el estudio de Valladolid (15 ).

Esto nos podría hacer pensar que las pérdidas por fallecimiento producen más repercusiones afectivas en las mujeres que en los varones debido a diferentes formas de apego, pero también podría ser que ellos no consulten aunque se encuentren afectados o que ellos manifiesten el proceso de duelo de forma diferente. En el caso de mujeres que perdieron a sus parejas hay que tener en cuenta que esta pérdida suele llevar asociadas otras pérdidas que aumentan el estrés ambiental (6). Algunos autores interpretaban que los rangos de duelo estudiados eran demasiado cortos o con restricciones de los criterios sintomáticos, pues si bien las mujeres manifestarían mayor distrés inicial que el varón, el ajuste psicológico y social sería similar en ambos, mientras ellos presentaban mayores dificultades de recuperación a los dos o cuatro años, e incluso, aumento de mortalidad cardiovascular en algunos grupos de edad (1, 2). Sin embargo, en el trabajo presente hemos incluido a todos aquellos pacientes que consultaron por dificultades en el proceso de duelo de hasta 10 años desde la pérdida, por lo que el sesgo del tiempo desaparecería. ello, no ha redundado en un aumento del número de demandas masculinas.

Uno de nuestros objetivos era explorar si la relación de parentesco en sí misma podría influir en una peor evolución del duelo.

La pérdida de la pareja es la relación más estudiada de la literatura (13, 19, 20, 21, 22, 23) y es la pérdida considerada por la mayoría de los autores como la más traumática de todas porque a la pérdida de la relación se le suman otras muchas pérdidas (de estatus, de rol, económico etc). En los estudios clásicos de Bowlby y Parkes, el riesgo de síntomas psiquiátricos en mujeres que perdían a sus maridos era 7 veces superior a lo esperado, mientras en varones la pérdida de la esposa aumentaba 4 veces más el riesgo para ese grupo de edad (1, 2). No existen apenas trabajos prospectivos que confirmen o no estas afirmaciones. Por eso, el reciente trabajo de Boerner y cols es especialmente interesante. Estos autores siguieron durante 48 meses a un grupo de 92 viudos/as mayores de 65 años con objeto de ver las diferentes repercusiones iniciales y tardías a la pérdida del cónyuge. Su hipótesis era demostrar que si bien las muchas personas mayores presentan niveles bajos de distrés inicial ello sería adaptativo en muchos casos y no necesariamente debiera valorarse como duelo ausente o postpuesto.

En un trabajo previo habían descrito cinco posibles evoluciones en personas seguidas desde tres años antes de la pérdida a 18 meses después. Las que presentaban pocos síntomas antes y después. Las personas que mostraban un aumento de los síntomas de duelo en los seis meses tras la pérdida pero que iban mejorando en los posteriores y que fueron consideradas duelos normales. Las que mantenían altas puntuaciones de duelo durante todo el periodo de estudio y que se consideraban duelo crónico. Las que presentaban síntomas depresivos altos antes de la muerte que mejoraba ostensiblemente tras la muerte en forma mantenida. Este grupo lo relacionaban con aquellos en los que la conflictiva conyugal era alta o el distrés por sobrecarga del cuidador mejoraba claramente tras la pérdida. La muerte en lugar de añadir estrés, disminuía el estrés crónico. Por último, encontraron aquellas personas con altas puntuaciones en depresión antes de la pérdida y que se mantuvo durante todo el periodo de estudio y que se consideró depresión crónica. Ellos encontraron que mientras las personas que presentaron un duelo crónico tenían un aumento de distrés directamente relacionado con la pérdida, siendo personas que valoraban su matrimonio como muy positivo, habían tenido parejas sanas y mostraban altos niveles de dependencia antes de la pérdida, las personas que manifestaron una depresión crónica lo hacían en relación con inestabilidad emocional previa. Estas tendían a tener valoraciones más negativas y ambivalentes de su matrimonio, así como era más frecuente que la pareja hubiera estado enferma. El grupo que se adaptó bien a la pérdida mostraba una buena aceptación de la muerte y la creencia de un mundo justo, mostraba confort hacia los recuerdos positivos del cónyuge y una vinculación previa sana.

De aquí extrajeron la conclusión de que la pérdida de la pareja en edades avanzadas no tiene por qué acompañarse necesariamente de síntomas intensos y por el contrario los grupos que mostraban escasa sintomatología desde el principio o un duelo normal continuaban evolucionando bien cuatro años después y en contra de lo esperado por autores previos, no daban lugar a duelos postpuestos. Sin embargo, el grupo de depresivos crónicos o duelos crónicos tendía a evolucionar mal a los cuatro años pero especialmente el primero. La principal crítica al artículo es el escaso número de pacientes en cada grupo, lo que hace que las conclusiones tengan que confirmarse en estudios prospectivos con mayor población (24).

En nuestro caso, el principal número de consultas en mujeres fue por la pérdida de la pareja frente a otros tipos de relación. Además, el 90% presentaba puntuaciones de duelo según el ICG patológicas y la media en este cuestionario para el grupo de viudas fue muy alta, con 41, 8 puntos. Es de destacar, que tan sólo un varón que presentó un duelo complicado consultó tras la pérdida de su esposa.

Por otra parte, aquellos autores que han estudiado las repercusiones en padres que han perdido a un hijo/a plantean que ésta es la que más distrés produce (12, 25).  

Aunque se han estudiado poco las reacciones al duelo de los padres que pierden a su hijo tras enfermedad, Shear afirma que la muerte de un niño produce puntuaciones altas en PSTD, depresión y perturbación mental que persistirá durante años y que muchos padres tendrán dificultades en adaptarse a la pérdida (12).  

Seecharan y cols estudiaron los aspectos de duelo en padres que perdieron a sus hijos en la infancia, encontrando que ambos progenitores presentaron niveles similares de duelo medidos con el Texas Revised Inventory of Grief (TRIG), (26), lo que contradice algunos hallazgos previos (6, 25) que encontraban más distrés en madres que en padres.

En nuestros resultados, encontramos puntuaciones medias superiores en duelo medidas con el ICG estadísticamente significativas (p<0, 05) cuando la pérdida fue de un hijo/a, respecto a la pérdida de una figura parental o de un familiar de segundo grado. Sin embargo, no hubo diferencias significativas con las obtenidas por pérdida de la pareja.  

Nosotros no diferenciamos si la muerte se produjo en la infancia debido al escaso número de casos.

En la literatura, las repercusiones tras pérdida de una figura parental no están nada claras. Para Horowitz, esta pérdida provocó más síntomas cuando fue inesperada, siendo más estresante la pérdida de la madre que la del padre (27) como ocurre también en nuestros hallazgos. En los estudios de Parkes, la pérdida del padre fue el segundo motivo de consulta, aunque el riesgo de desarrollar síntomas psiquiátricos sólo fue ligeramente superior a lo esperado (2). Hay autores que estudiaron las repercusiones de la pérdida de una madre anciana en una hija adulta disintiendo que ésta sea una muerte bien tolerada (28).

De acuerdo con lo anterior, nosotros encontramos que el mayor porcentaje de casos se debió a la pérdida del padre, aunque hay que destacar que el 50% tenía una evolución de duelo normal. Sin embargo, la pérdida de la madre aunque ligeramente inferior en número de demandas se acompañaba de mayor porcentaje de duelo complicado, con un 76, 7%, por lo que sí parecería que la pérdida de la figura materna tiene más repercusiones que la del padre. Pese a todo, sí merece la pena destacar que los porcentajes de pacientes que evolucionaban mal tras esas pérdidas fué muy inferior al 90% de duelos complicados que encontramos en el grupo que perdió a un hijo/a o la pareja, al igual que describen otros autores (8).

Hay que destacar que mientras los varones consultaron el doble de veces por la pérdida del padre que de la madre, las mujeres consultaron por igual tras ambas pérdidas. Esto podría indicar diferentes formas de vinculación con los progenitores según el sexo del paciente.

En la literatura se suele mencionar que la pérdida de un hermano suele ser bien tolerada, salvo en caso de gemelos homocigóticos para quienes se han invocado factores genéticos en la intensidad del duelo (25). En nuestra muestra, es verdad, que consultaron sólo 18 casos tras la pérdida de un hermano/a pero de los entrevistados, un 87, 5% tenía una evolución complicada. Y llamativamente, para este grupo, la media del ICG fue superior, con 37, 6 puntos a la encontrada en el grupo que perdió a un progenitor que fue de 31, 5 puntos.

En aquellos entrevistados por la pérdida de un familiar de segundo grado, encontramos que un 52, 9% evolucionaba mal, aunque aquí las medias de duelo sí fueron estadística mente menores de forma significativa (p<0, 05) que en el grupo de pérdida de hijos o pareja.

Es probable que estos resultados no puedan replicarse en población general donde cabe esperar un mayor porcentaje de pérdidas de hermanos/as y familiares de segundo grado. Es de esperar que sólo consulten, como es lógico, aquellos en los que el duelo no progresa adecuadamente.

Otro factor a tener en cuenta son las circunstancias de la muerte. Es decir, no es lo mismo una muerte considerada natural, debida a una enfermedad más o menos esperada que, una muerte producida por causas no naturales como pudieron ser las muertes por accidente de tráfico, accidente laboral, suicidio o asesinato. Especialmente, estas dos últimas formas de muerte son muy traumáticas y difíciles de superar para el superviviente(1, 29, 30, 31, 32, 33). En un estudio reciente sobre 87 personas que habían perdido a sus parejas, la muerte violenta produjo significativamente más síntomas de PTSD y síntomas de depresión persistente que la muerte por causas naturales (34).

En el caso de las muertes por suicidio son frecuentes los sentimientos de estigma, vergüenza y culpa, mientras en los asesinados, las asociación de muerte súbita, inesperada, horrible y prematura junto a procedimientos judiciales largos y sentencias que parecen triviales se asocian a sentimientos de rabia hacia el responsable, falta de confianza en estructuras policiales y legales y sentimientos de culpa en el superviviente por no haber podido proteger al fallecido. Son frecuentes los PTSD, el duelo postpuesto, la depresión y el aislamiento social en un sistema familiar sobrepasado en sus capacidades de adaptación que se vuelve ineficaz como sistema de apoyo (2).

En nuestro caso, el grupo con muerte traumática presentó diferencias estadísticamente significativas (p<0, 05) con puntuaciones más altas en ICG frente al grupo de muerte natural.  

Este es un factor muy importante que, podría estar distorsionando alguno de nuestros hallazgos previos sobre la influencia de la relación de parentesco en la peor evolución del duelo. Al relacionar la causa de muerte y el parentesco encontramos muchas más muertes no naturales en el grupo hijos (>50%) incluyendo la mitad de los suicidios y la mitad de los asesinatos. Es llamativa la diferencia con la causa de la muerte en parejas donde el 93, 5% de los fallecimientos fue por muerte natural. Pudiéramos pensar que mientras la pérdida de relación y pérdidas asociadas es lo más importante en la evolución patológica del duelo en el caso de la muerte del cónyuge, en el caso de la pérdida de un hijo/a habría que sumarle las circunstancias traumáticas de las muertes, todas ellas atribuibles en nuestra muestra a factores humanos.

Sería interesante y deseable poder comparar muestras en las que las causas de muerte sean similares para ambos grupos de parentesco con objeto de descartar ese factor traumático.

Aunque la muerte súbita ha sido involucrada como el único factor que aumentaría claramente el riesgo de duelo patológico según autores clásicos (1, 2, 6), ni en un trabajo previo (7) ni en el actual hemos encontrado diferencias significativas en las medias de duelo complicado entre muertes súbitas o no, al igual que Zisook quien si bien encontró que esos pacientes presentaban un mayor distrés inicial, no evolucionaban con mayor frecuencia hacia un duelo patológico (21). Kaltman tampoco encontró que la muerte súbita aumentara ni los síntomas de PTSD ni la depresión persistente en parejas (34). Sin embargo, el factor de muerte repentina sí produjo un duelo más prolongado en madres que perdieron a sus hijos en la infancia (26).

Conclusiones

1ª Las mujeres demandaron seis veces más que los varones por pérdidas de cualquier tipo de parentesco.

2ª La pérdida de la pareja en mujeres o de un hijo/a se asoció (p<0, 05) a más duelos complicados.

3ª La muerte violenta se asoció (p<0, 05) con más evoluciones complicadas que la muerte tras enfermedad.

4ª La muerte súbita no se asoció a mayores frecuencias de duelo complicado.

Bibliografía

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