Respuesta inmunológica y neurobiológica en pacientes con bulimia nerviosa: correlacion con los perfiles clínicos derivados de la swap-200.

Respuesta inmunológica y neurobiológica en pacientes con bulimia nerviosa: correlacion con los perfiles clínicos derivados de la swap-200.

(Immunological and neurobiological response in bulimia nervosa: Their correlation with the clinical profiles derived from the swap-200. )

Francisco J. Vaz Leal.

Profesor Titular de psiquiatría. Facultad de Medicina (Universidad de Extremadura)
Jefe de Sección – Coordinador. Unidad de Salud Mental nº 2 – Unidad de Trastornos Alimentarios. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz (Servicio Extremeño de Salud)

PALABRAS CLAVE: Trastornos alimentarios, bulimia nerviosa, psicopatología, Neurobiología, neuroinmunología.

(KEYWORDS: Eating disorders, bulimia nervosa, Psychopathology, Neurobiology, Neuroimmunology. )

Resumen

El Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200) es un instrumento clínico que ha sido utilizado en la evaluación de pacientes con trastornos alimentarios (TA) y otros trastornos psicopatológicos. Cuando ha sido aplicado a pacientes con TA, se ha hallado una solución basada en tres dimensiones: a) “Alto funcionamiento / perfeccionismo”; b) “Cohibición / sobrecontrol”; y c) “Desregulación / descontrol”.  

La SWAP-200 fue aplicada a un grupo de 61 pacientes con bulimia nerviosa (BN). Al mismo tiempo, otras dimensiones clínicas fueron evaluadas (patología alimentaria, psicopatología general, parámetros neurobiológicos y función inmune). El análisis estadístico puso de manifiesto la existencia de correlaciones significativas entre algunas de las variables aisladas. 1) La dimensión “Alto funcionamiento / perfeccionismo” se asoció a una impulsividad menor, menor ansiedad y una ratio de linfocitos CD4+/CD8+ mayor. 2) Los pacientes con mayores puntuaciones en la dimensión “Cohibición / sobrecontrol” tenían síntomas alimentarios y psicopatológicos intensos y menores concentraciones de MHPG en orina de 24 horas. 3) 

Finalmente, la dimensión “Desregulación / descontrol” se asoció también con una mayor gravedad de los síntomas alimentarios y la psicopatología general; además, los pacientes con altas puntuaciones en esta dimensión presentaban menores concentraciones de noradrenalina, MHPG, serotonina y dopamina en orina de 24 horas, tendían a presentar respuestas de no-supresión en el test de supresión de dexametasona (TSD) y tenían menores ratios CD4+/CD8+.  

Nuestros resultados sugieren que la desregulación / descontrol conductual se asocia con una actividad neurobiológica e inmunológica alterada en los pacientes con BN. La relevancia de estos hallazgos es discutida.

Abstract

The Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200) is a clinical tool which has been used in the assessment of patients with eating disorders (ED) and other psychopathological conditions. When applied to patients with ED, a solution based on three dimensions has been found: a) “High functioning / perfectionism”; b) “Cohibition / overcontrol”; and c) “Disregulation / discontrol”.  

We applied the SWAP-200 to a group of 61 patients with bulimia nervosa (BN). At the same time, other clinical dimensions (eating pathology, general psychopathology, neurobiological parameters, and immune function) were assessed. The statistical analysis showed significant correlations between some of the isolated variables.  

1) “High functioning / perfectionism” was associated with lower impulsivity, lower anxiety, and higher CD4+/CD8+ lymphocyte ratio. 2) Patients with higher scores in the “Cohibition / overcontrol” dimension had severe eating and psychopathological symptoms, and lower MHPG 24-hours urine concentrations. 3) Finally, the dimension “Disregulation / discontrol” was also associated with severe eating and psychopathological symptoms; in addition, the patients with higher scores in this dimension had lower 24-hour urine concentrations of norepinephrine, MHPG, serotonine, and dopamine, tended to show a non-suppression response in the dexametasone suppression test (DST), and had lower CD4+/CD8+ ratios.  

Our findings suggest that behavioural disregulation / discontrol is associated with disturbed immune and neurobiological activity in patients with BN. The relevance of these findings is discussed.



Introducción

Uno de los problemas principales de los actuales sistemas de clasificación aplicables a los trastornos alimentarios (representados básicamente por la CIE-10 y el DSM-IV) es que, en ocasiones, no permiten una clara diferenciación entre los cuadros clínicos observables en la práctica. En este sentido, la actual distinción entre formas “restrictivas” y formas “compulsivo-purgativas” de anorexia nerviosa (AN) propuesta por el DSM-IV, aunque de utilidad clínica (ya que el riesgo vital y las complicaciones físicas suelen ser mayores en pacientes anoréxicas con patrón purgativo), tiene poco valor de predicción, puesto que las formas purgativas aparecen a menudo como una forma evolutiva en pacientes que inicialmente presentaban un patrón restrictivo y en numerosas ocasiones preceden al establecimiento de un cuadro de bulimia nerviosa (BN). También la actual diferenciación entre formas “purgativas” y “no-purgativas” de BN tiene escaso valor a medio y largo plazo, pues con frecuencia observamos cómo pacientes con un patrón “no-purgativo” terminan por incorporar las conductas de purga a su repertorio de síntomas y desarrollan una forma “purgativa” del trastorno.

Para resolver este problema, se ha propuesto la identificación de subtipos alternativos, así como la definición de dimensiones clínicas específicas que, más allá de la simple presencia o ausencia de conductas purgativas, puedan ser útiles a la hora de identificar, agrupar y tratar a los pacientes con trastornos alimentarios. Hasta el presente, y en el ámbito específico de la BN, objeto del presente estudio, han sido numerosas las aportaciones en este terreno. Antes de la publicación del DSM-IV, que aceptó por primera vez la existencia de subpoblaciones clínicas, hubo ya algunos intentos de subtipificación, con propuestas para diferenciar entre pacientes con o sin “clínica borderline” (Steinberg, Tobin et al. 1990), pacientes con sintomatología límite “estable” o “transitoria” (Steiger, Stotland et al. 1994), pacientes con personalidad “neurótico-depresiva” o “trastornos del carácter” (Rosch, Crowther et al. 1991), pacientes con o sin historia de cleptomanía (Krahn, Nairn et al. 1991), o con tendencia, o no, al ejercicio compulsivo (Krejci, Sargent et al. 1992; Yates, Shisslak et al. 1992); Hall y colaboradores, por su parte, definieron “cuatro subtipos poco comunes” de BN, que incluían: a) la bulimia manifiesta; b) la bulimia obsesiva; c) la bulimia “sexualmente evocativa”; y d) la bulimia masoquista (Hall, Blakey et al. 1992). En 1986, Lacey y Evans (Lacey and Evans 1986) publicaron un trabajo que dio pie a la definición de la “bulimia multiimpulsiva”, caracterizada por el uso recurrente de tóxicos, autoagresiones y conductas de tipo impulsivo (Lacey and Read 1993). Durante la redacción del DSM-IV, se propusieron diferentes criterios de subtipificación, incluyendo la existencia de conductas purgativas, la existencia de una historia previa de AN, la existencia de antecedentes de sobrepeso o el sobrepeso actual. Sólo la primera fue finalmente aceptada, de manera que se subdividió a los pacientes bulímicos en dos subgrupos, según presentasen, o no, conductas de tipo purgativo, que incluían los vómitos autoinducidos y el uso de laxantes, diuréticos o fármacos reductores del apetito. Esta subtipificación pareció interesante, ya que los pacientes con patrón purgativo suelen presentar un mayor número de complicaciones clínicas, tales como alteraciones dentales, hipertrofia de las glándulas salivares, problemas gastrointestinales y desequilibrios hidroelectrolíticos.  

El problema es que la población no-purgativa representa una pequeña muestra dentro del grupo de los sujetos bulímicos, lo que resta utilidad a esta división. Por otra parte, cuando se han realizado estudios sistemáticos, han aparecido resultados contradictorios en relación con la utilidad de esta forma de subtipificación, algunos a favor (Garfinkel, Lin et al. 1996; Hay, Fairburn et al. 1996; Hay and Fairburn 1998; Lee, Lee et al. 1998; O'Kearney, Gertler et al. 1998) y otros en contra de la misma (Smith, Hillard et al. 1991; Walters, Neale et al. 1993; Tobin, Griffing et al. 1997; Sullivan, Bulik et al. 1998; Wells and Sadowski 2001). Otras propuestas de subtipificación sugieren tomar en consideración otros elementos, como son la edad de inicio (precoz/tardía) (Beck, Casper et al. 1996), la existencia de un trastorno depresivo intercurrente (Biederman, Rivinus et al. 1984; Brewerton, Mueller et al. 1992; Delvenne, Kerkhofs et al. 1992; Stice and Fairburn 2003), la existencia de trastornos de la personalidad asociados (Braun, Sunday et al. 1994), la estacionalidad (Brewerton, Krahn et al. 1994), el temperamento (Bulik, Sullivan et al. 1995) o los antecedentes de AN (Newman, Halmi et al. 1987; White 2000; Vaz, Garcia-Herraiz et al. 2003; Vaz, Guisado et al. 2003).

Recientemente, Westen y Harnden-Fischer han criticado la metodología del DSM-IV basada en la separación de los ejes I y II, y han propuesto la incorporación de elementos ligados a la personalidad (y, por lo tanto, propios del eje II) en la definición clínica de los trastornos alimentarios (Westen and Harnden-Fischer 2001). Partiendo de un instrumento específico (el Shedler-Westen Assessment Procedure, SWAP-200, que se describe en detalle en el apartado dedicado a la metodología), aíslan tres grupos de pacientes con trastornos alimentarios, a los que denominan: a) grupo con alto funcionamiento / perfeccionista; b) grupo cohibido / sobrecontrolado; y c) grupo disregulado / descontrolado (Las Tablas 1-3 recogen los ítems con mayor peso dentro de cada unos de estos perfiles).  

Como se puede observar, los pacientes de la primera categoría presentan algunas características psicológicas positivas, tales como la tendencia a actuar de forma concienzuda y la empatía frente a los demás, a las que se asocian la tendencia a ser excesivamente autocríticos, el perfeccionismo y la facilidad para experimentar sentimientos de culpa y ansiedad.

 

Tabla 1. Principales ítems de la categoría “Alto funcionamiento / perfeccionismo” de la SWAP-200


El segundo grupo se caracteriza por la tendencia a la pasividad y a la inhibición, la restricción de los afectos, la restricción de la autoconciencia y la reflexión acerca de los propios procesos mentales y a la conducta de los demás, y la restricción del contacto social (ver tabla 2).

 

Tabla 2. Principales ítems de la categoría “Cohibido / sobrecontrolado” de la SWAP-200


El tercer grupo, por último, se caracteriza por presentar emociones intensas, conductas impulsivas y poco elaboradas, agresividad dirigida el exterior y búsqueda de relaciones interpersonales que actúen ayudándoles a aplacar la ansiedad (Ver tabla 3).

 

Tabla 3. Principales ítems de la categoría “Cohibido / sobrecontrolado” de la SWAP-200


Aunque orientado inicialmente a establecer tipologías diferenciales, el método de Westen y Harnden-Fischer parece ser útil a la hora de delimitar dimensiones clínicas que podrían ser propias tanto de los pacientes con AN como de los pacientes con BN. En esta línea de pensamiento, el presente trabajo se basó en la aplicación de la SWAP-200 al estudio de un grupo de pacientes con BN, con vistas a intentar establecer la correlación existente entre las tres dimensiones aportadas por la escala, y diversos parámetros de tipo clínico.

Método

Muestra

Los resultados que se presentan proceden del estudio de sesenta y una pacientes de sexo femenino diagnosticadas de BN, que buscaron tratamiento de forma consecutiva en una unidad universitaria de trastornos alimentarios fueron reclutadas para el estudio (análisis transversal de la muestra). Dado que el porcentaje de pacientes con subtipo no-purgativo de BN es muy bajo en la mayoría de las muestras clínicas, se decidió suprimir este tipo de pacientes de la muestra, de modo que todas las pacientes estudiadas cumplían en el momento de la evaluación los criterios de BN, subtipo purgativo, de acuerdo con los criterios del DSM-IV. La edad media de las pacientes era 24, 6 años (DT 6, 5; rango 15-39). La edad media de inicio del problema alimentario fue 17, 9 años (DT 6, 0; rango 10-35). El tiempo de evolución medio de la enfermedad era 7, 8 años (DT 4, 2; rango 2-18). El Índice de Masa Corporal en el momento de la evaluación era 24, 1 kg/m2 (DT 5, 0; rango 18, 4-35, 8). Todas las pacientes firmaron un consentimiento informado antes de ser incorporadas al estudio.

Evaluación

Dimensiones de la SWAP-200

La SWAP-200, en su módulo para pacientes con trastornos alimentarios, fue aplicada de acuerdo con la metodología propuesta por sus autores, utilizando la versión oficial en español de Vaz, Rodríguez-Santos y McCue (pendiente de publicación). Como se ha señalado más arriba, la SWAP-200, en su conjunto, es una escala heteroaplicada de 200 ítems. De ellos, 63 han sido seleccionados por Westen y Harden-Fischer para definir de forma específica a los pacientes con trastornos alimentarios. A partir de estos 63 ítems, y teniendo en cuenta la carga factorial de cada uno de ellos, fueron obtenidas las puntuaciones correspondientes a cada una de las tres dimensiones aplicables a los pacientes con trastornos alimentarios: a) alto funcionamiento-perfeccionismo; b) constricción-sobrecontrol; y c) desregulación-descontrol. Se obtuvo, de este modo y para cada sujeto en estudio, una puntuación comprendida entre 0 y 1 para cada dimensión. La Figura 1 muestra los valores medios obtenidos.

 

 

Figura 1. Valores medios obtenidos para cada dimensión de la SWAP-200 en la muestra estudiada

Respuesta inmunológica y neurobiológica en pacientes con bulimia nerviosa: correlacion con los perfiles clínicos derivados de la swap-200.
página 2
 
[3/2/2006]



Paralelamente, se exploraron en cada paciente diversos parámetros de tipo clínico, inmunológico y neurobiológico, siguiendo la metodología que a continuación se describe.  

Patología alimentaria

Para la valoración de la patología alimentaria se utilizó el inventario de Trastornos de la Alimentación (Eating Disorder Inventory, EDI-2).  

Psicopatología

Para el estudio de las manifestaciones psicopatológicas presentes en el momento de la evaluación se utilizó el Listado de Comprobación de Síntomas (Symptom Checklist, SCL-90).  

Parámetros neurobiológicos

En cada paciente se recogieron muestras de orina de 24 horas, a partir de las cuales se obtuvieron los valores correspondientes a la excreción diaria de los siguientes neurotransmisores y metabolitos: noradrelanina, 3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol, serotonina, ácido 5-hidroxi-indolacético, dopamina y ácido homovanílico.

Paralelamente, se realizó un test de supresión de dexametasona (TSD) recogiendo dos muestras de sangre en dos días consecutivos a las 8:00 horas, para determinar la concentración de cortisol, habiendo el sujeto ingerido 1 mg de dexametasona a las 23:00 horas del día de la extracción de la primera muestra, es decir, aproximadamente 9 horas antes de la segunda extracción de sangre.

Linfocitos y subpoblaciones linfocitarias

Fueron obtenidas en cada caso muestras de sangre tras 12 horas de reposo. A partir de ellas, y utilizando métodos de rutina de laboratorio, fueron obtenidos los valores correspondientes a leucocitos y linfocitos. Posteriormente se realizó un estudio de las principales subpoblaciones de linfocitos utilizando citometría de flujo y métodos de inmunofluorescencia sobre sangre total no lavada (lysis non-wash method). Los antígenos de superficie se tiñeron utilizando como marcadores los siguientes fluorocromos: fluoresceína (FITC), fitoeritrina (PE) y 5-ficoeritrina-cianina (PECy5). Se detreminó el número de cada uno de los siguientes tipos celulares: células T maduras (CD3+), células T colaboradoras (CD4+), células T supresoras-citotóxicas (CD8+), células B (CD19+) y células agresoras naturales. Se calculó también el porcentaje de cada línea cellular y la ratio CD4+/CD8+.

Procedimientos estadísticos

Se realizaron estudios de correlación entre las puntuaciones de cada una de las dimensiones de la SWAP-200 y los diferentes parámetros clínicos aislados, calculándose el valor del estadístico de Pearson y el valor de p correspondiente. Para eliminar cualquier error de tipo I, se realizó una corrección de Bonferroni, estableciéndose el nivel de significación en p<0, 0125.

Resultados

Para facilitar el seguimiento del estudio, los resultados serán presentados en forma de tabla. En todos los casos se consignarán solamente los resultados que han alcanzado significación estadística. Siempre que exista una correlación negativa entre variables el fondo será de color verde, recurriéndose al color rojo para señalar las correlaciones positivas.

SWAP-200 y patología alimentaria

La tabla 4 presenta los resultados del estudio de correlación entre las dimensiones de la SWAP-200 y los diferentes factores del EDI.

 

Tabla 4. SWAP-200 y EDI-2


SWAP-200 y psicopatología

La tabla 5 presenta los resultados del estudio de correlación entre las dimensiones de la SWAP-200 y los diferentes factores de la SCL-90.

 

Tabla 5. SWAP-200 y SCL-90


SWAP-200 y parámetros neurobiológicos

La tabla 6 presenta los resultados del estudio de correlación entre las dimensiones de la SWAP-200 y los diferentes neurotransmisores detectados en orina de 24 horas. En la parte inferior aparecen los resultados relativos al “porcentaje de no-supresión”, obtenidos al comparar los valores de cortisol previos y posteriores a la administración de dexametasona.

SWAP-200 y parámetros inmunológicos

La tabla 7 presenta los resultados del estudio de correlación entre las dimensiones de la SWAP-200 y las diferentes poblaciones de linfocitos aisladas en la muestra.

 

Tabla 6. SWAP-200 y parámetros neurobiológicos



Tabla 7. SWAP-200 y parámetros inmunológicos


Discusión

Las tres dimensiones aisladas a través de la SWAP-200 parecen tener equivalencias específicas tanto en el plano clínico como en el plano biológico. La tabla 8 muestra un resumen de los datos significativos encontrados.  

 

Tabla 8. Resumen de los resultados más significativos


En función de lo hasta aquí planteado, podemos observar cómo una baja impulsividad está relacionada con un mayor control sobre los síntomas bulímicos, lo que viene a reforzar la hipótesis “impulsiva” de la BN (Lacey and Evans 1986; Lacey and Read 1993; Vitousek and Manke 1994; Corcos, Nezelof et al. 2001; Fassino, Daga et al. 2001; McDermott, Batik et al. 2002; Ramacciotti, Coli et al. 2003). Por otra parte, los intentos de control (y el descontrol episódico) parecen acompañarse de otros síntomas, tales como un mayor sentimiento de ineficacia personal, una actitud más recelosa en relación con el entorno y una mayor atención a los procesos y señales procedentes del organismo.  

Los resultados de nuestro trabajo parecen apoyar una visión “longitudinal” de la BN, en el sentido de que, a medida que aparecen manifestaciones ligadas al descontrol conductual, se aprecian alteraciones neurobiológicas que implican a los tres sistemas básicos de neurotransmisión (noradrenégico, serotoninérgico y dopaminérgico), lo que concuerda con otros datos procedentes de la literatura (Gilbert and Cooper 1985; Garfinkel, Garner et al. 1987; Edwards and Stevens 1989; Brewerton, Mueller et al. 1992; Brewerton, Krahn et al. 1994; Davis and Claridge 1998; Kaye, Frank et al. 1999; Nishiguchi, Matsushita et al. 2001; Sato, Meguid et al. 2001; Ramacciotti, Coli et al. 2003). El sistema noradrenérgico, en concreto, parece estar especialmente vinculado a las experiencias de control y su afectación es la más llamativa. En paralelo parece estar la afectación de la capacidad de supresión de dexametasona, que apunta en una dirección similar. Finalmente, la afectación de la capacidad inmunológica (representada específicamente por el cociente CD4+/CD8+, un marcador de la capacidad inmune del sujeto) parece estar también relacionada con la aparición de experiencias conductuales de descontrol.

Globalmente, nuestros resultados sugieren que la exploración de las dimensiones “alto funcionamiento”, “sobrecontrol” y “descontrol” pueden ser relevantes en la evaluación de los pacientes con BN, ya que, asociadas a las mismas, parecen existir factores de índole clínica, neurobiológica e inmunológica que pueden ser importantes de cara al manejo clínico de estos pacientes.

Referencuas

Beck, D. , R. Casper, et al. (1996). "Truly late onset of eating disorders: a study of 11 cases averaging 60 years of age at presentation. " Int J Eat Disord 2: 389-95.

Biederman, J. , T. M. Rivinus, et al. (1984). "Platelet MAO activity in anorexia nervosa patients with and without a major depressive disorder. " Am J Psychiatry 141: 1244-7.

Braun, D. L. , S. R. Sunday, et al. (1994). "Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. " Psychol Med 24: 859-67.

Brewerton, T. D. , D. D. Krahn, et al. (1994). "Findings from the Seasonal Pattern Assessment Questionnaire in patients with eating disorders and control subjects: effects of diagnosis and location. " Psychiatry Res 52: 71-84.

Brewerton, T. D. , E. A. Mueller, et al. (1992). "Neuroendocrine responses to m-chlorophenylpiperazine and L-tryptophan in bulimia. " Arch gen Psychiatry 49: 852-61.

Bulik, C. M. , P. F. Sullivan, et al. (1995). "Temperament in eating disorders. " Int J Eat Disord 17: 251-61.

Corcos, M. , S. Nezelof, et al. (2001). "Psychoactive substance consumption in eating disorders. " Eat Behav 2: 27-38.

Davis, C. and G. Claridge (1998). "The eating disorders as addiction: a psychobiological perspective. " Addict Behav 23: 463-75.

Delvenne, V. , M. Kerkhofs, et al. (1992). "Sleep polygraphic variables in anorexia nervosa and depression: a comparative study in adolescents. " J Affect Disord 25: 167-72.

Edwards, S. and R. G. Stevens (1989). "Effects of xylamidine on peripheral 5-hydroxytryptamine-induced anorexia. " Pharmacol Biochem Behav 34: 717-20.

Fassino, S. , G. A. Daga, et al. (2001). "Anger and personality in eating disorders. " J Psychosom Res 51: 757-64.

Garfinkel, P. E. , D. M. Garner, et al. (1987). "Eating disorders: implications for the 1990's. " Can J Psychiatry 32: 624-31.

Garfinkel, P. E. , E. Lin, et al. (1996). "Purging and nonpurging forms of bulimia nervosa in a community sample. " Int J Eat Disord 20: 231-238.

Gilbert, D. B. and S. J. Cooper (1985). "Analysis of dopamine D1 and D2 receptor involvement in d- and l-amphetamine-induced anorexia in rats. " Brain Res Bull 15: 385-9.

Hall, R. C. , R. E. Blakey, et al. (1992). "Bulimia nervosa. Four uncommon subtypes. " Psychosomatics 33: 428-36.

Hay, P. and C. Fairburn (1998). "The validity of the DSM-IV scheme for classifying bulimic eating disorders. " Int J Eat Disord 23: 7-15.

Hay, P. J. , C. G. Fairburn, et al. (1996). "The classification of bulimic eating disorders: a community-based cluster analysis study. " Psychol Med 26: 801-12.

Kaye, W. H. , G. K. Frank, et al. (1999). "Altered dopamine activity after recovery from restricting-type anorexia nervosa. " neuropsychopharmacology 21: 503-6.

Krahn, D. D. , K. Nairn, et al. (1991). "Stealing in eating disordered patients. " J Clin Psychiatry 52: 112-115.

Krejci, R. C. , R. Sargent, et al. (1992). "Psychological and behavioral differences among females classified as bulimic, obligatory exerciser and normal control. " Psychiatry Clin Neurosci 55: 185-193.

Lacey, J. H. and C. D. H. Evans (1986). "The impulsivist: a multi-impulsive personality disorder. " Br J Addict 81: 641-649.

Lacey, J. H. and T. R. C. Read (1993). "Multi-impulsive bulimia: description of an inpatient eclectic treatment program and a pilot follow-up study of its efficacy. " Eat Disord Review 1: 22-31.

Lee, S. , A. M. Lee, et al. (1998). "Cross-cultural validity of the Eating Disorder Inventory: a study of Chinese patients with eating disorders in Hong Kong. " Int J Eat Disord 23: 177-88.

McDermott, B. M. , M. Batik, et al. (2002). "Parent and child report of family functioning in a clinical child and adolescent eating disorders sample. " Aust N Z J Psychiatry 36: 509-14.

Newman, M. M. , K. A. Halmi, et al. (1987). "Relationship of clinical factors to caloric requirements in subtypes of eating disorders. " Biol Psychiatry 22: 1253-63.

Nishiguchi, N. , S. Matsushita, et al. (2001). "Association between 5HT2A receptor gene promoter region polymorphism and eating disorders in Japanese patients. " Biol Psychiatry 50: 123-8.

O'Kearney, R. , R. Gertler, et al. (1998). "A comparison of purging and nonpurging eating-disordered outpatients: mediating effects of weight and general psychopathology. " Int J Eat Disord 23: 261-266.

Ramacciotti, C. E. , E. Coli, et al. (2003). "Serotonergic activity measured by platelet. " Psychiatry Res 118: 33-8.

Rosch, D. S. , J. H. Crowther, et al. (1991). "MMPI-derived personality description and personality subtypes in an undergraduate bulimic population. " Psychol Addict Behav 5: 15-22.

Sato, T. , M. M. Meguid, et al. (2001). "Hypothalamic dopaminergic receptor expressions in anorexia of tumor-bearing rats. " Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 281: R1907-16.

Smith, J. E. , M. C. Hillard, et al. (1991). "Rorschach assessment of purging and nonpurging bulimics. " J Personal Ass 56: 277-288.

Steiger, H. , S. Stotland, et al. (1994). "Prognostic implications of stable versus transient "borderline features" in bulimic patients. " J Clin Psychiatry 55: 206-214.

Steinberg, S. , D. L. Tobin, et al. (1990). "The role of bulimic behaviors in affect regulation: Different functions for different patient subgroups?" Int J Eat Disord 9: 51-55.

Stice, E. and C. G. Fairburn (2003). "Dietary and dietary-depressive subtypes of bulimia nervosa show differential symptom presentation, social impairment, comorbidity, and course of illness. " J Consult Clin Psychol 71: 1090-4.

Sullivan, P. F. , C. M. Bulik, et al. (1998). "The epidemiology and classification of bulimia nervosa. " Psychol Med 28: 599-610.

Tobin, D. L. , A. Griffing, et al. (1997). "An examination of subtype criteria for bulimia nervosa. " Int J Eat Disord 22: 179-186.

Vaz, F. J. , A. Garcia-Herraiz, et al. (2003). "Conductas purgativas y estado nutricional en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. " Nutr Hosp 18: 253-8.

Vaz, F. J. , J. A. Guisado, et al. (2003). "History of anorexia nervosa in bulimic patients: its in-fluence on body composition. " Int J Eat Disord 34: 148-155.

Vitousek, K. and F. Manke (1994). "Personality variables and disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. " J Abnorm Psychol 103: 137-47.

Walters, E. E. , M. C. Neale, et al. (1993). "Bulimia nervosa: a population-based study of purgers versus nonpurgers. " Int J Eat Disord 13: 265-72.

Wells, L. A. and C. A. Sadowski (2001). "Bulimia nervosa: an update and treatment recommendations. " Curr Opin Pediatr 13: 591-7.

Westen, D. and J. Harnden-Fischer (2001). "Personality profiles in eating disorders: Rethinking the distinction between Axis I and Axis II. " Am J Psychiatry 158: 547-62.

White, J. H. (2000). "Symptom development in bulimia nervosa: a comparison of women with and without a history of anorexia nervosa. " Arch Psychiatr Nurs 14: 81-92.

Yates, A. , C. M. Shisslak, et al. (1992). "Comparing obligatory to nonobligatory runners. " Psychosomatics 33: 180-189.

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.