Síntomas restrictivos actuales en el criterio ?C?, T.E.P.T.-DSM: un problema clínico, psicopatológico y forense.

7º Congreso Virtual Internacional de Psiquiatria
Interpsiquis 2006

Síntomas restrictivos actuales en el criterio `C', T. E. P. T. -DSM: un problema clínico, psicopatológico y forense.

(Present restrictives symptoms in `C' criterion, PTSD-DSM: a clinical, psychopathological and forensic problem. )

Mario Araña Suárez*; David Bussé i Olivé**; Jose Luis Pedreira Massa***.
* Departamento P. E. T. R. A. , U. L. L. , Investigador
Sociedad Científica ACAPI-PSICONDEC, Director
Contacto; e-mail: marasuar@ull. es;
** Centro de Salud Mental de Adultos Horta- Guinardó, Barcelona
Centro Español de psiquiatría Basada en la Evidencia, Director
*** hospital Universitario Niño Jesús
Universidad Autónoma de Madrid
( *) ausencia de Conflictos de Interés, Declarada
PALABRAS CLAVE: estrés Postraumático, evitación, embotamiento, Contextos Forenses.
(KEYWORDS: Post Traumatic Stress Disorder, Avoidance, Numbing, Forensic Context. )
[21/2/2006]

Resumen
Realizamos un análisis de los síntomas del Criterio `C', en el trastorno por estrés Post Traumático,
señalando algunas de las controversias que cuestionan la validez actual del Criterio reconocido en el
D. S. M. ; indicando la necesidad de considerar los niveles de afectación sintomatológica subumbral, o
subsindrómica, por su repercusión en la actuación clínica, psicopatológica, y en contextos forenses.
Una versión previa de este trabajo ha sido publicada en Revista Internauta de Práctica Jurídica,
Universidad de Valencia, nº 17, Enero a Junio de 2006.
Abstract
In this paper, we analyse the symptoms of the `C' Criterion, in -- Post Traumatic Stress Disorder,
indicating some of the controversies that question the present validity of the Criterion recognized in the
D. S. ; to point out the necessity to consider the levels of subthreshold symptomatologic affectation, os
subsyndromic, by their repercussion in the clinical, psychopathological performance, and in forensic
contexts.

Denominación
Es el trastorno por estrés post-traumático, un diagnóstico que ha recibido distintas denominaciones a
lo largo de la historia de disciplinas como psiquiatría, medicina, psicología: `Síndrome de adaptación
post-bomba', por ejemplo, en [1]; u otros, como `neurosis de guerra, neurosis situacional, histeria
traumática, neurosis traumática, depresión nerviosa post-traumática, neurosis de custodia, neurosis
de víctima, neurosis pensional, neurosis de compensación, neurosis intencional' [2].
Ya estaba reconocido como "shell shock" por la British Army desde 1914 [3, 4]; puede identificarse en
La Iliada de Homero [5, 6 ]; hasta en la Biblia Hebrea [7]; o, entre los veteranos de la Guerra Civil
Norteamericana [8], denominado como `nostalgia' [9].

Criterios D. S. M. para el T. E. P. T
Desde su introducción en el DSM-III [9], los criterios diagnósticos para el trastorno por Estrés
Post-Traumático se han presentando como sintomatología basada en `clusters' [10, 11] agrupados en
cuadros sintomáticos tipo B, C, y D, secundarios al agente estresor ­ criterio A ­ [12, 13], DSM-IV
[14, 15], DSM-IV-TR [16, 17].
Los clusters actuales del DSM no corresponden totalmente con estas descripciones añejas, pero la
congruencia con el síndrome general de estrés post-traumático actual, es `notable' [18].
Estos conjuntos de síntomas han sufrido ligeras modificaciones en las sucesivas versiones del DSM,
pero su estructura principal tipológica, ha permanecido prácticamente idéntica, en las mismas
categorías: re-experimentación de síntomas ­ criterio B -, evitación ­ criterio C-, activación/arousal ­
criterio D -, como trilogía `homogénea' [19], consensuada entre expertos para su inclusión en el
manual diagnóstico DSM.
Sin embargo, cuando efectuamos una revisión de los diversos estudios que efectúan análisis
factoriales de los síntomas del estrés Post-traumático [42, 43, 44], no encontramos esta triple
estructura subyacente reconocida en los DSM, constatando variaciones dimensionales en función de
las características de la población, y del tipo de trauma analizado en cada estudio (veteranos de
Vietnam, frente a traumas en población civil, entre otros de ejemplo).
Estas investigaciones sugieren que la categorización actual del trastorno reflejada en el DSM, no
captura la totalidad de los síntomas post-trauma, como comprobamos a continuación.
Algunas Controversias en el T. E. P. T. - D. S. M.
La `política diagnóstica' [20], desarrollada para la inclusión del estrés Post-Traumático en el DSM, tras
las presiones de `abogados y psiquiatras implicados en el movimiento anti-guerra' [21, 22, 23], está
plagada de cuestionamientos acerca de la validez del trastorno como constructo unitario, desde su
inicio.

Aunque, como reflejamos en la tabla 1, han existido `coincidencias en el tiempo' [24] con `fluctuantes
consensos' [25], que han permitido diversos `desplazamientos del acento' [26] en los Comités Decisorios
de la American Psychiatric Association, respecto al estrés Postraumático.

Tabla 1. - Evolución de las Categorías de Síntomas de evitación y embotamiento en los sucesivos DSM

Para unos, en este trastorno se evalúa el `relato' [27], la versión actual del paciente, de lo que ocurrió
en el pasado, cuando los afectados presentan en el presente, dificultades en su memoria
autobiográfica, junto a una `pérdida de la capacidad de confianza' [28]en los demás seres humanos, y
una `actitud defensiva' [29], como estrategia para aliviar un `estrés abrumador' [28].
La interrogante "¿ Qué es el estrés post-traumático ?" [30], se formula, por ejemplo, frente a
síntomas `autobiográficos y situacionales' [31] como el flashback, donde la repetición de eventos
sensoriales relacionados con el trauma se produce - en ocasiones -, `hasta 30 años más tarde' [28]; o,
en personas que `no han estado en la escena del crimen' [32]; cuando el relato del afectado no
coincide con lo que se sabe que `realmente' ocurrió [33]; y las fantasías pueden saturar el contenido
de las reminiscencias - como se sabe `desde los tiempos de Kraepelin' [34] -.
Para otros autores [35] , la frecuencia de este fenómeno se dispara a partir de los `disturbing pictures'
en films sobre Vietnam, comercializados a partir de los años 1960. Es, para ellos, un síntoma `ausente'
entre los desordenes de excombatientes en la II Guerra Mundial.
Weather, Keane, y Davidson [36], replican inmediatamente, sin embargo, que ya constataron la
presencia de un '14, 6% de flashback' entre los veteranos excombatientes evaluados tras la II Guerra
Mundial, mientras que entre los `correctamente diagnosticados de T. E. P. T. tras Vietnam, el 60% no
refiere flashback' [37].
El criterio diagnóstico B3 - `episodios (flashback) disociativos' ­, `aparece' [38] en el DSM-III-R, pero
no se aclara su significado, ni se incluye entre los términos técnicos del glosario.
Este paréntesis, desaparece en el DSM-IV, y se introduce el concepto en el catálogo - en la edición
original en inglés del Manual [14], no en la versión española [15]-, como `una reexperimentación de la
memoria, sensaciones, o experiencia perceptiva, sobre acontecimientos del pasado' [38].
Frente a la preocupación etiológica centrada ­ necesariamente - en el Criterio A, su composición y
evolución en el DSM [39], los orígenes remotos o genéticos de la traumatización, las características
pre-trauma, los factores de riesgo asociados ­ o `predictores' [40] -, el carácter natural-artificial del
cuadro (véase, Cooper [22] como ejemplo), u otras consideraciones situadas en las `fronteras del
trauma' [41], revisamos [42, 43, 44] las categorías de síntomas reconocidas en el Manual a partir de
los análisis empíricos que se han efectuado en las últimas décadas, tratando de apresar la estructura
subyacente en los criterios diagnósticos de un trastorno que evidencia `mucho más que la pérdida de
la dignidad´, alcanzando la vivencia de la destrucción de `la integridad', del propio `yo' [28].
Las `limitaciones' [41] en el Criterio `C', que se `evidencian', repercuten en el área de la actuación
clínica general, psicopatológica, y principalmente, en el ámbito de los dictámenes forenses; y no sólo
en individuos aislados, ya que `lamentablemente' [24] la experiencia traumática es una `onda
expansiva' que suele afectar en `cascada', no sólo a la víctima original.
A partir del análisis de las relaciones entre criterios y la dimensionalidad en los síntomas, así como del
`esqueleto estructural' [45] tipológico descrito, revisamos [42, 43, 44] los subtipos de trastorno
propuestos, tratando de estimular la reflexión en este problema diagnóstico actual que, como
alternativa para su solución, quizás deba y logre alcanzar la inclusión en versiones futuras del manual,
como trastorno por estrés post-traumático complejo, o trastorno traumático parcial; entre otras
posibles

denominaciones

diagnósticas,

para

un

cuadro

de

sufrimiento

humano

frecuentemente sin ser detectado' [25, 26], debido, en parte, a su ausencia en el catálogo.

que

`pasa

Mayor relevancia adquieren, por tanto, análisis como los que presentamos, por su utilidad en
contextos legales, donde se presupone el deber ­ para el forense - de trabajar con información clínica
`basada en la evidencia' [46], evitando sesgos por `negligencia o impericia' [47], como el `efecto
Barnum' ­ Informes escasamente desarrollados -, o sesgos de `minimización del daño'.
No olvidemos que, en este entorno, el experto actúa - y desde un principio- en una posición `desigual'
; frente al ciudadano que, con altas expectativas de ser tratado con `objetividad' [46], accede a un
nicho de `intereses', `conflicto social', y `judicial' [47], como puede llegar a ser, en ocasiones, la
Justicia. A pesar de que el daño o perjuicio sea, cuando menos, `suficiente' [48], jurídica y
sanitariamente.

incidencia del Criterio C
Es el `C' ­ reproducido en la tabla 2 ­ un Criterio polémico en el D. S. M. .
A partir de la restricción a tres o más síntomas de evitación y embotamiento que se requieren en el
Manual, existen distintos tipos de líneas con apoyo empírico que sostienen la distinción entre estas
categorías de síntomas, basadas en la correlación entre ambas sintomatologías, la estructura factorial
que presentan las categorías, los efectos diferenciales del tratamiento, o el prognóstico [49] .

tabla 2. - Criterio C, 3 o más síntomas de evitación y embotamiento en DSM-IV-TR, APA [16, 17]

Estos síntomas de evitación y embotamiento ­tabla 2 - presentes de forma conjunta en el DSM, suelen
ser los que presentan las tasas de incidencia más bajas, y se evocan más tarde, como refieren algunos
autores en otra revisión [50] .
En el apartado empírico de su trabajo, con sujetos víctimas de eventos traumáticos naturales, no se
refiere la presencia de síntomas el Criterio C aislados ni de los criterios B y C juntos, pero sí del D (3%),
del B (14%), del B y D (48%), y del B+ C+D (15%). Orengo-García et al. [29], posteriormente, 2001,
refieren hallazgos prácticamente semejantes, en España.
Por otra parte, continuando con McMillen et al. [50] , el 20% no presentaba ninguno de los criterios
establecidos en el DSM, lo que demuestra que la incidencia del trastorno no es uniforme en todas las
víctimas de eventos traumáticos (tabla 3).

Tabla 3. - Porcentaje de Síntomas en categorías, en McMillen, North y Smtih [50]

Los síntomas más comunes referenciados, fueron disturbios en el sueño, recuerdos intrusivos,
exagerada respuesta de sobresalto.
Sólo tres síntomas, pertenecientes al Criterio C, fueron señalados como infrecuentes: amnesia
traumática, sensación de futuro desolador, pérdida de afecto hacia los otros.
A pesar de reducir el punto de corte a dos síntomas ­ no a tres, como requiere el DSM actual - para el
Criterio C, muy pocos individuos evocan este tipo de síntomas.
Algunas de las implicaciones que se derivan de estos estudios de McMillen, North y Smtih [50], como
de Orengo-García, Rodríguez, Lahera y Ramírez [29] ­ aún con las limitaciones que puedan objetarse
-, son claras:
1. - Las experiencias traumáticas extremas, pueden originar tasas altas de estrés Post Traumático,
pero también altos niveles de malestar psicopatológico que no alcanzan el umbral suficiente para
rotular un desorden tipo TEPT, tal como se refleja en el DSM y, sin embargo, requieren intervención
clínica.
2. - La vivencia personal del suceso, parece jugar un papel determinante en la activación del `ciclo
patogénico' [25], o `reacción de vivencia', "en zona de tiempo escindido' [28].
3. - Delata la falta de legitimación empírica de la validación efectuada por consenso en el DSM con este
trastorno, que tomó como referencia los casos más extremos de entre las víctimas de Vietnam,
cuando no se presenta el cuadro traumático de la misma forma unidimensional, ni en todas las
personas, ni ante todo tipo de situaciones desastre.
Como sostienen Maes, Delmeire, Schotte, Janca, Creten, Mylle, Struyf, Pison y Rousseeuw [51, 52], y
Mylle, Maes [53], por tanto, es `razonable' asumir que ­ en el DSM - el criterio C sea demasiado
`restrictivo'; y que los criterios B y D, respecto al C, `no estén bien balanceados'.
Por ejemplo: la sobreactivación `está asociada' con posterior embotamiento emocional; pero el
embotamiento emocional `no es un predictor robusto' de una subsiguiente sobreactivación [54].
A este respecto, Asmundson, Stapleton y Taylor [49] recuerdan la necesidad de diferenciar la
evitación `pasiva', de la `activa', así como tomar en consideración `el momento' de la presentación de
los síntomas, donde actúan variables moduladoras, como las características del sujeto, su sensación
de control, el apoyo social; el tipo, la intensidad-duración de la experiencia traumática, u otras.

Taxonomización del Critero `C', pendiente
El papel que desempeñan estos síntomas de evitación y embotamiento (`miopía psicológica', [45], con
patrones de autodestrucción posterior, indicios o evidencias de desestructuración, desintegración,
disociación, incoherencia, angustia existencial, pérdida de la identidad, o la sensación de `vivir, estar
atrapado en un infierno' [55], suponen un reto pendiente de `taxonomizar' [56].
Como precisan Kashdan, Elhai, Frueh [57] - en un artículo aceptado, y aún pendiente de edición,
cuando se redacta este trabajo - : `no hay evidencia empírica' de la distinción estructural que ofrece el
DSM actual, en el criterio C, para un trastorno que resulta, a estas alturas de la historia de la
investigación en psicopatología, innegable.
Reflexionemos, por ejemplo, si dentro del `spectrum' psicopatológico y `psico-emocional' [58] que
evidencia una persona `herida', con `lesión' [ `psíquica', y en su `dignidad' ], y a pesar de la
coexistencia posible de alguna `actitud defensiva' [26]:
"¿ cabe obviar ­ sin embargo - algún síntoma de los presentes en alguna de las categorías actuales
del T. E. P. T. -DSM ?" [59].
Sin embargo, a la vista de estos datos que mostramos, entendemos que es posible ­ y, quizás,
necesario -, que en un futuro cercano resulte obligado considerar en el Manual Clasificatorio de los
Desordenes Mentales, la existencia de subtipos dentro del mismo cuadro de estrés post-traumático, y
a partir de la diferenciación de los síntomas del propio Criterio `C'; de la misma forma que desde el
DSM-IV, la APA [14] ha incorporado la necesidad de especificar aspectos temporales (Agudo, Crónico,
Demorado), en el inicio y duración de los síntomas, actuales.
Como señalamos, estas limitaciones que mostramos en el actual Criterio `C' - D. S. M. , cuando
tratamos de apresar la totalidad de la afectación producida por los síntomas de embotamiento y
evitación, deberían ser consideradas como un `instrumento' [60] para el análisis dimensional de la
conducta del ciudadano, más que como una carencia clínica, por inutilidad del DSM.
Manual, por otra parte, en proceso de renovación permanente. Que requiere, en la práctica clínica
general, psicopatológica - y especialmente en el momento de efectuar valoración y dictamen forense
-, que el clínico se aleje de un `empirismo ingenuo', o `reduccionista' [61], para poder alcanzar los
componentes presentes en esta `importante circunstancia', de la condición de un sujeto que `percibe'
[26], un `estrés abrumador', capaz de arrebatar su `capacidad de confianza' [28] en los demás seres
humanos.

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