Uso de Terapia electroconvulsiva (TEC) en esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: una indicación a considerar.

USO DE terapia ELECTROCONVULSIVA (TEC) EN esquizofrenia Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS: UNA INDICACIÓN A
CONSIDERAR
USE OF ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT) IN SCHIZOPHRENIA
AND OTHER PSYCHOTIC DISORDERS:AN INDICATION TO CONSIDER
Omar Walid Muquebil Ali Al Shaban Rodríguez
Celia Rodríguez Turiel
Adrián Azanza Balmori
Natalia Álvarez Alvargonzález
Eva Amada Povedano Suárez
Isabel Menéndez Miranda
muquebilrodriguez
terapia electroconvulsiva, esquizofrenia, indicaciones, tratamiento.
Electroconvulsive therapy, schizophrenia, indications, treatment.

RESUMEN
Tras la reciente presentación durante el último Congreso Nacional de Psiquiatría
(Granada, 2018) del Consenso actualizado sobre el uso de la TEC en España,
revisamos las indicaciones y particularidades respecto a su uso en la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos, considerando que esta no es una de la indicaciones
consideradas "clásicas" o primarias durante las últimas décadas de uso de este
tratamiento.
Las diferencias regionales en las tasas de utilización de TEC en España son un tema
de creciente interés, que ha suscitado varios estudios recientes, en contexto de un
también franco interés por normalizar e igualar su accesibilidad en las diferentes
comunidades autónomas.
Mediante esta revisión se pretende aportar una visión actualizada, así como un
pequeño "granito de arena" en aras del uso de la psiquiatría basada en la evidencia,
dejando atrás prejuicios, clichés y consideraciones que exceden el ámbito de la
evidencia y el método científicos en sanidad.
La potente revisión externa de este Consenso, en el que han participado las
principales sociedades científicas psiquiátricas españolas, así como reputados
miembros de la comunidad psiquiátrica, hacen del texto una herramienta muy
potente y actualizada, que hemos tratado de complementar (dentro de las
limitaciones de una comunicación breve como esta) con la evidencia científica
internacional más actualizada.

ABSTRACT
After the recent presentation during the last National Congress of Psychiatry
(Granada, 2018) of the updated Consensus on the use of ECT in Spain, we review
the indications and particularities regarding its use in schizophrenia and other
psychotic disorders, considering that this is not one of the indications considered
"classic" or primary during the last decades of use of this treatment. The regional
differences in the rates of use of TEC in Spain are a subject of growing interest, which
has led to several recent studies, in the context of a frank interest to normalize and
equalize their accessibility in the different autonomous communities. This review aims
to provide an updated vision, as well as a small contribution for the sake of the use
of evidence-based psychiatry, leaving behind prejudices, topics and considerations
that go beyond the scope of scientific evidence and scientific methodology in health.
The powerful external review of this Consensus, in which the main Spanish psychiatric
scientific societies have participated, as well as reputable members of the psychiatric
community, make the text a very powerful and updated tool, which we have tried to
complement (within the limitations of a brief communication like this) with the most
up-to-date international scientific evidence.
La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamientos psiquiátricos con tasas
de eficacia y seguridad más altas para el abordaje de algunos trastornos mentales
graves. A pesar de ello, existe una gran variabilidad en su utilización. A nivel mundial
la tasa de aplicación oscila entre los 0, 04 pacientes por 10. 000 habitantes-año en
Letonia y los 5, 10 en Estados Unidos, con una media de 2, 34 pacientes por 10. 000
habitantes-año. En Europa las tasas de aplicación se sitúan por encima de los 3
pacientes por 10. 000 habitantes-año en Bélgica, Reino Unido o los países nórdicos,
pero por debajo de los 0, 5 en Alemania o buena parte de los países del este de
Europa. Es más, el empleo de la TEC estaría prohibido en Eslovenia y prácticamente
extinto en Italia.

A nivel mundial menos del 50% de los centros psiquiátricos (de media) dispondrían
de TEC. En Estados Unidos, el porcentaje de centros que aplican TEC oscilaría entre
un 6% en California y un 55% en la región metropolitana de Nueva York, mientras
que en Europa la TEC se aplicaría en el 21, 5% de los hospitales en Bélgica, en el 51%
en Francia, en el 59% en Alemania, en el 72% en Noruega y en el 100% en
Dinamarca. Los motivos de esta enorme variabilidad son muy diversos.
El porcentaje de centros que utilizan la TEC ha aumentado en los últimos años en
España, pero su utilización es a menudo escasa, resultando una de las más bajas
tasas de aplicación de los países occidentales. La distribución y la accesibilidad son
enormemente heterogéneas, lo que, unido a la variabilidad de formación y criterio
de los profesionales, no garantiza la equidad en el acceso a la técnica de los pacientes
tributarios de esta indicación1.
La Sociedades Españolas de psiquiatría (SEP) y de psiquiatría Biológica (SEPB)
auspiciaron un estudio, publicado en el año 2017, que analizaba
pormenorizadamente las diferencias regionales en el uso de TEC en España,
resultando Extremadura (0, 04/10. 000 habitantes-año) y Andalucía (0, 14/10. 000
habitantes-año) con las tasas más bajas y País Vasco (1, 39/10. 000), Murcia
(1, 31/10. 000) y Cataluña (1, 21/10. 000) las más altas, con una media nacional de
0, 66/10. 000 habitantes-año1. En este estudio, cerca del 15% de los centros
continuaban alegando su ineficacia clínica para no prescribirla, a pesar de la firme
evidencia disponible sobre la eficacia de la TEC en determinadas indicaciones. En este
sentido, las GPC surgen en un intento por homogeneizar el empleo y optimizar la
práctica clínica de la TEC con el objetivo último de mejorar la calidad de la atención
a los pacientes. Es necesario señalar que la TEC no debe considerarse un tratamiento
de último recurso, ya que su utilización consigue frecuentemente una curación o
recuperación de los pacientes con desaparición de ideas graves de suicidio y evitación
de otras complicaciones graves.

La TEC se introdujo a finales de los años 30, mucho antes de la aparición de los
potentes tratamientos farmacológicos de los que se dispone actualmente. La
consideración por parte de Von Meduna de que la esquizofrenia y la epilepsia eran
enfermedades antagónicas u opuestas, le llevó a introducir la terapéutica convulsiva
utilizando sustancias químicas como el cardiazol para el tratamiento de la
esquizofrenia, depresión mayor y manía.

Los problemas en la inducción de las convulsiones y los efectos secundarios graves
de estas sustancias indujeron a Cerletti y Bini a comunicar en 1938 sus resultados
utilizando la corriente eléctrica en la inducción de convulsiones para el tratamiento
de pacientes esquizofrénicos, dando lugar a lo que inicialmente se conoció como
electrochoque y posteriormente terapia electroconvulsiva.

Si bien la esquizofrenia fue una de las indicaciones históricas originales, si no la principal, con los años las
indicaciones más defendidas y avaladas por la evidencia han sido:

1. depresión grave, especialmente cuando está acompañada de sintomas
psicóticos (depresión delirante o psicótica), ideación autolítica grave o negativa a la
ingesta-caquexia.
2. depresión resistente al tratamiento, de intensidad grave, que no
mejora con los medicamentos u otros tratamientos.
3. manía grave, estado de euforia intensa, agitación o hiperactividad que ocurre
como parte del trastorno bipolar. Otros signos que acompañan a la manía son el
deterioro en la capacidad de toma de decisiones, el comportamiento impulsivo, el
abuso de sustancias y la psicosis.
4. catatonía, caracterizada por falta de movimiento, movimientos extraños o
rápidos, pobreza del habla y otros síntomas. Se asocia con la esquizofrenia y otros
trastornos psiquiátricos determinados. En algunos casos, la catatonía se debe a una
enfermedad médica.
5. Agitación y agresión en personas con demencia, que pueden ser difíciles
de tratar y tener un impacto negativo en la calidad de vida.
De este modo, Fink (1979) había insistido en que lo fundamental a la hora de
establecer la indicación de TEC es la presencia de determinadas características que
se presentan con independencia de las entidades nosológicas. Así, criterios como la
gravedad de la enfermedad, la presencia de ciertos síntomas o el estado general del
paciente adquieren un valor especial. Fink señala de esta manera una serie de
conductas en las que TEC es eficaz y de utilización prioritaria. Destacan la
hiperemotividad, hipermotilidad, psicosis graves de inicio agudo, catatónicas o
depresivas, así como las situaciones de amenaza para la vida como las ideas graves
de suicidio, caquexia, catatonía secundaria a enfermedad médica o el síndrome
neuroléptico maligno.

INDICACIONES DE LA TC EN esquizofrenia Y OTROS TRASTORNOS
PSICÓTICOS
La evidencia cientídica más actualizada avala el uso de la TEC en la esquizofrenia,
recomendando el uso conjunto con el tratamiento farmacológico (antipsicóticos) y en
aquellas formas resistentes al tratamiento con estos fármacos. En los cuadros
agudos, la mejoría es más rápida al combinar los dos tratamientos que con el uso de
antipsicóticos solo. En la esquizofrenia, la TEC parece más efectiva cuanto más agudo
sea el inicio del cuadro, menor la duración del episodio y mayor el componente
afectivo (formas esquizoafectivas).
En pacientes con esquizofrenia, la TEC debe considerarse para el episodio agudo en:
· Casos con importante componente motor (agitación, inhibición o catatonía).
· Episodios con gran desorganización conductual.
· Casos con antecedentes de buena respuesta a la TEC.
· Pacientes con riesgo suicida elevado.
· Preferencia del paciente.
También puede indicarse la TEC para pacientes con esquizofrenia que presentan:
· resistencia al tratamiento farmacológico antipsicótico.
· Imposibilidad de administrar la medicación antipsicótica por el estado clínico del
paciente.
· Existencia de efectos indeseables graves de los antipsicóticos.
· síndrome neuroléptico maligno.
· Existencia de clínica afectiva predominante y resistente.
Consideraciones sobre el tratamiento antipsicótico previo a la administración de la
TEC:
Los fármacos antipsicóticos pueden influir en el umbral convulsivo. Puede ser
necesario ajustar las dosis para prevenir convulsiones prolongadas, especialmente
con fenotiacinas. Se han comunicado casos de convulsiones tardías con clozapina,
aunque, en general, su uso es seguro. Algunos antipsicóticos atípicos como la
risperidona elevan el umbral de la convulsión, aunque no se han asociado a eventos
adversos destacables.

Mencionar que la cafeína es un potenciador de las convulsiones (disminuye el umbral
y puede aumentar la duración de la crisis).
Las conclusiones de la revisión Cochrane (2005) sobre el uso de la TEC
en esquizofrenia sugieren que la TEC, combinada con el tratamiento con fármacos
antipsicóticos, puede considerarse una opción para las personas con esquizofrenia,
en particular cuando se desea una rápida mejoría global y reducción de los síntomas.
Éste también es el caso para aquellos pacientes con esquizofrenia que muestran una
respuesta limitada a la medicación sola. Aunque este efecto beneficioso inicial puede
no durar más allá de un corto plazo no existen pruebas claras para refutar su uso
para las personas con esquizofrenia. La base de investigación para el uso de TEC en
las personas con esquizofrenia continúa ampliándose, pero incluso después de más
de seis décadas de uso clínico existen preguntas sin respuesta con respecto a su
función en el tratamiento de las personas con esquizofrenia.

USO DE OTROS TRATAMIENTOS PREVIOS A LA ADMINISTRACIÓN DE TEC:
1. Antidepresivos
Se aconseja valorar la dosis de los tratamientos con tricíclicos e inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS pueden prolongar las convulsiones,
aunque dentro de los límites normales. Individualizar la suspensión de los inhibidores
irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO), debido al riesgo de hipertensión,
hipotensión, fiebre, hiperreflexia, convulsiones y hepatotoxicidad. Se han descrito
alteraciones cardíacas cuando se utiliza venlafaxina, especialmente en
dosis elevadas, concretando algunos autores que el uso concomitante de venlafaxina
es seguro en dosis menores de 300 mg.
2. Benzodiacepinas
Elevan el umbral convulsivo, disminuyen la duración de las convulsiones y la eficacia
de la TEC. Se recomienda mantener las dosis más bajas posibles según la situación
clínica de cada enfermo. Valorar la posibilidad de utilizar la antagonización con
flumazenilo (0, 2-0, 5 mg un minuto antes de la inducción) según las dosis utilizadas
durante el tratamiento con TEC.

3. Litio
Puede prolongar la acción de los bloqueantes neuromusculares; se ha reportado
neurotoxicidad asociada a una actividad convulsiva prolongada. No está contraindicado en la TEC, aunque se recomiendan ciertas precauciones respecto al estímulo y al seguimiento de la función cognitiva. En general, se considera seguro y
efectivo en casos seleccionados. Es deseable mantener niveles plasmáticos no muy
altos; valorar la disminución de la dosis la noche previa a la TEC. Reajustar la dosis
al finalizar la TEC.
4. Anticonvulsivos
Aumentan el umbral convulsivo y disminuyen la duración de la convulsión. Valorar el
ajuste de la dosis, aumentar la energía administrada o disminuir el umbral de
convulsión con hiperventilación. La carbamacepina prolonga el efecto de la
succinilcolina. La terapia crónica con fenitoína disminuye el efecto de los bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes, como el rocuronio. Reajustar la dosis al finalizar
la TEC.
- Implicaciones para la práctica (según la revisión Cochrane):
Para los pacientes:
Las pruebas en la citada revisión Cochrane sugieren que los ciclos de TEC, cuando se
agregan a la medicación antipsicótica en un corto plazo, pueden resultar en un
aumento de la mejoría global para algunas personas con esquizofrenia. Algunos datos
indican que la TEC causa un deterioro de la memoria transitorio y probablemente
leve.
No hay sugerencias de que la TEC deba ser el único tratamiento o el tratamiento de
primera elección en la esquizofrenia. Los fármacos antipsicóticos continúan siendo el
tratamiento preferencial. Existe cierta evidencia para sugerir que la TEC parece
beneficiar a algunas personas que han mostrado una respuesta limitada a los
antipsicóticos. Además, en aquellas personas que presentan mejoría con la TEC pero
presentan recaídas a pesar de continuar con los antipsicóticos prescritos, la
continuación de la TEC, administrada en intervalos más prolongados, junto con
fármacos antipsicóticos podría reducir la posibilidad de recaída en el mediano plazo.
Para los médicos:
Las pruebas globales de la efectividad de la TEC sugieren que este método debe
continuar como una posible opción de tratamiento para las personas con psicosis.

A pesar de que los fármacos siguen siendo el tratamiento preferencial para la
esquizofrenia, la TEC junto con el tratamiento farmacológico antipsicótico cumple una
función importante. Los datos podrían utilizarse para apoyar el uso de ciclos de hasta
12 sesiones de TEC, y para algunas personas hasta 20 tratamientos. No existen
pruebas para sugerir que sólo aquellas personas con esquizofrenia que experimentan
características depresivas o catatónicas se beneficiarán de este tratamiento. Las
pruebas limitadas sugieren que durante la TEC, las dosis del estímulo eléctrico dos a
cuatro veces mayores que la dosis mínima necesaria para producir una crisis
convulsiva probablemente aumenten la tasa de recuperación y reduzcan el número y
la duración de los tratamientos con TEC bilateral. También hay algunos datos para
sugerir que el uso de TEC periódica junto con antipsicóticos para los pacientes que
responden a un ciclo inicial de TEC es superior al tratamiento periódico con
antipsicóticos solos o con TEC sola en la prevención de las recaídas a mediano plazo.
Aunque el beneficio de la TEC sea a corto plazo, puede ser de particular relevancia
en circunstancias en que la velocidad de la mejoría sea importante. Sin embargo, no
hay datos en relación con el tratamiento de las mujeres que presentaron psicosis
puerperal.

CONCLUSIÓN
En resumen y a modo de conclusión final de los autores del presente trabajo, a la luz
de la evidencia científica actualizada se puede afirmar que la TEC es un tratamiento
a considerar en los casos de esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, sin que tenga
que ser necesariamente reservada a casos absolutamente refractarios a la
medicación antipsicótica, siendo los criterios de gravedad clínia (por ejemplo, un
elevado riesgo de suicidio) un buen indicador por el que guiarse. LA TEC ha mostrado
ser segura y eficaz, y se debe intentar trabajar en el sentido de evitar diferencias en
la accesibilidad en las distintas comunidades autónomas del Estado español, que
hasta el momento han mostrado ser importantes, generando inequidad. Los
profesionales deben dejar de lado prejuicios y consideraciones acientíficas al respecto
de la técnica. Publicaciones como el Consenso español sobre la terapia
electroconvulsiva son muy necesarias y deseables, y potencialmente facilitarán la
consecución de estos objetivos.

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