Promoción de la salud mental: Bases teóricas y estratégicas.

Promoción de la salud mental: Bases teóricas y estratégicas.

Silvina Malvárez.

Universidad Nacional de Córdoba (Argentina).
E-mail: silvim@powernet. net. ar

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

La presente comunicación representa el resumen de un ensayo destinado a reflexionar sobre la contribución de las enfermeras a la salud mental de los sujetos, grupos y sociedades desde la perspectiva de la promoción de la vida y el desarrollo humano.

Se trata de un estudio bibliográfico basado en concepciones teóricas que permiten repensar el cuidado enfermero de la salud mental, con una orientación compleja a favor de la promoción y el rescate de la salud mental.

El estudio vincula las siguientes concepciones: promoción de la salud, , salud, ámbitos de relacionamiento y conflicto, teoría estratégica de la salud y la salud mental y enfermería.

El argumento inicia con la discusión y critica del concepto de promoción de la salud sobre la base del análisis de documentos internacionales como la Carta de Ottawa, la Declaración de Santa Fe de Bogota, la Carta del Caribe y las Orientaciones Estratégicas de la OPS 1999-2002.

Seguidamente se analizan los paradigmas de salud-enfermedad en el marco de las definiciones tradicional de la medicina, la de la OMS -inicial y actual-, la propuesta ecológica de Leavell y Clark y las ideas del materialismo de Brehil, comparando sus diferentes criterios de conceptualizacion. A continuación se propone un análisis macro de concepto de salud encuadrado en la teoría estratégica de Testa con aportaciones de Ferro y Galli, estudiando a la salud como un proceso histórico social con determinaciones y condicionamientos de orden cultural, económico, político-legal, científico-técnico y administrativo; análisis macro que es complementado con el análisis micro tomando las ideas de Freud y Bleger en cuanto a los ámbitos de relacionamiento y conflicto –subjetivo, intesubjetivo y social.

El concepto de salud mental se analiza desde diferentes perspectivas: la salud mental como estado de vida mental, la salud mental como objeto de estudio y campo de intervención, la salud mental desde la perspectiva ético-política y la salud mental como espacio sanitario. Estas concepciones son tomadas de las producciones de las experiencias argentina y brasilera de transformación de la atención en salud mental de los últimos quince años.

El concepto de enfermería, entendida como disciplina científica y profesión de servicio, se basa en teorías como las de Collier, Watson, Orem y otras teoristas que propician la idea del cuidado enfermero en términos de promoción de la vida. Esta concepción es contrastada con los modelos predominantes de pensamiento y práctica enfermera que circulan en torno del concepto de enfermedad. En función de los anteriores argumentos, el articulo rediseña la noción de promoción de la salud mental desde una perspectiva estratégica y en los distintos ámbitos de determinación, condicionamiento, relacionamiento y conflicto y, sobre la base de ello, conduce a delinear un perfil complejo de la misión de la enfermería en este campo orientado a la comprensión, identificación, recuperación, potenciación, integración y desarrollo de los elementos subjetivos, intersubjetivos y sociales constitutivos de la salud mental, como procesos productores de vida y ciudadanía y desarrollo humano.

Introducción

La discusión en torno de la promoción de la salud, se plantea, a mi juicio, en torno de dos o tres cuestiones que requieren desagregación a fin de procurar alguna claridad y distinción en los conceptos y contribución al desarrollo de esta estrategia de salud.

En primer lugar, hace falta precisar, en un contexto histórico-social, de qué hablamos cuando hablamos de promover la salud y la salud mental, cuál es el origen de los conceptos y cuáles sus consecuencias teóricas y prácticas, así como en qué paradigma de salud se encuadran.

En segundo lugar, se necesita cierta discusión sobre la completitud y consistencia del discurso promotor y la identificación de sus fisuras, faltas o contradicciones, si las hubiera, con el objeto de proponer nuevas instancias de comprensión y explicación.

En tercer lugar, se requiere un posicionamiento singular hacia el futuro que permita situar y ordenar la acción para la promoción de la salud mental.

El presente ensayo, representa un intento provisional e incompleto de reflexión sobre la salud mental de los sujetos, grupos y sociedades desde la perspectiva de la promoción de la salud de los pueblos latinoamericanos.

El argumento inicia con la evolución del concepto de promoción de la salud sobre la base de la lectura de documentos internacionales. Se analizan similitudes, diferencias y ausencias y a continua-ción se estudia el concepto de salud encuadrado en la teoría estratégica y complementado con ideas referidas a los ámbitos de conflicto en las relaciones de poder –subjetivo, intesubjetivo y social.

El concepto de salud mental es definido desde diferentes perspectivas: la salud mental como estado de vida mental, la salud mental como objeto de estudio y campo de intervención, la salud mental desde la perspectiva ético-política y la salud mental como espacio sanitario.

En función de los anteriores argumentos, el ensayo conduce a reflexiones estratégicas sobre este campo y a la identificación de obstáculos y perspectivas de construcción de la promoción de la salud mental.

Deseo expresar mi gratitud a la Profesora Joana Fornes Vives, eminente enfermera y catedrática española, sin cuya amistad, convocatoria y motivación, esta reflexión no hubiera encontrado escucha.

A cerca de la promoción de la salud

Antecedentes y estatus

En una excelente revisión histórica, Milton Terris admite que ya en los inicios del siglo XIX algunos estudiosos austriacos, franceses, escoceses e ingleses vinculaban la enfermedad con la pobreza y proponían la necesidad de investigar las relaciones entre el estado de salud de un grupo de población, sus condiciones de vida y su posición y entornos físico y social. Pero fue en la primera mitad del siglo XX que los movimientos de medicina social en Europa y de Salud Pública en Estados Unidos dieron base y marco al surgimiento del concepto de promoción de la salud.

El concepto de promoción de la salud, parece haber sido utilizado por primera vez por Henry Sigerist en 1945, al definir las cuatro tareas esenciales de la medicina -la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitación-, afirmando que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso”. Ya en 1941, en su artículo Medicine and Human Welfare, Sigerist había situado en el primer lugar a la educación pública y gratuita para todas las personas, en el listado de aspectos fundamentales a incluir en un programa nacional de salud. Luego le seguían las condiciones de trabajo y vivienda, el descanso y esparcimiento, la atención médica accesible a todos y la investigación.

Un siguiente hito en la evolución del concepto de promoción de la salud es necesario destacar: en la década de los ‘60, Leavell y Clark publican en Estados Unidos de América, su libro “Preventive Medicine for the Doctor in his Community” . En él proponen el concepto de historia natural de la enfermedad y formulan lo que se ha difundido mundialmente con el nombre de los paradigmas de Leavell y Clark; el primer paradigma, sobre la base de la idea de tríada ecológica como causante de salud-enfermedad, afirma que cualquier enfermedad transcurre por dos períodos y un resultado: el período pre-patogénico, correspondiente al equilibrio entre agente, huésped y medio ambiente como estatuto y expresión del estado de salud, el período patogénico, correspondiente al desequilibrio por afectación de alguno de los tres componentes con lo cual la enfermedad se instala, y el resultado pudiendo ser él la salud, la cronicidad o la muerte. En el segundo paradigma, acorde con los períodos mencionados, Leavell y Clark proponen los niveles de aplicación de medidas preventivas en la historia natural de la enfermedad, denominando a dichos niveles: prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria.

Aparece así, dentro de la prevención primaria, dos líneas de acción: la promoción de la salud y la protección específica; la prevención secundaria incluye el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y la terciaria, la rehabilitación. El tercer paradigma refiere a la conducta preventiva del hombre en estado de salud y enfermedad, el cuarto a la conducta preventiva del equipo de salud frente al hombre sano y enfermo y el quinto a la conducta preventiva del equipo de salud con referencia a las acciones específicas a emprender en cada uno de los niveles y líneas de intervención.

La aparición del concepto de promoción de la salud dentro de esta estructura teórica recoge y consolida los antecedentes y genera hacia el futuro, discusiones y propuestas sanitarias en el continente americano. Sin embargo, los contenidos de la idea de promoción de la salud (en adelante PS) aquí se encuentran en varios términos, relacionados a la idea de enfermedad:

la PS, dicen Leavell y Clark, supone en general educación sanitaria, buenos estándares de nutrición, atención al desarrollo de la personalidad, provisión de condiciones adecuadas de vivienda, recreación y trabajo, genética, exámenes (médicos) periódicos selectivos, participación de las personas en programas de salud, consulta periódica al médico, transmisión y búsqueda de información, nutrición adecuada, accesibilidad a medidas preventivas de la enfermedad.

Estos autores, no obstante, entendieron que las acciones de PS se encontraban bajo la responsabilidad de otros sectores sociales y no específicamente el sector salud.

En 1974, el informe Lalonde del Gobierno de Canadá admitía que la atención sanitaria no era suficiente para garantizar la salud, siendo que las principales causas de enfermedad se encuentran también fuertemente arraigadas en aspectos como biología humana, medio ambiente y estilos de vida y proponía cinco estrategias preventivas de las cuales la primera era la estrategia de promoción de la salud que, orientada a la modificación de los estilos de vida, refería a elementos tales como las costumbres, la dieta, la conducta sexual, la abstención de tabaco, alcohol y drogas, etc.

En 1979, un informe del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos abundó en el concepto de PS. Se denominaba: Gente Sana: Informe del Cirujano General sobre la Promoción de la Salud y la prevención de la enfermedad. Tal informe relacionaba a la PS con los cambios en los estilos de vida y con factores tales como condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física, formas de esparcimiento y descanso.

Pero la primera promulgación internacional relativa a la PS estuvo dada en la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud , documento surgido de la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en de 1986 promovida por la Organización Mundial de la Salud y el Gobierno de Canadá.

La Carta define que la PS constituye una política que consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma, percibiéndose a la salud como un concepto positivo, como una fuente de riqueza de la vida cotidiana, cuyos prerrequisitos son la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema saludable, la justicia social y la equidad y que supone la acción coordinada de elementos diversos como legislación, medidas fiscales, cambios organizacionales, acción intersectorial y participación efectiva y concreta de la comunidad. En este contexto propone como necesario promocionar el concepto y los medios y asigna al sistema sanitario un papel de mediador entre intereses sectoriales antagónicos y a favor de la salud. Propone así que, la participación activa en la PS implica las siguientes estrategias:

. Elaboración de una política pública sana
. Creación de ambientes favorables
. Reforzamiento de la acción comunitaria
. Desarrollo de aptitudes personales
. Reorientación de los servicios sanitarios

La siguiente Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, se desenvolvió en 1992 en Bogotá, Colombia, promovida por la Organización Panamericana de la Salud y promulgó su Declaración de Promoción de la Salud en América Latina , que, en su inicio, destaca “La promoción de la salud en América Latina busca la creación de condiciones que garanticen el bienestar general como propósito fundamental del desarrollo, asumiendo la relación de mutua determinación entre salud y desarrollo.

El desafío de la promoción de la salud en América Latina consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”. Con base en estos conceptos propone las estrategias de:

. Impulsar la cultura de la salud modificando valores, creencias, actitudes y relaciones para acceder a la producción, los bienes y las oportunidades
. Transformar el sector salud potenciando la estrategia de PS, garantizando el acceso universal a los servicios de atención y modificando los factores productores de enfermedad y
. Convocar a todos los sectores y movilizar el compromiso social a favor de la salud, modificando las relaciones sociales de modo que sean inaceptables la marginación, la inequidad, la degradación ambiental y el malestar que ellas producen.

En 1993, se celebró en Puerto España de Trinidad y Tobago, la Primera Conferencia de Promoción de la Salud del Caribe que produjo la Carta del Caribe para la Promoción de la Salud definiendo a la PS como “ese enfoque nuevo que, en el contexto caribeño, fortalecerá la capacidad de los individuos y las comunidades para controlar, mejorar y mantener su bienestar físico, mental, social y espiritual”. La propuesta exige “colaboración estrecha entre el sector sanitario y otros sectores para favorecer el desarrollo, la creatividad y productividad de los pueblos de la Región buscando su satisfacción espiritual en un clima de buenas relaciones interpersonales y paz” y apela a las fortalezas de los pueblos caribeños en su cultura, sus instituciones, sus avances en materia de salud y su excelencia académica. Las estrategias comprenden:

. Formulación de normas públicas saludables
. Reorientación de los servicios de salud
. Potenciación de las comunidades a favor del bienestar
. Creación de ambientes saludables
. Fortalecimiento e incremento de destrezas personales en relación con la salud y
. Construcción de alianzas, con énfasis en los medios de comunicación.

En 1994, la Organización Mundial de la Salud formuló su Noveno Programa General de Trabajo en donde incluyó como una de sus cinco orientaciones programáticas a la promoción y protección de la salud estableciendo como prioridades, en síntesis, las siguientes:

. Emprender acciones nacionales de promoción y protección de la salud fomentando modos de vida y comportamiento sanos con especial atención a las familias y comunidades y a la protección de la salud de los trabajadores
. Ejecutar planes de mejora nutricional y de la salud sexual reproductiva
. Fomentar planes de fortalecimiento y desarrollo de las personas de edad
. Promover entornos psicosociales y físicos que favorezcan la salud y controlen los riesgos de enfermedad
. Fomentar programas de desarrollo de recursos humanos a favor de la promoción y protección de la salud, de educación sanitaria e información pública y fortalecer investigaciones sobre determinantes de la salud

Por su parte, la 25ta Conferencia Sanitaria Panamericana, promulgó en 1998, el documento de Orientaciones Estratégicas y Programáticas para la Oficina Sanitaria Panamericana, 1999-2002 incluyendo dentro de sus cinco líneas a la promoción y protección de la salud, entendiendo a la salud como componente central del desarrollo humano y a su promoción involucrando un ámbito de acción mucho más amplio que el del sanitario. Así, entre sus áreas de cooperación técnica define como acciones prioritarias:

. Valorizar el papel de la promoción de la salud en foros internacionales
. Fomentar la formulación de políticas, planes y programas a favor de la PS
. Apoyar la investigación operativa y cooperativa sobre PS y fortalecer el diseño de modelos de evaluación de la PS
. Desarrollar estrategias de el trabajo intersectorial, movilizar recursos y alianzas estratégicas y promover, en este ámbito, el uso de la comunicación social.

Breve análisis

Una rápida revisión de los anteriores antecedentes permite discurrir en algunas cuestiones de interés conceptual e histórico.

En primer lugar, el concepto de enfermedad ha estado asociado desde siempre con cuestiones no biológicas.

Sin embargo, con la modernidad, la predominancia de las ciencias físico-naturales y los procesos de industrialización hicieron de la medicina un ámbito de pensamiento y acción sobre la enfermedad del cuerpo, con expresa exclusión de los factores psico-sociales y culturales y del concepto de salud; los paradigmas biológico-asistencial y ecológico-preventivo de la tradición médica, dan cuenta de ello. En cambio, la propuesta de PS se inscribe en un contexto de inclusión de las ciencias sociales en el análisis de la salud, produciéndose un punto de inflexión en la evolución del pensamiento sanitario.

En segundo lugar, el propio concepto de PS desde su aparición ha variado y ha ido incluyendo elementos diversos: mientras en su decurso aparece siempre asociado a condiciones y estilos de vida saludables (vivienda, alimentación, descanso, esparcimiento, educación, trabajo y medio ambiente) y sistemas sanitarios accesibles y efectivos, la Carta de Ottawa introduce dos o tres ideas innovadoras: la positividad del concepto de salud, la condición de justicia social y equidad, la necesidad de políticas públicas sanas, la intersectorialidad, la necesidad de participación comunitaria y de reorientación de los servicios de salud; la Declaración de Bogotá agrega la no exclusión, la lucha contra la marginación y la necesidad de conciliación de intereses y promoción de la solidaridad social, mientras que la Carta del Caribe refuerza con intensidad la apelación a las fortalezas culturales de los pueblos como dimensiones positivas de generación y desarrollo de la salud y por últimos la OMS y la OPS agregan la indisoluble vinculación entre salud y desarrollo humano, la necesidad de ambientes psicosociales saludables y la necesidad de promover estrategias de formación de personal de salud, de investigación y de movilización de recursos locales, nacionales e internacionales a favor de la PS
La tercera cuestión tiene que ver con los problemas que se presentan en la discusión del concepto de PS según el país y el momento histórico de que se trate.

El concepto de PS desprovisto de historia y contexto puede ser válido para cualquier sociedad y en cualquier momento histórico, sin embargo las preguntas surgen urgentemente: ¿de cual salud hablamos? y ¿de la salud de quiénes? ¿Qué orientaciones y estrategias superiores requieren las poblaciones de países desarrollados donde la accesibilidad a los distintos tipos de riqueza es equitativa? ¿cuáles son las condiciones de salud y desde donde partir en países de bajísimos ingresos donde las riquezas se acumulan en unos pocos y excluyen a las mayorías de toda posibilidad?, ¿y de que PS se habla cuando se toma en cuenta que las relaciones económicas y políticas entre estas categorías de países son determinantes de dichas diferencias? ¿es lo mismo promover, por ejemplo, la participación comunitaria en las decisiones de salud de grupos de empresarios que de grupos de niños de la calle? ¿cuáles son las diferencias en la PS de la población de Ámsterdam y de Ruanda, de Haití y Estados Unidos, de Kabul y París? ¿y como difiere la PS en poblaciones en que coexisten ámbitos de desarrollo y subdesarrollo extremo, como al interior de Argentina, donde junto con uno de los más altos índices mundiales de alfabetización y enormes riquezas naturales y culturales, los grupos sociales se debaten entre la pobreza, el desempleo, la corrupción y la violencia? . . . es decir . . . ¿cuál salud?. Esto permite avizorar que, mientras en algún país la prioridad de promoción de la salud será la educación secundaria obligatoria, en otro será la alimentación y en otro la promoción de la ética política y la ciudadanía.

La última precisión, entonces, es que, a mi juicio, lo que no queda clara y contunden-temente expresado en las declaraciones sobre PS, es la dimensión de las relaciones de poder que determinan, estructura y dinamizan las sociedades, como así mismo sus diferencias en cuanto a las condiciones de salud entre sujetos, grupos, comunidades y países y al interior de ellos.

La inclusión de la categoría poder en el análisis del concepto, las condiciones y la situación de salud, se origina a partir de la incorporación de las ciencias sociales en este campo y es el médico sanitarista y epistemólogo argentino Mario Testa quien, en sus escritos de la década de los ’80 , desarrolla la propuesta del pensamiento estratégico en la convicción que la salud constituye una cuestión social y, en cuanto social, también política, en consecuencia, estructurada y dinamizada por relaciones de poder.

En Argentina, trabajamos y aprendimos con Mario Testa a discutir y construir el campo de la salud mental desde la perspectiva estratégica y entiendo que cualquier análisis y propuesta en torno de la PS queda incompleta si no es incorporada desde el principio la categoría del poder.

El próximo apartado presenta un conjunto de conceptos de perspectiva estratégica, que fueron construidos en el proceso de transformación del pensamiento y la acción en salud mental en Argentina desde 1984 y que considero oportuno incluir aquí como marco teórico contributorio a la aproximación a un concepto de promoción de la salud mental.

Precisiones estratégicas sobre salud mental

Como hemos dicho, el pensamiento estratégico en salud se sustenta en la convicción que la salud y el campo sanitario constituyen una cuestión social y en consecuencia política, por lo tanto atravesados por relaciones de poder que se agrupan en los siguientes conjuntos de determinaciones y condicionamientos:

. Determinaciones y condicionamientos histórico-culturales y económico-sociales
. Determinaciones y condicionamientos políticos y jurídicos
. Determinaciones y condicionamientos científico-técnicos
. Determinaciones y condicionamientos administrativos y organizacionales
. las múltiples articulaciones que se producen entre ellos y que dan como resultado un determinado estado de salud en movimiento

Pensar de esta manera, significa posicionarse para la acción sanitaria de un modo distinto y esencialmente pro-activo, que considere como categoría central al poder en sus formas cotidiana, política, técnica y administrativa, en función de las cuales, determinada situación de salud es como es. Estas formas del poder tienen representantes claros en la sociedad (actores sociales) que se organizan, conciente o inconscientemente, de maneras múltiples para sostener o transformar la situación de salud de una población.

En consecuencia, es necesario entender, quiénes representan en la sociedad cada grupo de determinaciones y poderes, cuál es su intencionalidad social y su propuesta operativa, cómo las expresan, cuáles son sus recursos y posibilidades, cuáles son sus debilidades y fortalezas; en el mismo sentido, cuál es el posicionamiento singular de quienes participan de este análisis y cuáles sus proyectos de reforzamiento, reforma o transformación de la situación.

En el campo de la salud mental este análisis puede ser desarrollado tomando como categorías de análisis los valores y sustentos culturales sobre la locura y la salud mental, el papel del Estado y las políticas de salud mental de un país, así como los desarrollos legales y jurídicos en esta materia, los modelos y paradigmas conceptuales que la ciencia y la tecnología proponen como sustento de las prácticas y servicios de salud mental, las bases técnico-administrativas que sostienen las formas de participación y organización de los servicios de salud mental, y por último, las múltiples articulaciones que producen entre estas determinaciones potenciándolas y complejizándolas.

Las discusiones ético-políticas y teórico-epistemológicas en torno de las concepciones de salud mental han sufrido avances, retrocesos, cambios de rumbo y transformaciones a lo largo de la historia. Aquellas más profundas, complejas y desarrolladas propuestas, tuvieron variados niveles de adhesión, progreso, permanencia y transferencia a la práctica. Un ejemplo de crítica al orden psiquiátrico fue la reforma psiquiátrica italiana liderada por Franco Basaglia en los '70.

De las experiencias desenvueltas con similar orientación que conocemos, interesa rescatar algunos conceptos principales de la experiencia Argentina (luego expandida al sur de Brasil, Paraguay y Uruguay) dada a partir de 1983, año en que se recuperó el estado de derecho y la salud mental ocupó un lugar principal en la agenda del gobierno nacional y de los gobiernos provinciales. Otros han sido desarrollados y discutidos por quien suscribe en encuentros regionales e internacionales de salud mental y en conjunto vienen constituyéndose en un intento de estructura conceptual que contribuye a la comprensión compleja de la salud mental, desde la perspectiva social y sirve a la comprensión y explicación social de la promoción de la salud mental. A saber:

Conceptos sobre salud y salud mental

Sobre la salud como cuestión social

La salud es una cuestión social y en cuanto social, también política. El concepto social de salud se sustenta cuando menos en dos presupuestos fundamentales: sobre la sociedad y los procesos sociales.

Sobre la sociedad

La sociedad no es un todo uniforme, homogéneo y armónico (y en donde las "disarmonías" representan disfunciones sociales) sino que se caracteriza por desigualdades de diferentes categorías. Existen grupos sociales con calidad de vida, intereses, ideas, capacidades y poder distintos y dichas diferencias producen contradicciones y conflictos, los cuales son estructurantes de la dinámica social.

Los procesos sociales son históricos, complejos, discontinuos, inciertos, ambiguos, conflictivos, interdeterminados y están dinamizados por las relaciones de poder.

El complejo de procesos sociales que, conjuntamente con los procesos naturales, condicionan y determinan la salud pueden clasificarse en: histórico-culturales, socio-económicos, jurídico-políticos, científico-técnicos y económico- administrativos.

Sobre la salud

En este marco, la salud es un proceso histórico-social, culturalmente determinado, relativo al estilo y a la calidad de vida de los pueblos y a sus condiciones económico-políticas de accesibilidad a los diferentes tipos de "riqueza" (cultural, económica, política, geográfica, espiritual, etc. ) en cada lugar y tiempo. Dicho proceso se expresa no solamente en distintos problemas de enfermedad o riesgo, sino también en las diferentes maneras cotidianas e institucionalizadas de relacionamiento social.

En consecuencia, el estado de salud de un sujeto, grupo o población específica constituye en primer término un corte artificial del mencionado proceso histórico, corte realizado por quien lo mira con el objeto de comprenderlo. En segundo lugar, entiendo a dicho estado de salud como la expresión social de un complejo de determinaciones y condicionamientos atravesados por las relaciones de poder, procesos que, al tiempo que pueden entenderse como "causas", representan simultáneamente expresiones de dicho estado de salud.

Sobre la salud mental

Definida históricamente por la ausencia de enfermedad, la salud mental constituye un campo teórico-político en construcción, del cual poco se sabe y que supone, tanto el desarrollo de nuevos conceptos, como la invención y evaluación de nuevos modos de acción social, política, técnica y administrativa en salud, ajustada a las realidades de los países latinoamericanos. El campo de la salud mental precisa constituírse como tal: complejo y transdisciplinario que admita la comprensión de la subjetividad, de la singularidad y de la diferencia en lo individual y colectivo; y que entienda el conflicto en el cotidiano de las instituciones y de la sociedad; que abra la mirada hacia el amplio campo de la vida social y advierta sus interrelaciones saludables y perjudiciales.

Desde un punto de vista cualitativo y relativo al estado de vida mental, la salud mental puede concebirse como un proceso histórica y socialmente determinado, de equilibrio inestable y de integración de los elementos conflictivos, constitutivos del sujeto de la cultura y de los grupos, equilibrio e integración progredientes, sujetos a crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva y objetivamente, en el que las personas y los grupos participan activamente de sus propios cambios y los de su entorno social (adaptado de Galli, 1985) . La salud mental constituye uno de los elementos de la salud integral del sujeto, junto con la salud física y la social.

Desde un punto de vista etiológico, la salud mental puede ser definida como un proceso de vida determinado y condicionado por un conjunto de otros procesos naturales, histórico-culturales, económico-sociales, jurídico-políticos, científico-técnicos y de organización de los servicios de salud, procesos todos que se dan interrelacionados y movilizados por relaciones de poder.

En orden a su perspectiva política la salud mental se entiende como una cuestión social y en consecuencia política que es determinada y se expresa en las relaciones entre Estado y Sociedad. La salud mental es un bien público y un derecho humano inalienable e indisolublemente ligado a los conceptos y procesos de ciudadanía, libertad, democracia y solidaridad; en consecuencia precisa de un conjunto de políticas socio-sanitarias que garanticen el desarrollo social y subjetivo plenos y de un sistema jurídico legal que lo promueva, lo ampare y lo defienda de la discriminación, la exclusión y la violación a los derechos humanos. En el marco del estado de derecho, la organización de la atención de salud mental implica la participación en las decisiones y beneficios de todos los actores implicados en el proceso -usuarios, prestadores e instituciones.

Desde el punto de vista científico-epistemológico la salud mental corresponde al entrecruzamiento de disciplinas y prácticas diversas vinculadas a todos los campos del saber y las actividades humanas, por lo tanto no es posible ni conviene acotar sus límites. Como campo interdisciplinario incluye: las problemáticas conceptuales y prácticas de la salud mental, sus alteraciones y de la enfermedad mental, sus modos de organización y regulación y los efectos de los distintos poderes sobre los mismos. Por lo tanto, la salud mental excede conceptual y operativamente el sector salud, aunque tenga una fuerte inserción en él.

El cuidado de la salud mental es el conjunto de actividades basadas en un repertorio de conocimientos culturales y científicos que tienen por objeto promover, proteger, restablecer y rehabilitar la salud mental de las personas y los grupos humanos . La atención integral de la salud mental incluye un conjunto de medidas sanitarias, socio-culturales, científico-técnicas, económico-políticas, legislativas, éticas, estéticas y organizacionales que suponen una visión completa de la vida del sujeto y la dinámica social. Dicha atención debe ser orientada hacia el establecimiento de redes de servicios que substituyan el modelo asilar de la psiquiatría, que se caracterice por la diversificación y calificación de las prestaciones sanitarias y que incluya a los distintos sectores de la comunidad. Los servicios de salud mental han de constituírse en centros de producción de salud, de vida y de ciudadanía.

En ese sentido, las organizaciones de salud deben ser revisadas, buscándose sistemas de servicios que den respuesta integral a los problemas de la salud mental, servicios comunitarios que se ocupen de la promoción de la salud mental y de la intervención en la crisis en sus distintos ámbitos como también han de ocuparse de la identificación y atención de grupos de riesgo. Los hospitales generales pueden ser el continente de situaciones que superen las posibilidades comunitarias, mientras que los hospitales psiquiátricos pueden constituirse en focos de preocupación sanitaria para su substitución progresiva.

La formación de personal de salud mental constituye un elemento estructurante del modelo de servicios luego, debe estar orientada, al análisis crítico del modelo psiquiátrico y a la transformación de conceptos y prácticas, servicios, políticas y legislación en salud mental, para dar una respuesta social ética y responsable.

Ámbitos de conflicto en las relaciones de poder

Solo de manera provisional y a los fines de aportar al ordenamiento de los análisis e intervenciones en la promoción de la salud mental, me parece importante adicionar a los anteriores conceptos, la idea de ámbitos de conflicto en las relaciones de poder.

El eminente psicólogo José Bleger en algunos escritos sobre psicología de la personalidad, ha establecido tres ámbitos de conflicto en las complejas relaciones subjetivas y sociales, que diagrama en tres óvalos concéntricos, de la siguiente manera:

 

El ámbito subjetivo corresponde a la intimidad del sujeto, es decir a la estructura y dinámica psíquica consituída en relación con el mundo, en las instancias consciente, pre-consciente e inconsciente del ello, el yo y el superyo.

El ámbito intersubjetivo comprende las relaciones de cada sujeto con otros sujetos, las que se instalan a partir del vínculo madre-hijo y se complejizan y diversifican en el proceso de construcción y dinámica subjetiva y social. El ámbito intersubjetivo admite varios niveles de complejidad en las relaciones sociales, niveles en los cuales se organizan y adquieren identidad y dinámica propias los grupos humanos. Dichos niveles pueden ser:
. El nivel intersubjetivo propiamente dicho (entre dos sujetos)
. El nivel familiar (de grupo primario)
. El nivel grupal (de grupo secundario)
. El nivel institucional (de relación entre grupos secundarios)
. El nivel comunitario (de relación entre grupos secundarios y primarios)

El ámbito societal corresponde a las relaciones complejas entre sujetos y grupos de los distintos ámbitos y en su conjunto se expresan en una trama de interacciones de complejidad diversa, que en un proceso histórico-cultural en constante movimiento constituye cada sociedad.

Los conflictos representan instancias de tensión por oposición entre dos o más fuerzas subjetivas o intersubjetivas que se instalan por diferencias antagónicas de su singular contenido o intencionalidad pero que, a la vez juntas constituyen la unidad dinámica del sujeto o el grupo. En el ámbito subjetivo o intrapsíquico los conflictos de instalan primariamente por antagonismos entre las fuerzas del ello, el superyo y el yo. En el ámbito intersubjetivo, los conflictos se instalan por diferencia y antagonismo de intereses entre sujetos y grupos humanos.

Entiendo que los conflictos en las relaciones de poder se verifican particularmente en los ámbitos intersubjetivo y societal en virtud de las diferencias, desigualdades y antagonismos de múltiples categorías entre los sujetos y grupos. La búsqueda de superación de los conflictos, se ordena en el intento constante de equiparar-incrementar las desigualdades y diferencias antagónicas entre fuerzas intersubjetivas y sociales.

En cuanto la salud corresponde al campo social, se impone, la consideración de las relaciones de poder que se encuentran implicadas en la salud de los sujetos, grupos y sociedades humanas, en cada uno de los ámbitos y niveles de producción de conflicto.

Entiendo entonces imprescindible que, la conceptualización y operacionalización de la política de promoción de la salud, incluya como categoría principal el análisis de las relaciones de poder que interjuegan para condicionar y determinar los procesos de salud. La exclusión de esta consideración se genera en el supuesto consciente o inconsciente, develado u oculto de igualdad de condiciones, intenciones e intereses entre sujetos y grupos humanos, e instala una pretendida armonía que voluntaria o involuntariamente no hace sino potenciar y expresar la fuerza dominante.

En consecuencia, la política de promoción de la salud debe considerar las relaciones de poder que operan como procesos constitutivos, pre-determinantes, determinantes, coadyuvantes o condicionantes de la salud y particularmente de la salud mental.

Surgen, así, preguntas sobre cómo operan en los procesos de salud-enfermedad y qué implicancias tienen en la promoción de la salud, las relaciones de poder entre sujetos, al interior de las familias y grupos, en las instituciones y comunidades, al interior y entre diferentes sociedades, qué categoría de desigualdades generan los conflictos, cuáles son los intereses en juego y cuáles los sujetos y grupos antagónicos; por ejemplo, las relaciones de poder entre padres, hijos y hermanos, entre amigos y compañeros de trabajo o de club, entre grupos institucionales y sociales; qué grupos y clases de poder interjuegan intereses y fuerzas a la hora de distribuir beneficios sociales como vivienda, trabajo, alimentación, educación, recreación, entre otros; de qué manera actúa la fuerza de la cultura; de qué se habla cuando se promueve la “participación comunitaria en salud” (¿en las decisiones?, ¿en las actividades de salud?, ¿en los beneficios?); quiénes participan en la producción y transferencia de qué conocimientos sobre salud; qué intereses sectoriales (individuales, políticos, económicos) predominan en las decisiones e implementación de las políticas y leyes de salud; qué grupos de poder y tras qué intereses operan en la organización y funcionamiento de los servicios de salud; de qué manera las relaciones internacionales de diversa índole y las diferencias entre países, interviene en la producción de salud y enfermedad de las poblaciones . . . y muchas otras.

Entiendo que la comprensión de las relaciones de poder clarifica, complejiza, diversifica y amplía el campo de la promoción de la salud y la salud mental y permite, distinguir niveles de análisis e intervención (micro: subjetivo, intersubjetivo, familiar y grupal, medio: institucional y comunitario y macro: societal) sanitaria e intersectorial.

Reflexiones para la definición de estrategias de la salud mental en las sociedades latinoamericanas

Recuperando las proposiciones de los documentos estudiados con relación a la promoción de la salud, los conceptos estratégicos vertidos en torno a la salud y la salud mental y las disquisiciones realizadas sobre las relaciones de poder implicadas en el campo de la salud, surgen unas últimas conclusiones e inferencias que deseo compartir.

La propuesta de PS se encuadra en un paradigma diferente al de la medicina tradicional dominante y al de la medicina preventiva (provenientes ambas de las ciencias físico-naturales), representa un claro punto de inflexión en el pasaje del pensamiento orientado ala enfermedad y la cura hacia el pensamiento orientado a la salud, su constitución, vivencia y desarrollo como un concepto positivo y se encuadra en el paradigma social de la salud
Las dimensiones del análisis e intervención de la PS incluyen las condiciones y procesos bio-sociales que favorecen la vida, el bienestar, la salud, el desarrollo y protegen de las enfermedades, tanto en el orden de las personas como de los grupos humanos y así mismo refieren la necesidad de disponer de políticas públicas y acción intersectorial que permitan y procuren el establecimiento y generación de dichas condiciones y procesos
Es necesario que las proposiciones conceptuales y prácticas de PS en todos los casos contemplen las dimensiones de la historia y la cultura de las sociedades para las cuales se destinan y admitan, consideren y vinculen sus diferencias y desigualdades.

Sin embargo, cuando el concepto y las prácticas de PS no incluyen el análisis de las relaciones de poder que son estructurantes de la dinámica social y en consecuencia de la salud y la salud mental, se instala una omisión y un ocultamiento que destituye el propio concepto e inutiliza, cuando menos, las intervenciones nutriendo las diferencias y desigualdades generadoras de conflictos y generando riesgos, cuando no enfermedades.

Por lo tanto, supone necesariamente la clarificación de los términos, la enunciación de la ética fundante y la vigilancia de la consistencia epistemológica y política de las intervenciones ordenadas a promover la vida, la salud y el desarrollo humano
Las relaciones de poder implicadas en la constitución y dinámica de la salud y la salud mental admiten las categorías de poder cotidiano, poder político, poder técnico y poder administrativo en el contexto histórico-cultural y económico-social y se desenvuelven en los ámbitos intersubjetivo –en los niveles propiamente dicho, familiar, grupal, institucional y comunitario- y societal, de modo tal que la PS tiene como beneficiarios al sujeto humano como ser cultural, a la familia, los grupos, las instituciones, las comunidades y la sociedad como unidades de análisis e intervención.

Dichos ámbitos proveen una base de estudio para identificar las fortalezas y potencialidades de los sujetos y los grupos en relación con la salud y la salud mental, así como las categorías del poder la proveen para reconocer las condiciones y procesos bio-sociales que condicionan, determinan e indican el estado de salud y salud mental de las poblaciones.

Los profesionales, técnicos y trabajadores de la salud, constituyen sujetos de cultura y afecto, formadas para desempeñar su misión disciplinar o laboral en carácter de actores sociales que participan, a través de sus relaciones de poder, en la construcción de la historia nacional de un pueblo, en la estructuración y dinámica de los campos de la salud y de la ciencia en el contexto de la dinámica social, entre otros, y en la edificación del futuro como instancia constituyente de la identidad subjetiva y social .

El reconocimiento de estas concepciones puede ser el punto de partida para el desarrollo de la promoción de la salud mental en favor de los siguientes tópicos principales :

. La identificación y recuperación de las condiciones, fortalezas y potencialidades de salud mental de sujetos y poblaciones, vinculadas a los cambios sociales y las relaciones de poder
. La provisión de condiciones de vida favorables al bienestar y el desarrollo humano
. El reconocimiento de las desigualdades y conflictos de poder comoprocesos estructurantes de la salud mental y el favorecimiento de las relaciones intersubjetivas, familiares, intergrupales, interinstitucionales e intersectoriales ordenadas hacia estilos democráticos, solidarios y justos.
. La participación ciudadana en la definición e implementación de políticas públicas de salud y de salud mental
. La generación de programas de promoción y protección de la salud mental para la comunidad, para grupos y sujetos específicos e instituciones de riesgo
. El desencadenamiento de procesos transformadores de las instituciones psiquiátricas tradicionales, al interior de sí y substituyéndolas por redes de servicios que atiendan integralmente a la población, recuperen sus fortalezas, favorezcan sus potencialidades y provean condiciones de vida y atención de salud mental positivas.
. La articulación de los distintos sectores (salud, educación, justicia, seguridad, trabajo, comunicación social, etc. ) y la mediación entre ellos, a favor de los programas de promoción de la salud mental.
. La articulación de servicios de salud mental en los servicios y políticas generales de salud
. La revisión y transformación de los modelos de producción de conocimientos, formación y educación permanente de personal en salud mental, en orden a la dirección de los cambios propuestos;

Las anteriores orientaciones, sin embargo, presentan dificultades que encuentran frustracio-nes en los primeros intentos. Se trata de tres órdenes de obstáculos cuya naturaleza es preciso develar a riesgo de perpetuar la reiteración de fracasos o cuando menos de estrategias inefectivas:

. Los obstáculos teórico-epistemológicos
. Los obstáculos ético-políticos
. Los obstáculos administrativos

Los primeros se relacionan con los modelos culturales y conceptuales que sustentan los saberes y prácticas de salud mental, que juntamente con la cultura deciden las políticas y, por último, determinan la formación de los programas servicios de salud mental.

Dichos modelos se derivan a su vez de los paradigmas dominantes en la ciencia, la cultura, la educación, la administración, la salud pública y la medicina y su reflexión es condición necesaria para la explicación del propio conocimiento de salud mental y de enfermería.

Los segundos tienen que ver con el sistema de valores y las relaciones de poder que estructuran y dinamizan el campo sanitario y de las cuales los trabajadores de salud constituyen necesaria parte.

Los terceros se vinculan con los procesos de organización técnico-administrativa de los servicios de salud y salud mental que operan y expresan las políticas y cristalizan la historia y cuya naturaleza y dinámica es preciso comprender.

Lo que, en consecuencia intentamos resaltar es que, el cambio de rumbo en la historia de la atención de la salud mental no ha de darse por inercia ni por azar; ha de darse toda vez que los profesionales, técnicos, trabajadores y aún las comunidades mismas, puedan cuestionar sus paradigmas e inaugurar un camino transformado, de construcción científico-técnica y ético-política, ordenado hacia la salud mental en lugar de hacia la enfermedad. ello supone desafíos singulares que pueden señalarse como:

. La edificación de un conjunto de valores éticos para una humanidad libre, justa, solidaria y creativa
. La adopción de un cuerpo de conocimientos de perspectiva social y estratégica que permita comprender a la salud mental de manera histórico-social e identificar los procesos y condiciones que la originan, la mantienen y la desarrollan y a los trabajadores de salud mental como una parte constitutiva de ese proceso con una misión singular en la promoción de la vida.
. La incidencia en las políticas, la cultura, la educación, la ciencia y los servicios de salud en orden a esos valores y conocimientos.

En suma, la propuesta de promoción de la salud mental supone cambiar de valores y cambiar de problemas; en consecuencia, cambiar de fines y cambiar de estrategias para proveer a la salud mental de las poblaciones.

La concepción social de la salud mental desde su perspectiva etiológica, ayuda a pensar que, si la salud mental está constituída por procesos asociados a la cultura, la economía, la política, las leyes, la ciencia, la formación de profesionales de salud, los modos cómo se organizan los servicios y distribuyen los recursos de salud, procesos sociales que contienen y determinan los procesos bio-ecológicos y familiares que influyen la subjetividad y que se estructuran por relaciones de poder, entonces la intervención a favor de la salud mental supone actuar sobre los procesos promotores y protectores de la vida ha de ordenarse a los mismos.

Las fortalezas y necesidades de salud mental de los pueblos latinoamericanos y las respuestas sociales predominantes, demandan de la política de promoción de la salud mental, un perfil singular que es necesario construir, a riesgo de quedar al margen del desenvolvimiento general y de ser arrastrada por los cambios en lugar de constituirse en protagonistas y conductores de los mismos. Ese perfil puede delinearse en función de la generación de múltiples procesos de transformación que se construyan participativamente, a punto de partida de los requerimientos y posibilidades locales.

Nos queda una tarea enorme que implica, a punto de partida de la definición y asunción de la responsabilidad social y sanitaria, formular y poner en marcha, lineamientos específicos de acción para la promoción de la salud mental a nivel de gobierno, de las comunidades, de las instituciones, de los grupos, de las familias y de los sujetos ordenados hacia el enriquecimiento de la vida humana, sobre la base de relaciones más solidarias, amorosas y comprensivas, conocimientos más integrales y complejos, sociedades más democráticas, políticas más éticas, servicios de salud más accesibles y pertinentes y justicia más justa.

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