Clínica psicoanalítica de la melancolía.

Clínica psicoanalítica de la melancolía.

Roberto Mazzuca.

Titular de psicopatología psicoanalítica
Facultad de Psicología
Universidad de Buenos Aires

[2/2/2003]


En esta mesa que se caracteriza por el hecho de reunir aportes de la biología, la psiquiatría y el psicoanálisis, modalidad concebida y sostenida a lo largo de varios congresos por su coordinador, el Dr. Hugo Marietán, me corresponde esta vez presentar la perspectiva psicoanalítica en el abordaje de la melancolía.

Lo haré en dos pasos, el primero, teórico, el segundo, clínico. Es decir que, en primer lugar, intentaré reunir sintéticamente los principales conceptos y nociones introducidos por Freud para dar cuenta de esta patología, y después, para finalizar, pondré el acento en sus variedades clínicas y formas de su tratamiento.

La subjetividad melancólica

El análisis freudiano se caracteriza por centrarse en el eje de la intersubjetividad, es decir, en las relaciones del sujeto con los otros o, según los términos de algunas orientaciones psicoanalíticas, de las relaciones de objeto. Estas relaciones pueden ser de amor, de odio, o ambivalentes, pero también puede tratarse de una forma especial de relación con el objeto que Freud delimitó con el nombre de identificación. Esta acentuación del registro de la intersubjetividad es una característica general de la clínica freudiana y, por lo tanto, interviene con modalidades específicas en las diferentes entidades neuróticas y psicóticas. Sin embargo, tiene una preponderancia especial en el caso de la melancolía para el cual Freud introduce una analogía con el duelo, es decir, la constelación psicológica con que el sujeto responde cuando se ve enfrentado ante la pérdida de un ser querido o también de una instancia abstracta como la que representan los ideales de diferente orden.

De aquí que el más conocido de sus trabajos sobre el tema que nos ocupa ostente esta comparación en su título: Trauer und Melancholie, traducido en las últimas ediciones de su obra como duelo y melancolía. Cuando decimos comparación nos referimos a similitudes pero también a sus diferencias. Así como el estado del dormir, en que el sujeto se repliega y se aísla del mundo exterior, es el modelo normal de lo que Freud definió como el estado narcisista, de un modo semejante el proceso del duelo es considerado por Freud como el modelo normal del acceso melancólico: si el duelo resulta de la pérdida de un ser querido, entonces también la pérdida de un objeto de alto interés libidinal para el sujeto es el desencadenante de la melancólica, aunque en este caso no resulta inmediatamente reconocible en qué consiste esta pérdida. .

El núcleo de la propuesta freudiana gira en torno del origen y la naturaleza de los lamentos y autorreproches melancólicos que Freud explica por el fuerte componente de hostilidad que caracterizaba la relación previa del sujeto con la persona amada. De allí que pueda resumirse con la fórmula con que titulé un trabajo anterior sobre este tema Ihre Klagen sind Anklagen: sus lamentos son acusaciones, o bien, para reproducir algo del juego de palabras de esa fórmula: sus autorreproches son héterorreproches. Si se presta oídos, dice Freud, a los reproches que el paciente se dirige, llega un momento en que es imposible sustraerse a la impresión de que se adecuan muy poco a su propia persona y muchas veces se ajustan a otra a quien el enfermo ama o ha amado. “Así se tiene en la mano el cuadro clínico si se disciernen los autorreproches como reproches contra un objeto de amor que desde allí se han reflejado sobre el propio yo”

¿Cuáles son los datos de la observación clínica que justifican tal conclusión? No puedo extenderme aquí en la secuencia completa que conduce a Freud a sostener esa tesis, pero puedo señalar su elemento central que consiste en percatarse de una contradicción en el comportamiento del melancólico. Resulta llamativo, argumenta Freud, que el melancólico no se comporte como el individuo normal quien ante sus autorreproches adopta una posición de modestia, tendiendo más bien a ocultarlos ante los demás. Por el contrario, el melancólico carece de todo pudor y hasta podría destacarse el rasgo exactamente opuesto, “el deseo de comunicar a todo el mundo sus defectos, como si obtuviera de esto una satisfacción”. Ellos no se avergüenzan ni se ocultan, concluye, porque todo eso rebajante que dicen de sí mismos en el fondo lo dicen de otro.

Una constatación de esta tesis surge de otro rasgo del comportamiento del melancólico, quien no solo está lejos de mostrar la modestia y sumisión que serían coherentes con las personas tan indignas que declaman ser, sino que más bien son martirizadores en grado extremo y se muestran como si fueran víctimas de una gran injusticia, razón por la cual también suelen despertar en el interlocutor más irritación y fastidio que empatía y compasión.

La teoría freudiana de la melancolía

La teoría que Freud construye para dar cuenta de esta particularidad de la subjetividad melancólica reposa fundamentalmente en dos conceptos, ambos originales de su pensamiento, el de identificación y el narcisismo.

Por medio del primero, es decir, el concepto de identificación, Freud sostiene que el sujeto evita el duelo ante la pérdida de la persona amada a través del recurso de identificarse con el objeto perdido y de reconstruirlo en su propio yo. De este modo, se disocia la ambivalencia amor – odio y el yo, por una parte, conserva el amor por el objeto abandonado y, por otra, el odio se ensaña con ese objeto sustitutivo ahora reconstruido en el yo. Es por esto que las quejas inequívocamente gozosas del melancólico constituyen una satisfacción de tendencias sádicas.

Con el segundo de los conceptos mencionados, el de narcisismo, que es específico de las psicosis, Freud ubica la melancolía en el campo de estas entidades clínicas en clara oposición con la paranoia. Mientras en esta el narcisismo exalta e infla el yo del sujeto, la identificación narcisista del melancólico, por el contrario, constituye una herida permanentemente abierta para la pérdida libidinal y vacía el yo hasta el empobrecimiento total, una libidorragia, podríamos decir, que explica, dice Freud, el asombroso eclipse en el melancólico de la pulsión que en todos los seres vivientes los lleva a aferrarse a la vida. Y esto, haya o no ocasión de suicidio, riesgo de todos modos siempre presente en la melancolía.

Freud y la tradición psiquiátrica

La elaboración y las conclusiones que acabo de exponer muy sucintamente, aunque muy originales del pensamiento freudiano, son construidas por este en total continuidad y en congruencia con las finas descripciones y precisas definición de la tradición psiquiátrica que precedió su obra. Freud obtiene sus conclusiones fundamentalmente a través del análisis del discurso que caracteriza el delirio melancólico, con sus quejas y autorreproches, aun cuando este no constituya un componente fundamental de esta entidad clínica ya que la psiquiatría había establecido con claridad, antes de Freud, la existencia de melancolías sin delirio. Pero también había destacado que, cuando surge, el delirio se segrega en total continuidad y es consustancial con el humor melancólico.

Aunque la melancolía, al igual que la histeria, es una categoría milenaria, su delimitación conceptual es relativamente reciente. Ni siquiera en la nosología de Pinel o de Esquirol la encontramos con su sentido actual. Este fue fijado sobre el final del siglo XIX por el gran clínico francés Jules Séglas, quien en sus magistrales lecciones en la Salpêtrière caracterizó la melancolía simple fundamentalmente como un estado cenestésico penoso al que dio el nombre de dolor moral. Moral en esta época no tiene una referencia ética sino que constituye un término usual para diferenciar y oponerlo a lo físico. Sería equivalente en la actualidad a dolor psíquico, como se lo puede apreciar en los antecedentes del psiquiatra belga, Guislain, que lo denominaba frenalgia, o de Krafft – Ebing que lo llamaba neuralgia psíquica.

Séglas mostró que lo esencial de la melancolía se organiza alrededor del dolor moral y los fenómenos de enlentecimiento e inhibición de diversas funciones corporales que son concomitantes con este humor penoso. La sintomatología melancólica puede quedar reducida a este núcleo fundamental, y se trata entonces de la melancolía simple, pero también pueden desarrollarse secundariamente ideas delirantes. Los primeros trastornos delirantes derivan directamente de la cenestesia penosa: depresión, apatía, lentitud, dificultad para fijar la atención y agrupar las ideas, etc. Como el sujeto tiene conciencia de esta condición, esta percatación se vuelve una segunda fuente de dolor moral en la forma de desvalorización de sí mismo. De este modo surgen progresivamente los diferentes contenidos que serán los temas del delirio melancólico como un intento de interpretación que explique y justifique ese estado. El sentimiento de dolor moral, dice Séglas, conduce al enfermo a la idea de que el es culpable, de que ha cometido un crimen, o por lo menos alguna falta o error. Su indignidad solo puede acarrear males y desgracias. Por otra parte, el sentimiento de su incapacidad para pensar, querer y actuar confiere a sus ideas una impronta de inferioridad.

Su expectativa es el empobrecimiento y la ruina. Si intenta suicidarse es con el fin de suprimir un ser incapaz, inútil o aún peligroso para los demás. Comparado con la riqueza y variedad de los delirios paranoicos, el delirio melancólico es monótono y repetitivo. Pero lo decisivo es que constituye un fenómeno secundario y derivado directamente del dolor moral que constituye el fenómeno elemental de la melancolía.

La clínica psicoanalítica de la melancolía

Para cumplir con el objetivo de este trabajo que, como dije, es el de presentar la perspectiva psicoanalítica en el abordaje de la melancolía, podríamos extender nuestro comentario a los aportes de otros grandes psicoanalistas. Como K. Abrahan que, ya antes que Freud, había señalado el predominio en el melancólico de la ambivalencia característica de la organización oral de la libido. O bien M. Kein y sus conceptos de posición depresiva y defensa maníaca. O también los de J. Lacan vinculados con su construcción del objeto (a). Pero todos estos conceptos, y otros que aquí omito, desarrollados por el mismo Freud o por quienes continuaron con su obra, tienen utilidad sobre todo por el uso que se hace de ellos en la práctica del psicoanálisis, es decir, tienen interés especial para los psicoanalistas.

En cambio, en una mesa interdisciplinaria que se caracteriza, como la nuestra, por una pluralidad de enfoques, me parece más importante destacar el aporte principal de Freud en psicopatología y psicoterapia a nivel de la clínica. Este aporte, que suele pasar desapercibido aún para los mismos psicoanalistas, consiste, en mi opinión, en el claro establecimiento de una discontinuidad o heterogeneidad en las formas clínicas de la melancolía, y constituye una peculiaridad esencial de la posición freudiana en este tema.

Ante todo hay que destacar la advertencia expresa que Freud incluye en el comienzo mismo de su trabajo sobre la melancolía. Cito: “La melancolía, cuya definición conceptual es fluctuante aun en la psiquiatría descriptiva, se presenta en múltiples formas clínicas cuya síntesis en una unidad no parece comprobada; y de ellas, algunas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas”. Tenemos entonces una afirmación contundente sobre la heterogeneidad de las diversas formas clínicas, y entre ellas, ante todo, la distinción entre formas somáticas y psicógenas. Freud aclara, también explícitamente, que su elaboración está dirigida y restringida a los casos en que la naturaleza psicógena de la enfermedad es claramente reconocible.

En segundo lugar, y ahora dentro del campo considerado por Freud como de naturaleza psicógena, podemos distinguir en esta cuestión dos posiciones que, en sus extremos, pueden caracterizarse, una, por concebir una gama gradual y progresiva del humor melancólico que va desde el sentimiento normal de la tristeza, pasando por diferentes estados depresivos, hasta las melancolías graves; otra, que hace de esos diferentes estados entidades clínicas claramente diferenciadas. Freud se ubica decididamente en esta posición y, en cierto sentido, es su introductor, o precursor.

Hay varias razones para que esta característica de la clínica freudiana haya pasado desapercibida o desdibujada. En primer lugar, el hecho muy conocido de la analogía que Freud establece entre el duelo y la melancolía. “La melancolía se caracteriza en lo anímico, define Freud, por una depresión profundamente dolorosa, una suspensión del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda actividad y una disminución del sentimiento de autoestima que se manifiesta en autoacusasiones y autoinjurias que en el extremo llegan a una expectativa delirante de castigo”. E inmediatamente agrega a esta definición: “Este cuadro se aproxima a nuestra comprensión si consideramos que el duelo muestra los mismos rasgos [que la melancolía], excepto uno, falta en él la perturbación del sentimiento de sí. Pero en todo lo demás es lo mismo. ”

Esta peculiaridad del enfoque freudiano, que visualiza la melancolía desde la perspectiva del duelo, ha conducido a creer, erróneamente a mi entender, que Freud establece una continuidad entre duelo y melancolía. Se deja de lado, de esta manera, que la comparación es introducida no solo para mostrar una similitud sino también, y sobre todo, para discernir su diferencia. Diferencia que en este caso reposa en la disminución del sentimiento de sí que es el que da origen y que constituye, como vimos, la especificidad de los procesos melancólicos. Hay un error en la comprensión de la comparación freudiana entre duelo y melancolía que conduce a creer que la melancolía constituye un duelo patológico. Se trata mas bien de la incapacidad para realizar el trabajo del duelo.

En segundo lugar, hay que mencionar que la pareja, más conocida, entre duelo y melancolía, hace pasar desapercibido que en la elaboración freudiana se presenta en realidad, no una dupla, sino una tríada. En efecto, en su artículo se distinguen y comparan tres formas clínicas nítidamente diferenciadas: el duelo normal, el duelo patológico y la melancolía. El término intermedio es introducido para referirse a la modalidad que adopta el duelo en ciertas patologías que no corresponden al campo de la psicosis, pero que presentan algunos rasgos parecidos a los de la melancolía. Por ejemplo, la severidad y el sadismo de los ataques del superyo en la neurosis obsesiva.

A pesar de estas semejanzas que la clínica freudiana no puede dejar de destacar, lo que predomina es la diferencia, ya que en la neurosis obsesiva, aunque patológico, hay duelo, este transcurre y se lleva a cabo. En la melancolía, por el contrario, no hay duelo, hay un proceso enteramente diferente que lo sustituye. El melancólico, como dije, se caracteriza por la incapacidad de hacer un duelo.

Finalmente, conviene destacar que el término que usa Freud, Trauer, significa también tristeza, o aflicción. De allí que las primeras ediciones castellanas de su obra hayan traducido el título de su artículo como La aflicción y la melancolía.

De este modo vemos que la elaboración freudiana está construida sobre la diferenciación entre tres estados clínicamente diferentes:

El sentimiento normal de la tristeza, que tiene por modelo el proceso del duelo. Estos sentimientos pueden entenderse como microduelos.

Lo que en la actualidad los psicoanalistas designamos como depresiones neuróticas. Freud en su trabajo menciona explícitamente solo el duelo patológico de la neurosis obsesiva, pero este concepto abarca, aunque no se las mencione expresamente, otras patologías no psicóticas.

La melancolía

En síntesis, se trata de una serie de tres términos enteramente congruente con la clínica freudiana. En primer lugar la oposición normalidad – patología. En segundo lugar, dentro de la patología, la nítida oposición entre neurosis y psicosis. Es esta distinción la que resulta decisiva en la práctica psicoanalítica y la que determina la modalidad de la conducta terapéutica que será muy diferente en un caso y en el otro.

Podríamos extender estas distinciones para abarcar el temperamento o carácter melancoloide. Desde la perspectiva psicoanalítica podríamos ubicarlo como una forma algo estereotipada del sentimiento normal de tristeza. Al decir sentimiento se incluye tanto su componente afectivo como las representaciones ideativas concomitantes, es decir, lo que hoy suele llamarse componente cognitivo. Pero podríamos considerarlo también como una patología del carácter que puede presentarse tanto en una subjetividad neurótica como en una psicótica cuya psicosis no se haya desencadenado. En cualquiera de estos casos sigue siendo decisivo, por lo menos desde el punto de vista de la terapéutica psicoanalítica, distinguir el orden de la neurosis y el de la psicosis.