Aportaciones Rorschach al tratamiento de la anorexia nerviosa.

Aportaciones Rorschach al tratamiento de la anorexia nerviosa.

Carmen García Alba.

Psicólogo, Especialista en Clínica.
Instituto Psiquiátrico José Germain

PALABRAS CLAVE: anorexia nerviosa, Adolescentes, Evaluación de personalidad, Planificación del tratamiento, Test Rorschach.

(KEYWORDS: anorexia nervosa, Adolescents, Personality assessment, Treatment planning, Rorschach test. )

Resumen

Tradicionalmente el test Rorschach ha sido incluido dentro de los métodos proyectivos, pero desde las investigaciones de Exner (1974 – 2003) se considera como un instrumento perceptual–cognitivo y su aplicación y codificación siguen criterios estrictos.

Desde esta perspectiva se utiliza el Rorschach en un estudio comparativo de casos y controles para detectar características de personalidad que diferencien a 50 adolescentes anoréxicas, tipo restrictivo, de 50 adolescentes deprimidas y 50 no pacientes. Los resultados obtenidos (SPSS/PC+), muestran diferencias significativas en la ideación y autoimagen de las pacientes anoréxicas.  

Se puede concluir que estas adolescentes, estando en un periodo evolutivo de grandes cambios, ante algún acontecimiento vital, y partiendo de cierta vulnerabilidad biológica: a) debido a las alteraciones de su ideación, aceptan sin crítica algunas de las ideas irracionales dominantes en nuestra cultura (la delgadez como modelo único de éxito), quedando atrapadas en este tipo de reflexiones, de las que no pueden salir ni hacer crítica, aunque razonen adecuadamente en otros temas, y b) rechazan su cuerpo real, refugiándose en una imagen totalmente fantaseada e irreal, que es lo único que les preocupa. Como además poseen buenos recursos para decidir conductas y llevarlas a término deliberadamente, su resolución de no comer tiene gran fuerza. La modificación de su ideación y de su autoimagen serán pilares básicos en el tratamiento.

Se analiza también qué características podemos extraer de un protocolo Rorschach para planificar un tratamiento: a) recursos disponibles/ puntos vulnerables; b) nivel de motivación para el cambio; c) objetivos a corto/medio plazo.

Abstract

Historically, Rorschach test has been included among projective methods, but since Exner’s investigations (1974 – 2003) it is considered as a perceptual-cognitive instrument and its administration and coding follow strict criteria.  

We use the Rorschach test from this perspective in a comparative case/control study to detect personality characteristics that would differentiate 50 restricting-type anorexic adolescents from 50 depressed patients and 50 non-patient adolescents. Results show (SPSS/PC+) significant differences in ideation and self-image of anorexia patients. With these data, we can understand that they, being in a developmental period of big changes, confronted with some life events, and starting with some biological vulnerability: a) they accept without any criticism some of the irrational and culturally dominating ideas (slimness as the unique success model), due to the their conception slippage. They remaining captured in this type of ideas, despite they reasoning adequately on other topics, and b) they reject their actual body, taking refuge in a completely fantasised image, which is the only thing that really matters to them. Moreover, they usually have good resources to decide on behaviours and to deliberately complete them, so, their decision of not eating has great power. Changes in their ideation and self-image are basic foundations in treatment.  

We also analyze some of Rorschach variables related with treatment planning: 

a)available resources/weak points; b) motivation level to change; and c) short term/long term targets.



Este artículo va a desarrollar la presentación realizada en el hospital Infantil Universitario Niño Jesús, con motivo de las IX Jornadas de Avances en Trastornos de Alimentación celebradas en Madrid, Diciembre de 2005.
Para una mayor claridad en la exposición, ésta se ha dividido en tres partes: I) Breve referencia al test Rorschach, instrumento que resulta difícil de comunicar debido a su especificidad. II) Características de personalidad que la investigación con Rorschach aporta al tratamiento de la anorexia Nerviosa (AN). III) Características que podemos extraer de un protocolo Rorschach individual para planificar un tratamiento.

Test Rorschach

Breve referencia histórica 

El test aparece en 1921. H. Rorschach supone que la distinta sensibilidad perceptiva a las variadas dimensiones de los estímulos, se pueden relacionar con características específicas del sujeto evaluado (1). Pero, desafortunadamente el autor muere a los 6 meses de la publicación de su obra, por lo que no pudo desarrollarla con mayor amplitud.

A partir de 1939, tras la hipótesis Proyectiva de Frank, hay un predominio de las Técnicas Proyectivas en el Psicodiagnóstico (evaluación “cualitativa”) y se incluye el test Rorschach dentro de estas técnicas.  

Pronto surgen grandes críticas (años 50/60), pues estas técnicas no cumplen los criterios estándar de los tests (consistencia interna, fiabilidad, validez) e incluso se utilizan sistemas distintos de administración y puntuación, según las diversas escuelas.  

Como reacción, también se generan corrientes de investigaciones como la del Sistema Comprehensivo de Exner (1969; 1974, hasta la actualidad (2)). Este autor: a) retoma el test como un instrumento perceptual/cognitivo, considerando que la proyección es una de las múltiples variables del test pero no la única, y que hay grandes diferencias interindividuales; b) unifica la codificación a nivel mundial; c) se proporcionan datos normativos para adultos, niños y adolescentes de 5 a 16 años, pacientes internos, etc. ; d) se investiga el nivel de acuerdo entre puntuadotes, se realizan estudios de fiabilidad de sus variables (test-retest), estudios de validez, etc. Es decir, se tipifica y estandariza el test.

Aplicación y codificación

Tras la consigna dada al sujeto al presentarle cada una de las 10 láminas, “A qué se puede parecer”, se recogen las respuestas emitidas por éste y se realiza una encuesta para cada una de las respuestas. Esta encuesta posterior tiene como finalidad permitir su codificación en 6 áreas. Por ejemplo, supongamos que en la lámina I el sujeto nos dice “una mariposa negra”. Las áreas a codificar son: Localización, es decir, dónde la ha visto (si fuera en el conjunto de la mancha sería Global –W-); Determinantes, o sea, qué determina su respuesta (en el ejemplo, la forma y el color negro –FC’-); Contenido (obviamente, Animal –A-); Popular, es decir, si se trata de una respuesta muy obvia, que la mayoría de la gente ve (en el ejemplo, la mariposa de la L I es Popular –P-); Actividad Organizativa, que alude al grado de complejidad con que el sujeto elabora el campo estimular (en el ejemplo, no hay complejidad –z = 0-); Fenómenos Especiales, que indican la presencia de características inusuales en la respuesta (ninguna en el ejemplo).

Información aportada

Se analizan tres niveles:

1. Información Estructural 

Parte de las variables que hemos codificado previamente. Es cuantitativa y se traduce en una serie de Agrupamientos Básicos: 

- Funcionamiento Cognitivo, que nos va a indicar cómo son sus procesos de pensamiento; - Afectos, que nos describe cómo son sus afectos; - Autopercepción, cómo se percibe; - Relaciones interpersonales, qué relaciones es capaz de establecer; - Capacidad de control y tolerancia al estrés, esto es, si se puede o no controlar y qué capacidad de tolerar tensión tiene.

Proporciona una serie de Índices: Índice Perceptual-Cognitivo (PTI); Índice de depresión (DEPI); Índice de Inhabilidad Social (CDI); Constelación de suicidio (S-CON); Índice de hipervigilancia (HVI); Índice de Estilo Obsesivo (OBS).

Se parte de unas variables clave preestablecidas que nos indican, en cada protocolo, en qué orden analizaremos los diversos agrupamientos, según su importancia para cada caso en cuestión.

2. Información Secuencial

Procede de la secuencia de puntuaciones, realizándose su lectura tanto en sentido “vertical” (qué enfoque predomina, qué variables aparecen y qué variaciones se producen según cambian los estímulos, qué capacidad de recuperación tiene el sujeto, etc. ), como en el sentido “horizontal” (qué variables aparecen conjuntamente).

3. Información de Contenido

Se analizan los contenidos y se estudia el material proyectivo, principalmente los movimientos, las sobreelaboraciones verbales, y aquellas respuestas que resultan muy distorsionadas. En general, todo lo que el sujeto añade al estímulo.

El proceso interpretativo completo debe incluir estos tres tipos de información y, a su vez, todo este material debe integrarse con los datos procedentes de otras fuentes: entrevista, historia clínica, evaluación familiar, etc.

Investigación con Rorschach: personalidad y tratamiento de la anorexia Nerviosa

Identificar si existen o no características de personalidad distintas en pacientes anoréxicas, evaluadas a través de los distintos agrupamientos del test de rorschach, ha sido una de las preguntas que han dado lugar a mi Tesis Doctoral (3), un trabajo amplio y complejo, que he ido desarrollando a lo largo de unos 10 años, y del que voy a intentar sintetizar aquí, algunos de sus resultados.  

Método

Para dar respuesta a esta pregunta inicial, se elabora un diseño comparativo de casos y controles.

Participan 150 de mujeres de 13 a 16 años: 50 pacientes anoréxicas, tipo restrictivo (PAN), 50 pacientes deprimidas (PD) y 50 no pacientes o controles (NP). La existencia de comorbilidad depresiva en muchos casos de AN y la necesidad de evitar que los componentes cognitivos de la depresión puedan sesgar los resultados, determina la decisión de incluir un grupo con esta patología.
Los diagnósticos se realizan según el criterio clínico del DSM. Las PAN están en situación de primer ingreso hospitalario debido a su problema anoréxico. En las NP 
se tiene constancia de que su rendimiento académico es adecuado (para eliminar posibles limitaciones intelectuales) y que no han requerido, en ningún momento, ayuda psiquiátrica o psicológica.

El instrumento aplicado es el test Rorschach, administrado y corregido siguiendo las directrices del Sistema Comprehensivo de Exner (2). Se utilizan únicamente los datos estructurales para posibilitar un ulterior tratamiento informático/estadístico de los datos (SPPP/PC+).

Se analizan las variables que afectan a la validez y fiabilidad de los protocolos, los errores de medida (influencia del examinador y acuerdo interpuntuadores) y todas las variables que integran los diversos agrupamientos Rorschach, lo que supone incluir unas 205 variables para cada uno de los 150 sujetos.

Los procedimientos estadísticos utilizados son: estadísticos univariantes, análisis de varianza de 1 variable con 3 factores y Ji-Cuadrado. Se calcula también la potencia estadística y el tamaño del efecto. Con todas aquellas variables que resultan significativas a lo largo de la investigación se realiza un análisis discriminante.

Resultados

En las PAN se detectan alteraciones significativas en dos áreas fundamentalmente: Funcionamiento Cognitivo y Autopercepción.

1. Funcionamiento Cognitivo 

En Rorschach se identifica con tres agrupamientos:

Figura 1

- Procesamiento de la información, que indica cómo incorpora el sujeto la información que procede de su entorno.

- Mediación Cognitiva, que pone de manifiesto cómo se identifica y traduce a otros códigos la información que ha sido previamente procesada.  

- Finalmente, mediante el uso de la Ideación, la información que ha sido recogida y traducida a otros códigos, va a ser conceptualizada y utilizada como ideas.  

Todas estas operaciones se relacionan e influyen mutuamente de un modo muy complejo y tienen, además un papel relevante en todas las conductas que el sujeto inicia deliberadamente.  

Pues bien, es en el área de la Ideación donde aparecen diferencias significativas, tal y como se aprecia en la Figura 1.

Nota: M = ideación deliberada (p < . 05; potencia = . 68; tamaño del efecto = . 24)
MQo = ideación deliberada bien ajustada (p < . 05; potencia = . 74; tamaño del efecto = . 24)
MQsin = ideación casi delirante (p < . 05; potencia = . 64; tamaño del efecto = . 20)
Mp = ideación deliberada pasiva (p < . 05; potencia = . 78; tamaño del efecto = . 26)
pasivo = ideación de todo tipo, pasiva (p < . 05; potencia = . 77; tamaño del efecto = . 24)

Mientras que la forma de incorporar la información (Procesamiento) y la identificación y traducción a otros códigos (Mediación) que realizan estas adolescentes es bastante similar en los tres grupos evaluados, las PAN son significativamente distintas en su forma de pensar (Ideación). Estas PAN utilizan la reflexión en gran medida (M). Su pensamiento, bien ajustado habitualmente (MQo), no solo tiene alteraciones puntuales, como les ocurre a las otras adolescentes evaluadas, sino que ocasionalmente presenta características que se asemejan a las operaciones de tipo delirante (MQsin). Además, este pensamiento es muy pasivo (pasivo), sobre todo cuando se utiliza la reflexión deliberada (Mp). Esta pasividad no supone, en absoluto, que se sometan fácilmente a las decisiones de los que las rodean, sino que las puede hacer más vulnerables a aceptar sin crítica las ideas, mensajes y opiniones del entorno. Su forma de pensar se convierte entonces en un dar vueltas en cortocircuito a las ideas que las preocupan, gastando energía pero sin que esta reflexión sirva para buscar soluciones a sus problemas, entrando en una especie de rumiación en la que se gira en torno a ideas y preocupaciones, a veces distorsionadas y aceptadas pasivamente, y se delega en los demás la responsabilidad y la toma de decisiones, esperando que lo que los otros decidan se ajuste a sus necesidades.  

Quizá ahora se puedan entender mejor las frecuentes relaciones que se establecen entre anorexia Nerviosa y patología Obsesiva. Aunque la forma de procesar la información y de codificarla no se corresponden con el funcionamiento cognitivo obsesivo, ni los pensamientos son reconocidos por el sujeto como excesivos o irracionales y absurdos, esta ideación deliberada pasiva, en cortocircuito, que mantiene ocupado al sujeto de forma improductiva e ineficaz, puede manifestarse en la clínica con una apariencia obsesiva. No obstante, para negar esta relación con rigor, sería necesario elaborar un diseño en el que los resultados Rorschach se pudieran comparar con los proporcionados por otras pruebas más específicas de obsesividad.  

2. Autopercepción

Como recogen Exner y Sendín en su obra (4), la autopercepción es el conjunto de conceptos y actitudes que el sujeto ha ido elaborando sobre sí mismo para lograr conocerse y valorarse, en mayor o menor medida y de forma mas o menos ajustada a la realidad. Los datos de este agrupamiento aportan información sobre:

- Autoimagen, es la visión que uno tiene de sí mismo; constituye una representación compleja de las cualidades positivas o negativas que uno percibe o cree percibir en sí mismo.

- autoestima, tiene que ver con el valor que se le asigna a esa representación autodescriptiva compleja, cuando se la contrasta con fuentes de valoración externas.

Los resultados obtenidos aparecen en la Figura 2.

Figura 2


Nota: egoc. = grado de autocentramiento ; Sum V = autoexámen con crítica muy negativa
(H) = contenidos humanos fantaseados (p < . 05; potencia = . 78; tamaño del efecto = . 26

Vemos que muchas de estas adolescentes tienen una autoestima baja ( egoc ; Sum V), se desvalorizan y tienen una visión parcial y/o alterada de sí mismas. Sin embargo, no se constata que las PAN tengan una autoestima significativamente más baja que las otras adolescentes evaluadas.

Donde sí aparecen diferencias significativas es en la Autoimagen:

- En las PAN es significativa la presencia de contenidos humanos fantaseados [(H)], pocos realistas, dato que resulta llamativo pues, a partir de los 10 años se espera que la percepción de la propia imagen y la de los demás sea predominantemente realística, que esté basada en situaciones reales, no fantaseadas.  

Puesto que en Rorschach cada variable adquiere pleno sentido dentro del agrupamiento en el que aparece inscrita y, a su vez, dentro del protocolo total, convendría en este punto relacionar la presencia de esta imagen fantaseada con la posible existencia de algún tipo de alteración perceptiva en sus procesos cognitivos. Sin embargo, el análisis de su Funcionamiento Cognitivo, cuyos resultados ya se han comentado anteriormente, no detecta distorsiones perceptivas significativas (Mediación), por lo que debemos concluir que los fallos que aparecen en la autoimagen de las PAN no se deben a alteraciones perceptivas significativas, sino a una autoimagen fantaseada, no basada en datos de realidad y que, probablemente por ello, también resulta más difícil de modificar.

- Otra diferencia importante se constata cuando analizamos las posibles preocupaciones de estas adolescentes en torno al cuerpo, mediante los contenidos de respuestas Anatómicas –An- y de Radiografías –Xy-. Utilizando el punto de corte An + Xy > 1, vemos que las PAN no están preocupadas en absoluto por su cuerpo, preocupación que, sin ser enfermiza, se encuentra presente de forma significativa en el grupo de NP ( 38%, p < . 05) y que probablemente se puede relacionar con el propio periodo adolescente, en el que los cambios corporales son muy manifiestos, suceden en un espacio de tiempo breve y producen gran desconcierto.  

Esta ausencia de preocupación de las PAN por su cuerpo, resulta muy llamativa si se tiene en cuenta que estas pacientes, como parte de su patología, se ven gordas o temen llegar a estarlo y que, además, en el momento de la evaluación psicológica todas ellas están ingresadas, la mayoría en contra de su voluntad, por un problema relacionado con su cuerpo: su bajo peso, incompatible con una vida normal. A pesar de ello, las anoréxicas no parecen preocupadas por su cuerpo real.

Se puede concluir que a las PAN les interesa muy poco lo que ocurre con su cuerpo real (An + Xy), porque lo niegan y se refugian en una imagen fantaseada [(H)] que es lo que verdaderamente las preocupa. Esta dicotomía la expresan con claridad algunos autores cuando hablan de la situación paradójica de las anoréxicas en relación a su cuerpo que, por un lado idealizan y, por otro lado niegan.

Análisis Discriminante

El análisis discriminante realizado con las variables que resultan significativas en el conjunto de la investigación, aporta una constelación, que nos permite ampliar nuestros conocimientos sobre las características de personalidad de estas PAN, en las que, además de los problemas de pensamiento y de autoimagen, se detecta: 

- Escasa tendencia a la introspección y el autocuestionamiento (FD p <. 01; potencia = . 88, tamaño del efecto = . 32).

- Presencia de buenos recursos para decidir conductas (EA < 6, p < . 05) y llevarlas a término deliberadamente, sin impulsividad (Adj. , p < . 05). Éste dato permite entender que su decisión de no comer, basada en reflexiones distorsionadas y aceptadas pasivamente, tenga gran fuerza.

Conclusión

Integrando estos resultados podemos entender que estas adolescentes, estando en un periodo evolutivo de grandes cambios y desorientaciones en relación con la propia imagen, ante algún acontecimiento vital y partiendo de cierta vulnerabilidad biológica:

- Aceptan sin crítica (Mp) las ideas dominantes en nuestra cultura: la delgadez como modelo único, como forma de conseguir éxito;
- Rechazan su propio cuerpo (An+Xy) y se refugian en una imagen fantaseada, irreal [(H)];  
- Quedan atrapadas en estas ideas irracionales (MQsin);  
- De las que no pueden salir ni hacer crítica (Mp; pasivo);
- Aunque razonen adecuadamente en otros temas (MQo).

Por todo ello, según estos resultados, la modificación de la ideación y de la autoimagen, son pilares básicos en el tratamiento de la AN. Los buenos recursos que poseen, puestos al servicio de una conducta poco adaptativa, hacen que ésta resulte muy difícil de modificar.

Rorschach Individual y Tratamiento

1. análisis del protocolo

Nos va a proporcionar una descripción básica de la organización de la personalidad del sujeto:

- Cómo es su funcionamiento cognitivo;
- Cómo son sus afectos. Interesará también ver si está deprimida (DEPI positivo) y, en caso de estarlo, si es aconsejable o no un tratamiento farmacológico. En algunas ocasiones el trastorno afectivo de estas pacientes puede ser secundario a su inhabilidad social (CDI positivo), a las dificultades que se ponen de manifiesto cuando interactúan con su entorno y que da como resultado un cúmulo de experiencias de fracaso e inadecuación. Este dato tiene implicaciones prácticas muy importantes y habrá que tenerlo en cuenta al planificar el tratamiento. La intervención terapéutica idónea, en estos casos, deberá consistir esencialmente en mejorar sus habilidades sociales y, en principio, no se les deberá prescribir un tratamiento farmacológico, útil en otro tipo de depresiones, pero inútil y yatrogénico en estos casos.

Por todo ello parece imprescindible, sobre todo cuando se trabaja con población adolescente, realizar diagnósticos precisos y diferenciados pues, de esta forma, se pueden evitar actuaciones terapéuticas generadoras de yatrogenía por parte de los profesionales que atienden a estos sectores de población.  

- Cómo se percibe;
- Cómo se relaciona;
- Qué capacidad de control tiene y cuál va a ser su conducta en situaciones de mayor tensión.

2. Variables a revisar

En este apartado se van a mencionar entre paréntesis las abreviaturas de las variables en que se sustentan los datos a investigar. No se especifica su nomenclatura completa ni se definen, pues en caso de hacerlo, el texto resultaría muy farragoso para las personas no habituadas al manejo del test, y sería innecesario para los usuarios de esta prueba.

Nos interesa analizar (4):

1. Los recursos que tiene disponibles y su grado de eficacia. También cuáles son sus puntos vulnerables ((EA, Calidad M y C).

- Veremos si existe o no una posible sobrecarga (D, AdjD, análisis eb); en caso de que exista, le va a dificultar hacer frente a las eventuales complejizaciones de la realidad. También nos interesará saber si la sobrecarga es aguda (D < AdjD) o crónica (D = AdjD), ya que la sobrecarga aguda será un objetivo prioritario del tratamiento. Analizaremos a qué se debe, de dónde procede, por medio de las variables que la determinan: estímulos irritativos (FM + m), tensión situacional (m, Y), emociones que no expresa (C’), elevados sentimientos de soledad (T) o excesiva ansiedad (Y).  

- Trastornos de pensamiento generalizados (WSum6, MQ, PTI): su ausencia es positiva, pues permite descartar patología del espectro psicótico.

- Grado de ajuste perceptivo (XA%, WDA%, X-%, P). Si los desajustes son generales, podremos pensar en una distorsión de la realidad. Si los desajustes aparecen en áreas concretas habrá que entenderlo como dificultades en esa área en cuestión y determinaremos, en función del resto de la exploración, si abordamos esas dificultades a corto o a medio plazo.

- ¿Qué actitud tiene?, ¿Se muestra defensiva? (L). Esta defensa ¿es situacional? (L y N) o ¿es ya un estilo? (L y N). Si está muy defendida podrá ser recomendable a corto plazo un trabajo más periférico, utilizando técnicas más focalizadas, para plantear más adelante un trabajo más global y reconstructivo.

- ¿Proporciona material proyectivo abundante? (movimientos sobreelaboraciones verbales, respuestas muy negativas). Es importante conocer este dato, pues deberemos elegir una u otra técnica psicoterapéutica, acorde a sus posibilidades.

- Grado de complejidad cognitiva (L, DQ, zf, complejas/R). La complejidad indica buen pronóstico. Si, por el contrario, cognitivamente aparece como muy simple, convendrá investigar si se debe a limitaciones intelectuales (DQ +, zf, calidad z) o a algún tipo de defensa. En uno u otro caso, el abordaje terapéutico será distinto.

- Otro aspecto muy interesante será el poder anticipar cómo se va a vincular con su terapeuta (H, GHR, PHR, COP, AG, a : p) (FC : CF + C, Afr, SumPondC, Sombreado). ¿Va a establecer vínculos de cooperación (COP) o agresivos (AG)?. ¿Va a evitar verse implicada emocionalmente y rehuir la cercanía (Afr y T = 0)?; en este caso una aproximación excesiva puede provocar el abandono de su tratamiento. ¿Va a demandar excesivamente (T)?; si no lo tenemos en cuenta se va a defraudar con facilidad.

2. Un segundo aspecto a evaluar es el nivel de motivación para el cambio.

- Nivel de expectativas (W : M, contenidos, verbalizaciones). ¿Se suele poner metas excesivas, inalcanzables?; de ser así, va a afectar a sus expectativas en relación a los resultados del tratamiento.

- Rigidez/Flexibilidad (a : p, PSV). Nos va a indicar la posibilidad/dificultad de cambiar su marco de referencia.

- Pasividad/Dependencia (p > a + 1, T > 1, Fd, P). Si se da una actitud de este tipo, el paciente esperará que el terapeuta le solucione sus problemas; como probablemente eso no va a ocurrir, la persona se puede sentir defraudada y abandonar el tratamiento, culpando a su terapeuta del fracaso del mismo.

3. Establecer objetivos a corto/medio plazo.

Los objetivos se establecerán en relación a lo dicho anteriormente, esto es:

- recursos/dificultades;
- trastorno agudo/crónico;
- nivel de motivación.

Por ejemplo, se puede estar pensando en incluir a una paciente adolescente anoréxica en un grupo de psicoterapia, pero estudiando su protocolo Rorschach hay algunos datos que pueden cuestionar esta decisión: 1) Es una paciente habitualmente impulsiva (AdjD = - 1), lo que hace pensar en posibles conductas actuadoras. Disminuir esa impulsividad, en parte determinada por su dificultad para expresar emociones (C’ = 3), deberá ser uno de los objetivos iniciales de su psicoterapia. 2) Experimenta sentimientos de gran soledad emocional (T = 2), bastante crónicos, que van a facilitar una mejor vinculación de la paciente en una situación bipersonal. En este caso puede estar indicado un abordaje individual a corto plazo, como paso previo al grupo.

Planificación del tratamiento

Teniendo en cuenta todo lo expuesto, el tratamiento deberá incluir los objetivos derivados de la evaluación del caso concreto (Rorschach individual) y, probablemente, la modificación de la ideación y de la autoimagen, según se deduce de la investigación comentada.

El tratamiento se realizará según los dispositivos de los que disponga el profesional responsable. Lo ideal es contar con un equipo multidisciplinar, pues resulta muy dudoso que un terapeuta, trabajando solo, pueda atender adecuadamente a un paciente anoréxico. Sin embargo, ésta no suele ser la situación habitual, y los casos deben ser abordados por un terapeuta que, lógicamente, no es especialista en todas las técnicas. En estos casos, sea cuál fuere la orientación teórica desde la que un profesional se sitúa, de lo que no cabe duda es de que estos tratamientos, por su complejidad, suponen al técnico una dilatación de límites muy importante.

Quiero finalizar subrayando lo importante que resulta siempre la coordinación entre los diversos profesionales que atienden a un paciente, pero que esta coordinación resulta esencial en la atención a un trastorno del comportamiento alimentario.

Referencias

1. Sendín, C. diagnóstico Psicológico: Bases conceptuales y guía práctica en los contextos clínico y educativo. Psimática, 2000.

2. Exner, J. E. The Rorschach. A comprehensive System. Basis Foundations and Principles of Interpretation (Vol. 1, 4th ed. ). NJ: Wiley & Sons, 2003.

3. García Alba, C. anorexia y depresión. Evaluación de la personalidad en muestras adolescentes. Tesis Doctoral: Universidad Complutense de Madrid, 2000.

4. Exner, J. E. y Sendín, C. Manual de interpretación del Rorschach para el Sistema Comprehensivo. Madrid: Psimática, 1995.