Inventario estructurado de simulación de síntomas ?SIMS. Una medida de screening de simulación de síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos.

Inventario estructurado de simulación de síntomas –SIMS. Una medida de screening de simulación de síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos.

Héctor González Ordi*; Pablo Santamaría Fernández**.

* Universidad Complutense de Madrid 

** TEA Ediciones, España

PALABRAS CLAVE: SIMS, Autoinforme, simulación, Forense, Médico-legal.

(KEYWORDS: SIMS, Self-report, Malingering, Forensic settings, Medicolegal settings. )

Resumen

El inventario estructurado de simulación de síntomas, SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology), es una medida de autoinforme que consta de 75 ítems de verdadero-falso que sirven como screening para la detección de patrones de simulación de síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos. Estudios previos con esta prueba han mostrado altas tasas de detección de sujetos simuladores en contextos clínicos, medico-legales y forenses (Widows & Smith, 2005; Edens, Poythress y Watkins-Clay, 2007). En la adaptación española se está estudiando su fiabilidad y convergencia con otras pruebas reconocidas (MMPI-2, MCMI-III), con diseños de análogos y de simulación y con el diagnóstico de expertos. En esta comunicación se presentan parte de los resultados preliminares obtenidos con muestra no-clínica. Se analiza la capacidad del SIMS para discriminar entre sujetos instruidos para simular síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos (n=113, 70% mujeres) y sujetos instruidos para dar una respuesta honesta (n=116, 75% mujeres). Se muestran los resultados obtenidos de fiabilidad, sensibilidad y especificidad. Los índices obtenidos han sido satisfactorios tanto en fiabilidad (coeficiente alfa del total igual a 0. 96) como de sensibilidad y especificidad (>0. 90). Estos resultados preliminares respaldan el uso de la adaptación española del SIMS como instrumento de screening para la detección de la simulación.

Abstract

The Structured Inventory of Malingered Symptomatology - SIMS is a 75-item true/false screening self-report instrument designed to assess malingered psychopathological and neuropsychological symptoms. Previous studies have shown high rates of detection of malingering in clinical, medicolegal, and forensic settings (Widows y Smith, 2005; Edens, Polythress y Watkins-Clay, 2007). Regarding the Spanish adaptation of the SIMS, studies are conducting to determine its reliability, predictive accuracy, and convergent validity related to well-established multiscales personality inventories (MMPI-2, MCMI-III), by using analogue, clinical, and known-groups designs. This paper presents preliminary results on a non-clinical sample and analogue design procedure to test the discriminating capacity of the SIMS between faking-bad instructed subjects (n = 113, 70% females), and honest instructed subjects (n = 116, 75% females). Results on reliability, sensitivity, and specificity are addressed. Reliability (Cronbach’s coefficient alpha = 0. 96), and sensitivity and specificity (> 0. 90) indexes support the use of the Spanish adaptation of the SIMS as a useful screening test for detection of malingering.

Introducción

El concepto de simulación se incorpora como entidad clínica diagnóstica en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales editado por la Asociación Americana de psiquiatría en 1980, el DSM-III; actualmente, en el DSM-IV-TR, se incluye dentro de la sección dedicada a “problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica”. Así, se entiende por simulación (Z76. 5) la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos. La simulación implica la existencia de RECOMPENSAS EXTERNAS (cobro de seguros e indemnizaciones, etc. ), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza CONSCIENTE Y DELIBERADAMENTE, a diferencia de los trastornos somatomorfos (American Psychiatric Association, 2000).
Resnick (1997) clasifica los distintos tipos de simulación en simulación pura o la fabricación completa de la sintomatología, simulación parcial, la más común, que es la exageración de sintomatología preexistente o la referencia al mantenimiento de síntomas que ya habían remitido y, finalmente, imputación falsa o el hecho de que la sintomatología es falsamente atribuida a un acontecimiento traumático (v. g. abusos sexuales en la infancia; accidente automovilístico, etc).
Diversos estudios han tratado de determinar la incidencia de la simulación, aunque ciertamente resulta difícil proporcionar datos precisos debido a que existe una gran variabilidad en función del campo de estudio o la patología que se aborda en cuestión. Se estima que existe alrededor de un 17, 4% de prevalencia de la simulación en el ámbito forense (Rogers, Salekin, Sewell, Goldstein y Leonard, 1998), entre un 20% y un 30% relacionado con lesiones orgánicas de diversa índole (Less-Haley, 1997; Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, 2002), un 11% referido a lesiones craneales (Martens, Donders y Millis, 2001), y alrededor de un 30% relacionado con la valoración de la discapacidad (Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, 2002).

Samuel y Mittenberg (2006) destacan aquellos aspectos que contribuyen a la sospecha de presencia de simulación en el contexto médico-legal:

1. Motivación y circunstancias

- Incentivos económicos
- Solución a problemas socioeconómicos
- conducta antisocial
- Insatisfacción profesional
- Conflictos laborales
- Situación cercana a la jubilación
- Historia previa de engaño, simulación o actos deshonestos

2. Sintomatología

- Presencia de síntomas atípicos o inusuales.
- Exageración de la sintomatología, el daño y la lesión preexistentes.
- Resultados en los tests psicológicos.
- sintomatología incongruente con el curso normal de la enfermedad.

3. Presentación ante la entrevista

- Admitir la simulación.
- Falta de cooperación con el evaluador y con la divulgación de la información.
- Discrepancias entre los datos de la entrevista y la historia clínica o la documentación preexistente.

4. Actividad/conducta fuera de la entrevista

- Actividad laboral durante el período de reclamación
- Realización de actividades lúdicas, no relacionadas con el trabajo.
- Buen funcionamiento excepto en aquello relacionado con el desempeño de la actividad laboral.
- Falta de compromiso con el tratamiento.
- Estar bajo vigilancia

Aunque debido a la complejidad de la respuesta de simulación resulta adecuado realizar una evaluación multimétodo/multisistema, en la que los esfuerzos se dirigirán a analizar las inconsistencias del comportamiento del sospechoso de simulación sin centrarse en un único indicador como elemento decisivo (véase por ejemplo González Ordi y Gancedo Rojí, 1999; Rogers y Shuman, 2000), la realidad empírica es que los instrumentos de evaluación mediante autoinforme ocupan un lugar preponderante en la detección de la simulación (Inda et al. , 2005; Samuel y Mittenberg, 2006).

Según Baer, Rinaldo y Berry (2003), entre los instrumentos más consolidados se encuentran, entre otros, el inventario Multifásico de personalidad de Minnesota –MMPI-2- (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmer, 1999; González Ordi e Iruarrizaga Díez, 2005), el Personality Assessment Inventory –PAI- (Morey, 1991), la Structured Interview of Reported Symptoms –SIRS- (Rogers, 1986; Rogers, Bagby y Dickens, 1992), y el Structured Inventory of Malingered Symptomatology –SIMS- (Smith, 1997; Smith y Burger, 1997; Widows y Smith, 2005).
En su mayoría, estos instrumentos pretenden detectar con mayor o menor precisión patrones de “mala imagen” o estilos de respuesta sobredimensionados, o bien patrones sintomatológicos infrecuentes o excepcionales, improbables y bizarros; en otras palabras, detectar la tendencia del sujeto a crear la impresión deliberada de sufrir alguna alteración o deterioro mediante la exageración o fabricación de síntomas y problemas, maximizando las características negativas de si mismo (Baer, Rinaldo y Berry, 2003).
Las estrategias de investigación que mayor solidez han demostrado en el estudio de la simulación son los diseños de investigación con “análogos” y “known-groups”, especialmente si se utilizan combinadamente (Rogers y Bender, 2003).
En los estudios análogos, los participantes son asignados de manera aleatoria a las condiciones experimentales de “simulación” y de “control”, recibiendo instrucciones específicas acerca del estilo de respuesta a adoptar al responder a las pruebas de evaluación, actuando “como si” en el caso del grupo de simulación. En este tipo de estudios, es recomendable emplear también una muestra clínica para determinar si las diferencias se deben a la simulación o a la existencia de una determinada patología. Sin embargo, este tipo de diseño adolece de algunas limitaciones: además de no perseguir una compensación económica (generalmente) o al menos no resultar tan relevante para el individuo como en situaciones naturales (Calhoun et al. , 2000; Edens et al. , 1989; Frueh y Kinder, 1994), los sujetos no tienen tanta experiencia en estos protocolos de evaluación puesto que no han sido reiteradamente evaluados, no han observado a otros pacientes, y no disponen de tanto tiempo para preparar su evaluación (Strauss et al. , 2002; Vickery et al. , 2001). Así, los estudios análogos tienen una elevada validez interna pero limitada validez externa.  
La segunda estrategia se denomina “Known-Groups” y se basa en que un grupo de personas identificadas o clasificadas como simuladores, mediante jueces independientes, se comparan con pacientes clínicos y/o sujetos controles. En este caso, los estudios presentan alta validez externa y una menor validez interna.
Adicionalmente, aunque existen muy pocos estudios a tal efecto, resultaría interesante combinar las estrategias de estudios análogos y known-groups, incluyendo además un grupo control y una muestra clínica representativa de referencia sobre la patología física y/o psicológica objeto de simulación, para estudiar ampliamente el espectro de respuestas posibles pertinentes: desde la respuesta honesta del grupo control, pasando por la simulación pura, propiciada por los estudios análogos, mediatizados por la respuesta de los simuladores reales en comparación con los resultados obtenidos por una muestra clínica honesta de referencia.
El presente estudio constituye un estudio exploratorio acerca de la existencia de perfiles diferenciales entre sujetos simuladores y sujetos honestos a la hora de responder a pruebas de evaluación mediante autoinforme, en concreto a una prueba específica para el screening de simulación de última generación y que está proporcionando resultados satisfactorios en cuanto a la validez predictiva se refiere (ver apartado de “instrumentos”), el Structured Inventory of Malingered Symptomatology – SIMS (Widows y Smith, 2005).
A su vez, presentamos los primeros datos psicométricos obtenidos con la traducción y adaptación al castellano del SIMS; esta adaptación al castellano, el inventario Estructurado de simulación de Síntomas, se está llevando a cabo por parte de los dos primeros autores de este manuscrito y será próximamente publicada en TEA ediciones.
Aquí presentamos datos de carácter preliminar utilizando el paradigma de diseño análogo o de simulación; esto es, se emplean sujetos normales, estudiantes universitarios, que reciben instrucciones específicas acerca del estilo de respuesta a adoptar al cumplimentar el SIMS, unos respondiendo de manera honesta, mientras que otros lo harían como si fuesen simuladores. Este paradigma permite estudiar estilos de respuesta relacionados con la simulación pura, en términos de Resnick (1997), lo que nos da la oportunidad de explorar cómo se comportaría el instrumento en las mejores condiciones de simulación posibles.

Método

Participantes

En el estudio participaron 229 personas, 164 mujeres (71. 6%) y 65 varones (28. 4%), todos ellos estudiantes universitarios procedentes de distintas universidades madrileñas (Universidad Complutense de Madrid, Universidad Autónoma de Madrid y Universidad Alfonso X el Sabio), con edades comprendidas entre los 17 y 25 años (M=19. 98, Sx=1, 95).
Los sujetos de la muestra fueron asignados aleatoriamente a dos grupos independientes, “respuesta honesta” y simuladores de “mala imagen” o simplemente “simuladores”.  
Una vez contrastadas las diferencias en cuanto a la proporción de varones y mujeres en ambos grupos, se comprobó que no existían diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distribución por sexo en ambos grupos se refiere (z=1. 1614 <1. 96, nivel de confianza del 95%).
Los grupos se establecieron de la siguiente manera:
El primer grupo, sujetos honestos, n = 116 (87 mujeres y 29 varones), debía rellenar los cuestionarios respondiendo lo más sinceramente posible a los ítems de las pruebas.  
El segundo grupo, sujetos simuladores, n = 113 (77 mujeres y 36 varones), debía rellenarlos adoptando un estilo de respuesta de “mala imagen”.

Instrumentos

El inventario Estructurado de simulación de Síntomas - SIMS (Widows y Smith, 2005) es un instrumento de evaluación mediante autoinforme, que consta de 75 ítems con un formato de respuesta dicotómico verdadero-falso, que pretende detectar patrones de simulación de síntomas de carácter psicopatológico y neuropsicológico. Su aplicación puede resultar útil, administrándolo aisladamente o formando parte de una batería de evaluación más completa, tanto en contextos clínicos como médico-legales o forenses.
Permite obtener una puntuación total que se refiere al perfil de simulación general (punto de corte > 14) que presenta el sujeto y cinco escalas específicas referidas a la simulación de síntomas de distintos trastornos psicopatológicos y neuropsicológicos:

1. psicosis (P): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas psicóticos inusuales o extravagantes que no son típicos de la patología psicótica real. Punto de corte > 1.
2. deterioro Neurológico (NI): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas de tipo neurológico ilógicos o muy atípicos. Punto de corte > 2.
3. Trastornos Amnésicos (AM): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas relacionados con trastornos de memoria que son inconsistentes con los patrones de deterioro producidos por disfunción o daño cerebral real. Punto de corte > 2.
4. Baja inteligencia (LI): evalúa el grado en que el sujeto exagera su déficit intelectual al fallar preguntas sencillas de conocimiento general. Punto de corte > 2.
5. Trastornos Afectivos (AF): evalúa el grado en que el sujeto informa de síntomas atípicos de depresión y ansiedad. Punto de corte > 5.

El SIMS ha mostrado poseer una satisfactoria consistencia interna (Coeficiente Alfa de Cronbach), tanto para el total de la prueba (. 88) como para sus cinco subescalas: . 82 para psicosis, . 83 para deterioro Neurológico, . 83 para Trastornos Amnésicos, . 85 para Baja inteligencia y . 86 para Trastornos Afectivos (Widows y Smith, 2005).
Respecto a su validez predictiva, diversos estudios han señalado que el SIMS resultaría muy útil como herramienta de screening para la detección de simulación. Merckelbach & Smith (2003) señalan que el SIMS posee una sensibilidad de . 93, una especificidad de . 98, PPP de . 90 y NPP de . 98, considerando el punto de corte >16 puntos. Un año antes y considerando el mismo punto de corte, Lewis, Simcox & Berry (2002) encontraron una mayor sensibilidad (1. 00) y NPP (1. 00) pero una menor especificidad (. 61) y PPP (. 54). Más recientemente, Edens, Poythress & Watkins-Clay (2007), considerando el punto de corte >14 puntos que es el que proponen los autores de la prueba y el que nosotros también adoptamos, obtuvieron una alta sensibilidad (1. 00) y una moderada especificidad (. 52), con un AUC de . 90.

Procedimiento

Una vez establecidos los dos grupos independientes, cada uno recibía instrucciones para cumplimentar el inventario Estructurado de simulación de Síntomas:

- El grupo honesto era instado a responder de manera honesta:
“A continuación se os va a aplicar una batería de pruebas de autoinforme para evaluar distintas emociones. Tratad de contestarla con la mayor sinceridad posible”.
- El grupo “simulador” recibía las siguientes instrucciones:

“A continuación se os va a aplicar una batería de pruebas de autoinforme para evaluar las distintas emociones. Imaginad que hemos tenido un accidente, y aunque no tenemos grandes secuelas, hemos solicitado una indemnización económica. Nos van a evaluar para comprobarlo, y deseáis mostrar una imagen más afectada que la realidad, sin que se note, pues de ello dependerá dicha indemnización. Nos gustaría que contestaseis a la prueba sin perder de vista esta intención, pero tratando de que vuestra respuesta sea lo más convincente posible, es decir, evitando otorgar la máxima puntuación a todos los ítems”.

Resultados

Todos los análisis estadísticos han sido realizados con la aplicación informática SPSS v. 12. 0 para Windows.
Diferencias intergrupos
En la tabla 1 pueden verse los estadísticos descriptivos (media y desviación típica) referidos a las puntuaciones medias obtenidas por el grupo “control” y “mal simulador”, para todas las escalas del inventario Estructurado de simulación de Síntomas - SIMS. En la tabla 2 aparecen los resultados de la prueba t de Student aplicada para estudiar si las diferencias entre medias resultan estadísticamente significativas o no con un intervalo de confianza del 99% (IC 99%).

Tabla 1: Puntuaciones (media y desviación típica) obtenidas por el grupo “control” y el grupo “simulador” en todas las escalas del SIMS



Tabla 2: Diferencia entre medias entre el grupo control y el grupo mal simulador para todas las escalas del SIMS


Los resultados indican que el grupo simulador obtuvo puntuaciones medias notablemente más elevadas que el grupo control en la escala total de simulación (SIMS-TOTAL), 33. 25 versus 8. 29 respectivamente, siendo la diferencia encontrada entre ambas puntuaciones estadísticamente significativa (t= 20. 117, p< . 0001). La diferencia entre las puntuaciones medias de ambos grupos es muy notable, ya que se trata de una diferencia de más de 24 puntos en el total de la escala, en concreto de 24. 955 puntos, con un IC 99% que oscila entre 28. 193 y 21. 716.  
Similares resultados hemos obtenido para cada una de las escalas. Respecto a la simulación de trastornos psicóticos, el grupo simulador obtuvo puntuaciones medias más elevadas que el grupo control, 5. 19 versus . 59 respectivamente. La diferencia entre medias resulta estadísticamente significativa (t= 10. 779, p< . 0001), siendo dicha diferencia de 4. 600 (IC99%, 5. 714 - 3. 485). Para la simulación de trastornos neuropsicológicos, el grupo simulador obtuvo también puntuaciones más elevadas que el grupo control, 7. 45 versus . 90 respectivamente. Esta diferencia resulta estadísticamente significativa (t= 19. 273, p< . 0001), con una diferencia de 6. 555 (IC99%, 7. 443 - 5. 667). Para la simulación de trastornos amnésicos, el grupo simulador obtuvo una vez más una puntuación media de 6. 68 frente a 1. 02 del grupo control. La diferencia entre medias resulta estadísticamente significativa (t= 14. 089, p< . 0001), siendo la diferencia de 5. 664 puntos (IC99%, 6. 714 - 4. 614). Para la simulación de baja inteligencia, el grupo simulador obtuvo una puntuación media más elevada que el grupo control, 4. 48 versus 1. 91. La diferencia entre medias resulta estadísticamente significativa (t= 8. 745, p< . 0001), siendo dicha diferencia de 2. 573 puntos (IC99%, 3. 340 - 1. 806). Finalmente, para la simulación de trastornos afectivos, escala más relevante para el presente estudio, la dirección de los resultados es similar; el grupo simulador obtuvo puntuaciones más elevadas que el grupo C, 9. 44 versus 3. 88, también estadísticamente significativa (t= 20. 226, p< . 0001), siendo dicha diferencia superior en 5 puntos, 5. 563 (IC99%, 6. 278 - 4. 848).
Las gráficas 1 y 2 reflejan gráficamente los resultados referidos a las puntuaciones obtenidas por los grupos simulador y control en el SIMS.

Gráfico 1: Puntuaciones medias obtenidas por los grupos simulador y control en la escala general (Total) del SIMS



Gráfico 2: Puntuaciones medias obtenidas por los grupos simulador y control en las escalas de simulación del SIMS (P, NI, AM, LI, AF)


Como puede apreciarse por los resultados, los sujetos “simuladores” presentan, siguiendo las instrucciones administradas en el protocolo de esta investigación, puntuaciones más elevadas que el grupo control en todas las escalas de simulación evaluadas por el SIMS. Aunque todas las diferencias son muy marcadas, estadísticamente significativas al 1 por 10. 000, hemos de resaltar las dos que resultan más relevantes a nuestro estudio, la escala de puntuación total y la de trastornos afectivos. Ambas presentan las diferencias más marcadas, más de 20 puntos entre ambos grupos.  
Teniendo en cuenta que el protocolo administrado al grupo simulador contenía instrucciones explícitas referidas a la exageración de síntomas y que las secuelas del accidente eran más emocionales que físicas, las escalas más marcadas presentan un patrón consistente con la patología a simular. La existencia de un patrón de consistencia de las escalas del SIMS con la patología simulada ha sido señalado anteriormente por otros autores (Smith y Burger, 1997; Merckelbach & Smith, 2003).

Consistencia interna

Con el fin de establecer los niveles de consistencia interna del SIMS, calculamos los valores del coeficiente alfa de cronbach para la puntuación total y las cinco subescalas de la prueba, obteniendo valores generales muy satisfactorios, en algunos casos superiores a los ofrecidos en la versión original de Widows y Smith (2005). En la tabla 3 aparecen reflejados los valores del alfa de cronbach de la versión original en comparación con los datos obtenidos en este estudio.

Tabla 3: Consistencia Interna (Coeficiente alfa de Cronbach) del SIMS


Validez predictiva

Realizamos análisis mediante las curvas ROC para examinar la utilidad del SIMS como herramienta predictiva a la hora de discriminar entre sujetos simuladores versus sujetos honestos.
En la tabla 4 aparecen los principales resultados referidos a la validez predictiva del SIMS. Hemos mantenido los puntos de corte recomendados por los autores de la prueba (Widows y Smith, 2005) y nos hemos centrado en los índices de sensibilidad (el grado con que el SIMS detecta adecuadamente a los simuladores), especificidad (el grado con que el SIMS excluye correctamente a los sujetos honestos) y el valor del área bajo la curva AUC (la probabilidad de que los sujetos seleccionados aleatoriamente como simuladores presentarán puntuaciones más elevadas en el SIMS que los sujetos seleccionados aleatoriamente como honestos o no simuladores).  
Los datos indican que la versión en castellano del SIMS presenta una adecuada validez predictiva que permite sugerir el empleo de este instrumento como una herramienta de screening para la detección de simulación de síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos.

Tabla 4: Indicadores de la validez predictiva del SIMS

Discusión

En el presente trabajo, hemos sometido la versión en castellano del SIMS a un estudio análogo de simulación, donde una muestra compuesta por sujetos sanos voluntarios fue asignada aleatoriamente a las condiciones/grupos de respuesta simulada (accidente automovilístico con secuelas menores) y respuesta honesta. Los resultados respecto a las diferencias de medias en las puntuaciones del SIMS reflejan que el grupo de simuladores presenta perfiles psicopatológicos y neuropsicológicos significativamente más deteriorados que los participantes en la condición de respuesta honesta y muy por encima de los puntos de corte recomendados para considerar sospecha de simulación en todas las escalas de la prueba.  
Estos resultados son consistentes con los encontrados en la literatura científica, tanto para el caso del SIMS (Smith y Burger, 1997; Merckelbach y Smith, 2003; Widows y Smith, 2005; Edens, Polythress y Watkins-Clay, 2007), como en el caso de otros autoinformes relacionados con dolor crónico (McGuire y Shores, 2001; McGuire, Harvey y Shores, 2001), estrés postraumático y depresión (Matalobos Veiga y González Ordi, 2007), así como otros trastornos psicopatológicos (Rogers, Sewell, Martin y Vitacco, 2003). En este sentido, los simuladores parecen responder a los diversos autoinformes presentado un patrón de exageración de síntomas con el fin de reflejar “su peor imagen posible”, siguiendo el principio de “cuanto más, mejor” (Rogers, Gillis y Bagby, 1990).
La literatura científica existente señala que las subescalas del SIMS pueden proporcionar cierta información cualitativa acerca del síndrome específico que se pretende simular, ya que diversos estudios han encontrado perfiles diferenciales consistentes con la patología simulada (Smith y Burger, 1997; Merckelbach y Smith, 2003). En nuestro caso, el grupo simulador de secuelas moderadas debido a un accidente automovilístico presenta puntuaciones que superan muy holgadamente los puntos de corte específicos para el total de la prueba y cada una de las cinco subescalas (ver tabla 4), pero son especialmente relevantes la escala total y la escala de trastornos afectivos (AF), seguida de la escala de deterioro neurológico (NI). Este patrón parece ser consistente con la simulación de la patología presentada en nuestro protocolo experimental.
Finalmente, los altos índices de consistencia interna de la versión en castellano del SIMS, . 96 para el total de la prueba; así como su elevada sensibilidad para detectar simuladores y especificidad para excluir a los no simuladores, por encima de . 90 en ambos casos para el total de la prueba, indican que el inventario Estructurado de simulación de Síntomas puede resultar una herramienta de screening para la detección de simulación muy útil para ser empleada en contextos clínicos, forenses y médico-legales.
Cierto es que al tratarse de un estudio análogo, estos resultados deben contemplarse de forma limitada, puesto que se trata de una situación hipotética de simulación pura, realizada con muestras no clínicas. Es deseable complementar estos estudios añadiendo muestras clínicas de patología real y grupos de simuladores reales en contextos forenses y médico-legales, para poder explorar en detalle las múltiples e interesantes posibilidades que parece ofrecer el inventario Estructurado de simulación de Síntomas - SIMS como herramienta de screening en la detección multimétodo/multisistema de la simulación de psicopatología, tal y como ya se está realizando para la adaptación final al castellano y que será publicada por TEA ediciones próximamente.  

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