A propósito de un trastorno delirante.

A propósito de un trastorno delirante.

J. López-Higes Alamín; B. Piñol Ferrer; G. Reinante Mariscal; J. M Rico Gomis; M. P Carricajo Lobato; C. García Núñez; F. M Fenollar Ibáñez; A, B Martí Martinez.

PALABRAS CLAVE: Trastono delirante, etiología, factores psicológicos, factores de personalidad.

(KEYWORDS: Delusional disorder, etiology, psychological factors, personality factors. )

Resumen

El trastorno delirante, se trata de una patología poco común, que como su nombre indica, se caracteriza por la presencia, como síntomas más importantes, de ideas delirantes de instauración insidiosa, basadas en un mecanismo interpretativo y que habitualmente aparecen en una estructura de personalidad premórbida determinada. Es de sobra conocida la diferente etiología que presenta este trastorno respecto a la esquizofrenia. Así los factores biológicos para este trastorno son hasta ahora irrelevantes, pero factores psicosociales como la personalidad, aislamiento social, educación poseen más consistencia. En estos pacientes se han destacado rasgos típicos de personalidad como la desconfianza, rigidez, hipersensibilidad a las críticas, baja autoestima. Presentamos un caso clínico de trastorno delirante de tipo celotípico, haciendo hincapié en los rasgos de personalidad encontrados como la baja autoestima, inseguridad, perfeccionismo, rigidez, ansiedad a la evaluación y sentimientos de inferioridad, culpa y celos. El propósito de este artículo es ir recorriendo brevemente los factores psicosociales implicados en la etiología del trastorno delirante, haciendo un repaso de los distintos modelos explicativos, e ir profundizando a medida que nos introduzcamos en el caso, en los rasgos de personalidad implicados. Para la evaluación empleamos además de la entrevista, el inventario Multifásico de personalidad Minnesota-2 y el cuestionario de temperamento y carácter de Cloninger (versión revisada)permitiendo recoger información de forma más objetiva sobre la personalidad de la paciente.



Introducción

Como su nombre indica, el trastorno delirante hace referencia a una condición poco común caracterizada por la presencia de ideas delirantes, de gravedad variable que se organizan como desarrollos delirantes, en una estructura premórbida de personalidad determinada, existiendo generalmente un factor ambiental favorecedor del desarrollo que dota de carga afectiva a una idea, convirtiéndola en sobrevalorada y partiendo de ella el sistema delirante.
La ideación delirante se define como aquella creencia falsa basada en una interpretación errónea de la realidad por parte del sujeto, que no concuerda con su nivel intelectual o cultural y se muestra irreductible al razonamiento lógico. El desarrollo del delirio paranoico es insidioso, irreversible, incorregible y persistente. Suele ser lógico y comprensible a diferencia de otros trastornos psicóticos. El delirio estable y sistematizado se va enriqueciendo progresivamente mediante nuevas interpretaciones delirantes. La temática delirante es muy variada, distinguiendo así diferentes subtipos del trastornos en función de la ideación delirante (persecutorio, erotomaníaco, celotípico, grandiosidad, hipocondriaco. . ). No se acompaña de alteraciones sensoperceptivas, se mantiene la personalidad y las funciones cognitivas superiores.  
Se considera un trastorno raro, aunque resulta difícil establecer con precisión la prevalencia del trastorno delirante, ya que en raras ocasiones estos pacientes buscan ayuda por sí mismos, a menos que las circunstancias o los allegados les impulsen a ello.
Suele iniciarse en la edad adulta entre los 35-55 años, observándose un pico de mayor incidencia entorno a los 40 años. Existe un cierto predominio en las mujeres. Parece más frecuente en grupos con bajo nivel económico y educativo.
El curso de la paranoia es variable, pero se observa una tendencia hacia la cronicidad, con remisiones que oscilan entre el 30-40% de los casos, permaneciendo el delirio, aunque se mantiene la personalidad y las funciones cognitivas superiores, no produciéndose el deterioro que hay en la esquizofrenia y conservándose los parámetros psicosociales en mayor medida (trabajo, familia. . ).

Etiología: factores precipitantes y personalidad

En el trastorno delirante el individuo mantiene una vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta, lo que le hace interpretar lo externo con dificultad y posteriormente se configura la ideación delirante. En este proceso pueden intervenir circunstancias externas estresantes ( factores precipitantes ) y la existencia de una vulnerabilidad individual ( personalidad premórbida, experiencias pasadas. . )
La mayoría de los estudios coinciden en identificar la existencia de un factor estresante al inicio del trastorno. La presencia de algún factor precipitante se da en el 38 % de pacientes con este trastorno y es más frecuente en las mujeres. En éstas son muy frecuentes los precipitantes de carácter sexual. El estrés marital también ha sido identificado como posible factor precipitante. Otros factores precipitantes son el aislamiento social, los accidentes, aumento de mayor intimidad en las relaciones interpersonales, aumento en la responsabilidad sociolaboral, reciente inmigración y en definitiva, cualquier situación de estrés que conlleve una mayor dificultad para interpretar el entorno.
Cameron describió siete situaciones que predisponen al desarrollo del trastorno delirante:
1. Una expectativa de recibir tratos sádicos.
2. Situaciones que aumentan la desconfianza y suspicacia.
3. aislamiento social.
4. Situaciones que aumentan la envidia y los celos.
5. Situaciones que disminuyen la autoestima.
6. Situaciones que hacen que una persona vea sus propios defectos en los demás.
7. Situaciones que aumentan la imaginación sobre los significados y motivaciones probables.

En estos pacientes también se han destacado rasgos típicos de personalidad como la desconfianza, rigidez, hipersensibilidad a las críticas, baja autoestima, sentimientos de inferioridad, celos.
Desde las teorías dinámicas, la formación de ideas delirantes en la paranoia se explica en parte desde mecanismos defensivos como la proyección, negación y formación reactiva.
La personalidad premórbida más frecuentemente descrita en la literatura es la paranoide, cuyas características principales consisten en una actitud de desconfianza o suspicacia permanente que a veces se oculta en la apariencia de lo contrario, presentando así una cortesía desmesurada mezclada con reticencia o una agresividad manifiesta o disfrazada en la proyección, una rigidez que les dificulta tolerar que se les lleve la contraria. Hipertrofia del yo, juicios erróneos y predominio de mecanismos de defensa como la negación, proyección y formación reactiva.
Es en concreto el delirio de contenido celotípico, el subtipo de trastorno delirante sobre el que se han descrito más factores etiológicos. En este caso los factores constitucionales se refieren a una personalidad sensitivo-paranoide o antisocial y a la existencia de una baja autoestima, escasa autoafirmación y dificultades sexuales y maritales.

A propósito de un trastorno delirante

Presentamos un caso clínico, con el propósito de ir abordando de forma descriptiva los rasgos de personalidad encontrados en el paciente y que han actuado como factores predisponentes en el origen del trastorno.  
Se trata de una mujer de 31 años, con diagnóstico de trastorno delirante subtipo celotípico (F22. 0, CIE-10) (Organización mundial de la salud, 1992). Casada hace seis años y madre de dos hijas de 1 y 3 años. Es la pequeña de tres hermanas, con quiénes refiere haber estado siempre muy unidas. Su madre, a la que describe como “una mujer muy estricta, siempre pendiente del qué dirán”, pasaba mucho tiempo fuera de casa, ya que su trabajo así lo exigía. Esto provocó la unión con sus hermanas mayores, quiénes la sobreprotegían al ser la pequeña. Describe su educación como rígida y severa, con valores morales y sociales estrictos (familia, sexo…. ), teniendo que tener cuidado siempre con lo que decir y hacer para tratar de agradar a los demás. En su casa tenía poca libertad “por esta razón, no llevaba nunca amigos a casa, era yo, la que iba a las suyas, buscando allí mayor libertad”. Sus padres siempre les han inculcado la importancia de la unidad y afecto familiar “las tres hermanas siempre hemos sido una piña y eso nunca debería cambiar”. Suelen tener frecuentes reuniones familiares teniendo siempre en mente el ideal de una vida familiar donde no poder tener, ni expresar ningún sentimiento negativo. Refiere una buena relación con su padre, al cual idealiza y ve como un gran ejemplo de comportamiento “tuvo que ceder parte de una herencia para no perder la relación con sus hermanos”.
La influencia de esta educación se manifiesta en los distintos ámbitos de su vida. Sus relaciones sociales y familiares dejan entrever atisbos de inseguridad y baja autoestima. No tolera la desaprobación social “temo no caer bien a los demás”, llegando a ser sumisa y pasiva. Está muy pendiente de todas sus conductas y reacciones para ser aceptada por los demás, mostrando gran exigencia y perfeccionismo consigo misma “tengo que estar pendiente de todo y no meter la pata”. La apariencia física tiene para ella gran importancia, podríamos especular que en su historia de aprendizaje social ha aprendido que perfección y belleza son condiciones necesarias para que la gente la acepte y valore (especialmente los hombres) “me gustaría arreglarme más para ir a trabajar y a recoger a mis hijas al colegio”; “a los hombres les gusta que las mujeres nos arreglemos”. Trata siempre de hacer todo lo posible para agradar a las personas “tengo que pensar siempre en los demás para que me acepten”. Siente mucho temor ante las pérdidas y muestra gran dependencia de los demás “necesito a alguien que esté a mi lado y que no me deje en la estacada si otro me falla”. Es muy sensible a las señales sociales, interpreta continuamente y evalúa lo que invierte en las relaciones, exigiendo cosas a cambio “los demás deben darse cuenta de lo que necesito y dármelo” “deben hacer por mí al menos tanto como yo hago por ellos”. Tiende a culpar a otros de sus problemas y parece adoptar una postura permanentemente herida “no miran por mí como yo miro por los demás”, pasando de un papel de mártir al de ofendida, incomprendida, culpable siendo quizás una táctica que le proporcione la atención y dependencia que anhela, al mismo tiempo que le sirve para desahogar sutilmente sus iras y resentimientos.  
En su relación de pareja también se aprecian determinadas ideas relacionadas con su educación. Ideas, que por otra parte pueden estar provocando ciertas dificultades sexuales y maritales “mi marido no me busca a menudo, es porque encuentra la satisfacción él solo. Esto puede hacer que le guste otra mujer, mire revistas. . ” “no soy suficiente para él, se desahoga solo, mira a otras mujeres ”; “sólo conmigo puede tener una relación de complicidad, para eso soy su mujer”.
En cuánto al ámbito laboral, estuvo trabajando en una asesoría durante seis años, empleo que abandonó tras quedarse embarazada de su primer hijo. Encontramos también numerosos ejemplos de perfeccionismo, inseguridad, falta de asertividad, baja autoestima “empecé a percibir que no era suficientemente valorada”; “no podía expresar mis opiniones, ni defender mis derechos”; “no miraban por mí, como yo por ellos”. Parece presentar baja resistencia a la frustración y baja persistencia en las conductas que le hace abandonar enseguida las tareas ante cualquier obstáculo. Actualmente se encuentra de baja en la empresa que trabaja desde hace cinco meses.

Tras el nacimiento de su primera hija, empieza a sentirse celosa de la misma y percibe falta de atención por parte de su marido. Es una conversación de una amiga lo que le tranquiliza ante estos sentimientos, puesto que también ha pasado por una situación similar. De hecho, la paciente refiere no ser celosa. Pero su historia personal nos desvela una serie de continuas rivalidades y celos en especial hacia una de sus hermanas. Con la que parece haber mantenido una relación muy cercana, ya que ésta, está casada con el hermano mayor de su marido. Coincidiendo a su vez que ambos hermanos tienen una empresa juntos. Estas circunstancias provocaron una relación muy estrecha entre ambos matrimonios. Llegando a pasar mucho tiempo juntos (salían a divertirse, de viajes, reuniones familiares…). La paciente afirma “no haber sabido poner límites adecuados a la relación entre ambas parejas”. Verbaliza sentimientos de inferioridad, rivalidad y envidia hacia su hermana “siempre he sido la sombra de mi hermana” ; “es porque soy la pequeña”; “sobresale mucho y cae muy bien a los demás, esto me impide estar bien con mi familia política, mis cuñadas la prefieren a ella”; “mi hermana siempre se ha arreglado mucho, cuando me quedé embarazada no podía competir con ella”. Es sobre todo la complicidad que parece existir entre su hermana y su marido lo que le proporciona mayor malestar “mi marido sólo debería tener esa complicidad conmigo”.
Es tras uno de los viajes que realizan ambas parejas (hace tres años), cuando empieza a percatarse de determinados comportamientos que le hacen sospechar de la posible infidelidad “empecé a notar que se adelantaban para caminar juntos, con mi hija. Me sentía muy desplazada”. Desde entonces la paciente afirma “mi hermana quiere quedarse con mi vida, con mi marido y mi hija, puesto que ella no puede quedarse embarazada”. Comenzando así las continuas interpretaciones, con numerosas dudas e incertidumbres, no tardando en iniciar las investigaciones en busca de pruebas, objetos personales, vigilancia.
A lo largo de su historia personal hemos ido describiendo los distintos aspectos de personalidad que pueden actuar como factores de vulnerabilidad o predisponentes al trastorno delirante. Empleamos como pruebas complementarias para su evaluación el inventario Multifásico de personalidad Minnesota-2 ( MMPI-2 ) y el cuestionario de temperamento y carácter de Cloninger versión revisada ( TCI-R ), cuyos resultados confirmaron los rasgos de personalidad descritos. Podríamos así describir un comportamiento caracterizado por la inhibición de conductas con predominio del pesimismo y la cautela, existiendo una tendencia a anticipar problemas futuros. Se trata de un individuo muy sensible a las señales sociales y dependiente de los demás. Puede existir una tendencia a sentirse fatigada con rapidez ante situaciones de estrés. Tiende a ser inestable en su conducta, logros y metas. Le falta perseverancia en la conducta como respuesta a la frustración. Presenta sentimientos de inferioridad y baja autoestima. Tiende a culpar a los otros o a las circunstancias externas de sus problemas Es un sujeto inmaduro, con rasgos infantiles, escasos recursos y dificultades para comprometerse con determinadas metas o propósitos. Es un sujeto con conflictos de aproximación –evitación pudiendo presentar conductas pasivo-agresivas. En sus relaciones sociales tiende a ser sumisa y pasiva ya que no tolera la amenaza de castigo, dolor o desaprobación social. Tiende a ser inactiva, poco asertiva, introvertida y rígida.
Un perfil de estas características parece ajustarse a un patrón de personalidad pasivo-agresivo. Este tipo de perfiles suelen desarrollarse cuando se interioriza inconsistencias y vacilaciones de las actitudes y conductas paternas. Este tipo de personalidades probablemente han sido expuestos a mensajes paternos contradictorios, desarrollando a su vez lazos ambivalentes hacia las figuras parentales. En la relación de la paciente con su madre, se aprecia una marcada ambivalencia, producto quizás de continuas pautas educativas inconsistentes, describiendo sentimientos inconsistentes de amor-odio que manifiesta hacia su madre “era una madre estricta, exigente, apenas pasaba tiempo en casa, aunque es la única que siempre ha estado ahí para apoyarme”.
Los individuos con estos perfiles suelen tener una profunda e intensa ambivalencia sobre sí mismos y los demás, no siendo capaces de resolver sus conflictos lo que les produce gran indecisión, actitudes fluctuantes, conductas y emociones oposicionistas, siempre vacilantes. De hecho, la paciente presenta gran inseguridad y un alto grado de dependencia, necesitando que la gente le diga qué tiene que hacer o qué decisiones tomar.
Un rasgo esencial, es la resistencia a las demandas externas. También la facilidad para la frustración y la baja persistencia en la conducta que le hace abandonar enseguida las tareas ante cualquier obstáculo, abandonando en este caso su trabajo por no sentirse valorada y ser incapaz de defender sus derechos y opiniones.
Suelen ser personalidades dependientes y pasan por la vida como permanentemente heridas. Suelen pasar de un papel de mártir al de ofendido, incomprendido, arrepentido, culpable tratándose todo ello de una táctica que le proporciona la atención, seguridad y dependencia que anhelan, al mismo tiempo que les permite desahogar sutilmente sus iras y resentimientos.
Estos sujetos suelen mostrarse dubitativos y desconfiados con una marcada hipersensibilidad a los signos de malestar y rechazo. Suelen tener una mayor tendencia a descargar sus sentimientos que otras personas por lo que suelen presentar síntomas hipocondríacos y de somatización, de ahí, las elevadas puntuaciones obtenidas en las escalas de hipocondría (Hs, puntuación T 73) y preocupación por la salud (HEA, T 79) del MMPI-2. Suelen así utilizar las quejas físicas para disfrazar sus impulsos hostiles y para ocultar su profunda ira y resentimiento.

A modo de conclusión

Como la bibliografía existente sobre el trastorno delirante describe, los factores psicosociales presentan un gran peso en la etiología de dicho trastorno. En el origen del mismo, suele cobrar mucha importancia la existencia de diversas circunstancias externas estresantes que actúen a modo de factores precipitantes sobre unos factores de personalidad previos, considerados como factores de vulnerabilidad individual.  
En este artículo hemos querido realizar un breve repaso por los diversos factores que podrían verse implicados, describiendo de un modo particular los factores de personalidad premórbidos de un caso clínico. Encontrando gran concordancia entre los factores evaluados a través de la entrevista y ambas pruebas de personalidad. El objetivo de tal descripción era apreciar la gran influencia que en este trastorno pueden estar ejerciendo determinados factores psicológicos como son los factores de personalidad.

Bibliografía

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· Vallejo Ruiloba, J. psiquiatría en atención primaria. Barcelona: Ed. Ars Médica, 2005.
· Kaplan, HI. Sinopsis de psiquiatría. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2000.
· Salavert J, Berrospi M, Miralles ML, Dueñas RM, Tiffón ML, San Molina L. El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia. En Revista Psiquiátrica Fac. Med Barna 2003. 30 (6); 304-313.