Enfermería de salud mental en el enlace e interconsulta en el H.U.C.A.

Enfermería de salud mental en el enlace e interconsulta en el H. U. C. A.

Placido Antuña Callejo.

Hospital Universitario Central De Asturias (H. U. C. A. )

Resumen

Se relata la experiencia de enfermería de salud mental como parte integrante de un equipo multidisciplinar que hace intervenciones de forma coordinada, actúa de mediador en el nuevo contexto del paciente hospitalizado, la familia y el personal sanitario. Entre las actividades que realiza se encuentra la recogida de información, el seguimiento del tratamiento, sesiones de relajació, asesoramiento al personal de enfermería, asesoramiento familiar. Tiene por objeto detectar la morbilidad psíquica oculta que se produce en el H. U. C. A. , incidir sobre la duración del trastorno (riesgo de complicaciones médicas, mortalidad, . . . ), disminuir el número de quejas somáticas, disminuir costes en la atención (nº de visitas, pruebas diagnósticas, tratamientos innecesarios, . . . ), mejorar el funcionamiento laboral y social, disminuir las estancias hospitalarias e incrementar el nivel de satisfacción del paciente.



Justificación (Situación del paciente ingresado)

Si bien la interconsulta psiquiátrica ha comenzado a desarrollarse hace aproximadamente unos 50 años, el concepto de psiquiatría de Enlace es relativamente reciente.

La interconsulta surge como una necesidad de colaboración entre la psiquiatría y otros Servicios médicos y quirúrgicos hospitalarios, el Enlace representa un paso mas al atender de forma reglada (asesoramiento, colaboración, intervención) los problemas de salud mental que surjan en el servicio médico o quirúrgico que forma parte del enlace.

La justificación del desarrollo de programas de enlace tiene una doble vertiente:

-de un lado la propia hospitalización que, en ocasiones, hace vivir a la persona hospitalizada acontecimientos estresantes procedentes, unas veces de la propia enfermedad somática, y otras de factores inherentes a la hospitalización. Es preciso tener en cuenta que la propia dinámica hospitalaria, basada en un modelo jerarquizado y medicalizado, no contempla al individuo como un ente biopsicosocial. Esto genera en ocasiones dificultades e impedimentos que interrumpen o entorpecen los procesos de recuperación del problema somático causa del ingreso. -y del otro el propio paciente hospitalizado considerado como un ente holístico, que precisa tener en cuenta, no solo su enfermedad, sino también factores emocionales y psicopatológicos, así como su relación con el contexto sanitario y sociofamiliar. En este sentido es muy importante que el paciente y la familia se adapten a la nueva situación y logren crear estrategias de afrontamiento adecuadas al ingreso, a la enfermedad y/o a las secuelas que se puedan presentar.  

La propia propia hospitalización hace que se produzcan en el individuo ingresado efectos adversos como:

-aislamiento -despersonalización -pérdida de intimidad -restricción de la movilidad -reglamentación de su vida -dependencia/pasividad -incertidumbre.

Es por ello que los programas de Enlace intentan corregir estos efectos al actuar de bisagra entre el individuo, como un todo, y los Servicios médicos que atienden su patología somática.

El Servicio de psiquiatría de enlace viene funcionando en el hospital Universitario Central de Asturias desde mayo de 2004.

Objetivos (Detectar la comorbilidad psíquica)

Por lo anteriormente expuesto se puede inferir que un gran número de personas que ingresan en nuestro hospital presenten patologías múltiples y complejas en las que de manera mas o menos manifiesta, estén presentes trastornos subsidiarios de intervención por parte de los profesionales de salud mental.

En este sentido es importante reseñar que según un estudio realizado en nuestro hospital por el Servicio de Medicina Interna (años 1994-1996), la prevalencia de trastornos del humor era de un 11, 4%, valores que duplican los observados en la población en general.

La detección de la comorbilidad psíquica en un paciente ingresado por un problema somático y un ulterior tratamiento adecuado, hace que el paciente viva su proceso de forma diferente (aumento de la atención que recibe, aumento del sentimiento de seguridad, confianza, . . . ) lo que redundará en la manera que va a afrontarlo, y en su nivel de satisfacción.

Todos estos factores van a incidir sobre la duración de su trastorno, así como en la forma de relación con su entorno (personal sanitario que lo atiende, familia, compañeros de ingreso, etc. . . ).  

La percepción de estar correctamente atendido generará en el paciente mayor bienestar, con la consiguiente disminución del estrés, ganas de colaborar con el personal que lo atiende y a veces el aumento en el interés por involucrarse en su proceso de recuperación.

Modelo

El equipo multidisciplinar que realiza los diversos programas de enlace e interconsulta en el HUCA, está formado por especialistas en psiquiatría, psicología clínica y diplomados en enfermería. Su intervención la realiza desde una doble vertiente:

-La interconsulta psiquiátrica del paciente hospitalizado, a demanda de un Servicio médico determinado. Esta consulta va mas allá de la pura intervención puntual, haciéndose un seguimiento mientras dure su estancia hospitalaria para poder detectar cualquier recaída de su proceso, así como para su derivación al alta al C. S. M. correspondiente a su área, en el caso que precisara un tratamiento ambulatorio.

El proceso seguido en la interconsulta es el siguiente: 

· demanda previa de un servicio médico o quirúrgico determinado.

· Un psiquiatra del equipo realiza la primera valoración/intervención.

· Si precisa el seguimiento/intervención por parte de Enfermería, solicita intervención mediante modelo protocolizado.  

· -Los programas de enlace son “un paso de tuerca” mas a la actividad de interconsulta, ya que comprende una actuación reglada de asesoramiento y colaboración, no realizada a demanda, en el funcionamiento y actividades de un servicio médico o médico-quirúrgico.

En la actualidad se están llevando a cabo en el HUCA programas de enlacen con las siguientes áreas:

· área de corazón
· oncología pediátrica
· cirugía bariátrica de la obesidad mórbida
· trastornos de la conducta alimentaria (hospitalización total –Hospital de Día)
· trasplantes
· atención al cáncer de mama

Dentro de estos programas el de corazón, el de trastornos alimentarios y atención al cáncer de mama son las áreas donde hay una mayor presencia de actuaciones de enfermería.

El programa de enlace en el Área de Cardiología, tiene como objetivo general establecer un contexto de colaboración para detectar y tratar los factores emocionales y la patología mental que se pueda asociar a la enfermedad cardiaca y que influyen negativamente, tanto en su evolución como en su recuperación.

Dentro del contexto de colaboración se mantiene un contacto continuo con los profesionales de la Unidad de Coronarias y las Unidades correspondientes del área para dar una respuesta fluida a sus necesidades.

La detección de los pacientes de riesgo es fundamental para determinar que enfermos pueden ser susceptibles de beneficiarse con nuestras actuaciones, tanto a nivel individual como a nivel grupal, . En este sentido se está trabajando, conjuntamente con la Unidad de Coronarias, en el manejo de escalas que permitan estandarizar la detección de los factores emocionales de riesgo en los pacientes con cardiopatía isquémica que atendemos en nuestro hospital.

El programa del cáncer de mama tiene como meta la atención a las reacciones emocionales y las alteraciones psicopatológicas, cuando se presentan, en las pacientes afectas por este tipo de morbilidad.

Hay tres puntos clave a lo largo del proceso donde la intervención resulta mas necesaria:

-en la fase de diagnóstico para abordar el impacto emocional que produce y las reacciones psicológicas o psicopatológicas correspondientes, explorar y reforzar los mecanismos de afrontamiento.

-durante el tratamiento para atender a las situaciones de intenso estrés que pueden producir los efectos colaterales (amputaciones, desfiguraciones. . . ) o los efectos secundarios (alopecia, vómitos anticipatorios, . . . )

-en fases terminales contribuyendo al refuerzo emocional y psicosocial.

La enfermería en psiquiatria de enlace

El equipo de psiquiatría de Enlace e interconsulta del HUCA está formado por especialistas en psiquiatría, especialistas en psicología clínica y diplomados en enfermería (una supervisora y 2 DUE).

Como parte integrante del equipo multidisciplinar, enfermería interviene de forma coordinada con el resto del equipo, para ello se realizan reuniones de equipo diarias en las que se exponen y se debaten cuestiones particulares, relacionadas con las funciones diarias, y/o cuestiones generales relacionadas con el funcionamiento del equipo. En el marco de estas reuniones, un día semanal se dedica a la presentación de un caso clínico.

La función de enfermería en el enlace/ interconsulta viene reflejado en la hoja de intervención protocolizada adjunta.

Recogida de información/apoyo

La recogida de información directa del paciente nos aporta:

-por un lado información de lo que le está ocurriendo, datos que complementan la historia/valoración psquiátrica

-y por otro nos sirve para establecer una relación enfermero-paciente, que nos permita una comunicación fluida y eficaz.  

La forma de proceder es la siguiente: * Presentación y explicación de las razones de la visita.

* La comunicación verbal ha de ser cordial y cálida en el momento de abordar al paciente.

* Interesarse en primer lugar por las causas que le producen mayor malestar o sufrimiento.

* Aclarar la causa de la consulta e identificar los problemas detectados con el paciente.

* Mostrar en todo momento una actitud empática.

En ocasiones es necesario recabar información de la familia que nos ayude a completar datos, bien porque el propio paciente no esté en condiciones de aportar o como complemento a la información dada por el mismo. En estos casos se le pide permiso al paciente para evitar interpretaciones erróneas.

El complemento a toda esta información recogida nos lo aporta el Personal de Enfermería del servicio demandante. No hay que perder de vista que son los únicos profesionales que permanecen las 24 horas con el paciente y que son los primeros que detectan las alteraciones que se producen en el enfermo

Paralelamente a esta función de recogida de información se realiza una función de apoyo emocional en los casos en los que se detecta esa necesidad.

Seguimiento del tratamiento

Parte importante de nuestro quehacer es el seguimiento del tratamiento prescrito, observando evolución, efectos secundarios, aceptación y evaluación de posibles resistencias al inicio o a la continuidad del mismo.

De todos es conocido la reticencia de gran parte de la población hacia los tratamientos psiquiátricos. Unas veces derivado del miedo a que los medicamentos te lleguen a hacer “perder el control”, en otras ocasiones a “engordar”, o a producir sueño diurno, etc. . .

La aceptación y el buen seguimiento del tratamiento prescrito, dependen en gran medida de que el paciente tenga la información correcta y adecuada, de qué va a tomar, para qué y cuáles son los resultados que se esperan con la administración de un determinado medicamento.

Situaciones de relajación

Conscientes de que la importancia de estas técnicas no reside en ellas mismas, sino en la aplicación que se haga de ellas, pretendemos dotar al paciente de la habilidad necesaria para afrontar las situaciones cotidianas que le están produciendo tensión o ansiedad, y una vez aprendida la técnica, pueda continuar aplicándola en su domicilio.

Las técnicas empleadas se adecuan al perfil del grupo de pacientes, variando desde la respiración abdominal consciente, relajación progresiva de Jacobson, relajación autógena y relajación por visualización/ mentalización.  

Las sesiones de relajación de pacientes hospitalizados se realizan dos días a la semana, reservándose los tres restantes para la relajación de los pacientes con trastorno del Comportamiento alimentario ingresados en régimen de hospital de Día.

Hospital de Día de trastornos del comportamiento alimentario

He dejado para el final una parte importante de nuestro trabajo en el Enlace, que es el de hospital de Día de Trastornos del Comportamiento alimentario, en el cual colaboramos conjuntamente los 3 DUE, con el psicólogo clínico responsable del programa de hospital de Día y la psiquiatra especialista responsable de la hospitalización completa de pacientes con trastorno del comportamiento alimentario.

El programa de hospital de Día está enfocado al tratamiento del trastorno del comportamiento alimentario (anorexia-bulimia nerviosa y otros trastornos de alimentación específicos o sin especificación), así como al tratamiento de la psicopatología y trastornos asociados frecuentemente: del estado de ánimo, de ansiedad, de conducta, de personalidad, de baja autoestima, etc. . .

Las actividades que se llevan a cabo en dicho hospital de Día consisten en:

- Elaborar planes de tratamiento individualizado, con objetivos y actividades terapéuticas, que se revisan cada semana. - Módulo de psicomotricidad y trabajo del esquema corporal. - Intervención específica con pacientes restrictivos. - Intervención específica con pacientes purgativos. - Educación para el ocio. - Desarrollo de habilidades sociales para el establecimiento de relaciones sociales satisfactorias. - Exposición a alimentos peligrosos y reestructuración cognitiva. - psicoterapia de grupo. - Asesoramiento familiar. - Entrenamiento en relajación.

El Servicio de Nutrición del HUCA realiza un seguimiento continuo de los pacientes que acuden a hospital de Día, en calidad de consultores.