Del trastorno bipolar a la demencia.

Del trastorno bipolar a la demencia.

Manuel Sánchez Pérez.

Hospital Sagrat Cor. Martorell. Barcelona

El trastorno bipolar y la demencia se han estudiado como entidades clínicas diferentes. En contraste con la depresión unipolar, los trastornos del espectro bipolar no han sido tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial de la demencia. Recientes estudios proponen una aproximación entre los cuadros de inestabilidad del estado de ánimo de inicio en la edad tardía y la demencia a través de aspectos clínicos y neurobiológicos comunes entre ambas entidades.

En el anciano con trastorno bipolar deben considerarse los cuadros de deterioro cognitivo y demencia en el diagnóstico diferencial de esta entidad. Como en el caso de la depresión grave en la edad avanzada, la afectación cognoscitiva puede ser clínicamente relevante, originando el característico cuadro de pseudodemencia o, mejor llamado, síndrome demencial de la depresión. De igual forma, en los cuadros maniacos, especialmente en los pacientes de más edad, puede darse la denominada pseudodemencia maníaca (Charron, 1991 ), que suele asociarse con frecuencia a un infradiagnóstico del trastorno afectivo de base al quedar sumergido en la impresión clínica del síndrome demencial sin que éste haya sido confirmado mediante un adecuado proceso de evaluación diagnóstica. Recientes investigaciones (Beyer, 2004) han demostrado que, al igual que sucede con la depresión unipolar, especialmente en pacientes ancianos con afectación cognoscitiva, también en el trastorno bipolar de inicio tardío ha podido documentarse una reducción del volumen del núcleo caudado, mayor que en sujetos controles, mediante resonancia magnética nuclear (RMN) sin que parezca guardar relación con el tiempo de duración o la edad de inicio de la enfermedad. Asimismo, se evidencia una mayor reducción del volumen cerebral total de los pacientes con inicio tardío de la enfermedad bipolar en relación con los que la iniciaron más precozmente.  

Adicionalmente, la expresión clínica de diversos tipos de demencia puede incluir numerosos síntomas del espectro afectivo así como manifestaciones conductuales de desinhibición que pueden ser observadas en la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Pick, las demencias de origen vascular y, particularmente, las demencias frontotemporales (DFT). En este último grupo de demencias los síntomas del espectro maníaco han sido identificados en varios estudios, en comparación con la enfermedad de Alzheimer (Levy, 1996). Cuando se han utilizado las subescalas de desinhibición y euforia del Neuropsychiatric Inventory (NPI) de Cummings se ha obtenido una prevalencia de la primera del 68 % en DFT frente al 23 % en EA y de la segunda del 36 % frente al 7 %. Cuando se ha realizado la misma comparación utilizando las subescalas de agresividad, trastornos afectivos y ansiedad y fobias utilizando como instrumento de valoración el BEHAVE-AD de Reisberg se ha encontrado una prevalencia del 82. 8 % en DFT frente al 55. 2 % en EA (Mendez, 1998). Más recientemente, algunos instrumentos específicos para la medición clínica de síntomas psiquiátricos en las demencias frontotemporales (Kertesz, 2000), como el Frontal Behavioral Inventory (FBI), identifican grupos de síntomas presentes en los estados maniformes como falta de atención, pérdida de insight, irritabilidad, jocosidad, conductas sociales inapropiadas, impulsividad, agresividad o hipersexualidad.

El trastorno bipolar y la demencia se han estudiado como entidades clínicas diferentes. En contraste con la depresión unipolar, los trastornos del espectro bipolar no han sido tenidos en cuenta con la misma frecuencia en el diagnóstico diferencial de la demencia. Recientes estudios proponen una aproximación entre los cuadros de inestabilidad del estado de ánimo de inicio en la edad tardía y la demencia a través de aspectos clínicos y neurobiológicos comunes entre ambas entidades (Akiskal 2005).

Cuando la aproximación al problema se ha realizado teniendo en cuenta el riesgo de aparición de demencia en pacientes con antecedentes de trastornos afectivos (trastorno depresivo y enfermedad bipolar), se han podido documentar riesgos del orden del 13 % para los pacientes con historia de trastorno depresivo y del 6 % para quienes presentaban antecedentes de trastorno bipolar (Kessing and Andersen 2004).

Con anterioridad a estas aportaciones más recientes, aunque ciertamente escasas para el caso de los pacientes ancianos con trastorno bipolar, la evidencia de afectación cognoscitiva en enfermos bipolares ha sido descrita desde Kraepelin, incluso en individuos jóvenes cuando los episodios maniacos cursaban con delirium (Kraepelin, 1921). Más recientemente (Ferrier 2002) recopilan la evidencia sobre los déficit neuropsicológicos considerados centrales y persistentes en la enfermedad bipolar: déficits atencionales y en el control ejecutivo de la acción así como en el aprendizaje verbal y la memoria. En el estudio neuropsicológico diferencial entre los pacientes con trastorno bipolar tipo I y tipo II éstos últimos presentan menor deterioro neuropsicológico que los primeros aunque para este grupo, resultan peores predictores de funcionamiento psicosocial la presencia de síntomas depresivos subclínicos, la edad de inicio de la enfermedad y peor rendimiento en las medidas de función ejecutiva (Torrent C 2006). Todos estos hallazgos están vinculados con una peor calidad de vida y un mayor deterioro global en la evolución del trastorno bipolar a largo plazo. Finalmente, otros estudios identifican peores rendimientos en función ejecutiva y memoria verbal, pero no en atención, junto con síntomas neurológicos menores en pacientes no ancianos con trastorno bipolar (Goswami. 2006).

Cuando se ha podido evaluar la capacidad cognoscitiva en los periodos de eutimia en ancianos con trastorno bipolar, se ha puesto en evidencia que más del 50 % presentaban déficits neuropsicológicos significativos (Gildengers AG 2004) en relación a población de la misma edad y escolaridad sin trastorno bipolar. Conviene resaltar, de todos modos, que en la edad avanzada, la población de pacientes con trastorno bipolar es sumamente heterogénea y que, en relación con el riesgo de padecer demencia, deben tenerse en cuenta las diferentes condiciones que pueden afectarles en relación a la edad de inicio de la enfermedad afectiva y el número de episodios sufridos, la comorbilidad somática, especialmente la cardiovascular, los tratamientos farmacológicos utilizados y sus efectos secundarios.

En una muestra clínica de 23 casos de pacientes ancianos con trastorno bipolar estudiada por nosotros (Sánchez Pérez M 2001), hallamos un ligero predominio de demencia en pacientes que iniciaron la enfermedad bipolar antes de los 65 años y, en cambio, una menor relación de la esperada entre esta condición y la presencia de factores de riesgo vascular (Tabla I)

La disfunción cognoscitiva identificada en pacientes ancianos con trastorno bipolar parece consistente con la descrita en pacientes más jóvenes, según los resultados mencionados más arriba. En algunos pacientes de más edad, los déficits neuropsicológicos pueden persistir incluso en fases de remisión de la enfermedad. El papel de la edad de inicio de la enfermedad bipolar y la afectación cognoscitiva no parece claro en el momento actual de la investigación (Depp, Jin et al. 2004).

Tabla I. deterioro COGNITIVO, EDAD DE INICIO DE LA enfermedad Y factores de riesgo VASCULAR EN ANCIANOS CON trastorno BIPOLAR (Sánchez M, Castelló T, 2001)

En la propuesta de Akiskal en relación al denominado trastorno Bipolar tipo VI, éste vendría definido por la presencia de un trastorno del estado de ánimo diagnosticado en la sexta o séptima década de la vida, con un inicio en el que predominan los signos de inestabilidad del humor con lenta evolución hacia problemas de atención, concentración y mayor distractibilidad, irritabilidad, agitación, comportamiento irregular y alteraciones del sueño. El temperamento de estos pacientes suele ser descrito como “fuerte” y puede incluir indiscreciones de tipo sexual en los últimos meses. La hipótesis diagnóstica de una pseudodemencia depresiva puede inducir el ensayo terapéutico con antidepresivos que puede acentuar la ansiedad, desinhibición o inestabilidad del estado de ánimo.

Según esta hipótesis, los síntomas afectivos y cognoscitivos estarían en el núcleo de la expresión clínica de la enfermedad afectiva y de la demencia, en este sentido, los síntomas conductuales de la demencia descritos más arriba de carácter más expansivo, serían el producto de una elevación del estado de ánimo con capacidad de afectar a la percepción de la realidad y a la cognición.

Algunas características temperamentales, menos estudiadas en la demencia, parecen ser similares entre los pacientes que desarrollan un trastorno bipolar y en la EA, tales como la ciclotimia, la hiperreactividad, la búsqueda de sensaciones, el neuroticismo y la labilidad emocional (Petry S, 1988).

Las alteraciones del hipocampo son comunes a ambos trastornos, con mayor afectación en relación al mayor deterioro cognitivo. En el trastorno bipolar se han documentado en relación al número de episodios afectivos y el progresivo deterioro a medida que evoluciona la enfermedad.

La actividad glutamaérgica excesiva también resulta común a ambos procesos y también explica las respuestas a fármacos implicados en el bloqueo de receptores glutamaérgicos (topiramato, memantina).

El genotipo epsilon 3/epsilon 4, además de reconocido factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, también lo es para la depresión de inicio tardío y la depresión con síntomas psicóticos (más frecuente en la depresión bipolar).

El tratamiento con diversos anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato) y antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) es efectivo tanto para el control de numerosas alteraciones psiquiátricas y conductuales de la demencia así como para el trastorno bipolar.

Recientes estudios demuestran que el litio inhibe la fosforilación de la proteína Tau y la producción de péptido beta-amiloide, tanto in vivo como in vitro (Su Y, 2004), dos de los fundamentales hallazgos neuropatológicos en la EA.

La presentación de los trastornos bipolares como un amplio espectro en el diagnóstico diferencial de la demencia, plantea una visión mucho más global de los trastornos afectivos. La evidencia de la progresiva mayor utilización de estrategias psicofarmacológicas comunes así como algunas características neurobiológicas compartidas convierten a ésta en una atractiva hipótesis que, sin duda, precisará de mayor investigación de la clínica psicogeriátrica, habitualmente más centrada en la investigación de la demencia que en la de los trastornos afectivos y, especialmente, del trastorno bipolar en la edad avanzada.

Referencias

Akiskal, H. P. , O; Lara, DR (2005). "Bipolarity" in the Setting of Dementia: Bipolar Type VI? Medscape Family Medicine/Primary Care. 2005. Depp, C. A. , H. Jin, et al. (2004). "Bipolar disorder in middle-aged and elderly adults: is age of onset important?" J Nerv Ment Dis 192(11): 796-9.  

Ferrier, I. N. , Thompson, JILL M. (2002). "Cognitive impairment in bipolar affective disorder: implications for the bipolar diathesis. " Br J Psychiatry 180: 293-295. Gildengers AG, B. M. , Seligman K, McShea M, Miller MD, Mulsant BH, Kupfer DJ, Reynolds II Ch F. (2004). "Cognitive functioning in late-life bipolar disorder. " Am J Psychiatry 161: 736-738.

Goswami U, Khastigir U, Nicol I, Ferrier AHY, Gallagher P, Thompson JK, et al. (2006). "Neuropsychological dysfunction, soft neurological signs and social disability in euthymic patients with bipolar disorder. " Br J Psychiatry 188: 366-373.

Kertesz A, Behavioral and Psychological Symptoms and Frontotemporal Dementia, 2000, International Psychogeriatrics, 12; suppl 1, 183-87 Kessing, L. V. and P. K. Andersen (2004). "Does the risk of developing dementia increase with the number of episodes in patients with depressive disorder and in patients with bipolar disorder?" J Neurol Neurosurg Psychiatry 75(12): 1662-6. Petry S, Cummings JL, Hill MA, Shapira J. Personality alterations in dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol. 1988; 45:1187-1190

Sánchez Pérez M, Castelló T. (2001). "Trastorno bipolar en el anciano: perfiles clínicos. " Revista de Psicogeriatría 1(2): 14-17.

Su Y, Ryder J, Li B, et al. Lithium, a common drug for bipolar disorder treatment, regulates amyloid-beta precursor protein processing. Biochemistry. 2004; 43:6899-6908.

Torrent C, M. -A. A. , Daban C, Sánchez-Moreno J, Comes M, Goikolea JM, Salamero M, Vieta E. (2006). "Cognitive impairment in bipolar ii disorder. " British Journal of Psychiatry 189: 254-259.