Bioética: un caso clínico.

Bioética: un caso clínico.

(Bioethic: A clinical case. )

Cesar Schwank.

Médico legista-psiquiatra
Dirección: Mendoza 618
CP: 2000. Rosario
Santa Fe. Argentina

PALABRAS CLAVE: Bioética, Caso clínico, Muerte, Eutanasia.

(KEYWORDS: Bioethic, Clinical case, Deft, Euthanasie. )

[24/2/2003]



El perfil científico de una disciplina paramédica: bioética

La división entre el conocimiento científico y la opinión, es tan añosa como occidente, desde que Platón documentara con el "esquema de la línea" la separación entre mundos del saber sensibles e inteligibles.

Del lado de las apariencias quedó reclutada la “doxa” u opinión y del lado de la verdad la “episteme” o ciencia.

Dos mil años después Descartes funda el método científico, definiendo, separando, clasificando y sintetizando el conocimiento intelectual subjetivo. Por esa época Isaac Newton, talento impar hasta el presente, fundó las matemáticas superiores, la óptica , la física , la astronomía moderna y en 1687 publicó sus “ Principia Mathemática”, anunciando las leyes del movimiento y la teoría de la gravitación universal con rigor, destreza y libertad racional. Esa época lleva el mote epistemológico de Paradigma Newtoniano.

La noción de Paradigma la desarrolló hace 3 décadas Thomás Khun y se emplea para designar un formato cognitivo limitado en tiempo-espacio, que comprende el desarrollo de las historias proyectos y novelas científicas, que son el conjunto de modelos de investigación vigentes avalados por la comunidad de científicos.

A modo de síntesis y con carácter didáctico pedagógico dividimos el saber en cuatro especies o campos cognitivos:

El saber científico: establecido por leyes deductivas basado en modelos experimentales. La ciencia y como tal genera la técnica.

El saber racional:que funciona con operatividad lógica y reglas formales del pensamiento .

El saber pragmático: que se modela en la construcción de una acción eficaz.

El saber mágico: se realiza mediante acciones programadas sin rectificar la orientación de los actos implementados, porque las causas que trata son exteriores al objeto representativo.

El conocimiento científico asume la identificación, examen, registro manipulación y transformación de los objetos propios, mientras la condición mágica aparece bajo formas impertinentes, trascendiendo los límites del objeto específico. En el primer caso prevalece la convicción argumentada sobre una práctica con manipulación real de objetos concretos y en el opuesto, se trata de un conjunto de creencias apoyadas en escasos pricipios explicativos y en reiteradas manifestaciones de fanatismo y de falacias y conjeturas extrañas.

Hay tres rubros que interesan a la Física como ciencia deductiva íntimamente ligada a la biología: el macrocosmos investigado por medio de la cosmología; el microcosmos que se estudia con parámetros y modelos físico-cuánticos y el mundo de las cosas visibles para el cual todavía sigue siendo útil el paradigma Newtoniano, fundamento del sentido común. En el marco de esta cosmovisión cotidiana y mecanicista, debe mediar el trabajo Bioeticista, entre la jerga tecno-ideal de conceptos disciplinares y el lenguaje “ordinario” representado por las creencias y manisfestaciones espontáneas de los afectados, pacientes y clientes ante el acaecimiento de lo inevitable. Enfrentamiento y diàlogo entre un discurso universitario que maneja probabilidades predictivas y la empiria popular que anhela cambios mágicos.

A modo de ilustración hacemos la puntuación de algunos de los tantos importantes temas que conciernen a la bioética:

1) Experimentaciones en seres humanos: Trata de las condiciones éticas indispensables para realizar experimentos biológicos y psicológicos, el problema de la distribución de la información y el consentimiento del paciente. ¿ Cuánto es necesario saber? ¿ Que se debe esperar? Abarca los modelos de estudio a ciego y doble ciego; protocolos de investigación; contextos de teorización, justificación y aplicación en el campo de las Ciencias básicas y aplicadas.

2) Prolongación artificial de la vida: Hay problemas tales como la respiración mecánica asistida, alimentación por sonda, circulación extracorporal y diálisis. La medicalización de la vida y la muerte en los enfermos terminales y la consideración de algunos efectos placebos y nocebos en los diferentes tratamientos: benignos o invasivos y cruentos.

3) El problema de la muerte. La muerte cerebral y la muerte encefálica. Los Estados vegetativos persistentes y el Criterio unificado de la muerte. Las creencias religiosas e ideologías en torno de la muerte. Estados de agonía y la medicalización ante fenòmeno de la muerte y su resolución tecno dramática.

4) Eutanasia: La muerte dulce al estilo de Sócrates y la actual bajo los criterios del apodado Doctor Muerte. El suicidio asistido como una elección y libre decisión de morir, frente a una voluntad de los allegados de perpetuar la vida. creencias sobre la trascendencia vital. Información recibida frente a una decisión tomada.

Dolor y sufrimiento psicofísico. Uso deliberado e indeliberado de analgésicos con pérdida parcial y/o total de la conciencia. miedo y razón del catálogo farmacológico.

5) Tecnologías reproductivas: La condición de mujer y de pareja con infertilidad. El dilema de ser madre natural o adoptiva. La mujer reproductora frente al modelo de mujer procreadora. La inseminación artificial; fertilización in vitro, transferencia de embriones, alquiler de úteros. Las diversas tipologías maternas: madre biológica, gestante, uterina, ovárica, social. La filiación bioquímica, natural y civil.

6) Genética: Ingeniería genética. Los alcances del Proyecto genoma, y sus posibles propietarios interesados en las bases físicas de la herencia y los diagnósticos y tratamientos genéticos. La diagnosis prenatal. Los beneficios de la Bioinformática.

7) Transplante de órganos: Ley Nacional de Transplantes. Condiciones reales para realizar transplantes. La donación voluntaria de los órganos. La Transplantología y los transplantados.

8) La práctica del aborto: Embarazo en mujeres violadas; en patologías terminales; en mujeres discapacitadas. Consideraciones legales sobre el aborto criminal. ¿Qué es un homicidio? Los actores involucrados, en la decision de abortar. El dilema de ser mujer y madre: ¿un problema anatómico o de género?¿Es màs importante la defensa de los valores morales o la decisión por sí o por no de la mujer embarazada?

9) Calidad y valor de la vida humana y animal: Niveles de alimentación y grados de desnutrición en las poblaciones; distribución y asignación de recursos económicos. Necesidades básicas insatisfechas. Enfermedades infectocontagiosas. Falta de una programación racional en Atenciín primaria. SIDA. Ley del SIDA. ¿Qué es una política de acción comunitaria?

10) Salud mental pública y privada, social e individual, espontánea y programada. Violencia social y violencia familiar. Los supuestos subyacentes a la violencia. Ley provincial y Nacional de Violencia familiar. Ley provincial de salud mental Los impulsos reivindicativos como imperativos de la “locura”. ¿Hay derecho a ser loco y derechos para el loco? ¿Es la locura una particular cosmovisión de la historia?

11) identidad y globalización. Libertades individuales y comunitarias. Responsabilidad del Estado. Catástrofes naturales y culturales. Etnias y superestructuras de Estado. El neocapitalismo y las costumbres fragmentarias. La identidad de los marginados, los discapacitados, los transplantados, los inválidos.

La disciplina Bioética se inventó hace 30 años en E. U. y en Rosario escasos profesionales le prestan atención cuando es el medio o instrumento mediador más importante para establecer una zona de diàlogo urgente entre el conocimiento científico y los usuarios del sistema de salud.

Ejemplo: Bioética aplicada a un Caso Clínico

JUZGADO DE
DISTRITO EN LO CIVIL
S/D

Sr Juez

César Ernesto Schwank, Perito Médico designado en la causa “XXX
Dice que viene a presentar el siguiente Informe Pericial que consta de cuatro capítulos: 1) Visita a la Institución y evaluación del caso, 2) Lectura del expediente, 3) Consideraciones médico-legales y 4) Conclusiones.

1) Visita a la Institución y evaluación del caso:

1. 1) Diligencias

Habiéndose hecho presente el Perito designado en la causa, en el hospital XX de esta ciudad , se realizó la evaluación médica y psiquiátrica del sr. XX de 81 años de edad.

1. 2) Entrevistas

La entrevista fue grupal y semidirigida al problema que presenta el actor y pide el abogado de dilucidar si realiza sus acciones con libertad discernimiento e intencionalidad, a los fines de aceptar u ordenar la intervención quirúrgica.

- La evaluación del caso se realizó mediante una reunión grupal de 2 horas dividida en dos partes. La primera consistió en una charla entre la Coordinadora del nosocomio, el médico y el psicólogo tratantes. Todos conocían al Actor en cuestión que suma unos 20 años de hospedaje en dicho lugar y coincidieron en definirlo como una persona que tiene independencia en el manejo personal dentro y fuera de la institución y salvo algunas ideas raras e inconexas es plenamente consciente de su problema y de la realidad social general y en particular del Hospital
.
- En la segunda parte de la tarea grupal se integró al mencionado paciente y también de modo grupal se procedió a evaluar su mentalidad.

El actor se mostró lúcido, pues estaba bien orientado en tiempo y espacio,
con conciencia de situación y de su enfermedad corporal aunque no tanto de sus desvíos mentales a los cuales corrige permanentemente insertando sus dichos alocados en la realidad cotidiana y obteniendo de esa manera una forma de relación equilibrada y efectiva a punto tal que sus ideas delirantes conforman un verdadero idiolecto y un estilo de pensar. (Idios= singularidad; lecto= lenguaje.

Idioma personalísimo con un bagaje de conocimientos y modos de asociar las ideas muy peculiar) Presenta a grosso modo tres núcleos temáticos históricos en su mente uno asociado a su lugar de origen ligado a una historia bizarra y lejana sobre sus padres y hermanas. El núcleo de su trabajo en una empresa de Ferrocarriles de donde saca fuerza para tratar de impresionar a los demás con palabras rebuscadas y frases hechas pero perfectamente incorporadas a su léxico y modo de comprender la existencia. Por último el tema de su relación personal con la justicia y la medicina que reviste un tono interpelativo acusador y denunciante junto a algunas ideas personales e irracionales sobre posibles tratamientos médicos para solucionar el problema que acarrea en la parte baja de su cuerpo. Entra y sale de su delirio con la sencillez y naturalidad de quien entra a un lugar ya conocido, una especie deja vu delirante. No es un problema de memoria o cognitivo. No hay signos de agnosia de afasia o de apraxia sintomáticos de las demencias, por el contrario es una persona que se vale por sí misma sin depender de los demás.

La entrevista tuvo momentos graciosos por la suspicacia del actor con sus permanentes pararrespuestas e ironías que lo mostraban como un viejito pícaro, egocéntrico receloso muy atento y vital para su edad y desconfiado.

Esta modalidad operativa da pie para considerarlo portador de una personalidad paranoide con núcleos delirantes funcionando con un sistema mental compatible con la vida diaria sin ser peligroso para terceros ni para sí con buena tolerancia para convivir y considerando la edad que tiene se puede decir con certeza que sabe lo que quiere para su cuerpo y puede decidir sobre sus acciones porque posee discernimiento, libertad e intencionalidad en sus actos pero quizá aún antes de estimar estas características jurídicas es él mismo quien debe decidir sobre su estado de bienestar. Esto se indica en el Convenio de Asturias de Bioética en el año 1997 en el artículo N° 2 que reza: “El interés y el bienestar del ser humano prevalecerán frente al exclusivo interés de la sociedad o de la ciencia”.

2) Lectura del Expediente Judicial:

A foja a:

La Coordinadora del hospital se dirige a la Justicia para señalar la negativa del Paciente para operarse. ( La cirugía era una castración).

A foja b

La coordinadora dice que el actor “ debe ser intervenido quirúrgicamente”.

A foja d

El informe médico señala que el actor tiene una sonda vesical porque se le obstruyó el conducto por donde se orina debido al cáncer prostático y menciona la castración (orquiectomía). Orqui= testículos; ectos: corte).

A foja h

El informe anatomo patológico señala la gravedad del caso. Al ser un cáncer “pobremente diferenciado” es un modelo muy agresivo para el cuerpo, pero está localizado sólo en la base de la próstata. .

A fojas i y k

El abogado pide saber si la voluntad del actor es dirigida con discernimiento intención y libertad para decidir por si o por orden judicial la intervención judicial. También alude al Principio de autonomía que jerarquiza la decisión del actor frente al clásico principio de Autoridad ejercido por la palabra de los profesionales propietarios de un saber que decidían de modo inconsulto el curso de las acciones.

3) Consideraciones médico-legales

Una buena pregunta a responder es saber si este tipo de cirugía es imprescindible, es decir necesaria y curativa y la respuesta es que no lo es. Es una intervención violenta desde el punto de vista físico y psíquico porque se trata de una castración. Es cierto que al suprimirse la hormona que segregan los testículos (entre ellas la testosterona) se detiene el crecimiento de la próstata y se pueden evitar metástasis fundamentalmente óseas que hasta el día de la fecha aparentemente no las tiene o al menos no han sido demostradas por los estudios de Rx realizados.

Hay otros tratamientos por ejemplo con semillitas radiactivas que se implantan en la región cancerosa o radiaciones desde el exterior sobre la zona afectada y también con resultados inciertos. Además hay remedios y pastillas que el actor se niega a recibir porque es reacio a ingerir medicación e incluso la combinación de variados procedimientos como la erradicación quirúrgica de la próstata y regiones adyacentes agregando pastillas y radiaciones.

Considerando la no necesidad y universalidad del tratamiento implementado y considerando que el actor se niega a someter su cuerpo a una cirugía por decisión personal es racional y un deber moral atender su punto de vista.

Hay criterios clínicos y criterios quirúrgicos en todas las especialidades. El clínico generalista es por lo general menos invasivo, conservador, y trata de contemplar una variedad de aspectos personales del cliente que el cirujano por lo general olvida y evita dado que es un técnico específico y eficaz que quiere seccionar y erradicar el pathos. El clínico apuesta a lograr un equilibrio homeostático y un bienestar psicofísico conviviendo con la enfermedad con el menor grado posible de lesiones terapéuticas. . Son filosofías de vida radicalmente opuestas. Cosmovisiones encontradas. Entre ambas modalidades de comportamientos consensuados los enfermos del alma y del cuerpo aguardan en la sala de espera por una solución.

En cuanto a la capacidad de discernir se entiende esta como la capacidad intelectual de diferenciar sus actos y las cosas del mundo y comprender lo que se hace y se quiere hacer. En una palabra saber lo que se hace. El para qué tiene relación con la intención. Por ejemplo como o bebo para satisfacer el apetito y la sed como sensaciones de displacer o de necesidad que requieren ser colmadas o bien decidir la no operación dado que no es con certeza curativa, o sólo porque se tiene la intención de conservar la integridad física.

En cuanto a la libertad está referida a la posibilidad de elegir entre al menos dos acciones diferentes. Operarse o no, por ejemplo.

Los tres ítems adjetivan y ayudan también a definir la simple cuestión bioética de la autonomía del actor frente al cual la Ley establece que debe consentir con su firma las prácticas terapéuticas que sobre el mismo se realicen para avalarlas con el ejercicio de una libre voluntad.

4) Conclusiones

Es este un caso de consentimiento informado. En el Capítulo II. Del Convenio de Asturias ya mencionado que trata sobre el Consentimiento el Artículo 5 establece que

“No podrá llevarse a cabo intervención alguna sobre una persona en materia de salud sin su consentimiento informado y libre.

Dicha persona recibirá previamente una información adecuada sobre la finalidad y naturaleza de la intervención, así como de sus consecuencias y riesgos.
La persona afectada podrá retirar su consentimiento en todo momento y con entera libertad. ”
El actor está en condiciones de comprender y decidir en consecuencia lo que le acontece sobre la marcha de los sucesos y bien podría a futuro cambiar de opinión y desmerecer lo antedicho. Es una persona anciana de 81 años aunque tiene mucha vitalidad, fuerza, empuje, y todo el derecho de hacer lo que quiera hacer de sí mismo dado que el pronóstico de su patología es incierto incluso con la ablación testicular u otro tipo de tratamientos. Es bien cierto que los profesionales que lo atienden son responsables de su estado de salud y evolución y están obligados a cumplir lo mejor posible su trabajo y no resulta inoportuno que lo recuerden, y se autocritiquen más allá de proponerse como única meta la castración.

No se trata aquí de una eutanasia porque de ese modo los fumadores alcoholistas, deportistas de riesgo y cualquier ciudadano por simple ejercicio del principio ético de la autonomía se convertiría en un militante de la eutanasia.

Este caso se hubiese resuelto sin necesidad de la intervención del sistema judicial de haberse implementado los Comités de Bioética que por ley debieran funcionar en cada uno de los Hospitales e instituciones sanitarias.
Un CHE (Comité Hospitalario de Etica) tornaría mucho más dinámina y resolutiva la relación entre el prestador de los servicios y el receptor de los mismos facilitando la interactividad meta poli o interdisciplinar entre los diferentes individuos y sectores institucionales , aquietando los ánimos intervinientes como despejando dudas, fijando posiciones y dictámenes aunque estos no revistan el carácter de ser vinculantes.

No es posible imaginar aquí que al actor se le quita una chance, ni se le impide mejorar su calidad de vida, ni se lo obliga a una cirugía en función de un furor curandis o el imperativo de la ciencia.
El actor decide el modo en que quiere vivir y en consecuencia el modo de morir.

5). - Petitorio

a) Se dé por cumplimentada la prueba pericial.
b) Se inserte el original pericial en autos y se reintegre una copia con el número de cargo correspondiente.
c) Se de traslado a las partes
d) Que se regulen oportunamente los honorarios correspondientes.