Clozapina como tratamiento en los síntomas obsesivos en esquizofrenia.

CLOZAPINA COMO tratamiento EN LOS SÍNTOMAS OBSESIVOS EN ESQUIZOFRENIA
Fermín González Higueras, María Priscila Vargas Melero, Cristina Pena Castillo, Pedro Torres
Hernández, Eva Navarro López, Mercedes Inmaculada García Cuartero
pablofermingh@yahoo. es
esquizofrenia. Síntomas obsesivo-compulsivos. clozapina.

RESUMEN
Trastornos psicóticos como la esquizofrenia parecen tener alta comorbilidad con síntomas
obsesivos compulsivos, caracterizándose por un peor pronóstico de la enfermedad, mayor
resistencia al tratamiento y una mayor desadaptación psicosocial. Debido a la alta prevalencia
de este diagnóstico se ha planteado una nueva categoría denominada trastorno esquizoobsesivo. Este cuadro psicopatológico es común en la práctica clínica y parece exacerbarse en
los casos en que el tratamiento farmacológico se basa en antipsicóticos atípicos, especialmente,
en pacientes tratados con clozapina. El caso que se presenta es el de un paciente diagnosticado
de esquizofrenia paranoide de 13 años de evolución. En la evaluación inicial realizada al ingresar
en nuestro dispositivo presenta ideas delirantes de contenido paranoide y megalomaníaco,
alucinaciones auditivas imperativas, apatía, irritabilidad, abulia, alogia y un importante
aislamiento social (PANSS-P 32, PANSS-N 37, PANSS-G 57). A su vez, durante su estancia en la
unidad se observaron ideas obsesivas que se relacionaron con conductas compulsivas tales como
tocar los manillares de las motocicletas o los botones del ordenador (Y-BOCS 40), que tenían
como objetivo reducir su ansiedad. Teniendo en cuenta la resistencia a los tratamientos previos,
se optó por administrar clozapina con mejora significativa en seis meses de los síntomas
psicóticos (PANSS-P 9, PANSS-N 16, PANSS-G 18) así como de las ideas obsesivas y
compulsiones (Y-BOCS 0). A diferencia de lo que señalan estudios previos sobre clozapina y
sintomatología obsesiva en esquizofrenia, en nuestro caso hemos observado una reducción de
los síntomas psicóticos y, especialmente, de los síntomas obsesivos objeto de este estudio.

INTRODUCCIÓN
A pesar de que la esquizofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) son entidades
diagnósticas diferentes (psicosis vs. neurosis), existe en la práctica clínica una alta comorbilidad
entre ambos trastornos mentales (1) . Esta circunstancia ha hecho que, desde hace algunas
décadas, comience a plantearse el término trastorno esquizo-obsesivo en aquellos casos en los
que coexisten síntomas psicóticos y obsesivos (2). Un metaanálisis realizado en 2009 indica que
la prevalencia de este grupo de pacientes es del 30. 3 % en sujetos con un trastorno psicótico
crónico (3), aunque también se ha observado que los síntomas obsesivo-compulsivos están
presentes en sujetos que se encuentran en un estadio temprano de la enfermedad (4).
Hwang y Opler (5) diferenciaron tres subtipos de pacientes esquizofrénicos que presentaban
síntomas obsesivo-compulsivos: 1) pacientes con un diagnóstico previo de TOC a la aparición de
síntomas psicóticos, 2) pacientes con una aparición simultánea de síntomas psicóticos y
obsesivo-compulsivos, y 3) pacientes que a lo largo del transcurso de una esquizofrenia han
presentado de forma transitoria síntomas obsesivo-compulsivos. En nuestro caso, es de especial
interés el último subtipo, ya que el caso clínico que expondremos posteriormente corresponde a
un diagnóstico de esquizofrenia que ha presentado síntomas obsesivos durante determinados
momentos del curso de la enfermedad. Los estudios indican que esta comorbilidad conlleva un
peor pronóstico de la enfermedad, mayor resistencia al tratamiento, un menor ajuste psicosocial
(2, 6, 7, 13, 15) y mayor déficit en funciones ejecutivas ­concretamente pensamiento abstracto(8), aunque otros autores señalan que la presencia de obsesiones en pacientes diagnosticados
de esquizofrenia correlaciona negativamente con los síntomas negativos, ejerciéndose de este
modo un efecto protector sobre el diagnóstico principal (9-11).
La explicación que se ha aportado a la coexistencia de ambos síntomas es que comparten el
mismo mecanismo biológico, por lo que una desregulación de los circuitos fronto-subcorticales
puede suponer la aparición de los síntomas obsesivos y psicóticos de forma conjunta (12). Este
hecho puede darnos una pista a la hora de seleccionar el tratamiento farmacológico más
adecuado que nos permita reducir la sintomatología presente en el paciente. Algunos autores
han optado por administrar clomipramina de forma específica para el tratamiento de los síntomas
obsesivos (1), mientras que otros recomiendan controlar en primer lugar los síntomas psicóticos
(5). En la actualidad los estudios hacen especial énfasis en los efectos adversos de administrar
clozapina en pacientes diagnosticados de esquizofrenia con síntomas obsesivo-compulsivos ya
que parece producirse la aparición o exacerbación de estos últimos (13-19). No hay que olvidar
que la clozapina es un antipsicótico de especial importancia en los casos de esquizofrenia
refractaria, por lo que se deberá tener en cuenta este aspecto a la hora de realizar el tratamiento
adecuado. En términos generales, se ha observado que existe una correlación positiva entre la
duración del tratamiento con clozapina y la severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos (15,
21), mayor frecuencia y gravedad de obsesiones y compulsiones en pacientes con una dosis
mayor de clozapina (21), y una reducción significativa de los síntomas obsesivos al combinar la
clozapina con otro antipsicótico como el aripiprazol (14, 20). Estos efectos parecen explicarse
por el bloqueo de los receptores 5-HT2c por parte de la clozapina (18), aunque esta cuestión
todavía no está del todo clara.
En resumen, el trastorno esquizoobsesivo es un fenómeno complejo tanto a la hora de realizar
un diagnóstico como de planificar un tratamiento farmacológico adecuado. Por ello, vemos de
gran interés la exposición de un caso clínico de un joven diagnosticado de esquizofrenia que ha
presentado síntomas obsesivo-compulsivos y las decisiones farmacológicas que se han ido
tomando a lo largo de su evolución.

CASO CLÍNICO
El caso que se presenta es el de un hombre de 30 años de edad, soltero y con un nivel de
estudios de 8º de EGB (15 años). A la edad de 17 años comienza a presentar sintomatología de
tipo delirante con ideas de grandiosidad ("voy a jugar en el Real Madrid", "soy millonario") y una
restricción de las actividades que hacía con normalidad, produciéndose de este modo un
importante aislamiento social.
En 2007 ingresa por primera vez en la Unidad de Agudos y se le diagnostica de esquizofrenia
paranoide. En la evaluación realizada en este primer ingreso se registraron ideas delirantes de
contenido paranoide ("envidia de la gente que me ha hecho daño"), alucinaciones auditivas ("la
televisión me insulta"), mutismo, trastornos de conducta (hiperfagia, aislamiento social,
abandono del autocuidado y conductas negativistas). Se produce un segundo ingreso meses
después por mantener la sintomatología psicótica, así como presentar heteroagresividad hacia
su madre y baja adherencia al tratamiento. Tras el alta, se producen tres ingresos más al no
observarse mejoría psicopatológica y se valora en mayo de 2009 el ingreso en el hospital San
Juan de Dios de Málaga. Durante su estancia en el centro el paciente mantiene ideas delirantes
megalomaníacas y de perjucio, no muestra ningún tipo de proyecto vital y evita participar en las
actividades grupales.
Hasta el momento el tratamiento farmacológico había consistido en diversos antipsicóticos de
primera y segunda generación (haloperidol, quetiapina, risperidona, amilsupride, paliperidona y
olanzapina), sin mostrar una eficacia significativa en la reducción de la psicopatología. Ante la
resistencia de la remisión de los síntomas se valora ingresar en Comunidad terapéutica,
dispositivo en el que permanece desde finales de 2009 hasta la actualidad. En la exploración
realizada en el momento del ingreso el paciente presenta alteraciones del contenido del
pensamiento consistentes en ideación delirante megalomaníaca y paranoide, así como
alucinaciones auditivas de tipo imperativo. En cuanto a los síntomas negativos se observa abulia,
apatía, alogia, ánimo disfórico e irritabilidad, además de una marcada ausencia de insight. La
puntuación obtenida al realizar la escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS) (22) fue la
siguiente: PANSS-P 32, PANSS-N 37, PANSS-G 57.

Durante los primeros días de estancia en el dispositivo se comienza a observar que toca
repetidamente el teclado de los ordenadores, los extintores, los termostatos, las manivelas de
las puertas y cuando sale al exterior de la unidad realiza esta misma conducta con los manillares
de las motocicletas o con las baldosas del suelo. Al preguntarle el motivo de estas conductas,
refiere sentir la necesidad de realizarlas porque si no lo hace "podrían ocurrir cosas malas"
(referidas a la familia). Se realizó una evaluación de los síntomas obsesivos mediante la escala
de Yale­Brown (Y-BOCS) (23) en la que obtuvo una puntuación de 40 (puntuación máxima en
síntomas obsesivo-compulsivos). Con el fin de reducir la frecuencia de estas conductas se optó
por administrar clorimipramina, sin observarse respuesta terapéutica.
A finales de 2011 se produce un cambio de tratamiento farmacológico debido a la poca
efectividad de los antipsicóticos probados hasta el momento. Comenzamos con pauta ascendente
de clozapina hasta llegar a dosis de 400mg/día, observándose una mayor reactividad emocional
y menor intranquilidad aunque aparece un cuadro de xialorrea, para lo que se le prescribe
escopolamina. Durante los seis meses siguientes se produce una evolución favorable,
reduciéndose los síntomas psicóticos (PANSS-P 9, PANSS-N 16, PANSS-G 18) y remitiéndose
por completo las ideas obsesivas y conductas compulsivas (Y-BOCS 0). Además, se retira la
escopolamina sin aparición de un nuevo cuadro xialorreico.
En la actualidad el paciente se mantiene estable psicopatológicamente, sin mostrar
sintomatología psicótica ni conductas compulsivas (Y-BOCS se mantiene en 0). Se ha aumentado
la dosis de clozapina (600 mg/día) con el fin de reducir los síntomas negativos como apatía y
abulia que aún persisten. Ha mejorado en contacto personal y conciencia de enfermedad, aunque
todavía precisa supervisión en la realización de actividades de la vida diaria. Dada la mejoría del
paciente se le ha derivado a un piso residencial de alta supervisión de FAISEM.

CONCLUSIONES
La coexistencia de síntomas psicóticos y obsesivo-compulsivos supone un peor funcionamiento
psicosocial del paciente con esta psicopatología, así como una menor adherencia al tratamiento
y un peor pronóstico. Por ello, es importante realizar una evaluación exhaustiva de la
psicopatología que acompaña al trastorno psicótico, ya que una intervención a tiempo que
permita prevenir la exacerbación de los síntomas puede ser clave para el funcionamiento del
paciente a nivel cognitivo, emocional y social. En el caso expuesto, a pesar de revisar las
contraindicaciones que supone el tratamiento con clozapina, optamos por ésta debido a la
refractariedad de los síntomas con el tratamiento antipsicótico previo, mostrándose una mejora
de la psicopatología tanto de su diagnóstico primario como de sus síntomas obsesivos, al
contrario de lo que indica la bibliografía revisada.

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