Eficacia de un tratamiento cognitivo conductual para la depresión en formato grupal y protocolarizado. ?Aprendiendo a ser feliz? si me esfuerzo?.

INTRODUCCIÓN

La depresión es un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera
afectiva (tristeza, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar, etc. ) que puede limitar la actividad
vital habitual de la persona, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Si
bien es cierto que estos son los síntomas patognomónicos del trastorno, la depresión también puede
expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo, volitivo e incluso somático.
Los síntomas depresivos se pueden valorar según criterios diagnósticos operativos, siendo los
más utilizados, tanto en la clínica como en la investigación, los descritos por las clasificaciones CIE10 (1) y DSM-IV-TR (2). Asimismo, y en relación a la sintomatología, es importante también analizar
las consecuencias del padecimiento de este trastorno. En este sentido, la depresión conlleva, en la
mayoría de los casos, una merma en la calidad de vida de las personas que la presentan (3, 4) y se
considera uno de los principales factores de riesgo de suicidio (5).
La depresión es uno de los trastornos de salud más frecuentes e incapacitantes tanto en la
población europea, como en el resto del mundo (6, 7). La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estima que el 20 % de la población podría desarrollar un trastorno depresivo en el transcurso de su
vida (8, 9), incrementándose aún más este porcentaje si tomamos en consideración otros factores de
riesgo como el padecimiento de una enfermedad crónica o situaciones de estrés vital. En este mismo
sentido, se ha constatado que el 14, 7% de los pacientes que acuden a atención primaria,
independientemente del motivo de consulta, presentan un cuadro clínico de depresión (10).
Por lo que respecta al tratamiento de la depresión, las guías clínicas actuales para su manejo
en la población adula aconsejan, en términos generales y como tratamientos de primera elección, el
uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) y la terapia psicológica
cognitivo conductual (11).
La terapia cognitivo-conductual ha sido el tratamiento psicológico más estudiado, validado y
utilizado. En este sentido, se ha constatado, con un nivel de evidencia 1++ (el nivel de evidencia
más alto correspondiente a meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo), que: a) la terapia cognitivo-conductual es tan efectiva como
el tratamiento con antidepresivos para el abordaje de la depresión mayor (12); b) los formatos de
terapia cognitivo-conductual breves (entre 6-8 sesiones) resultan tan efectivos como los más
prolongados (12); c) la combinación de los tratamientos farmacológicos y la terapia cognitivoconductual ofrece unos resultados superiores a cualquiera de estos tratamientos por separado
(12, 13, 14); d) la terapia cognitivo-conductual parece ser mejor tolerada que los antidepresivos,
especialmente en los casos más graves (15); e) la terapia cognitivo-conductual tiene un efecto
protector acumulable a la medicación en el sentido de que previene las recaídas (15, 16); y f) la
terapia cognitivo-conductual de formato breve y en grupo resulta más eficiente (relación entre la
eficacia y el coste) que el tratamiento farmacológico. En este sentido, según un informe realizado en
el año 2005 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, el gasto en antidepresivos fue superior a los 600 millones de euros.
Con respecto al formato de la terapia, existen datos que sugieren que tanto la terapia
cognitiva-conductual en formato grupal como en individual resultan eficaces en el tratamiento de los
pacientes con depresión moderada o grave (17). En este sentido, se ha demostrado que la terapia
cognitivo-conductual aplicada en grupo resulta eficaz ya no solo para reducir la sintomatología
depresiva sino también para prevenir el desarrollo de este trastorno en poblaciones de alto riesgo,
como pudiera ser la población geriátrica (18, 19).
En comparación con la terapia individual, las intervenciones grupales pueden aportar una
serie de ventajas. Así, estas intervenciones son más eficientes ya que optimizan los recursos
(tiempo, espacio, personal. . . ), permitiendo así obtener una mejor relación coste-beneficio ante la
creciente presión asistencial que existe en las Unidades de Salud Mental del sistema sanitario
público. Por otro lado, el grupo, a través del apoyo de sus miembros, facilita la expresión de
sentimientos, la motivación y la adherencia al tratamiento, así como el intercambio de experiencias
que pudieran facilitar la adquisición de distintas perspectivas y otras estrategias de afrontamiento
más saludables (20, 21).
Por otro lado, la División de psicología Clínica de la Asociación de psicología Americana (22),
en su informe Task Force, determina que para poder determinar la eficacia de un determinado
tratamiento psicológico se deben cumplir con los siguientes tres criterios:
1. estar respaldado por la existencia de al menos dos estudios de investigación distintos, con
diseños experimentales intergrupales de, al menos, 30 sujetos por cada grupo.
2. desarrollar un manual de tratamiento protocolizado, en el que se describa claramente todo el
proceso de evaluación y tratamiento.
3. demostrar su eficacia al ser utilizado con una muestra identificada con arreglo a los mismos
criterios diagnósticos.
Con respecto al segundo criterio, los manuales protocolizados aportan claras ventajas tanto en
la práctica clínica, como en la investigación y en la formación de psicólogos (23). En la práctica
clínica supone un ahorro de tiempo para el clínico, en el sentido de que permite realizar el análisis
funcional de la enfermedad, elegir las conductas objetivo de tratamiento y seleccionar las
estrategias de intervención adecuadas, en base a la eficacia demostrada. En cuanto a la
investigación, facilita la replicación de los resultados y el diseño de otros estudios experimentales
que busquen determinar la eficacia diferencial de las distintas estrategias que componen el
programa multicomponente. En relación a la formación de otros clínicos, facilita la formación de
aquellos profesionales que quieran intervenir sobre los procesos psicólogos del trastorno y la
difusión de las estrategias que han demostrado su eficacia con este tipo de pacientes.
Ante la escasa disponibilidad de manuales de tratamientos protocolizados para los trastornos
del estado de ánimo en formato grupal, a pesar de las numerosas ventajas con las que cuentan, y
teniendo en cuenta que la literatura revisada apoya la eficacia y eficiencia de la terapia grupal
cognitivo-conductual, nos planteamos el objetivo de diseñar, poner en práctica y validar el programa
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de tratamiento cognitivo-conductual de la depresión en formato grupal y protocolizado que lleva por
título "Aprendiendo a ser feliz. . . . si me esfuerzo" (24).

MÉTODO
Muestra
La muestra inicial de esta investigación estuvo constituida por 83 pacientes, pertenecientes a la
Unidad de Salud Mental Comunitaria de Algeciras y diagnosticados de trastorno del estado de ánimo
depresivo (distimia y depresión mayor). La mortandad experimental fue muy elevada, de tal forma
que sólo el 35 % de los pacientes (n=29) devolvieron los cuestionarios en la fase de posttratamiento y acabaron formando parte de la muestra definitiva. De dicha muestra, 21 pacientes
recibieron el programa de tratamiento grupal y 8 formaron parte del grupo control en lista de
espera. Los pacientes fueron asignados previamente a cada uno de los grupos de forma aleatoria.
En la tabla nº 1 se puede observar la edad media de los pacientes en función del grupo asignado.
Con respecto al sexo, todos los pacientes de ambos grupos fueron mujeres.

Grupos
tratamiento grupal
(N=21)
Control
(N=8)

Edad
Media

DT

Rango
de edad

55. 35

8. 30

38-68

52. 38

10. 55

40-66

tabla nº 1. Edad media, desviación típica y rango de edad de cada uno de los grupos.
Instrumentos de medida
-

inventario de depresión de Beck (BDI) (25). Consta de 21 apartados, en los que el sujeto debe
seleccionar una frase por apartado en función de su grado de identificación. El rango de la
puntuación obtenida se encuentra entre 0 y 63, y los puntos de corte que se proponen para
graduar los distintos niveles de depresión son: a) no depresivo o normales, puntuaciones entre 0
y 9; b) depresión leve, puntuaciones entre 10 y 18; c) depresión moderada, puntuaciones entre
19 y 29; d) depresión grave, puntuaciones entre 30 y 63.

-

escala de Calidad de Vida para la depresión (QLDS) (26). Consta de 34 items de respuesta
dicotómica (si/no). Evalúa la percepción subjetiva o el deterioro en la calidad de vida que supone
el padecimiento de la depresión. A mayor puntuación en esta escala, peor es la calidad de vida.

-

cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (27). Consta de 40 preguntas, en las que el sujeto
debe contestar en base a una escala de 4 puntos (0 nada, 1 algo, 2 bastante y 3 mucho),
dependiendo de la intensidad con la que percibe cada uno de los síntomas medidos, bien en el
-5-

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momento de la evaluación, o bien en términos generales. El cuestionario comprende dos escalas
de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad: ansiedad estado y
ansiedad rasgo.

Procedimiento
El estudio experimental estuvo formado por 4 fases: selección de la muestra, evaluación inicial
(pre-tratamiento), tratamiento y evaluación de los efectos producidos por la intervención (posttratamiento).

tratamiento en grupo
El programa de tratamiento completo comprende un total de 13 sesiones presenciales en grupo,
de dos horas de duración cada una de ellas y con una periodicidad semanal. No obstante, en función
de la dinámica y progresión del grupo puede prolongarse dos o tres sesiones más.
La estructura de cada una de las sesiones abarcaba los siguientes aspectos: a) revisión de las
tareas y auto-registros de la semana anterior; b) presentación de los objetivos de cada una de las
sesiones; c) explicación de los contenidos teóricos de los distintos factores y estrategias de
afrontamiento para la disminución de los síntomas depresivos; d) ejercicios prácticos o de reflexión
para facilitar el aprendizaje de las distintas estrategias terapéuticas; e) auto-registros y tareas para
casa con el objetivo de consolidar lo aprendido; y f) lectura del capítulo del manual correspondiente
con la sesión.
Para la realización de esta investigación, se elaboró un cuaderno de trabajo destinado a los
pacientes, protocolizado, de 100 páginas, y titulado "Aprendiendo a ser feliz. . . si me esfuerzo"
(24), en el que se describe detenida y pormenorizadamente todos los registros, ejercicios, dinámicas
grupales, tareas para casa y resumen de las explicaciones que el terapeuta proporciona en cada una
de las sesiones. Asimismo, se grabó para la ocasión y se proporcionó a los pacientes un CD de
relajación titulado "Entrenamiento en relajación muscular progresiva" (28) para que les
sirviera como guía y les facilitara el aprendizaje de las distintas técnicas de disminución de la
activación.
A continuación se resume brevemente el contenido de cada una de las sesiones.
Primera sesión: presentación del programa y cumplimentación de los cuestionarios del pretratamiento.
Segunda sesión: información de la depresión: ¿qué es la depresión?, síntomas, ¿a cuánta gente
afecta?, causas y tratamientos.
Tercera sesión: modelo de afrontamiento (análisis de los factores que influyen en la depresión y
explicación de las distintas estrategias de afrontamiento que se enseñarán y practicarán durante el
programa).
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Cuarta sesión: programación de actividades. Explicación de los beneficios de la realización de
actividades gratificantes, elaboración de un programa de actividades semanal y búsqueda de apoyos
sociales que favorezcan su puesta en práctica (compromiso público, asignación de una madrina y
carta para un familiar).
Quinta sesión: entrenamiento en "relajación muscular progresiva". Para facilitar el aprendizaje de
los distintos procedimientos de relajación, y para facilitar la puesta en práctica de estas técnicas en
casa, se les facilitó un CD de relajación para que les sirviera de guía. Este material recoge los
distintos procedimientos de relajación entrenados (relajación muscular con 10 grupos musculares,
relajación con tensión leve, relajación con tensión única y relajación mediante evocación).
Sexta sesión: relajación con tensión leve y entrenamiento en higiene del sueño.
Séptima sesión: autoestima. En esta sesión se hicieron algunas dinámicas grupales con el
objetivo de que los pacientes entendieran qué es la autoestima y que practicaran algunas
estrategias que pudieran ayudar a fomentarla ("actuar como si. . . ", "entrevista de mi persona", "soy
el centro de los cotilleos", etc. )
Octava y novena sesiones: procedimiento de reestructuración cognitiva, se enseñó a los
pacientes a registrar, analizar, discutir y cambiar aquellos pensamientos negativos que generan
sentimientos de ansiedad y depresión.
Décima sesión: técnicas de distracción de la atención, con el fin de disminuir las sensaciones
subjetivas de malestar generadas por los síntomas de la enfermedad.
Undécima y duodécima sesiones: módulo de habilidades sociales. Los objetivos eran: introducir el
concepto de asertividad, eliminar los obstáculos que pudieran interferir en la comunicación asertiva
y mejorar la comunicación entre el paciente y sus iguales.
Última sesión. Esta sesión perseguía el objetivo de hacer que los pacientes asumieran que eran
una parte activa, responsable e importantísima en el tratamiento de la depresión, y que las
estrategias que habían aprendido en el transcurso de las sesiones podían ser utilizadas, no sólo para
los problemas relacionados con el estado de ánimo, sino también con cualquier otro problema de la
vida diaria.

grupo control en lista de espera
El grupo control cumplimentó los cuestionarios de la fase de pre-tratamiento y permaneció a la
espera de que el grupo experimental finalizara el tratamiento para cumplimentar de nuevo los
cuestionarios correspondientes a la fase de post-tratamiento y comenzar con el programa de
intervención grupal.

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RESULTADOS
Se decidió utilizar la prueba no paramétrica de Wilcoxon para analizar las diferencias que se
producen en cada una de las variables en las distintas fases experimentales (pre-tratamiento y posttratamiento), tanto para el grupo de tratamiento psicológico como para el grupo control. Los análisis
comparativos entre ambos grupos se realizaron mediante la prueba no paramétrica U de MannWhitney en ambas fases experimentales.
Como se aprecia en la tabla nº 2, los resultados obtenidos con el grupo de tratamiento reflejan
una mejoría estadísticamente significativa en las variables "depresión", "calidad de vida para la
depresión" y "ansiedad-estado" después de haber finalizado la intervención. No se registran
diferencias estadísticamente significativas en la variable "ansiedad-rasgo".
Con respecto al grupo control, no se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre la
fase de pre-tratamiento y la fase de post-tratamiento, produciéndose en algunos casos un
empeoramiento en las variables analizadas.
En cuanto a las diferencias entre los dos grupos (tratamiento y control), antes de la intervención
grupal no se observan diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables objeto
de estudio. Tras la implementación del programa, se registra una mayor puntuación en la variable
"calidad de vida para la depresión" en el grupo de tratamiento que en el grupo control.

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Antes

Variables

Medida

Grupo

Media
(DT)

Depresión

BDI

Calidad de
vida

QLDS

Ansiedadestado

STAI-e

Ansiedadrasgo

STAI-r

Después
Sig.

MannWhitney

Media

Sig.

(DT)

Wilcoxon

Tratamiento

30. 26

18. 57

(N=21)

(9. 29)

(12. 23)

Control

28. 13

(N=8)

(12. 66)

(14. 86)

Tratamiento

0. 64

0. 40

(N=21)

(0. 25)

(0. 26)

Control

0. 55

0. 61

(N=8)

(025)

(0. 30)

Tratamiento

75. 94

65. 69

(N=21)

(22. 90)

(22. 59)

Control

73. 88

68. 38

(N=8)

(20. 28)

(27. 02)

Tratamiento

76. 54

73. 77

(N=21)

(23. 87)

(19. 20)

Control

82. 63

70, 00

(N=8)

(18. 49)

(29. 87)

0. 887

26. 50

0. 288

0. 632

0. 788

Sig.
MannWhitney

0. 003 *
0. 117
0. 327

0. 004 *
0. 050 *
0. 499

0. 012 *
0. 637
0. 866

0. 262
0. 937
0. 144

tabla nº 2. Comparación en las variables objeto de estudio entre el grupo de tratamiento y el grupo
control. (Sig. Wilcoxon: * = p0. 05; se acepta diferencia entre el pre-test y el post-test). (Sig. U de
Mann-Whitney: * = p0. 05; se acepta diferencia entre los grupos).

Con el objetivo de determinar la significación clínica de la intervención, se analizaron los
porcentajes de los pacientes del grupo que recibió el tratamiento grupal distribuidos según las
categorías de gravedad del BDI en ambas fases experimentales. Como puede observarse en la tabla
nº 3 y en las figuras nº 1 y nº 2, se produce una disminución del porcentaje de pacientes que se
encuentran dentro de las categorías de puntuación indicadoras de depresión moderada-grave, y un
incremento en el porcentaje que se encuentran dentro de la normalidad y depresión leve.

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Pre-tratamiento

Post-tratamiento

(% de pacientes)

(% de pacientes)

No depresivo

0

21. 40

depresión leve

0

42. 90

depresión moderada

64. 30

14. 30

depresión grave

35. 70

21. 40

Categoría de gravedad BDI

tabla nº 3. Porcentaje de pacientes según categoría de gravedad del BDI y fase experimental.

Figura nº 1. Porcentaje de pacientes en las diferentes categorías del BDI antes de iniciar el
tratamiento.

Figura nº 2. Porcentaje de pacientes en las diferentes categorías del BDI después del tratamiento.

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DISCUSIÓN

En base a los resultados obtenidos, la aplicación del programa de tratamiento psicológico
protocolizado "Aprendiendo a ser feliz. . . . si me esfuerzo" (24) resultó eficaz para disminuir la
sintomatología depresiva y ansiosa de los pacientes con trastornos depresivos. Por otro lado, al
finalizar la intervención psicológica, dichos pacientes percibieron una mayor calidad de vida en
comparación con un grupo control en lista de espera.
La eficacia de nuestro programa puede explicarse en parte por la utilización de técnicas
cognitivo-conductuales (programación de actividades, relajación, reestructuración cognitiva, etc. ) de
probada eficacia (11, 12) para el tratamiento de los trastornos depresivos que permitieron a los
pacientes afrontarlos con un menor coste emocional y mejorar su calidad de vida.
Tal como señalan algunos autores (20, 21) el formato grupal utilizado facilita una serie de
comportamientos

(expresión

de

sentimientos,

intercambio

de

experiencias,

adherencia

al

tratamiento) que favorecen considerablemente la eficacia de estas estrategias. Asimismo, en
consonancia con la literatura revisada (17), nuestro programa grupal puede ser válido para la
depresión moderada y grave, ya que, tras la aplicación del programa, se produjo una disminución
del porcentaje de pacientes que se encontraban dentro de las categorías de puntuación indicadoras
de depresión moderada-grave, y un incremento en el porcentaje que se encontraba dentro de la
normalidad y depresión leve.
Por otro lado, la eficacia de este programa de tratamiento también estaría respaldada por
uno de los criterios señalados por la Task Force (22), ya que ha servido para validar un manual de
tratamiento protocolizado para la intervención psicológica de los trastornos depresivos, en el que se
describe claramente todo el proceso de evaluación y tratamiento, lo que aportará, como así lo
señalan Hickling y Blanchard (23) en relación a los escasos manuales de tratamiento protocolizados
que existen, algunas ventajas en la práctica clínica, en la investigación y en la formación de
psicólogos.
Aunque los resultados de este estudio son esperanzadores, existen dos motivos que nos
hacen considerar estos datos con una cierta cautela: a) la muestra final ha sido muy pequeña (n=8)
y compuesta solo por mujeres; y b) no se han realizado seguimientos que nos permitan constatar
que la mejoría se mantiene a medio y largo plazo.
En suma, dada la fácil aplicación del presente programa y sus óptimos resultados, la
utilización de esta intervención psicológica grupal podría redundar en una reducción de costes para
la Salud Pública. En este mismo sentido, Aurora Jorquera y Joana Guarch (29) señalan que la
reducción de los costes sanitarios, al utilizarse la intervención psicológica, se produciría porque
contribuye a la reducción de las tasas de recaídas de los síntomas depresivos, a que se incrementa
la adherencia y el cumplimiento del tratamiento, se reducen los síntomas residuales, aumentan las
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habilidades del paciente para enfrentarse a las situaciones estresantes (mejorando sus estrategias
de afrontamiento y su capacidad para resolver problemas) y se aumentan y fortalecen las redes
sociales.
No obstante, sería recomendable la realización de futuras investigaciones con muestras más
amplias que determinen la eficacia diferencial de las distintas estrategias que componen el programa
de tratamiento multicomponente con pacientes con un mismo diagnóstico (dentro del grupo de los
trastornos del estado de ánimo) y un análisis de costes-beneficios a corto y a largo plazo que
permita avalar dicha afirmación.

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-1411º Congreso Virtual de psiquiatría. Interpsiquis 2010
www. interpsiquis. com - Febrero-Marzo 2010
Psiquiatria. com